Claves para el
informe TC
estructurado de los
senos paranasales.
F. Jaldo-Reyes ,
Ana M. Quiles
1 Granado ,
2
Deysi García Figueredo , Nerses
3
Nersesyan , Ramón Barquet Mur Blanca
4 5,
Domenech-Ximenos , Aram Ehsan
6 7
1Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona.
2Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona.
3Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona.
4Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona.
5Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona.
6Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona.
7Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona.
Si tiene realizada la presentación con la anterior plantilla puede abrir la presentación PowerPoint, seleccionar el menú superior en el apartado Diseño, formato de fondo, elegir la opción de Relleno (Relleno con imagen o textura), una vez insertada la imagen proporcionada con las nuevas fechas, elegir la opción “Aplicar a todo” para aplicarlo a todas las diapositivas. Recuerde guardar la presentación una vez realizada la modificación.
Objetivos docentes
• Describir el desarrollo y anatomía normal de los senos paranasales y fosas
nasales.
• Exponer las variantes anatómicas nasosinusales más frecuentes que
predisponen a patología y a complicaciones quirúrgicas potenciales,
resaltando los puntos de referencia más importantes que guían al ORL
previo cirugía.
• Proponer un método de lectura sistemática de las imágenes y un informe
estructurado radiológico.
Desarrollo senos
paranasales
Los senos paranasales están presentes al nacimiento, pero sólo alcanzan su
forma definitiva al final de la adolescencia. El aumento de demanda de las
pruebas de imagen en el diagnóstico de un gran espectro de enfermedades
pediátricas ha creado una creciente necesidad de mayor concienciación de
los distintos patrones radiológicos de los senos paranasales (Figura 1):
• Seno maxilar: No se visualiza hasta los dos o tres meses de edad. Alcanza su
tamaño adulto en torno los 10-12 años.
• Senos etmoidales: Crecimiento paralelo al de los senos maxilares, aunque
al ser de menor tamaño no se visualizan hasta los tres o seis meses de vida.
Alcanzan su tamaño adulto alrededor de los 10-12 años.
• Seno frontal: Su neumatización evoluciona entre los 1 y 12 años de edad.
• Seno esfenoidal: Inicia su neumatización hacia los 2 años de edad, y su
crecimiento es más lento que el resto de senos, alcanzando su tamaño
adulto aproximadamente a los 14 años.
Senos maxilares
Senos etmoidales
Senos frontales
Seno esfenoidal
Nac
2a
2-3
3-6
1a
ño
imi
ño
me
me
ent
ses
ses
o
Figura 1: Gráfica que muestra el orden de visualización y crecimiento de los distintos senos paranasales a lo largo del
desarrollo, siendo el seno esfenoidal el que inicia su neumatización y alcanza su desarrollo completo de forma más tardía.
TC multicorte de senos
paranasales
• La anatomía de los senos paranasales no es constante, existiendo múltiples
variantes anatómicas, muchas de ellas carentes de importancia clínica y de
escaso valor prequirúrgico.
• No obstante, existen otras variantes de una gran relevancia, pues pueden
ser factor predisponente de patología nasosinusal, o ser puntos de
referencia clave en la planificación de la cirugía y en el riesgo potencial de
producir complicaciones durante la misma.
• Es por ello fundamental su correcta identificación y comunicación en el
informe radiológico (Tabla 1). Proponemos un informe estructurado a
modo de “checklist” en patología nasosinusal que permite disminuir la
variabilidad de narrativa de los informes tradicionales, que ayuda al
radiólogo a enumerar los puntos anatómicos clave y a reflejar en el informe
el contenido clínicamente relevante y que por tanto mejora la valoración
clínica y quirúrgica del paciente.
Región anatómica Estructuras a valorar en informe Mejor plano para su
estructurado evaluación
• Fóvea etmoidal
Fosa craneal anterior Evaluación del • Placa cribiforme
receso olfatorio • Ap. Cresta Galli Coronal
• Lamela lateral
Clasificación Keros (tipos I-III)
Altura del techo etmoidal (clasificación
de Rudmick y Smith)
Escotadura de la arteria etmoidal
Región orbitaria medial Lámina papirácea Axial / Coronal
Presencia celdas Haller Coronal
Tabla 1: Variantes anatómicas y puntos de referencia a valorar en el informe TC estructurado prequirúrgico de los senos paranasales
(Cont.)
