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INTRODUCCIN AL EXAMEN
DEL FROTIS DE SANGRE
PERIFRICA
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Carr Rodak: Atlas de Hematologa Clnica 4a Ed. 2014 - Editorial Mdica Panamericana
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P ara la evaluacin de la morfologa celular es esencial realizar la preparacin correcta del frotis de
sangre. Hay varios mtodos disponibles para preparar y teir los frotis; en este atlas se describen
los ms comunes. El estudio de otras metodologas supera el alcance de este atlas; sin embargo, las
descripciones detalladas de estos procedimientos pueden hallarse en libros de hematologa, como
Hematologa: fundamentos y aplicaciones clnicas de Rodak, Fritsma y Keohane.
PREPARACIN DEL FROTIS CON LA TCNICA EN CUA
REALIZACIN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFRICA Aunque algunos analizadores automatizados
preparan y tien los frotis de sangre de acuerdo con los criterios establecidos, en muchos lugares se
sigue utilizando la preparacin manual del frotis. La preparacin en cua es una tcnica convenien-
te y de uso comn para realizar los frotis de sangre perifrica. Esta tcnica requiere al menos el uso
de dos portaobjetos limpios de 75 25 mm (3 1 pulgadas). Se recomienda el empleo de dos por-
taobjetos de alta calidad con bordes biselados: uno como soporte del frotis de sangre y el otro como
portaobjetos extensor. Despus, se pueden invertir para preparar un segundo frotis. En un extremo
del portaobjetos se coloca una gota de sangre anticoagulada con cido etilendiaminotetraactico
(EDTA) de alrededor de 3 mm de dimetro. Una alternativa aceptable es colocar una gota de sangre
de tamao similar que fluya directamente de la puncin de un dedo o del taln. El tamao de la gota
de sangre es importante. Si la gota es demasiado grande, crea un frotis largo o grueso y, si es dema-
siado pequea, el frotis resultante es corto o delgado. En la preparacin del frotis, el tcnico debe sos-
tener con firmeza el portaobjetos extensor frente a la gota de sangre en un ngulo de 30 a 45 grados
sobre el portaobjetos en el que se va a realizar el frotis (Fig. 1-1, A). El extensor se desliza hacia atrs
dentro de la gota y se mantiene en esa posicin hasta que la sangre se esparce por toda la superficie
de contacto entre los portaobjetos (Fig. 1-1, B). Es entonces cuando el extensor se desliza con rapidez
y suavidad hasta el extremo libre del portaobjetos; se crea as un frotis en cua (Fig, 1-1, C). Es im-
portante que se tome y se extienda la totalidad de la gota de sangre. Si el movimiento deslizante del
extensor hacia el extremo libre del portaobjetos es muy lento se acenta la mala distribucin de los
leucocitos ya que las clulas ms grandes, como monocitos y granulocitos, se desplazan hacia el ex-
tremo y los lados de la preparacin. Es esencial mantener un ngulo uniforme entre ambos portaob-
jetos, as como aplicar una presin suave y continua. Con frecuencia es necesario ajustar el ngulo
para producir un frotis satisfactorio. En caso de hematocritos ms altos que los normales, el ngulo
entre los portaobjetos debe disminuirse de modo que el frotis no sea demasiado corto ni grueso. En
caso de hematocritos en extremo bajos, el ngulo debe aumentarse. Un frotis de sangre perifrica
bien preparado tiene las siguientes caractersticas (Fig. 1-2):
1. El frotis cubre cerca de las dos terceras a tres cuartas partes de la longitud del portaobjetos.
2. Es ligeramente redondeado en el borde en pluma (porcin delgada); no en forma de proyectil.
3. Deben visualizarse los bordes laterales del frotis. El uso de portaobjetos con ngulos bisela-
dos puede facilitar este aspecto.
4. Es liso, sin irregularidades, zonas claras ni vetas.
5. Cuando el portaobjetos se observa a la luz, el borde en pluma del frotis debe adoptar un as-
pecto en arco iris.
