UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
CARRERA DE MEDICINA HUMANA
INTERNADO ROTATIVO COHORTE SEPTIEMBRE 2023 - AGOSTO 2024
PEDIATRÍA
ESTUDIANTE: KEVIN FABRICIO TÁBARA SÁNCHEZ
DOCENTE: DRA. MARCIA MENDOZA
CASO CLÍNICO
ASFIXIA NEONATAL
DATOS DE FILIACIÓN
• NOMBRE: XXXXX
• LUGAR DE NACIMIENTO: HOSPITAL ISIDRO AYORA, LOJA
• FECHA DE NACIMIENTO: 21/11/2023
• HORA DE NACIMIENTO: 10H50
• FECHA DE INGRESO: 21/11/2023
• HORA DE INGRESO: 10H50
• EDAD GESTACIONAL POR CAPURRO: 38 SEMANAS
• DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 21 DÍAS
• EDAD: 21 DÍAS
• TIPO DE SANGRE: BRH+
• DIRECCIÓN: LOJA - SAN PEDRO
ANTROPOMETRIA DE INGRESO
PESO: 2585 GRAMOS
TALLA: 50 CM
PERÍMETRO CEFÁLICO: 31 CM
PERÍMETRO TORÁCICO: 30 CM
APGAR DE 6 AL PRIMER MINUTO Y 8 AL QUINTO MINUTO.
ANTROPOMETRIA ACTUAL
PESO 2895 GR
TALLA 51 CM
PERIMETRO CEFALICO 33.8 CM
PERIMETRO TORACICO: 33 CM
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES MATERNOS
EDAD: 15 ANOS
ESTADO CIVIL: SOLTERA
INSTRUCCION: PRIMARIA COMPLETA
OCUPACION: EMPLEADA DOMESTICA
LUGAR DE NACIMIENTO: ESPINDOLA
LUGAR DE PROCEDENCIA: LOJA SAN PEDRO
TIPO DE SANGRE: BRH+
APF: MADRE Y HERMANOS CON DEFICIT AUDITIVO Y MENTAL APARENTEMENTE
APP: NO REFIERE
NIVEL SOCIOECONOMICO: BAJO
HOGAR: DISFUNCIONAL, VIVE CON MADRINA DESDE HACE 5 MESES.
ANTECEDENTES PATERNOS: NO REFIERE.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
GESTAS:0 PARTOS:0 CESAREAS:0 ABORTOS:0 HIJOS VIVOS: HIJOS MUERTOS:0 MORTINATOS: 0
GESTACIÓN ACTUAL: PRODUCTO DE GESTA N: 1
PERIODO IINTERGENÉSICO: 0
FUM: 03/02/2023 EDAD GESTACIONAL: 41.5 FECHA PROBABLE DEL PARTO: 10/11/2023
CONTROLES PRENATALES: 2 VACUNAS: 0 VAC SARS - COV19: 2 ECOS: 2 APARENTEMENTE
NORMALES
PATOLOGÍAS: VAGINOSIS E INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL TERCER TRIMESTRE (7 MES DE
GESTACION) TRATADAS CON CREMAS VAGINALES Y MEDICACION VIA ORAL QUE NO RECUERDA
NOMBRE CON LO CUAL APARENTEMENTE CEDE CUADRO
MEDICACIÓN EN EL EMBARAZO: NO REFIERE
COMPLICACIONES: NO REFIERE
MADURACIÓN PULMONAR: NO
ANTECEDENTES PRENATALES:
RECIDO NACIDO PRODUCTO DE PARTO EUTOCICO, EMBARAZO NO PLANIFICADO, NIEGA
EXPOSICIÓN A ALCOHOL, HUMO DE CIGARRILLO Y RADIACIONES DURANTE GESTACIÓN.
CONSANGUINIDAD: NO
ANTECEDENTES NATALES:
