PRINCIPIOS GENERALES QUE RIGEN LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

EN CONTEXTO DE GRAN ALTITUD, CASO BOLIVIA: DIAGNÓSTICO DE

ANEMIA EN ALTITUD

GENERAL PRINCIPLES GOVERNING SCIENTIFIC RESEARCH IN A HIGH ALTITUDE

CONTEXT, CASE OF BOLIVIA: DIAGNOSIS OF ANEMIA AT ALTITUDE

San Miguel-Simbrón José L1

1
Especialista Médico Pediatra, Subespecialista Pediátra Inmunólogo, Docente investigador Titular Emérito, IINSAD; Jefe
de la Unidad de Crecimiento y Desarrollo, Laboratorio de Biología Atómica, UCREDE-LABA-IINSAD; Profesor de Fisiología
y Biofísica, Facultad de Medicina, UMSA.
Unidad de Crecimiento y Desarrollo Infanto-Juvenil, Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo, Facultad de Medicina,
Universidad Mayor de San Andrés (UMSA)
Autor para correspondencia: José Luis San Miguel Simbrón, Facultad de Medicina, Universidad Mayor de San Andrés
(UMSA), Av. Saavedra 2246. La Paz-Bolivia, josanto10@[Link]

RESUMEN
La importancia de la investigación científica referida a la definición de la anemia por deficiencia de
hierro en altitud, se relaciona con los hallazgos de los estudios realizados y que permiten avanzar al
conocimiento científico, en poblaciones vulnerables, siendo que están dirigidos a mejorar la salud
pública e influir en políticas de salud.
Se presenta el análisis y reflexión de una innovadora modalidad para nuestro medio de altitud, basada
en la suplementación con hierro y folatos para definir anemia en la población estudiada, situación
que difiere de investigaciones previas sobre el tema en nuestro contexto de altitud. Estos estudios
han tenido un escrutinio intenso de parte de los revisores que han valorado las publicaciones sobre
anemia ferropénica a gran altitud.
La claridad de los diseños de ensayos clínicos formales y controlados aleatorizados, pertinentes en
tiempo y necesarios por su importancia fueron realizados, en regiones de altitud de Bolivia. La falta de
reconocimiento por terceros de este nivel de evidencia logrado, equivaldría a sustituirlos por estudios
de ensayos no formales y no controlados, es decir seguir aplicando diseños de tipo observacional,
con contrastación teórica y lógica que solo incrementan el estado de incertidumbre sobre el tema
en Bolivia.
El sumario presentado de la historia sobre la anemia ferropénica en regiones de altitud en Bolivia
nos permite reflexiones importantes, a saber: 1. Es importante resaltar, como claro ejemplo, que la
observación simple puede llevar a la incertidumbre y lo costoso de sus consecuencias futuras por la
persistencia de la anemia ferropénica en poblaciones de altitud, más aún si se mantiene el posible
manejo de prueba y error en resultados difundidos. 2. Se demuestra la necesidad de los controles en
la investigación científica, y finalmente 3. Los ensayos clínicos controlados aleatorizados son la mejor
fuente de evidencia confiable.
PALABRAS CLAVE: Deficiencia de hierro, anemia nutricional, suplementación con hierro y folato,
ensayo clínico controlado aleatorizado, gran altitud.