6. Se toma y se extiende la totalidad de la gota.
En la Figura 1-3 se muestran ejemplos de frotis inaceptables.
TINCIN DE FROTIS DE SANGRE PERIFRICA El objetivo de la tincin de frotis de sangre perifrica
es identificar las clulas y reconocer con facilidad la morfologa a travs del microscopio. La tincin
de Wright o de Wright-Giemsa es la utilizada con mayor frecuencia para los frotis de sangre peri-
frica y de mdula sea. Estas tinciones contienen eosina y azul de metileno y, en consecuencia, se
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FIGURA 1-1 Tcnica en cua para realizar el frotis de sangre perifrica. A. ngulo correcto
al sostener el frotis extensor. B. La sangre se extiende en toda la superficie de contacto entre los
portaobjetos. C. Frotis en cua completado. (De Rodak BF, Fritsma GA, Keohane EM: Hematology:
clinical principles and applications, ed 4, St. Louis, 2012, Saunders.)
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FIGURE1-2 Frotis de sangre perifrica bien
realizado. (De Rodak BF, Fritsma GA, Keohane
EM: Hematology: clinical principles and
applications, ed 4, St. Louis, 2012, Saunders.)
A B C D
E F G H
FIGURA 1-3 Frotis de sangre perifrica inaceptables. Se muestran los aspectos asociados con los errores ms
frecuentes, pero ntese que puede haber combinaciones de causas para los frotis inaceptables. A. Borde astillado
o spero en el portaobjetos extensor. B. Vacilacin en el movimiento hacia adelante del portaobjetos extensor.
C. Extensor que se empuja de modo demasiado rpido. D. Gota de sangre demasiado pequea. E. La gota de
sangre no pudo diseminarse por todo el ancho del portaobjetos. F. Suciedad o grasa sobre el portaobjetos;
tambin puede deberse al aumento de lpidos en la muestra de sangre. G. Presin irregular sobre el portaobjetos
extensor. H. Retraso en la realizacin del frotis; la gota de sangre comenz a secarse. (De Rodak BF, Fritsma GA,
Keohane EM: Hematology: clinical principles and applications, ed 4, St. Louis, 2012, Saunders.)
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FIGURA 1-4 Frotis de sangre perifrica teido de
manera ptima que demuestra la zona adecuada para
realizar la formula diferencial de leucocitos, la evaluacin
de la morfologa y la estimacin de las plaquetas. Solo
se muestra el centro del campo; el campo completo
contiene de 200 a 250 eritrocitos (1.000 ).
denominan tinciones policrmicas. Los colores presentan variaciones ligeras entre los diferentes la-
boratorios segn el mtodo de tincin.
Las clulas se fijan en el portaobjetos por el metanol en la solucin de tincin. Las reacciones de
tincin dependen del pH, y la tincin real de los componentes celulares se produce cuando se agrega
una solucin amortiguada (pH 6,4) al colorante. El azul de metileno libre es bsico y tie de azul los
componentes celulares cidos, como el RNA. La eosina libre es cida y tie de rojo los componentes
bsicos, como los grnulos eosinfilos. Los neutrfilos poseen grnulos citoplasmticos que tienen
pH neutro y aceptan algunas de las caractersticas de ambos colorantes. Detalles de los mtodos es-
pecficos de tincin de frotis de sangre perifrica y de mdula sea, que incluyen los mtodos auto-
matizados, se pueden encontrar en algn libro de texto clsico de hematologa.
Un frotis teido de manera ptima (Fig. 1-4) tiene las siguientes caractersticas:
1. Los eritrocitos deben ser de color rosado a salmn.
2. Los ncleos son de color azul oscuro o violeta.
3. Los grnulos citoplasmticos de los neutrfilos son de color lavanda a lila.
4. Los grnulos citoplasmticos de los basfilos son de color azul oscuro a negro.
5. Los grnulos citoplasmticos de los eosinfilos son de color rojos a anaranjados.
6. La zona entre las clulas debe ser incolora, clara, limpia y sin colorante precipitado.
Es necesario un portaobjetos bien teido para la interpretacin exacta de la morfologa celular.