RECIEN NACIDO PRODUCTO DE PARTO EUTOCICO CON CIRCULAR SIMPLE DE CORDON, 38
SEMANAS DE EDADGESTACIONAL POR CAPURRO. APGAR 6-8 AL PRIMER Y AL QUINTO MINUTO
DE VIDA, LIQUIDO AMNIOTICO
CLARO CON GRUMOS EN CANTIDAD NORMAL CON RUPTURA ANTEPARTO DE MEMBRANAS DE
20 MINUTOS.
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN: OXIGENO CON BOLSA Y MASCARA
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA
MOTIVO DE INGRESO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
PACIENTE NACE FLÁCIDO HIPOTONICO SIN ESFUERZO RESPIRATORIO CON FRECUENCIA
CARDÍACA MAYORDE 100 POR MINUTO SE PROCEDE A DAR APOYO DE OXIGENO CON BOLSA Y
MASCARA OBTENIENDO RESPUESTA INMEDIATA SIN EMBARGO SEAPRECIA ESFUERZO
RESPIRATORIO MARCADO SCORE DE DOWNES DE 6 POR QUEJIDO AUDIBLE SIN
FONENDOSCOPIO (2) MALA ENTRADA DE AIRE(2) RETRACCIONES SUBCOSTALES MODERADAS
(1) ACROCIANOSIS (1) MALA MECÁNICA RESPIRATORIA POR LO QUE SE INTUBÓ CON
TUBOENDOTRAQUEAL 3.5 SIN COMPLICACIONES Y SE INICIA VENTILACION MECANICA.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
FC; 156 FR: 46 T: 36.5 NIVEL: AXILAR TA:76/40 TAM: 52
ANTROPOMETRIA:
PESO: 2585 gramos TALLA: 50 cm PC: 31 cm PT: 30 cm SATO2: 94 % CON APOYO DE
VENTILACIÓN MECÁNICA
SCORE DE MORBILIDAD: 22.3 % SCORE DE MORTALIDAD: 5.6 %
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL:
RECIEN NACIDO CON ESFUERZO RESPIRATORIO, CON PALIDEZ GENERALIZADA HIPOTONIA
MARCADA.
EXAMEN SOMATICO REGIONAL
• PIEL Y FANERAS: PALIDA LLENADO CAPILCAR 4 SEGUNDOS PULSOS DISTALES DÉBILES
• CABEZA: PRESENCIA DECEFALOHEMATOMA PARIETAL IZQUIERDO FONTANELA
ANTERIOR NORMOTENSA
• OJOS: PUPILAS ISOCORICAS MIOTICAS HIPORREACTIVAS
• OIDOS: PABELLONES DE IMPLANTACIÓN NORMAL CONDUCTOS AUDITIVOS
PERMEABLES
• NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
• BOCA: PALADAR DUROINTEGRO
• OROFARINGE: NORMAL
• CUELLO: MÓVIL NO ADENOPATIAS
• TORAX: SIMÉTRICO CON PRESENCIA DE RETRACCIONES SUBCOSTALESMODERADAS
• MAMAS: PALPABLES ACORDES A LA EDAD
• PULMONES: MALA ENTRADA DE AIRE
• CORAZON: RITMICO NO SOPLOS
• ABDOMEN: SUAVEDEPRESIBLE RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES
• REGION LUMBAR: NORMAL
• REGION INGUINAL: NORMAL
• GENITALES: FEMENINOS ANO PERMEABLE.
• EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA DISMINUIDOS CON ESPASTICIDAD MARCADA.
• CADERAS: BARLOW Y ORTOLANI NEGATIVOS
• REFLEJOS PRIMITIVOS: NO VALORABLES POR CONDICION CLINICA DE PACIENTE.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
ASFIXIA DEL NACIMIENTO
HIPOXIA INTRAUTERINA
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
21/11/2023
GASOMETRIA INGRESO PH: 7.32 PO2: 83.6 PCO2: 20.6 HCO3: 10.4 SAT; 95 SIMV PC FIO: 45
PEAK: 18 FR: 45 GLUCOSA: 52 CALCIO: 8.9 PCR:0.7 BIOMETRIA GB: 24800 LF: 3900 NT: 18100
HGB: 17.7 HTO: 51.7 GRANULOCITOS INMADUROS: 3.3 % PLT: 215000 CKMB: 161.00 CK:
2006.00
ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR HALLAZGOS: ESTUDIO SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS.
ECOCARDIOGRAMA: DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES
1/12/2023 VALORACION POR CARDIOLOGA PEDIATRA REALIZA RASTREO PARTICULAR
REPORTANDO DE FORMA VERBAL FC ENTRE 110- 130, NO NECESIDAD DE INOTROPICOS, NO
HAY PATOLOGÍAS ESTRUCTURALES NI FUNCIONALES, SIN DATOS DE BAJO GASTO CARDIACO.