Revista "Cuadernos" Vol. 62(1). 2021: 111-118 ISSN 1562-6776

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ABSTRACT
The importance of scientific research related to the definition of iron deficiency anemia at altitude
is related to the findings of the studies carried out and that allow advancing scientific knowledge,
in vulnerable populations, being that they are aimed at improving public health and influence health
policies.
The analysis and reflection of an innovative modality for our altitude environment is presented, based
on supplementation with iron and folates to define anemia in the studied population, a situation that
differs from previous research on the subject in our altitude context. These studies have received
intense scrutiny from reviewers who have evaluated the publications on high altitude iron deficiency
anemia.
The clarity of the designs of formal and randomized controlled clinical trials, pertinent in time and
necessary due to their importance, were carried out in highland regions of Bolivia. The lack of recognition
by third parties of this level of evidence achieved, would be equivalent to replacing them with studies of
non-formal and uncontrolled trials, that is, to continue applying observational designs, with theoretical
and logical contrast that only increase the state of uncertainty on the subject in Bolivia.
The summary presented of the history of iron deficiency anemia in high-altitude regions of Bolivia
allows us important reflections, namely: 1. It is important to highlight, as a clear example, that simple
observation can lead to uncertainty and the cost of its future consequences due to the persistence
of iron deficiency anemia in high altitude populations, even more so if the possible trial and error
management is maintained in disseminated results. 2. The need for controls in scientific research
is demonstrated, and finally 3. Randomized controlled clinical trials are the best source of reliable
evidence.
KEY WORDS: Iron deficiency, nutritional anemia, iron and folate supplementation, randomized
controlled clinical trial, high altitude.
El propósito de comprender los diseños de Entre los que sí existe una intervención, se tiene
investigación científica es en última instancia diseños experimentales, por sobre todo en
lograr mejorar la interpretación de cada fenómeno. animales. Cuando existe una maniobra o una
intervención, a saber, de medicamentos, cirugía o
Si el diseño de estudio se lo entiende por sus
educación en seres humanos, tendremos diseños
características, una de las más importantes, es
de Ensayos Clínicos, de tipo explicativos, como:
la que clasifica a los diseños en los que existirá o
los ensayos clínicos antes y después, los cuasi
no una intervención. Si no existe una intervención
experimentales, los ensayos clínicos cruzados
el diseño será de tipo observacional; es decir
y finalmente el nivel más alto de evidencia, los
los datos del fenómeno son observados, y se
ensayos clínicos controlados aleatorizados
podrán generar estudios, acorde a una gradación
(ECCA), con este diseño lograremos, si de
de calidad dentro de ellos, a saber: de series
explicación se trata, el propósito de un estudio
de casos, transversal, de caso-control y de
del nivel más alto, confiable y seguro, en el que
cohorte; por otro lado si existe una intervención,
se puede demostrar una causa.
llámese con medicamentos, con suplementos
alimentarios, de tipo educacional, u otro, se En este contexto, la Anemia por Deficiencia
denominan en general ensayos clínicos, en el de Hierro, es una patología prevalente a nivel
caso de intervención en seres humanos. Es mundial, que afecta principalmente a grupos
trascendental definir si la fuente de datos es vulnerables como la mujer, el niño y niña desde
de tipo primaria o secundaria, en esta última hace décadas atrás. En Bolivia, se ha buscado
generalmente no se puede asegurar la precisión, la causa predominante de esta patología,
exactitud y validez de los mismos y ello podría principalmente en regiones de altitud y de gran
generar sesgos. altitud, para enfrentarla y disminuirla y finalmente
hacerla desaparecer.

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Así, se ha generado una verdadera Historia, de Investigación y Desarrollo (IRD), el realizar un

