TEMAS 3 Y 4 OFTALMOLOGÍA
AMETROPÍAS Y TRATAMIENTO
*TEMA 3: Ametropías + Miopía + Hipermetropía + Astigmatismo + Presbicia
*TEMA 4: Ambliopía + Lentes clásicas (gafas y de contacto) + Cirugía (refractiva y cataratas) + Lente intraocular
Los defectos refractivos no corregidos junto con la catarata, siguen siendo la principal causa de incapacidad
visual y de ceguera evitable en todo el mundo. No se puede ser miope e hipermetrope a la vez
en un ojo pero si tener un ojo miope y otro
hipermétrope (anisometropía).
-Refracción: cambio de dirección que experimenta
un rayo de luz al pasar de un medio trasparente a
otro trasparente de diferente densidad.
-Índice de refracción: poder de refracción
de una sustancia en comparación con el aire.
Depende de la densidad óptica del medio.
-Dioptría: Unidad de medida en óptica que expresa la potencia de las lentes. Se define
como el poder de convergencia o divergencia de una lente, que hace que los rayos que
llegan paralelos a la misma (provenientes del infinito o de > de 5 m) formen un foco a 1
metro de distancia.
-La potencia de una lente (dioptrías) se calcula como la inversa de su distancia focal
expresada en metros. Las +D son de hipermetropía (requiere lente con +D para disminuir
distancia focal, +13 máx) y –D son de miopía (lente con -D aumenta distancia focal, -25 máx).
Para este criterio de +n y -n primero se debe relajar acomodación con gotas.
Ejemplo: una lente converge los rayos paralelos incidentes a una distancia de 0,5m, se dice
que tiene una potencia de 2D (1/0,5). Si converge los rayos a 2 metros tendría una potencia
de 0,5 D (½).
El ojo tiene un foco a los 22,6 mm respecto a la córnea por loq ue 1/0,0226m=44D aprox
*El poder de convergencia de una lente depende de:
- Su curvatura: a mayor curvatura, mayor potencia.
- Índice de refracción del material de la lente: A mayor índice de refracción, mayor potencia.
-1.12-
1. EMETROPÍAS (Ojo sano)Y AMETROPÍAS (Ojo con miopía, hipermetropía o astigmatismo)
-Emetropía: Estado refractivo en el que estando la acomodación relajada (maxima relajación y mínima
acomodación donde habrá mayor visión lejana), el punto conjugado de la retina o punto remoto se sitúa en el
infinito formando una imagen nítida en la retina. Recordemos que para ver lejos se relaja el músculo ciliar y se
adelgaza cristalino (rayo de luz no recorre tanto cristalino) y que para ver de cerca se contrae el músculo ciliar y se
abomba cristalino (rayo de luz recorre más cristalino).
-Emetropización: Proceso complejo que cursa con cambios en la potencia de los componentes del sistema
refractivo ocular. La estimulación visual juega un papel importante. El RN suele ser algo hipermétrope.
¡¡¡ LOS MAYORES CAMBIOS EN LA REFRACCIÓN DEL OJO OCURRIRÁN EN EL PRIMER AÑO DE VIDA!!!!
-El punto remoto de un ojo representa la distancia más lejana a la que se puede ver de forma nítida (mínima
acomodación).
-El punto próximo es aquel cuya imagen se enfoca sobre la retina cuando el ojo está en estado de máxima
acomodación (cuando habrá menor visión lejana).
1.1. DOS PRUEBAS:
-Curvas de desenfoque: Analizan la relación entre distancias y
agudeza visual (AV), simulan la visión a diferentes distancias,
generalmente usando un test para el lejos (4-6 m). Es el mejor
test para ver el desarrollo visual de un paciente a múltiple
distancias.
El valor dióptrico de la lente de desenfoque (D) corresponde
con la inversa de la distancia (d) en metros:
D = 1/-d (m) → 40 cm = 1/-0.4 m = -2.5 D
Al paciente se le ponen letras de diferente tamaño (representa
eje AV) y se van poniendo lentes de mayor a menor D
(empiezar con + e ir decreciendo hasta las -) hasta que pueda
discernir bien qué letras son.