TC multicorte de senos
paranasales
Región anatómica Estructuras a valorar en informe Mejor plano para su
estructurado evaluación
• Rotación paradójica
Variantes que cornete nasal medio
Complejo osteomeatal intervienen en la • Ostium maxilar Coronal/Axial
anterior planificación secundario
quirúrgica
• Concha bullosa
• Desviación tabique
nasal
• Medial
Inserción proceso
uncinado • Lateral
• Conchal Sagital
Patrón neumatización • Selar
Complejo osteomeatal seno esfenoidal
• Preselar
posterior
Neumatización apófisis clinoides Coronal/Axial
Presencia de celdas de Onodi
Trayecto N. óptico (Clasificación de Delano) Coronal/Sagital
Dehiscencias óseas en canal carotídeo
Neumatización estructuras base cráneo Axial
Alteraciones receso esfeno etmoidal
Tabla 1 cont. Variantes anatómicas y puntos de referencia a valorar en el informe TC estructurado prequirúrgico de los senos
paranasales.
Técnica
• Debido a que la región nasosinusal está definida principalmente por
estructuras aéreas y óseas, la técnica de elección para la valoración
prequirúrgica de los senos paranasales es la tomografía computarizada (TC).
• El plano que más se asemeja a la visión quirúrgica es el coronal que,
además, permite una evaluación precisa del complejo osteomeatal anterior.
El resto de cortes (principalmente los planos axial y sagital) complementan
la información y ayudan a completar el mapa quirúrgico.
• Es importante la inclusión en el estudio (“field of view”) de orejas, hueso
maxilar completo, punta de la nariz, barbilla y senos frontales, adquiriendo
imágenes multiplanares con cortes de 1 mm de grosor. No es necesaria la
administración de contraste yodado para el estudio prequirúrgico de los
senos paranasales (Figura 2).
Figura 2: “Field of View” de TC multicorte para el estudio
prequirúrgico de los senos paranasales. Es importante la inclusión
en el estudio de orejas, hueso maxilar, punta nariz, barbilla y límite
superior de los senos frontales.
Fosa craneal anterior
Evaluación del receso olfatorio:
• Depresión variable entre el hueso etmoidal y la fosa craneal anterior que
contiene los tractos y bulbo olfatorios, delimitada por las estructuras óseas
más delgadas de la fosa craneal anterior.
• El plano coronal es el más útil para su evaluación, identificando los
siguientes límites óseos (Figura 3):
o Fóvea etmoidal (límite superior): Forma parte del hueso frontal y separa las celdas
etmoidales de la fosa craneal anterior.
oPlaca cribiforme (límite inferior): Estructura ósea medial y horizontal, dependiente del
hueso etmoidal, atravesado por los nervios olfatorios. Separa el techo de la cavidad nasal
de la fosa craneal anterior.
oApófisis Cresta Galli (limite medial): Estructura ósea medial y vertical que se extiende
intracranealmente entre ambas fosas olfatorias. Neumatizada en un 13% de los pacientes.
oLamela lateral (límite lateral): Porción ósea lateral del plato cribiforme. Estructura ósea
más delgada y vulnerable de la fosa craneal anterior.
Figura 3: Anatomía del receso olfatorio. A la derecha TC de senos paranasales en plano coronal, a la izquierda ilustración. Los límites
óseos del receso olfatorio y que conforman el suelo de la fosa craneal anterior son la fóvea etmoidal (rojo), lamela basal (azul) y plato
cribiforme (amarillo).
Fosa craneal anterior
Clasificación de Keros:
• Conforme aumenta la profundidad de la fosa olfatoria, aumenta el riesgo de
dañar las estructuras óseas (especialmente la lamela lateral) durante la
cirugía. Su disrupción condiciona una comunicación directa entre los senos
paranasales y la cavidad intracraneal, pudiendo provocar infecciones y
fístulas de LCR, siendo ésta última la complicación más frecuente.
• La profundidad de la fosa olfatoria se evalúa mediante la clasificación de
Keros (Figura 4), a partir de la distancia vertical entre el placa cribiforme y la
fóvea etmoidal, clasificándola en tres tipos con riesgo ascendente de
posibles complicaciones quirúrgicas (Figuras 5, 6, 7).
o Tipo I: 1- 3 mm.
o Tipo II: 4-7mm.
o Tipo III: 8-16 mm.
Figura 4: Ilustración de la clasificación de Keros, a partir de la distancia vertical
entre el placa cribiforme y la fóvea etmoidal.
Fosa craneal anterior
Figura 5: TC senos paranasales en plano coronal. Keros I bilateral. Figura 6: TC senos paranasales en plano coronal. Keros II
Neumatización de ambos cornetes nasales medios/conchas bilateral. Neumatización de la apófisis Cresta Galli (asterisco).
bullosas (astericos).
