REVISTA - CUADERNOS Vol. 53 No.

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2008

A R T Í C U LO S O R I G I N A L E S

Principios epistemológicos en investigación aplicada

en salud: A propósito de la investigación de la anemia
ferropénica en niños residentes de gran altitud
Dr. José Luis San Miguel Simbrón*.

RESUMEN
Los principios epistemológicos y sus procesos permiten una explicación inductiva, que genera conocimiento científico desde la investigación
aplicada a gran altitud. Desde la investigación realizada sobre anemia en niños a gran altitud, se presenta un resumen sobre el tema,
mostrándose los objetivos y resultados de diferentes estudios.

OBJETIVO.
Analizar epistemológicamente diferentes estudios. En uno se definió los puntos de corte de anemia ferropénica en niños de 6 meses a 9
años de edad y su prevalencia. En otro estudio, se determinó la eficacia de dos estrategias para el control de la anemia: la suplementación
con hierro y otra el enriquecimiento del Api con hierro.

METODOS.
La epistemología, utiliza la explicación inductiva y la probabilidad, para obtener conocimiento científico aplicable a niños anémicos de gran
altitud. La suplementación con compuestos de hierro actúa como patrón de oro, y permitió obtener puntos de corte que definen la anemia
ferropénica y su prevalencia. El segundo estudio estableció la eficacia de la suplementación con hierro en la modalidad diaria vs. semanal,
mediante un ensayo clínico controlado aleatorizado, con grupo placebo. Niños y niñas, definidos como anémicos con hemoglobina igual o
menor a 144 g/L. El Grupo 1 placebo (n=57), el Grupo 2 sulfato ferroso 1 día por semana (n=58) y el Grupo 3, recibió 5 días por semana
(n=58) durante 16 semanas. Estado nutricional evaluado por: peso/talla, peso/edad, talla/edad. El tercer estudio, determinó la eficacia del
enriquecimiento del Api con sulfato ferroso vs. otros compuestos de hierro.

RESULTADOS.
La suplementación con hierro permitió obtener umbrales que definen anemia a gran altitud con una prevalencia de 22.4 - 70 % en niños de
6 meses a 9 años de edad. La suplementación con hierro de 1 día/semana es tan eficaz como la de 5 días/semana para corregir la anemia.
El enriquecimiento del Api con sulfato ferroso es más eficaz. Se han aplicado diferentes test estadísticos que lo fundamentan.

CONCLUSION.
La Investigación Aplicada queda fundamentada como ciencia, así mismo existe cientificidad en la línea de investigación que realizamos y
se puede concebir plenamente la producción de conocimiento científico en esta área de la deficiencia de hierro a gran altitud, que aporta
soluciones basadas en evidencia científica para la toma de decisiones en problemas de salud prioritarios.

PALABRAS CLAVES.
Anemia, umbral, prevalencia, suplementación intermitente, niños, altitud, epistemología en investigación aplicada, medicina basada en
evidencia.

ABSTRACT
The epistemiologic principles and their process allow an inductive explanation which generates scientific knowledge beginning from the
operational research at high altitude. From the research already conducted on anaemia in children at high altitude we present here the
abstract on this subject, showing the objectives and results of the numerous studies.

Objective
Epistemiological assessment of the different studies. One study defines the cut off points of ferropenic anaemia in children between 6 months
and 9 years old, and its prevalence. Another study determines the efficacy of two strategies for the control of anaemia: iron supplementation
and iron enrichment of Api.

* Instituto de Investigación en Salud y Desarrollo, Unidad de Crecimiento y Desarrollo-IINSAD. Facultad de Medicina. Universidad Mayor de San Andrés, La
Paz, Bolivia. Pediátra-Inmunólogo. Jefe de la Unidad de Crecimiento y Desarrollo-IINSAD. Docente de Medicina II: Capítulo de Inmunología; Docente de la
Cátedra de Fisiología - Biofísica. Facultad de Medicina. Universidad Mayor de San Andrés.
E-mail [email protected]

Principios epistemológicos en investigación aplicada en salud: A propósito de la investigación 23

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Method
The epistemiology uses the inductive explanation and probability to obtain applicable scientific knowledge in anaemic children at high altitude.
The supplementation with iron compounds acts like a “gold standard” and permitted the obtention of cut off points that define the ferropenic
anaemia and its prevalence. The second study established the efficacy of the iron supplementation by the daily vs. weekly modes, by means
of a Randomized Blinded Trial with a placebo group. Boys and girls were diagnosed as anaemic children with haemoglobin concentrations
egual to or less than 144 g/L. Group 1 received a placebo (n=57), group 2 (n=58) ferrous sulphate 1 day per week, and group 3 (n=58) 5
days per week during 16 weeks. The nutritional status was assessed by weight/height, weight/age, height/age. The third study determined
the efficacy of enrichment of Api containing ferrous sulphate vs. other iron compounds.