-Sensibilidad al contraste: Menor nivel de contraste que puede ser
detectado por un ojo ante un tamaño de un estímulo particular. Es
mejor para ver la calidad visual frente a visualizar solo la agudeza
visual. La sensibilidad al contraste se mide solo para el lejos.
Se relaciona frecuencia espacial de una figura frente al contraste
entre esa figura y el fondo.
-2.12-
-Acomodación: Mecanismo de cambio de poder refractivo del ojo producido por el cambio en la forma y
posición del cristalino. Se necesita 1D de acomodación para enfocar desde el infinito a 1m y 3 D para
enfocar a 33 cm (1/0,33m=3D). Es un mecanismo de tensión de cristalino para enfocar sobretodo de cerca
(las personas con presbicia pierden esta capacidad). Máxima acomodación implica cristalino muy abombado,
contracción músculos ciliares y mínima visión lejana (visión cercana).
-Ametropía: Defecto refractivo que aparece cuando los rayos de luz paralelos que entran en el ojo que no
está acomodando no quedan enfocados sobre la retina. Pueden ser esféricas (Miopía e Hipermetropía) o
cilíndricas (Astigmatismo).
2. MIOPÍA (Requiere lente de -D, OJO MUY GRANDE)
Un ojo miope mal compensado ve mal los objetos que se encuentran
más allá de su punto remoto (tiene un pto remoto más bajo de lo
normal). El ojo es demasiado convergente (potencia refractiva
excesiva y potencia positiva grande para su eje axial long).
Es el defecto refractivo más frecuente. Se estima que afecta a
2.500 millones de personas en el mundo (alta I). Máx es -25D
Se intenta explicar con teorías genéticas y ambientales (actividades
visuales cercanas).
Según la progresión puede ser estacionaria (solo aumenta en periodo embrionario), progresiva temporalmente (se detiene en
década 2) o progresiva permanente (avanza sin parar de forma moderada)
Tipos según características anatómicas: 4 TIPOS
1. Axial: ⇧ diámetro del ojo (OJO GRANDE)
2. Refractiva:
a) De índice de refracción del cristalino (⇧ D del cristalino)
b) De radio curvatura (⇧ curvatura). Córnea más curva.
c) De profundidad de la cámara anterior (⇧diámetro)
Frente a patología:
-La miopía fisiológica es en la que todos los componentes
refractivos del ojo están dentro de los valores considerados
como normales en una población.
-La miopía patológica se da si LAX (eje axial longitudinal)
>26mm y/o >6D (respecto a lo normal). Con esta miopía
aumentan las probabilidades de padecer desprendimiento de
retina, maculopatía, catarata y glaucoma (simple y pigmentario).
Mayor de 6D es miopía magna y menor a 6D es miopía simple.
*CUATRO CLASIFICACIONES EN APARTADO 2
*TRES CLASIFICACIONES EN APARTADO 3
-3.12-
2. HIPERMETROPÍA (+D, OJO MUY PEQUEÑO)
Un ojo hipermétrope mal compensado ve mal los objetos que se
encuentran cercanos (tiene un pto próximo más grande de lo normal).
Menos conocida su incidencia y menos prevalente. Sin influencia en raza
ni sexo Se estima que está en el ≃5-10% de la población según ciertos
metaanálisis. El recién nacido suele ser ligeramente hipermétrope
(≃2.5D) Luego emetropiza. Máx es +13D
La hipermetropía no aumenta con el desarrollo del niño, si no todo lo
contrario, puede disminuir con el crecimiento del niño si se produce
aumento de la longitud del globo ocular.
Tipos según características anatómicas: 3 TIPOS
1. Axial: ⇩ diámetro del ojo (OJO pequeño)
2. Refractiva:
a) De índice de refracción del cristalino (⇧ Índice de
refracción de algún medio ocular y ⇩D del cristalino osea
baja poder de refracción de cristalino)
b) De radio curvatura (⇩ curvatura). Córnea más plana.
Tipos según acomodación:
• H. Latente: la parte de hipermetropía se compensa fisiológicamente por la acomodación (ocurre en los
jóvenes, pueden llegar a compensar hasta 12D). Esta solo se mide de forma indirecta tras ver dioptrías con y sin ciclopejía.