Figura 7: TC senos paranasales en plano coronal. Keros III lado
izquierdo (Keros II en el lado derecho).
Fosa craneal anterior
Altura del techo etmoidal (clasificación de Rudmick y Smith)
• La clasificación de Keros evalúa la porción más medial del techo etmoidal
(formado por la fóvea etmoidal lateralmente y el plato cribiforme
medialmente).
• También es fundamental una evaluación completa del techo etmoidal con
el objetivo de detectar asimetrías y techos etmoidales bajos para prevenir
posibles complicaciones quirúrgicas.
• Una clasificación útil y complementaria a la clasificación de Keros es la
clasificación de Rudmick y Smith, que mide en el plano coronal la distancia
vertical entre el suelo del receso olfatorio y el plano medio orbitario, siendo
de alto riesgo quirúrgico una altura menor de 4 mm (Figuras 8, 9).
Figura 8: TC senos paranasales en plano coronal. La distancia Figura 9: TC senos paranasales en plano coronal. Escasa
vertical entre la fóvea etmoidal y el plano medio orbitario es altura etmoidal, suponiendo un mayor riesgo quirúrgico, a
mayor a 4mm, indicando una correcta altura etmoidal. pesar de presentar un Keros de tipo II.
Fosa craneal anterior
Valoración de la escotadura de la arteria etmoidal anterior:
• Rama de a. oftálmica que irriga senos paranasales (etmoidal y frontal),
paredes laterales de la cavidad nasal y región anterior del septo nasal. Tiene
un trayecto medial a través de una escotadura localizada en la región
superior de la pared medial de la órbita. El plano coronal es el más útil para
su valoración.
• Es importante identificar la neumatización supraorbitaria de dicha
escotadura dado el mayor riesgo de lesionar la arteria durante la cirugía
nasosinusal con la posible formación de un hematoma retro-orbitario
(Figuras 10, 11).
Figura 10: TC de senos con reconstrucciones en los planos coronal y sagital. Ambas escotaduras de las a. etmoidales
(mostrada la derecha) protegidas por el techo de la fosa craneal anterior (flechas).
Figura 11: TC de senos con reconstrucciones en los planos coronal y sagital. Neumatización supraorbitaria de ambas
escotaduras de las a. etmoidales (asteriscos), condicionando un mayor riesgo de lesión durante la cirugía.
Región orbitaria medial
Valoración de la lámina papirácea:
• Porción ósea del hueso etmoidal que forma parte de la pared medial
orbitaria, separando el contenido intraorbitario de las celdas etmoidales
(Figura 12).
• Los mejores planos para su evaluación son el coronal y axial.
• Valorar la presencia dehiscencias óseas previas, normalmente en el
contexto de traumatismo previo (Figura 13).
Figura 12: TC de senos en plano coronal. Ambas láminas papiráceas Figura 13: TC de senos en plano coronal. Dehiscencia ósea de la
sin alteraciones relevantes. lámina papirácea derecha (flecha) suponiendo un mayor riesgo
quirúrgico.
Región orbitaria medial
Valoración de la presencia de celdas de Haller:
• Celda etmoidal de localización lateral a la sutura máxilo-etmoidal, en región
del suelo de la órbita (Figura 14).
• El plano coronal es el más útil para su valoración.
• Su resección quirúrgica puede condicionar la dehiscencia de la lámina
papirácea.
• Pueden estar íntimamente relacionadas con el foramen infraorbitario
(Figura 15).
Figura 14: TC de senos en plano coronal. Celdas de Haller Figura 15: TC de senos en plano coronal. Celdas de Haller
bilaterales con ocupación mucosa (flechas). El mejor plano para su derechas. Una de ellas (asterisco) en íntimo contacto con el
valoración es el coronal. foramen infraorbitario.
Complejo osteomeatal
anterior
• La cirugía endoscópica nasosinusal es actualmente una de las técnicas de
elección para el tratamiento de la rinosinusitis recurrente o refractaria al
tratamiento, siendo el complejo osteomeatal anterior el principal objetivo
de la cirugía para lograr un correcto drenaje nasosinusal.
• El complejo osteomeatal anterior representa la comunicación entre los
senos frontales, maxilares y las celdas etmoidales anteriores.
• Comprende diversas estructuras óseas que a su vez delimitan vías de
drenaje (Figura 16).
o Estructuras óseas: Pared lateral del cornete nasal medio, proceso
uncinado, pared inferomedial de la órbita.
o Vías de drenaje: Ostium del seno maxilar, infundíbulo, hiato semilunar
y meato nasal medio.