Los mejores resultados de la tincin se obtienen cuando los portaobjetos se preparan en el transcur-
so de las 2 a 3 horas posteriores a la recoleccin de la sangre. Los portaobjetos deben estar comple-
tamente secos antes de la tincin. En el Recuadro 1-1 se mencionan las razones ms frecuentes de
preparaciones teidas en forma defectuosa y pueden usarse como gua cuando se pretende localizar
y corregir los problemas.
EXAMEN DEL FROTIS DE SANGRE PERIFRICA
EXAMEN CON OBJETIVO 10 El examen del frotis de sangre perifrica es un proceso que se realiza
en varios pasos. El examen comienza con el barrido de lectura del portaobjetos con el objetivo 10
de bajo aumento (aumento total = 100 ). Este paso es necesario para evaluar la calidad global de
la preparacin, como distribucin anormal de los eritrocitos, lo que sugiere la presencia de rouleaux
(eritrocitos en pilas de monedas) o autoaglutinacin y la presencia de nmeros desproporcionados
de clulas nucleadas grandes, como monocitos o neutrfilos, en los bordes del frotis. Si esto ltimo
sucede, debe prepararse otro frotis. Adems, el examen con objetivo 10 permite la deteccin rpida
de clulas anormales grandes, como blastos, linfocitos reactivos y parsitos.
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RECUADRO 1-1 Localizacin y correccin de fallas
de los frotis de sangre teidos de manera deficiente
Primer escenario
Problemas
Los eritrocitos aparecen de color gris
Los leucocitos son demasiado oscuros
Los grnulos eosinfilos son grises, no anaranjados
Causas
El colorante o la solucin amortiguadora es demasiado
alcalina (lo ms comn)
Lavado insuficiente
Tincin prolongada
Muestra de sangre heparinizada
Segundo escenario
Problemas
Los eritrocitos son demasiado plidos o de color rojo
Los leucocitos apenas se observan
Causas
El colorante o la solucin amortiguadora es demasiado
cida (lo ms frecuente)
Poca solucin amortiguadora (tiempo demasiado breve
en la solucin amortiguadora)
Enjuague excesivo
De Rodak BF, Fritsma GA, Keohane EM: Hematology: clinical principles and
applications, ed 4, St. Louis, 2012, Saunders.
EXAMEN CON OBJETIVO 40 o 50 Mediante el empleo del objetivo 40 (seco fuerte) o el objetivo
50 en aceite de inmersin (aumento total 400 500 , respectivamente), se busca una zona del
frotis en la que los eritrocitos presentan distribucin uniforme y apenas se contactan entre s (pue-
den superponerse dos o tres clulas; Fig. 1-5). Se recorren de 8 a 10 campos en esta zona del frotis
y se determina el nmero promedio de leucocitos por campo microscpico. Si bien el factor exacto
vara segn el modelo de microscopio, en general se puede determinar un recuento aproximado de
leucocitos por milmetro cbico mediante la multiplicacin del nmero promedio de leucocitos por
FIGURA 1-5 rea correcta del frotis de sangre en la
que se debe evaluar la distribucin celular y realizar la
estimacin de leucocitos (400 ).
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campo de gran aumento por 2.000 (si se utiliza 40 ) o 2.500 (si se utiliza 50 ). Esta estimacin es
una herramienta de control de calidad til para validar los recuentos de leucocitos provenientes de
los analizadores hematolgicos. Debe resolverse cualquier discrepancia entre el recuento de leuco-
citos instrumental y la estimacin surgida del portaobjetos. Algunos motivos de discrepancia son la
presencia de grumos de leucocitos o de plaquetas, filamentos de fibrina, aglutinacin intensa de eri-
trocitos, crioprecipitado, plaquetas gigantes, as como un rotulado errneo del preparado, un frotis
realizado con una muestra de otro paciente y un mal funcionamiento del equipo.