posiblemente con una penosa secuela de gran estudio sobre la “Definición de la Anemia en la
número de mujeres, de niños y niñas con una Altura: Efecto de una suplementación con hierro
capacidad disminuida para pensar y desarrollarse, y folatos sobre los indicadores hematológicos y
con una disminución de su capacidad física frente evaluación del estado nutricional de los niños
al trabajo y con una mayor frecuencia de sufrir del Altiplano boliviano”. El estudio fue realizado
procesos de morbilidad infecciosa. en el departamento de Potosí, en la década de
los 90, en la Unidad Sanitaria de Tupiza, en las
Lo anterior debía ser enfrentado, y debe ser un
localidades de gran altitud de Atocha ( 3658 m)
ejemplo vivo, de las características del método
con una población al momento del estudio de 2718
de investigación científica y de los principios que
habitantes y Santa Bárbara un campamento minero
deben regirlo, para conocer la verdad sobre un
(4800 m). Se realizó un censo de los niños y niñas
tema determinado.
de ambas localidades entre los 6 meses a 9 años
En ese entendido, por historia viva, se debe de edad, existiendo 429 niños en Atocha y 371
describir lo siguiente, en Bolivia, a principios de en Santa Bárbara, de ellos se estudió a 336 y 301
la década de los 90, se difundió que la prevalencia niños respectivamente. En el grupo de las mujeres,
de anemia en altitud era alrededor del 3%, dato se estudió a 85 mujeres por localidad, con un grupo
que podría ser fundamentado porque los análisis control de 30 mujeres por localidad, siendo un total
y las hipótesis teóricos deductivos llevaban en ambas localidades de 230 mujeres.
a establecer que, la fisiología de altitud era la
El proceso de la hipótesis de trabajo fue,
respuesta al problema y que cada organismo
establecer que el criterio más objetivo y fiable
residente de altitud respondería naturalmente
para el diagnóstico de la anemia ferropénica
ante la hipoxia hipobárica, con un incremento de
es la respuesta a una suplementación con
la concentración de hemoglobina para compensar
hierro y folatos, siendo que la misma estaba
la necesidad de oxígeno en sus tejidos, por
determinada por el aumento de la concentración
lo tanto no habría una frecuencia elevada de
de hemoglobina mayor a 10 g/L, posterior a una
sujetos anémicos a gran altitud. Sin embargo,
suplementación adecuada con hierro y folatos.
en estos análisis existía una gran ausencia de la
Esta intervención es también denominada
verificación experimental sobre el tema.
“prueba terapéutica” que retrospectivamente
Como existían dudas acerca de la causa de la define un estado de anemia ferropénica en un
anemia, se plantearon hipótesis, y se seguían sujeto de estudio; misma que esta refrendada por
examinando estas hipótesis desde el campo de múltiples estudios internacionales. La bibliografía
la lógica y no se producían estudios que llevarán establece que esta suplementación no tiene
a una contrastación de hipótesis, es decir no eran ningún efecto en los niños y niñas no anémicos.
sometidas a una experimentación o dicho mejor a La hipótesis de trabajo específica fue: “Las
diseños de estudios en humanos de tipo ensayos mujeres, niños y niñas que presentan una anemia
clínicos controlados y aleatorizados. Todo lo por deficiencia de hierro y/o folatos, responderán
anterior, se deducía de hipótesis y teorías bien a la suplementación con un incremento de la
establecidas en el campo de la salud, mismas concentración de hemoglobina, esta respuesta
que solo fueron confrontadas teóricamente constituye el mejor Indicador Fisiológico/
con los hechos observados en esos momentos Biológico de la carencia de estos nutrientes en
y sin respaldo de un conocimiento científico estos sujetos de estudio”.
rigurosamente aceptado.
El objetivo del estudio fue: “Determinar mediante
Proyecto: Definición de la anemia en altura una suplementación con hierro y folatos los valores
Ante esta situación, surgió como efecto de una umbrales de la hemoglobina que corresponden
verdadera cooperación entre la Facultad de Medicina a la realidad de una anemia ferropénica en las
de la Universidad Mayor de San Andrés (UMSA), mujeres en edad fértil, niños y niñas de 6 meses a
de La Paz, Bolivia y la Cooperación Francesa, 9 años de edad, residentes de gran altitud”.
mediante la ORSTOM, actualmente el Instituto