Figura 16: TC coronal que muestra la anatomía normal del complejo osteomeatal
anterior. Neumatización de ambos cornetes nasales medios, también denominadas
conchas bullosas (asteriscos).
Complejo osteomeatal
anterior
Variantes que intervienen en la planificación quirúrgica
• Rotación paradójica del cornete nasal medio (Figura 17).
• Ostium maxilar secundario (Figura 18).
• Concha bullosa (Figura 19).
• Desviación del tabique nasal (Figura 20).
Figura 17: Rotación paradójica de ambos cornetes Figura 18: Ostium maxilares accesorios (círculos), de
nasales medios. situación posterior respecto el ostium principal
(asterisco). Conchas bullosas bilaterales.
Figura 19: Concha bullosa izquierda. Figura 20: Espolón nasal (flecha) que condiciona una
desviación del tabique nasal hacia la izquierda.
Complejo osteomeatal
anterior
Valoración de la inserción proceso uncinado
• Supone uno de los puntos de referencia más importantes en la cirugía
endoscópica funcional.
• Su estudio es complejo debido a la multitud de variantes anatómicas con
las que se presenta. El plano coronal es el más útil para su valoración.
• Es importante identificar su inserción superior. Su inserción en la lámina
papirácea (inserción lateral) supone un mayor riesgo de dehiscencia de la
misma durante la uncinectomía (Figuras 21, 22).
Figura 21: TC de senos en plano coronal. Inserción medial del Figura 22: TC de senos coronal. Inserción lateral del proceso
proceso uncinado derecho (círculo). Inserción lateral en la lámina uncinado derecho (círculo), con mayor riesgo de dehiscencia ósea
papirácea del proceso uncinado izquierdo (flecha). durante la cirugía nasosinusal. Proceso uncinado izquierdo con
inserción supero-lateral en techo orbitario(flecha).
Complejo osteomeatal
posterior
Formado por las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal, con una
vía de drenaje común en el meato superior a través del receso esfeno-
etmoidal.
Una manera fácil de recordar las variantes anatómicas del complejo
osteomeatal posterior que se han de identificar previo a la cirugía nasosinusal
es mediante la valoración de la relación que posee el seno esfenoidal y sus
paredes con el resto de estructuras adyacentes:
•Anteriormente: Relacionado con las celdas etmoidales posteriores,
receso esfeno-etmoidal y estructuras de la base del cráneo.
o Valorar la permeabilidad y posibles alteraciones del receso esfeno-
etmoidal (hipertrofia mucosa, obstrucciones, etc). El mejor plano
para la valoración del receso esfeno-etmoidal es el plano axial
(Figura 23).
o Valorar neumatización del resto de estructuras de la base del
cráneo, principalmente región del hueso esfenoides (Figuras 24, 25).
Figura 23: Imagen TC del macizo facial con reconstrucciones en los plano axial y Figura 24: Imagen TC en plano axial.
sagital. Se observan las celdas etmoidales posteriores (CeP) y el seno esfenoidal (SE) Neumatización bilateral de las apófisis
con un drenaje en el meato superior (MS) a través del receso esfeno-etmoidal (*). El pterigoideas (asteriscos).
plano axial es el mejor para la valoración del receso esfeno-etmoidal.
Complejo osteomeatal
posterior
• Inferiormente: Forma el techo de la nasofaringe. Hay pocas variantes
anatómicas que supongan un riesgo quirúrgico en esta localización.
o Evaluar posibles dehiscencias óseas, normalmente condicionadas
por traumatismos previos.
• Supero-lateral: Relacionado con la silla turca, quiasma óptico y pared
interna de la órbita. Las variantes a identificar son:
o Evaluar dehiscencias óseas o neumatización excesiva en íntimo
contacto con el canal carotideo (Figura 26).
Figura 25: Imagen TC axial de cráneo. Neumatización excesiva Figura 26: Imagen TC en el plano axial. Marcada neumatización del
del seno esfenoidal con extensión a la porción medial del ala seno esfenoidal, con adelgazamiento del margen óseo del canal
mayor del esfenoides izquierdo (asterisco). carotídeo de forma bilateral.
Complejo osteomeatal
posterior
o Valorar la presencia de celdas de Onodi: Son celdas etmoidales
posteriores que se extienden por el margen superior y lateral del
seno esfenoidal, relacionándose estrechamente con el nervio
óptico y por tanto con mayor riesgo de lesionarlo durante cirugías
como la etmoidectomía posterior. El mejor plano para su
evaluación es el coronal (Figuras 27, 28).