EXAMEN CON OBJETIVO 100 El paso siguiente en la evaluacin es realizar la frmula diferencial
de leucocitos, que se lleva a cabo en la misma zona del frotis en la que se estiman los leucocitos, pero
con el empleo del objetivo de inmersin en aceite 100 (aumento total 1.000 ). Cuando se observa
la zona correcta del frotis de un paciente con un recuento normal de eritrocitos, se observan alre-
dedor de 200 a 250 eritrocitos por campo de inmersin en aceite (vase Fig. 1-4). De manera carac-
terstica, la frmula diferencial incluye el recuento y la clasificacin de 100 leucocitos consecutivos
y el informe de los tipos se expresa como porcentajes. El recuento diferencial se realiza de manera
sistemtica con el patrn en serpentina, guarda griega o almena (Fig. 1-6), que minimiza los errores
de distribucin de los leucocitos. Los resultados se presentan como porcentajes de cada tipo de leu-
cocitos observado. Un ejemplo de frmula diferencial de leucocitos es el que presenta 3% de formas
en banda, 55% de neutrfilos segmentados, 30% de linfocitos, 6% de monocitos, 4% de eosinfilos
y 2% de basfilos (Cuadro 1-1). Deben informarse tambin todas las alteraciones de los leucocitos,
como cambios txicos, cuerpos de Dhle, linfocitos reactivos y bastones de Aer. Cuando estn pre-
sentes, se cuentan los eritrocitos nucleados y se registran como nmero de eritrocitos nucleados por
cada 100 leucocitos. La evaluacin de la morfologa de los eritrocitos, los leucocitos y las plaque-
tas, as como las estimaciones de estas, se realizan tambin con el objetivo de inmersin en aceite
100 . Con este aumento tambin se pueden ver las inclusiones de eritrocitos, como los cuerpos de
Howell-Jolly, y las inclusiones de leucocitos, como los cuerpos de Dhle. Cada laboratorio debe esta-
blecer protocolos para la estandarizacin de los informes de las alteraciones.
La evaluacin de la morfologa de los eritrocitos es un aspecto importante de la valoracin del
frotis y se utiliza junto con los ndices hematimtricos para describir las clulas como normales o
anormales en cuanto al tamao, la forma y el color. Cada laboratorio debe establecer un protocolo
estndar de informes. La mayora de los laboratorios utiliza enunciaciones concisas que describen la
morfologa general de los eritrocitos coincidente con los ndices hematimtricos. La evaluacin mi-
croscpica de la morfologa de los eritrocitos debe ser congruente con la informacin proporcionada
por el analizador hematolgico automatizado. De lo contrario, las discrepancias se deben resolver
antes de informar los resultados del paciente.
El paso final del recuento diferencial es la estimacin del nmero de plaquetas. Esto se realiza con
el objetivo de inmersin en aceite 100 . En un rea del frotis en el que los eritrocitos apenas toman
contacto, se cuenta el nmero de plaquetas en 5 a 10 campos de inmersin en aceite. El nmero pro-
medio de plaquetas se multiplica por 20.000 para proporcionar una estimacin del nmero total de
FIGURA 1-6 Patrn en serpentina, guarda
griega o almena para realizar un recuento
diferencial de leucocitos. (De Rodak BF, Fritsma
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CUADRO 1-1 Clulas encontradas en una frmula diferencial normal de leucocitos
Rango de referencia
del adulto
Tamao Sangre
Tipo celular perifrica Clulas
celular (m) Ncleo Cromatina Citoplasma Grnulos (%) 109/L
Neutrfilo 10-15 2-5 lbulos Grumos De color rosa 1: raros 50-70 2,3-8,1
segmentado conectados gruesos plido, crema o 2: abundantes
(Seg), poli- por filamentos incoloro
morfonu- delgados sin
clear neu- cromatina vis-
trfilo (Poli, ible
PMN)