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La formulación de esta hipótesis casi impecable Como lo indica el cuadro 1, el incremento de la

desde el punto de vista deductivo, fue establecida concentración de hemoglobina posterior a los 3
y solo quedaba pendiente la verificación meses ha sido mayor en los niños y niñas más
experimental o mejor dicho la contrastación de pequeños (Estrella, 1987).
dicha hipótesis. Así, se realizó el primer ensayo
Por otro lado, se verifica que los datos de
clínico sobre la causa de la anemia ferropénica
hemoglobina de Atocha son objetivamente
en las localidades de gran altitud de Atocha (3650
superiores a los valores de niños y niñas
msnm) y Chorolque (4800 msnm), en los que se
residentes del nivel del mar (Olivares , 1987). Así
evaluó a 857 sujetos de estudio, y se realizó un
mismo, como lo ha descrito Estrella (1987), a una
examen clínico general y la determinación de
altitud de 2800 metros sobre el nivel del mar,
valores hematológicos. En el grupo de mujeres,
en la ciudad de Quito, los valores promedio de
la infección fue controlada mediante la exclusión
hemoglobina, en niños de 5 a 10 años de edad
del análisis del estudio aquellos sujetos de
presentan valores más bajos que los descritos
estudio que presentaban una concentración de
en Atocha, siendo los de Quito de 10 a 14 g/L
leucocitos mayor a 10.000/mm3 en muestras
menos.
de sangre. Se evaluó un antes y después de
la suplementación con hierro y folatos, con Cuadro N° 1. Efecto de la suplementación con hierro
sobre los valores de la concentración de hemoglobina y
subgrupos controles, que tomo un tiempo de hematocrito, según edad, en niños y niñas de Atocha.
alrededor de 1 año de trabajo presencial en su
ejecución en dichas regiones de gran altitud. La T0 T3 P
bibliografía producida al respecto fue difundida a Edad 6-23 m:
nivel local e internacional, dando respuesta a la Hemoglobina (g/L) 128.9 ± 20.3 145.4 ± 11.9 0.005
hipótesis y al objetivo general de dicho estudio. Hematocrito (%) 41.3 ± 7.1 45.2 ± 3.4 0.03
Así mismo, se complementó con la ejecución N 21 21
de otros estudios realizados, en la misma Edad 24-35 m:
temática, en zonas periurbanas de la ciudad de
Hemoglobina (g/L) 144.1 ± 13.0 151.1 ± 8.3 0.001
La Paz, mismos que fueron dando consistencia
Hematocrito (%) 43.8 ± 3.8 46.5 ± 2.9 0.000
al conocimiento científico producido. En Bolivia,
hemos sido generadores del epítome de estos N 38 38
trabajos de investigación científica sobre anemia Edad 36-59 m:
ferropénica, siendo que sus resultados publicados Hemoglobina (g/L) 150.9 ± 10.4 154.0 ± 8.4 0.01
son parte de la referencia de la Guía sobre Anemia Hematocrito (%) 44.9 ± 3.0 47.2 ± 2.8 0.000
generadas por la OMS (2011) en preescolares y N 61 61
escolares; es decir hemos alcanzado el nivel más
Edad 60-107 m:
alto de evidencia científica a nivel mundial con lo
Hemoglobina (g/L) 158.1 ± 10.6 160.2 ± 8.7 0.02
producido intelectualmente en nuestro país sobre
anemia ferropénica en altitud. Lo anterior forma Hematocrito (%) 47.9 ± 3.9 48.2 ± 2.5 0.4
parte del Programa de Investigación Científica N 92 92
sobre Deficiencia de Hierro y Anemia en Altitud Fuente: elaboración propia. Valores presentados en
del IINSAD, de la Facultad de Medicina-UMSA. promedio y desvío estándar. T0, tiempo basal antes de la
suplementación; T3, tiempo de 3 meses post suplementación
El trabajo continuo que se realiza en el programa con hierro. Test “t” Student pareado; p significativa < 0.05
de investigación científica de Deficiencia de hierro
y Anemia en Altitud, ha logrado un re-análisis de Para obtener una distribución de valores de
las bases de datos del estudio de la década de los hemoglobina no afectados por la infección, es
90. En base a este re-análisis, con la tabulación y decir para controlar la variable “infección”, se ha
re-ingreso de la base de datos, en el año 2010, en suprimido a los niños con valores de leucocitos
la Unidad de Crecimiento y Desarrollo (UCREDE) por encima de 12000 por mm3 (analizados por
del IINSAD se logró ejecutar el siguiente trabajo, medio de un contador celular - Coulter Counter
que pasamos a describir. MS30, Counter Electronic Ldt. England).