• H. Manifiesta: La parte de hipermetropía que no puede ser compensada con la acomodación (tono
músculo ciliar). Puede ser facultativa si se compensa con esfuerzo acomodativo (mantener el enfoque de
cerca durante mucho tiempo) o absoluta si ni con ese esfuerzo se compensa. Esta buscamos corregir
principalmente. Esta solo se mide de forma indirecta tras ver dioptrías con y sin ciclopejía.
• Hipermetropía total o completa: Es la suma de la latente más la manifiesta. Se obtiene bajo cicloplejía
(bloqueo del músculo ciliar mediante fármacos para impedir la acomodación y provoca midriasis/dilatación
pupila).
Ej. Refracción sin ciclo: +2D (hipermetropía manifiesta).
Ej. Refracción con ciclo: +4D (hipermetropía total) 4-2 = 2D (hipermetropía latente, que es capaz de
compensar fisiológicamente; luego está cómodo acomodando 1-2D). Con los años se va perdiendo la
capacidad de acomodación y parte de la hipermetropía latente se va transformando en manifiesta.
Tipos según cuantía: baja (0-2D), media (2.5-5D ) y alta (>5D)
Posibles Complicaciones de la hipermetropía: longitud axial corta, ambliopía (ojo vago), estrabismo (los
dos ojos no se alinean a la par), glaucoma agudo y crónico de ángulo cerrado, síndrome de mala dirección
del acuoso y síndrome de efusión uveal que es una acumulación anormal de líquido seroso en la capa
externa de la coroides y del cuerpo ciliar (<20mm LAX).
-4.12-
3. ASTIGMATISMO (D diferentes en partes del ojo, +D o -D, OJO DESIGUAL OVOIDE)
Estado refractivo del ojo en el cual su poder de refracción no es el mismo en todos los meridianos, por
tanto no se forma un foco puntual. Un meridiano de máxima y otro de mínima potencia (meridianos
principales).
Ni por acomodación, ni variando la distancia de los objetos, el ojo es capaz de obtener imágenes enfocadas.
En este caso se forman dos focos, dificultando la visión en todas las distancias. Son muy frecuentes
pequeños grados de astigmatismo asociados a miopía o hipermetropía.
Conoide de Sturm es una representación tridimensional
de la refracción de la luz a través de una lente tórica
(lente cóncava como donut/eritrocito)
Una característica importante del astigmatismo respecto
a la visión es que la imagen de un punto no es un punto
(pues solo sería un solo punto si solo hubiese un foco) y
por tanto la imagen retiniana nunca será nítida,
independientemente de la posición del objeto y de la
acomodación.
En general aparece desde el nacimiento y es estable. Prevalencia en niños en torno al 15-30% con 1 D.
Es muy frecuente encontrar un astigmatismo de ≥1 D o más entre los adultos (un 31 % entre los mayores de
40 años).
*RIESGO DE DESARROLLAR QUERATOCONO (córnea en forma de cono). Teniendo astigmatismo,
si te frotas los ojos con el nudillo, puede haber más riesgo de queratocono. Todos los queratoconos tienen
astigmatismo pero no todos los astigmatismos tienen queratocono.
Screening topo/tomográfico mínimo en población pediátrica si: ⇩ AV y/o ⇧ astigmatismo,
atopia, lugares con ⇧ prevalencia, ⇧ exposición UV y antecedentes familiares.
Clasificación:
1. Astigmatismo regular: Los meridianos principales son perpendiculares entre sí y la potencia a lo largo
del mismo meridianos es la misma. Suele ser estable a lo largo del tiempo y se pude corregir con gafas.
-5.12-
-A. regular simple: Una focal cae en la retina y la otra:
• Cae por delante: a. miópico simple
• Cae por detrás: a. hipermetrópico simple Regular Irregular
- A. regular compuesto: Ninguna de las dos focales cae en la retina:
• Las dos caen por delante: a. miópico compuesto
• Las dos caen por detrás: a. hipermetrópico compuesto
• Una cae por delante y otra por detrás: a. Mixto
2. Astigmatismo irregular: Los meridianos principales no son perpendiculares entre sí y la potencia a lo
largo de uno de los meridianos no es igual. No se puede conseguir una corrección con gafas sino con
lentes de contacto. Existe otro astigmatismo progresivo e irregular debido a cicatrices o alteraciones
corneales como queratocono, pterigium, cicatrices de la córnea, etc.