28/11/2023 ELECTROENCEFALOGRAMA POR PARTE DEL NEUROLOGO GENERAL SUGIRIENDO
UN DIAGNOSTICO ENTREGADO 12/12/2023 DE EPILEPSIA LEVE EN REGION FRONTOTEMPORAL
IZQUIERDA
DE FORMA PARTICULAR FAMILIAR DEL RECIEN NACIDO SOLICITO VALORACION POR
NEUROLOGIA PEDIATRICA MISMA QUE SE REALIZO EL DIA 7/12/2023 QUIEN REALIZA
NUEVAMENTE UN ELECTROENCEFALOGRAMA EVIDENCIANDO PERSISTENCIA DE
CONVULSIONES.
TRATAMIENTO
1. INGRESO A TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
2. MANTENER NIVELES DE OXEMIA ADECUADOS, EVITANDO LA HIPOXEMIA QUE PUEDE
EXACERBAR LA LESIÓN. EVITAR LA HIPERCAPNIA POR RIESGO DE VASODILATACIÓN Y
DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL.
3. OPTIMIZAR LA PERFUSIÓN Y EVITAR LA REPERFUSIÓN DE LOS TEJIDOS QUE PUEDE PRODUCIR
QUE LA ZONA INFARTADA SE TORNE HEMORRÁGICA. SE RECOMIENDA MANTENER UNA PRESIÓN
ARTERIAL MEDIA (PAM) DE 45 A 50 EN RNT Y 35 A 40 EN RNPT CON PESOS MENORES A 2000G,
PARA ESTO SE REQUIERE:
- MONITORIZACIÓN CONTINÚA.
- PRESIÓN VENOSA CENTRAL EN RNT ENTRE 5-8 Y 3-5 EN PRETÉRMINOS.
- USO DE DOPAMINA, EN DOSIS DE 2 A 5 μG/KG/MIN PARA MEJORAR LA PERFUSIÓN RENAL.
- EN MIOCARDIOPATÍA ASFÍCTICA SE RECOMIENDA EL USO DOBUTAMINA ENTRE 5 A 10
μG/KG/MIN. DEPENDIENDO EL CASO, SE PUEDE USAR BETA AGONISTAS PERIFÉRICOS COMO EL
ISOPROTERENOL, ALFA BLOQUEANTES PERIFÉRICOS Y NITROPRUSIATO.
- REDUCIR AL MÍNIMO LA ADMINISTRACIÓN EN BOLO DE SUSTANCIAS COLOIDES Y
BICARBONATO. EFECTUAR REPOSICIÓN DE VOLÚMENES EN FORMA LENTA.
- REDUCIR AL MÍNIMO LA ADMINISTRACIÓN DE AGUA LIBRE (PERDIDAS INSENSIBLES MÁS
DIURESIS).
- EL EMPLEO JUICIOSO DE AGENTES PRESORES, PUEDE DISMINUIR AL MÍNIMO LA NECESIDAD
DE USAR COLOIDES.
- MEDICIÓN DE PRESIÓN INTRACRANEAL DE SER POSIBLE.
4. MANTENER NIVELES DE GLICEMIA ADECUADOS PARA APORTAR SUFICIENTE SUSTRATO AL
CEREBRO. EXISTE UN ESTADO HIPER INSULÍNICO EN NEONATOS ASFÍCTICOS DE CAUSA
DESCONOCIDA CON UN DÉFICIT DE GLUCÓGENO SECUNDARIO A LIBERACIÓN DE
CATECOLAMINAS. DESPUÉS DE UNA FASE INICIAL DE HIPERGLICEMIA SOBREVIENE
HIPOGLICEMIA, QUE PUEDE LLEGAR A REQUERIR CARGAS DE GLUCOSA DE 9 A 15 MG/KG/MIN.,
DURANTE PERIODOS BREVES.
5. EVITAR LA HIPOCALCEMIA, A PESAR DE QUE NO TIENE EFECTO PROTECTOR A NIVEL CEREBRAL.
6. MANEJO DE CONVULSIONES; SE RECOMIENDA EL USO DE FENOBARBITAL 20 MG/KG/DOSIS
ANTE LA PRIMERA CRISIS Y UNA DOSIS DE MANTENIMIENTO DE 3 A 5 MG/KG/DÍA. ALGUNOS
GRUPOS USAN FENOBARBITAL EN FORMA PREVENTIVA ANTE LA CLÍNICA EVIDENTE DE EHI. DE
PERSISTIR CONVULSIONES SE PUEDE USAR FENITOINA O MIDAZOLAM.
