AVISO MEDIANTE EL CUAL SE DA A CONOCER EL FORMATO AUTORIZACIN PARA RECIBIR SERVICIOS MDICOS (SAV 009) (D.O.F.
19 DE JULIO DE 2005)
Po ! "#$ Co%&'()o *$ + C$,$-.)$-./%0 S. C.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
AVISO mediante el cual se da a conocer el formato Autori aci!n "ara Reci#ir Ser$icios M%dicos &SAV ''()* Al margen un logotipo, que dice: Instituto Mexicano del Seguro Social. Asunto: Publicacin del formato Autorizacin para Recibir Ser icios M!dicos "SA# $$%&. 'n cumplimiento con el Acuerdo ((()*$$* del +. ,onse-o .!cnico del Instituto Mexicano del Seguro Social de fec/a ** de octubre de *$$*, se da a conocer el formato denominado Autorizacin para Recibir Ser icios M!dicos "SA# $$%&, as0 como su instructi o de llenado. Atentamente M!xico, 1.2., a 33 de -ulio de *$$(.4 'l 1irector de Incorporacin 5 Recaudacin del Seguro Social, Jos Antonio Alvarado Ramrez.4 R6brica. CARA EXTERNA REVERSO ANVERSO
78S ,'R.I2I,A18S 1' I9,APA,I1A1 :;' S' '<PI1A9, 1'='RA9 R'MI.IRS' A 7A 1'7'>A,I89 1' A1S,RIP,I89 1'7 AS'>;RA18 PARA S; ,'R.I2I,A,I89 ? PA>8 '7 AS'>;RA18 1'=' I1'9.I2I,ARS' PR'S'9.A918 ,R'1'9,IA7 '<P'1I1A P8R S; PA.R89 8 P8R '7 I9S.I.;.8 'S.A A;.8RI@A,I89 98 'S #A7I1A ,89 .A,+A1;RAS 8 '9M'91A1;RAS
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CARA INTERNA
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INSTRUCTIVO
E !!ENA O
E! "OR#ATO
$AUTORI%ACION &ARA RECI'IR SERVICIOS #E ICOS( "SA# $$%& A) Instru**iones Es+e*,i*as -) 'l patrn: Asiente el nombre, denominacin o razn social del patrn tal como se tiene manifestado ante el Instituto en el formato A2I7 $3 A iso de Inscripcin Patronal o de Modificacin en su registro. .) ,on n6mero de Registro: Anote el 9o. del Registro Patronal que tenga asignado el patrn que conste de diez d0gitos, 5a sea num!rico o alfanum!rico obtenido del formato A2I7 $3 A iso de Inscripcin Patronal o de Modificacin en su Registro. /) Inscrito en: Indicar la localidad 5 'stado en la cual estC inscrito el patrn o su-eto obligado. 0) Solicita para su traba-ador: 1) ,on 9o. SS: Indicar el n6mero 5 d0gito erificador del asegurado en once posiciones, proporcionado por el Instituto. 2) ,.;.R.P.: Indicar la ,la e Dnica de Registro de Poblacin del asegurado en sus 3E posiciones. 3) 4) 8cupacin: Adscrito a la cl0nica: 5) ,ircunscripcin de: -6) 2ec/a de caducidad: --) Sello de la empresa: -.) 2irma del Patrn: 2irma autgrafa del patrn o de su representante legal. Indicar la acti idad del traba-ador declarada al Instituto. 'l n6mero de ;nidad de Medicina 2amiliar ";M2& de adscripcin del traba-ador "donde recibe atencin m!dica&. Anotar la Subdelegacin 5 1elegacin de control de acuerdo al domicilio del patrn. Asentar la fec/a de t!rmino para recibir ser icios m!dicos que autorice el patrn. Poner el sello de la empresa. 9ombre completo del traba-ador, como estC registrado ante el Instituto.
-/) 2irma del traba-ador: -0) Sello del IMSS. -1) 7ugar 5 fec/a de expedicin: -2) 9ombre 5 firma de quien lo expide:
2irma autgrafa del traba-ador.
Sello del IMSS. 7ugar 5 fec/a de expedicin de la solicitud.
9ombre 5 firma del empleado que formul el formato.
7R)8 .-043.9
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