Dentro el eje del astigmatismo regular:
-Astigmatismo directo o a favor de la regla:
• La curvatura del meridiano vertical es mayor que la del
meridiano horizontal.
• Supone la mayoría de astigmatismos y es el más
frecuente en infancia-adolescencia.
• Se considera como fisiológico una diferencia de 0,50 D.
• El eje de este tipo de astigmatismo suele estar a 0°/180°,
aunque aquí también se incluyen aquellos cuyo eje está comprendido entre 0° y 30°, así como entre
150° y 180°.
-Astigmatismo inverso o contra la regla:
• La curvatura del meridiano horizontal es mayor que la del meridiano vertical.
• Aumenta su prevalencia con la edad.
• El eje se sitúa a 90°, aunque se considera inverso también aquel cuyo eje está comprendido entre
60° y 120°.
-Astigmatismo oblicuo:
• Es poco frecuente como el inverso.
• Astigmatismos que, siendo regulares, tienen su eje comprendido entre 30° y 60° y entre 120° y
150°
-Causas de astigmatismo: córnea (es más frecuente que sea
causado por cara anterior pero la posterior también puede dar
esto), cristalino y/o retina.
*DOS CLASIFICACIONES EN APARTADO 4
-6.12-
5. PRESBICIA (+D PUES DIFICULTAD CON EL CERCA, VISTA CANSADA)
Reducción irreversible de la amplitud de acomodación ≃Comienzo 40 años. Depende del error refractivo
de base.
La presbicia o vista cansada es una condición natural que se manifiesta a partir de los 40 años que dificulta
el enfoque de los objetos cercanos.
-Sus causas son: disminución elasticidad de la sustancia del cristalino, disminución de la elasticidad de la
cápsula del cristalino, aumento del volumen del cristalino, reducción de la eficacia mecánica zónulo-ciliar o
modificación de la elasticidad coroidea.
Sus síntomas son borrosidad en la visión cercana, disconfort visual y cansancio tras el trabajo visual de
cerca, retroceso del punto próximo pues el pto próximo está aumentado (alejar lectura para ver mejor) y
diplopía (visión doble) transitoria.
Se corrige con lentes convergentes o cirugía catarata con LIOM (lente intraocular multifocal).
-7.12-
Tratamiento de las Ametropías (Tema 4)
1. AMBLIOPÍA (OJO VAGO) ¿Y si no ve igual con los dos ojos?
Reducción uni o bilateral de la AVMC (agudeza visual mejor corregida) que no
puede atribuirse a ninguna anomalía estructural del ojo o de la vía visual posterior
(2-4% de la población).
Es muy importante detectar la ambliopía de forma precoz para que el tratamiento sea más efectivo
Etiopatogenia: 3 CAUSAS
-Estrabismo:
a) Causa + frec
b) Alteración alineación ocular. Los dos ojos no se
alinean en la misma dirección
-Anisometropía:
a) 2º causa + frec
b) Defecto visual en cada ojo, o bien, el mismo defecto
refractivo en ambos ojos pero con una graduación
diferente en cada uno de ellos. Por ejemplo en un ojo
miopía y otro hipermétrope.
c) Inhibición vía visual ojo ⇧ defecto refractivo
-Deprivación de estimulo visual:
a) Pérdida de estímulo foveal
b) Baja Frec
c) Díficil TTO
Tratamiento:
Puede prevenirse o es reversible con una detección y una
apropiada intervención a tiempo:
1. ELIMINAR OBSTÁCULO PARA LA VISIÓN
2. CORRECCIÓN DEL ERROR REFRACTIVO
TOTAL BAJO CICLOPLEJÍA
3. TRATAMIENTO
1. Tratamiento pasivo: Parche, Atropina
2. Tratamiento activo coadyuvante, NO ÚNICO
2. LENTES
-Distancia focal: distancia que hay desde el eje central de la lente hasta donde un haz de luz de rayos
paralelos que atraviesa la lente se enfoca en un único punto.
-Punto Nodal: punto donde convergen los rayos.