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Previo a la suplementación, el diagrama de cuenta el cambio de la hemoglobina en función

probabilidad de normalidad, muestra el desvío de la edad. La relación lineal encontrada es que
de la normalidad, en la parte inferior, con valores a mayor edad se incrementa la concentración de
bajos de hemoglobina. Figuras 1. hemoglobina. Una situación similar fue descrita a
Figura N° 1. Diagrama de probabilidad previo a la nivel del mar. Sin embargo, sin tomar en cuenta
suplementación y sin infección. las diferentes edades, han decidido establecer
200.0 que en los infantes del nivel del mar, el umbral
elegido para diagnosticar anemia es de 110 g/L,
o 11 g/dL.

153.3 Mediante el estudio de Atocha, es posible a gran

altitud, asumir que a partir de una población
infantil que ha sido convertida en “referencia” por
HB

todas las características antes descritas, se ha

106.7 podido generar mediante un método matemático,
un modelo de predicción a través de la regresión
lineal, utilizando la hemoglobina en función de
60.0 la edad, y se ha logrado obtener una ecuación,
-3.0 -1.0 1.0 3.0 a saber:
Normal Distribution
Hemoglobina (g/L) = 144.126 + Edad (meses)
Fuente: elaboración propia.
x 0.18917
Posterior a la suplementación, el diagrama de Método del intercepto
probabilidad de normalidad, se muestra sin la
presencia de desvíos de la normalidad. Se han En la ecuación, uno de los elementos es una
excluido los niños infectados; y es notoria la constante que corresponde al Intercepto “y”, que
representación de los valores de la concentración es la intersección de la línea de regresión sobre el
de hemoglobina, y todos se encuentran dentro eje de ordenadas, el intercepto establece el valor
de las bandas de confianza. Figura 2. de la concentración de hemoglobina, cuando
la edad es “cero” (en el eje de abcisas), y su
Figura N° 2. Diagrama de probabilidad post
suplementación y sin infección. valor es de 144.126 g/L. Figura 3.
190.0 Figura N° 3.

ordenadas (y)
166.7

línea de regresión
HB2

144 g/L
143.3

(x) abcisas

120.0 Dicho de otra forma, se indica que a los 3600

-3.0 -1.0 1.0 3.0
Normal Distribution metros de altitud, en una población infantil, se ha
podido determinar, por el método matemático,
Fuente: elaboración propia. que el umbral óptimo para definir anemia
El análisis realizado hasta este punto, nos permite ferropénica a gran altitud es el valor de 144 g/L,
reafirmar que la búsqueda de umbrales que definan valor que es independiente de la edad de un
anemia, no ha sido realizada tomando en cuenta infante, obviamente con los límites racionales
varias altitudes, en realidad se ha tomado en que se debe tener en cuenta, acorde al rango de
edad estudiado en los niños y niñas de Atocha.

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En la figura 4, se observa el coeficiente de desarrollo o con bajo o moderado ingreso. Los

regresión, como la pendiente en función de resultados de esta investigación se produjeron
la edad, y se puede verificar la tendencia de gracias a la interacción que ha existido de múltiples
“interceptar” a la línea del eje de ordenadas de “y” instituciones, a saber: 1. Institutos de Investigación
en el nivel cercano a 144.0 (valor de hemoglobina Universitarios, de la UMSA, La Paz, Bolivia, de
post suplementación con hierro, HB2), cuando Montpellier, Francia; 2. Ministerio de Salud, Unidad
en el eje de abcisas, el valor de la edad es 0.0, Sanitaria de Tupiza; 3. Hospital Civil de Atocha, 4.
análisis que corresponde a la población infantil Hospital de Santa Bárbara y 5. Cruz Roja Boliviana,
post suplementación con hierro y folato. La Paz. La participación multidisciplinaria y los
Figura N° 4. Regresión lineal de la hemoglobina en hechos que se han dado en muchos momentos
función de la edad, a gran altitud. Atocha 3600 m. del trabajo de investigación, de autoridades, de
personas y personajes que surgieron, y que todos
HB2 vs EDAD2
ellos merecen tener una descripción detallada a
190.0
futuro, en relación al esfuerzo real con el que han
aportado para el trabajo de investigación científico
172.5 realizado, que puede ser definida como una
verdadera fortaleza, para obtener resultados en
beneficio de nuestra comunidad.
HB2