Figura 28: Imagen TC senos en plano coronal. Celdas de Onodi
bilaterales en ambos márgenes supero-laterales del seno
esfenoidal . El plano coronal es el más útil para la valoración de
las celdas de Onodi.
Figura 27: Imagen TC craneal, reconstrucciones sagital y coronal.
Celda de Onodi derecha en margen supero-lateral del seno
esfenoidal (asterisco). También se visualiza una neumatización de
ambas apófisis clinoides anteriores (puntas de flecha) y una
extensión de la neumatización al ala mayor del esfenoides izquierda
(flecha).
Complejo osteomeatal
posterior
o Neumatización de las apófisis clinoideas anteriores, dado el íntimo
contacto con el canal del N. óptico y canal carotídeo con
posibilidad de resultar dañados durante la cirugía. Los mejores
planos para su estudio son el plano axial y coronal (Figuras 29, 30).
Figura 29: Reconstrucciones coronal y sagital que muestra neumatización de la apófisis clinoides anterior derecha (flechas), en
íntima proximidad con el canal del N. óptico derecho. También se muestra una ocupación hidroaérea de ambos senos
maxilares, en relación con una sinusitis aguda.
Figura 30 : Reconstrucciones coronal y axial. Neumatización de la apófisis clinoidea anterior derecha (flechas), próxima al canal
del N. óptico derecho. Los planos coronal y axial son los más útiles para su valoración.
Complejo osteomeatal
posterior
o Relación del trayecto del nervio óptico con el seno esfenoidal.
Delano et al. clasificaron dicha relación en cuatro tipos, siendo el
plano coronal el más útil para su valoración (Figuras 31, 32, 33,
34):
• Tipo 1 (76%): N. óptico inmediatamente adyacente a pared
superior/lateral del seno esfenoidal, sin impresión en la pared.
• Tipo 2 (15%): El N. óptico condiciona una impresión en la
pared del seno esfenoidal.
• Tipo 3 (6%): Trayecto del N. óptico a través del seno
esfenoidal.
• Tipo 4 (3%): Trayecto del N. óptico inmediatamente lateral a la
pared posterior de los senos etmoidal y esfenoidal.
Figura 31: Configuración bilateral tipo 1 del canal del N. óptico, Figura 32: Configuración bilateral tipo 2 del canal del N. óptico
con un trayecto supero-lateral al seno esfenoidal (flechas) sin con identación en la pared del seno esfenoidal. Inserción del
identación del mismo. Celda de Onodi izquierda (asterisco). septo esfenoidal en el canal óptico izquierdo (flecha).
Figura 33: Configuración tipo 3 del canal del N. óptico izquierdo Figura 34: Configuración tipo 4 bilateral del canal del N. óptico
(flecha) con trayecto del N. óptico a través del seno esfenoidal. izquierdo (flechas).
Configuración tipo 2 del N. óptico derecho (no mostrada).
Complejo osteomeatal
posterior
• Posteriormente: Relacionado con el clivus y la fosa craneal posterior.
o Evaluar el patrón de neumatización del seno esfenoidal: El mejor plano
para su valoración es el sagital (Figuras 35, 36).
• Conchal: Hay una escasa neumatización del seno, extendiéndose
hasta el margen anterior de la región selar.
• Preselar: La neumatización se extiende posteriormente al margen
anterior de la región selar.
• Selar: Neumatización excesiva, con extensión inferior y posterior a
la región selar hasta el clivus. Es la variante más frecuente y la más
importante de identificar en el estudio prequirúrgico.
Figura 35: Ilustración que muestra los distintos patrones de neumatización del seno esfenoidal, mejor valorados en el plano
sagital.
Complejo osteomeatal
posterior
Figura 36: TCs cráneo con reconstrucciones
en el plano sagital de tres pacientes distintos.
Distintos patrones de neumatización del seno
esfenoidal. De craneal a caudal: patrón
conchal, preselar y selar.
Conclusiones
• El estudio TC de los senos paranasales es la técnica de referencia
para la valoración de la patología nasosinusal.
• Resulta esencial para el estudio prequirúrgico de las variantes
anatómicas con mayor riesgo de producir complicaciones potenciales
durante la cirugía, permitiendo su prevención, así como una mejor
planificación quirúrgica de los pacientes.
• Una buena comunicación entre en radiólogo y el ORL es clave, y para
ello el informe estructurado es una herramienta esencial.