-Dioptría: expresa el poder de refracción de una lente y equivale al inverso de la distancia focal en metros.
D= 1/f (metros). A MAYOR +D, ANTES CONFLUYEN LOS RAYOS Y SI -D MÁS SE SEPARAN LOS RAYOS
-8.12-
Propiedades ópticas
-Refracción: desviación de la luz al atravesar la lente. Depende del
material. A mayor índice refracción menor grosor/espesor de la lente. El
espesor del lente es inversamente proporcional al índice de refracción.
-Difracción: luz que “se dobla alrededor de las esquinas” de una abertura.
Modificación de la dirección de la luz.
-Ángulo de Reflexión: El ángulo entre un rayo reflejado en un espejo y la superficie
normal en el punto de incidencia.
-Scattering de la luz: Dispersión de luz por partículas
que ocurre si el tamaño de las partículas es diferente en
comparación con la longitud de onda de la luz incidente.
Por esta dispersión, el cielo es azul.
Correción de ametropías: A tener en cuenta la emetropización
fisiológica, las necesidades visuales del niño-adulto, la ambliopía
estrabismo, la magnitud y el tipo de defecto refractivo.
-9.12-
2.1. En caso de hipermetropía: Se busca añadir dioptrías para
que los rayos converjan antes (lente con +D).
Ojo con HIPERMETROPIA (SIMÉTRICA/ORTOFORIA) si:
0-1 año: >6 D (Es hasta 6 normal pq el RN es hipermétrope)
1-2 años: >5 D
2-3 años: >4.5D
3-6 años: >3,50 D (con menos si síntomas)
>6 años: como el niño colaborará se valorará la prescripción de cualquier hipermetropía que afecte a la AV,
produzca síntomas de astenopia (fatiga/cansancio ocular) y cefaleas
Tx sin estrabismo
Hipocorregir 1.0D (no corregir toda la graduación) para permitir cierta acomodación, la hipocorrección
debe hacerse de forma simétrica puesto que la acomodación es un fenómeno binocular. Si la acomodación es
débil se debe considerar corregir toda la graduación que obtenemos con ciclopléjico (ej. Síndrome Down).
Tx con estrabismo:
-Endotropia (el globo ocular se desvía hacia el interior): corregir TODA la graduación.
-Exotropia (el globo ocular se desvía hacia el exterior) se prescribe si hay alteración visual. Hipocorregir
(no corregir toda la graduación) ligeramente para mejorar la exotropia. No hipocorregir >1.0D si ambliopía.
2.2. En caso de miopía: Se busca quitar dioptrías para que los rayos
converjan más tarde (lente con -D).
Ojo con MIOPÍA (SIMÉTRICA/ORTOFORIA) si:
0-1 año: >4 D
1-2 años: >3 D
2-3 años: >2.5D
>3 años: CUALQUIER MIOPÍA
Tx:
Hasta los 2-3 años miopías menores a 2.5D no tienen alto riesgo de
ambliopía, corrección COMPLETA (lo que nos salga con
ciclopléjico). Si existe exotropia la prescripción debe ser
realizada incluso si la miopía es pequeña.
2.3. En caso de astigmatismo:
Se usa una lenta cilíndrica/tórica para intentar confluir todo en
un solo foco.
Corrección con Lentes Cilíndricas/Tóricas: En niños corregir
todo el astigmatismo y en eje correcto. En adultos intentar
corrección completa ’’Prueba de dar una vuelta’’ y ocluir un
ojo para ver si hay distorsión espacial. Si existiera distorsión,
rotar el eje a 90º ó 180º y/o ⇩ poder cilíndrico. Si no se
mejora, valorar usar lentes de contacto.
Ojo con ASTIGMATISMO (SIMÉTRICO/ORTOFORIA) si:
0-1 año: >3D
1-2 años: >2.5D
2-3 años: >2.0D
>3 años: >1.0D
Tx: Se prescribe corrección completa.
Los niños aceptan poderes de cilindro altos más fácilmente que los adultos, al menos, los más pequeños.
El astigmatismo no puede compensarse por la acomodación por lo que una cantidad de 1.5-2D puede ser
ambliogénica (ojo vago). Astigmatismo < 1.5D debe ser prescrito si afecta a la agudeza visual y en niños
que tienen además defectos refractivos esféricos.