155.0
Tomando en cuenta la modalidad de
suplementación diaria versus la intermitente,
137.5
se ha podido obtener el resultado de una
suplementación intermitente con hierro en grupos
120.0 de los escolares, y en mujeres embarazadas
0.0 30.0 60.0 90.0 120.0 residentes de gran altitud, habiendo demostrado
EDAD2 ser tan eficaz como la suplementación diaria, y ha
aportado un nivel de solución a las estrategias de
Fuente: elaboración propia. HB2: hemoglobina
Posterior a la suplementación con hierro+folato (g/L) lucha contra la anemia. Las reuniones regulares
con niveles pertinentes del Ministerio de Salud de
El umbral óptimo de 144 g/L para gran altitud, Bolivia, lograron en primera instancia, la decisión
ha sido generado a través del uso de un modelo administrativa del cambio de suplementación
“Bio-Probabilístico”, con el aporte de nutrientes con hierro a la modalidad intermitente en grupos
como el hierro, el folato y el uso del método de población vulnerables, para la gestión 2020 y
matemático. Por otro lado, este umbral óptimo también se consolidaría en la gestión 2021.
ha sido puesto a prueba en su eficacia, mediante
un ensayo clínico controlado aleatorizado (Berger Como en toda historia académica y como siempre
& San Miguel, 1997), y a través de varios estudios en el proceso de producción de conocimiento
realizados posteriores al estudio de Atocha, en la científico, con el devenir del tiempo, van surgiendo
ciudad de La Paz, a 3600 y El Alto a 3900 metros posiciones de unos y de otros, como que unos
de altitud, en poblaciones infantiles. plantean que existe suficiente evidencia de que
la anemia ferropénica no es tan importante en
Más allá del análisis de la evidencia científica pobladores de altitud y que es necesario realizar
Saliendo de esta etapa de análisis probabilístico, más estudios para demostrar otra realidad. Por
se puede plantear que en esos momentos de esta el contrario, no ser perseverante en obtener
historia, es cuando se “Alinearon los planetas” por resultados de impacto real por lo demostrado
el bien de nuestras poblaciones. Esta expresión, hasta el momento sobre la anemia ferropénica
guarda mucho de lo que se está escribiendo en la en regiones de altitud en Bolivia; donde en forma
actualidad, referido a la otra cara de la “moneda” alterna, han existido cambios en la prevalencia
en la investigación científica, que trata sobre el de anemia ferropénica en los últimos 18 años,
componente Humano, Emocional y Social, sobre tanto en un nivel global como país y en grupos
la investigación científica en países en vías de estratificados, demostrado por la existencia de

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diferencias estadísticamente significativas, Evidencia científica