7. EDEMA CEREBRAL. SE PUEDE PREVENIR MANTENIENDO UNA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
Y ADECUADA PIC. EXISTEN DOS PATOLOGÍAS ASOCIADAS A ASFIXIA EN LAS QUE SE PUEDE
PREDISPONER LA SOBRECARGA DE VOLUMEN, EL SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE
HORMONA ANTIDIURÉTICA Y LA NECROSIS TUBULAR AGUDA.
8. MEDIDAS NEURO-PROTECTORAS; COMO: ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
NEUROTRASMISORES EXCITOTÓXICOS, ELIMINADORES DE RADICALES LIBRES (SUPERÓXIDO
DISMUTASA, VITAMINA E), BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO (NIFEDIPINA,
NICARDIPINA), INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA (INDOMETACINA), ESTIMULANTES DE LOS
RECEPTORES BENZODIAZEPÍNICOS (MIDAZOLAM), FAVORECEDORES DE LA SÍNTESIS PROTEICA
(DEXAMETASONA) Y VASODILATADORES (PROSTACICLINA), NINGUNO CON EVIDENCIA
CIENTÍFICA SIGNIFICATIVA COMO PARA SUGERIR SU USO EN FORMA NORMADA.
EN CASO DE ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA:
REALIZACION DE HIPOTERMIA TERAPEUTICA: EN LAS PRIMERAS 6 HORAS DE
VIDA Y MANTENIDA LA TEMPERATURA DIANA DE 33-34,0ºC DE FORMA ESTABLE DURANTE 72
HORAS Y SEGUIDA DE UN RECALENTAMIENTO LENTO, A RAZÓN DE ≤0,5º C POR HORA.
SEGUIMIENTO: EL ALTA DEL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE EHI OBLIGA A SU INCLUSIÓN EN
UN PROGRAMA DE SEGUIMIENTO MULTIDISCIPLINARIO (PEDIATRA, NEURÓLOGO, FISIATRAS
DE REHABILITACIÓN, PSICÓLOGOS Y SERVICIO SOCIAL) PARA SU ATENCIÓN Y LA DE SU FAMILIA.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
ISOENZIMAS CEREBRALES Y CARDÍACAS:
CKMB: SE ELEVA EN EL RECIÉN NACIDO ASFIXIADO, SIN EMBARGO, NO LOGRA DIFERENCIAR AL
RN QUE TENDRÁ COMPROMISO CARDIOVASCULAR. LA CKMB SE ELEVA A LAS 12 HORAS Y
DESCIENDE A LAS 48 HORAS POSTERIOR AL EVENTO. NO DEBE TOMARSE EN FORMA TARDÍA.
TROPONINA T: SE ELEVA EN EL RN ASFIXIADO EN FORMA PRECOZ Y SE MANTIENE ELEVADA
HASTA 1 SEMANA.
VALOR > DE 0, 1 UG/L = INDICA ISQUEMIA MIOCÁRDICA.
TROPONINA I: IDEAL TOMA DE CORDÓN Y A LAS 72 HORAS DE VIDA
TIENE UNA ESPECIFICIDAD DE 86% Y UNA SENSIBILIDAD DE 88% CON UN VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO (VPN) DE 85% Y UN VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP) DE 85%.
LOS SIGUIENTES VALORES SON RIESGO DE: 0.35 UGR/L HIPOXIA PERINATAL; 4,6 UGR/L ALTO
RIESGO DE MUERTE
ECO CEREBRAL DENTRO DE LAS PRIMERAS 72 HORAS DE VIDA
ECOCARDIOGRAFÍA
TAC A LAS 72 HRS Y A LAS 3 SEMANAS SEGÚN EVOLUCIÓN
ELECTROENCEFALOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
EXAMEN NEUROLÓGICO PRECOZ Y EN EL MOMENTO DEL ALTA
PRUEBAS DE COAGULACIÓN, ELP, CALCEMIA GASES, GLICEMIA.
PRONOSTICO:
LA INCIDENCIA DE SECUELAS NEUROLÓGICAS EN LOS SUPERVIVIENTES ES DE 20 A 45%, DE ESTAS
40% SON MÍNIMAS Y 60% GRAVES. DE LOS QUE SUFREN ENCEFALOPATÍA GRADO I, EL 100%
TIENE UNA EVOLUCIÓN NORMAL, LOS QUE CURSAN CON ENCEFALOPATÍA GRADO II EN UN 80%,
MIENTRAS QUE LOS QUE CURSAN CON ENCEFALOPATÍA GRADO III FALLECEN EN UN 50% Y LOS
RESTANTES PRESENTAN SEVERAS SECUELAS NEUROLÓGICAS.
