Caja de Previsión Social para Abogados
DEPARTAMENTO PRESTACIONES
de la Provincia de Buenos Aires
Sector Afiliaciones
Solidaridad con equidad
Avda. 13 N° 821/29 - 3° piso - Tels.: (0221) 427-0204* - Fax: (0221) 422-6297 - (B1900DTC) La Plata e-mail: [email protected]
FORMULARIO DE AFILIACION
(Arts. 31 y 34 Ley 6.716 T.O. Decreto 4.771/95)
DECLARACION JURADA
N° de Legajo Interno – NO COMPLETAR
TIPO Y N° DE DOCUMENTO 0 D.N.I. 0 L.E. 0 L.C. N°
APELLIDO/S COMPLETO/S:
NOMBRE/S COMPLETO/S:
FECHA DE NACIMIENTO: / / . Nº C.U.I.T.: - /
NACIONALIDAD 0 NATIVO 0 NATURALIZADO 0 EXTRANJERO 0 POR OPCION
SEXO 0 MASCULINO 0 FEMENINO
DISCAPACITADO 0 SI 0 NO
ESTADO CIVIL 0 SOLTERO 0 SEPARADO DE HECHO Fecha: / / .
0 CASADO Fecha: / / . 0 SEPARADO LEGAL Fecha: / / .
0 VIUDO Fecha: / / . 0 DIVORCIADO Fecha: / / .
Datos para ser completados por la entidad colegial
DATOS PROFESIONALES 0 ABOGADO 0 PROCURADOR DEPARTAMENTO JUDICIAL
FECHA DE MATRICULACION / / . T°: F°:
FECHA EXPEDICION TITULO / / . UNIVERSIDAD OTORGANTE
DOMICILIO PARTICULAR
CALLE: N°: TORRE/BLOQUE PISO DPTO.
BARRIO PRIVADO / COUNTRY:
LOCALIDAD: PARTIDO:
PROVINCIA: C.P.:
TELÉFONO: ( ) FAX: ( )
CELULAR: ( ) 15 - E-MAIL:
DOMICILIO LEGAL
CALLE: N°: TORRE/BLOQUE PISO DPTO./OF.
LOCALIDAD: PARTIDO:
PROVINCIA: C.P.:
TELEFONO: ( ) FAX: ( )
E-MAIL:
DOMICILIO POSTAL 0 DOMICILIO PARTICULAR 0 DOMICILIO LEGAL 0 OTRO
CALLE: N°: TORRE/BLOQUE PISO DPTO.
BARRIO PRIVADO / COUNTRY:
LOCALIDAD: PARTIDO:
PROVINCIA: C.P.:
TELEFONO: ( ) FAX: ( )
CELULAR: ( ) 15 - E-MAIL:
MARQUE CON UNA CRUZ (X) EL DOMICILIO PARA RECIBIR CORRESPONDENCIA. EL DOMICILIO POR USTED INDICADO SE CONSIDERARÁ COMO
“CONSTITUIDO” A LOS EFECTOS DE LAS COMUNICACIONES QUE EMITA ESTA CAJA.
MATRICULADO EN: 0 COLEGIO PUBLICO DE ABOGADOS DE CAPITAL FEDERAL LEY 23.187 T: F: Desde: / / .
(Art. 45 y concordantes 0 CORTE SUPREMA DE JUSTICIA O CAMARA FEDERAL LEY 22.192 T: F: Desde: / / .
Ley 6.716)
0 REGISTRO DE PROCURADORES CORTE SUPREMA DE JUSTICIA DE
LA NACION LEY 10.996 T: F: Desde: / / .
0 OTRO: T: F: Desde: / / .
SIGUE AL DORSO
Form..31/4
DATOS DE FAMILIARES
CONYUGE
TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD SEXO FECHA DE MATRIMONIO
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
CONVIVIENTE
TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD SEXO FECHA DE INICIO
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
HIJOS/AS
TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD SEXO ESTADO CIVIL
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
Nativo Naturalizado M F
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
PADRE
AMPARO
TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD FECHA DE DEFUNCION
ECONOM.
Nativo Naturalizado Sí No
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
MADRE
AMPARO
TIPO Y N° DE DOCUMENTO APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD) FECHA DE DEFUNCION
ECONOM
Nativo Naturalizado Sí No
LE / LC / DNI
Extranjero Por opción
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON FIEL EXPRESION DE LA VERDAD
LUGAR Y FECHA FIRMA Y ACLARACION DEL PROFESIONAL FIRMA Y SELLO DE QUIEN RECIBE