en el campo de variables cualitativas como
Nivel de Evidencia I: (Oxford Center Evidence-
las proporciones de prevalencia de anemia en
Based Medicine, 2009).
períodos de tiempo determinados, que merecen
un mayor y mejor análisis de los mismos. - Berger J, Aguayo VM, Tellez W, Lujan C,
En consecuencia, se sostiene que los ensayos Traissac P and San Miguel JL. Weekly iron
clínicos formales y controlados aleatorizados, supplementation is as effective as 5 day
pertinentes al tiempo y necesarios ya fueron per week iron supplementation in Bolivian
realizados, evidentemente no en su totalidad en school children living at high altitude. Eur
las regiones de altitud, ya que siempre se sigue J Clin Nutr 1997;51: 381-386.
aprendiendo. No querer reconocer por terceros Acorde a la clasificación de la Medicina Basada
este nivel de evidencia y no realizar el esfuerzo en Evidencia (Yale University School Of Medicine),
necesario para convencer a los terceros de Revisión Sistématica con Metaanálisis.
parte de los ejecutores de diseños ECCA sobre
los resultados obtenidos en anemia ferropénica Publicación seleccionada bajo criterios de
en la región de altitud, equivaldría a sustituirlos Revisiones Sistemáticas con Metaanálisis, junto
por estudios de ensayos no formales y no al Sistema Grading of Recommendation
controlados, es decir seguir aplicando diseños Assesment, Development, and Evaluation
de tipo observacional, con contrastación teórica (GRADE).
y lógica que solo incrementan el estado de La revisión de la Organización Mundial de la
incertidumbre sobre el tema en Bolivia.
Salud (OMS), que ha generado la siguiente
Este sumario de la historia sobre la anemia Guía:
ferropénica en regiones con altitud de Bolivia - WHO. Guideline: Intermittent iron
nos permite reflexiones importantes, a saber: supplementation in preschool and school-age
1. Es importante resaltar, como claro ejemplo, children. Geneva, World Health Organization,
de la incertidumbre a que puede llevar la 2011.
observación simple y lo costoso de sus - Publicación seleccionada y referenciada en la
consecuencias futuras por la persistencia guía arriba indicada: “Berger J, Aguayo VM,
de la anemia ferropénica en poblaciones de Tellez W, Lujan C, Traissac P and San Miguel
altitud, más si se mantiene el posible manejo JL. Weekly iron supplementation is as effective
de prueba y error en resultados difundidos. as 5 day per week iron supplementation in
2. Se muestra la necesidad de los controles en Bolivian school children living at high altitude.
la investigación científica. Eur J Clin Nutr 1997; 51: 381-386.” (Según el
número de referencia: 11).
3. Los ECCA son la mejor fuente de evidencia
confiable.

REFERENCIAS
1. Berger J, San Miguel JL, Aguayo V Tellez W, Lujan C, Traissac P. Definición de la anemia en niños bolivianos
residentes a gran altitud. ORSTOM, 1996: 97-130.
2. Berger J, Aguayo V, San Miguel JL, Tellez W, Lujan C, Traissac P. Estrategias de control de la anemia
ferropénica en niños bolivianos residentes a gran altitud. ORSTOM, 1996: 227-248.
3. Berger J, Aguayo VM, San Miguel JL, Lujan C, Tellez W, Traissac P. Definición y prevalencia de la anemia en
mujeres bolivianas de edad fértil residentes a gran altitud: efecto de una suplementación con hierro-folato.
Desnutrición oculta en Latinoamérica: deficiencia de hierro, CESNI 1997:279-295.
4. Berger J, Aguayo VM, San Miguel JL, Lujan C, Tellez W, and Traissac P. Definition and prevalence of anemia
in Bolivian women of childbearing age living at high altitudes: The effect of iron-folate supplementation. Nutr
Rev 1997; 55: 247-256.

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5. Berger J, Aguayo VM, Tellez W, Lujan C, Traissac P and San Miguel JL. Weekly iron supplementation is as
effective as 5 day per week iron supplementation in Bolivian school children living at high altitude. Eur J Clin
Nutr 1997; 51: 381-386.
6. San Miguel JL. Principios epistemológicos en investigación aplicada en salud: A propósito de la investigación
de la anemia ferropénica en niños residentes de gran altitud. Cuadernos 2008;53:23-32.
7. San Miguel Simbrón JL, Muñoz Vera M, Urteaga Mamani N, Espejo Aliaga E. Deficiencia de hierro y anemia
en escolares residentes de gran altitud: asociación con infección. Cuadernos 2014;55(2):24-33
8. San Miguel Simbrón JL. La regulación fisiológica para explicar y aplicar en fisiología de la altura. Cuadernos
2017;58(1):61-65.

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