-10.12-
2.4. Anisometropía:
Hay una diferente refracción entre ojos
Ojo con ANISOMETRÍA (ORTOFORIA) si:
Miopía 0-2 años: >2.5 D/ Miope 2-3 años >2D
Hipermetropía 0-1 años: >2.0D/Hipermetropía 1-3 años >1.5D
Astigmatismo 0-1 años: >2.0D/ Astigmatismo 1-3años > 1.5D
A tener en cuenta:
-La anisometropía hipermetrópica es más ambliopizante que la miópica.
-Una diferencia de 1.5D de hipermetropía es considerada ambliogénica.
-De forma similar a la hipermetropía, una diferencia de más de 1.5D de astigmatismo puede considerarse
ambliogénica.
-Se puede tolerar, sin producir ambliopía, diferencias de hasta 3D de miopía.
2.5. Inconvenientes de la corrección con gafas: No hay evidencia de alta calidad para recomendar
los filtros azules.
-Reducción campo visual lateral
El riesgo de daño retiniano
-Aberración óptica periférica (⇧ a > corrección) secundario
-Riesgo de rotura con trauma ocular a la luz emitida por dispositivos digitales y fuentes
-Empañamiento con cambios de temperatura de luz doméstica es mínimo
2.6. Corrección mediante lentes de contacto:
Sistemas compensadores con forma cóncavo-convexa y biocompatibles que se sitúan en la cuenca lagrimal.
Corrigen defectos refractivos, ametropías y/o anisometropías. También regularizan la superficie corneal
si córnea irregular/patológica. No podemos olvidar su función cosmética en patologías de iris o córnea.
Complicaciones de lentes de contacto: queratitis punteada, infiltrados corneales, conjuntivitis papilar,
neovascularización corneal e infecciones corneales. El mal uso de LDC es el ⇧ FR
*Las lentes de contacto (LDC) son la principal causa de queratitis infecciosa en población activa-laboral
(LC BLANDAS/DIARIAS ⇧ RIESGO, Dormir con LC (OR: 15.83), pasarse del tiempo de recambio
recomendado (OR: 9.17), comprarlas por internet (OR:16), limpiador de LC distribuido ‘’eye care brands’’
(OR: 3.5), adaptación por ÓPTICO (OR: 14.30), NO en diarias ☆ (si protector).
3. CORRECCIÓN MEDIANTE CIRUGÍA REFRACTIVA
Láser Corneal LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis), PRK, SMILE
a) Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo (⇩ cantidad)
b) Dependen de la córnea
c) Cuidado en córneas finas y/o patológicas (riesgo ectasia post cirugía)
Lentes Fáquicas Iridianas vs precristalinianas (lente intraocular insertada en ojo sin quitar otras estructuras)
a) Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo (⇧ cantidad)
b) Dependen de la profundidad cámara anterior
c) Riesgo de glaucoma y/o catarata secundaria
*Ectasia Post Cirugía Refractiva Laser Córneal: Casi todos los casos de ectasia (adelgazamiento
progresivo de la córnea) tienen signos tomográficos y/o biomecánicos sospechosos en el preoperatorio. Por
esto NO OPERAR nunca a un Falso Negativo.
**No olvidar la corrección mediante cirugía de cataratas.
4. Lentes intraoculares
Para esto primero es necesaria una biometría (proceso de medición del ojo ) para medir variables como la
longitud axial y poder de la curvatura corneal.
Las monofocales para corregir ametropía y catarata mientras que las trifocales
y las EDOF (extended depth of focus) se usan para corregir presbicia.
*Las LIO Multifocales dan independencia de gafas
-11.12-
4.1. Refractivas VS Difractivas
*Halo: círculo de luz borroso o tenue percibido por los pacientes que rodean la imagen de un foco brillante
**Casi un 15-20% de la población con cataratas tiene >1.5D de Astigmatismo Corneal
4.2. Corrección del Astigmatismo con LIO tóricas/cilíndricas:
Las líneas marcadas de la LIO (curvatura plana) deben estar alineadas con el meridiano
más curvo de la córnea.
Las LIOt han demostrado mejorar los resultados visuales y la calidad de vida.
-12.12-