Neutrfilo 10-15 Contrado, Grumos Azul claro a 1: escasos 0-5 0,0-0,6
en banda pero debe vi- gruesos rosa 2: abundantes
sualizarse la
cromatina
dentro de la
parte ms del-
gada
Linfocito 7-18* Redondo a Conden- Escaso a escasos y azurfilos 20-40 0,8-4,8
(Linfo) oval; puede sada a moderado;
estar intensa- celeste
ligeramente mente
indentado; conden-
nuclolos sada
ocasionales
Monocito 12-20 Variable; puede Grumos Azul-gris; Muchos grnulos finos, 3-11 0,5 a 1,3
(Mono) ser redondo, modera- puede tener con frecuencia adoptan el
con forma de damente seudpodos; aspecto de vidrio molido
herradura o de reticu- vacuolas
rin; a menudo lares ausentes o
presenta plie- numerosas
gues que produ-
cen un aspecto
similar a las cir-
cunvoluciones
cerebrales
Eosinfilo 12-17 2-3 lbulos Grumos De color crema 1: raros 0-5 0,0-0,4
(Eos) conectados gruesos a rosa; puede 2: abundantes, de color
por filamentos tener bordes rojo a anaranjados,
delgados sin irregulares redondos
cromatina
visible
Basfilo 10-14 En general Grumos De color 1: raros 0-1 0,0- 0,1
(Baso) dos lbulos gruesos lavanda a 2: de color lavanda a
conectados incoloro violeta oscuro; variable
por filamentos en nmero con distri-
delgados sin bucin irregular;
cromatina pueden enmascarar el
visible ncleo o eliminarse
durante el proceso de
tincin, lo que da el as-
pecto de reas vacas
en el citoplasma
*La diferencia en el tamao de linfocitos pequeos a grandes se debe sobre todo a la cantidad ms grande de citoplasma. Para una infor-
macin ms detallada sobre el tamao de los linfocitos vase el Captulo 9.
10 primarios, 20 secundarios.
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cia
as
/L
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plaquetas por milmetro cbico. Esta cifra estimativa se informa como adecuada si la estimacin
coincide con un recuento plaquetario normal, disminuida si est por debajo del lmite inferior de la
normalidad para ese laboratorio y aumentada si se encuentra por encima del lmite superior de la
normalidad. Un intervalo de referencia general es de 150.000 a 450.000/mm3 (150 a 450 109/L).
Cuando un paciente presenta anemia muy marcada o eritrocitosis, se puede utilizar una frmula que
refleja mejor la estimacin de las plaquetas:
Nmero promedio de plaquetas /campo recuento total de eritrocitos
200 eritrocitos/campo
La estimacin puede compararse con el recuento automatizado de plaquetas como una medida de
control de calidad adicional. Si la estimacin del nmero de plaquetas y el recuento automatizado no
concuerdan, deben resolverse las discrepancias. Algunas de las causas incluyen la presencia de pla-
quetas gigantes, muchos esquistocitos y el satelitismo de plaquetas. Cabe destacar que el tcnico con
experiencia puede utilizar objetivos de inmersin en aceite 40 o 50 de alta calidad para realizar
el anlisis diferencial del frotis de sangre. Sin embargo, todos los hallazgos anormales deben consta-
tarse con el objetivo 100 .
RESUMEN
A partir del frotis de sangre perifrica debidamente preparado, teido y evaluado, se puede obte-
ner una cantidad considerable de informacin valiosa. Muchos laboratorios utilizan frotis realizados
con la tcnica en cua a partir de sangre anticoagulada con EDTA y teidos con Wright o Wright-
Giemsa. Los frotis deben evaluarse de modo sistemtico primero con el objetivo 10 , luego con el
seco fuerte 40 , el de inmersin en aceite 50 y, por ltimo, el de inmersin en aceite 100 . La fr-
mula diferencial y la morfologa de los leucocitos, la morfologa de los eritrocitos y la estimacin de
las plaquetas se incluyen en la evaluacin del frotis.
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