Results
The iron supplementation permitted the obtention of cut off points that defined anaemia at high altitude with a prevalence of 22.4 to 70% in
children of 6 months to 9 years old. The iron supplementation of 1 day per week has the same efficacy as the 5 days per week supplementation
for correcting anaemia. The Api enrichment with ferrous sulphate is the best option. Many statistic analyses have been applied.

Conclusion
Applied investigation remains fundamental as science, and there exists science as well in the line of research that we have conducted, and
the production of scientific knowledge can be fully acknowledged in the field of iron deficiency anemia at high altitude which contributes
solutions based on scientific evidence for decision making in priority health problems.

INTRODUCCI��
N. etapas tempranas de la vida, en un niño, o durante el
embarazo, en una mujer 6, 7.
Area de trabajo en investigación.
En la Facultad de Medicina, se realiza investigación Investigación aplicada en salud.
científica en todos los niveles de docencia. Existen Lo arriba mencionado, es un claro ejemplo de la
institutos de investigación científica en los que desde investigación aplicada o dirigida en salud, en la
hace muchos años se produce investigación en que el problema a investigar ya viene impuesto por
diferentes áreas del conocimiento en salud. determinadas necesidades del medio. Se puede
afirmar que no proviene de la falta de explicación de
Mi labor se ha desarrollado y se desarrolla, por ejemplo las relaciones en los hechos observados, sino en la
en la investigación sobre la Anemia por Deficiencia de existencia a priori de un problema, cuya resolución
Hierro, en grupos vulnerables de nuestro país, como rendirá beneficios concretos, ya calculados de
los niños y niñas menores de 9 años de edad. Se debe antemano. De ser posible obtener resultados,
tener en cuenta la importancia mundial que representa estos tienen una utilidad más o menos inmediata,
la anemia nutricional por deficiencia de hierro. En considerando en todo momento nuestro contexto de
el planeta existen alrededor de 2300 millones de gran altitud en el que existen variables no evaluadas
sujetos deficientes en hierro, y de ellos 1200 millones en el llano 8.
presentan un grado severo de esta deficiencia de
hierro denominada anemia ferropénica, situación que La deficiencia de hierro en niños de nuestra población,
ha merecido varios estudios 1-5. es un problema que está presente y es una necesidad
imperiosa realizar investigación científica que permita
En nuestro país, de cada 10 niños escolares 7 son su resolución más o menos inmediata y de la misma
anémicos y de cada 10 mujeres embarazadas 5 están manera sus resultados deben ser aplicados en corto o
anémicas. Las consecuencias de esta problemática mediano plazo. Estas investigaciones han respondido
de salud, tiene altas y severas repercusiones en el y responden a necesidades prioritarias y concretas de
desarrollo del país. Las consecuencias de la anemia, salud pública de nuestra población. (ENDSA, 2003)
son disminución de la capacidad física para el trabajo, de
la capacidad cognitiva y aumento de la susceptibilidad En la Investigación Aplicada, como se puede justificar
a las infecciones cuyo resultado es el aumento de la la idea de ciencia ?, ¿como se puede afirmar que
mortalidad materno-infantil. Estos pocos argumentos existe cientificidad en la línea de investigación que
tienen la suficiente validez para resaltar el peligro en realizamos? y ¿como se concibe la producción de
que se encuentra nuestra población y el deterioro al conocimiento en esta área?
que se somete el desarrollo de nuestro país. Podría
resumirse, estimando que el presente y futuro de Evidentemente que mediante el análisis de los
nuestros pobladores esta y estará afectado, por no principios epistemológicos es posible responder a
poder pensar y por no poder trabajar adecuadamente estos planteamientos.
y enfermarse con frecuencia como para poder morir en

24 San Miguel J.L.

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Según Popper (1988) en su libro del “Conocimiento nutricional en hierro), tanto en niños y niñas, este
Objetivo”, establece que existe la Teoría de los resultado de la investigación científica que hemos
3 mundos, en la que se plantea que el 1er. Mundo, realizado, permite aplicar políticas de salud que deben
contiene a los objetos físicos, como por ejemplo en resolver a corto y mediano plazo el problema de la
cuerpo humano, en el 2do. Mundo, se encuentra el deficiencia de hierro en nuestro medio. Lo anterior
conocimiento subjetivo, donde están las creencias, lo resume el concepto de investigación aplicada, es decir
moral, las conductas, las emociones y por último el 3er. lograr obtener resultados de aplicación, de utilidad
Mundo, donde se encuentra el conocimiento objetivo, inmediata y/o mediata 11.
representado por estructuras teóricas, problemas
científicos, procesos de contrastación, conceptos, El poder explicativo de la investigación aplicada que
hipótesis y principalmente los argumentos científicos. hemos realizado a gran altitud, se fundamenta en
Este 3er. Mundo, ha permitido obtener la acumulación que lo investigado ha podido ser “falseado”, sometido
del conocimiento en bibliotecas, archivos, disketts, o a prueba, es decir que fue posible contrastarlo. Para
Med Line. De ello se puede colegir que para Popper ello se ha utilizado uno de los diseños de estudio en
la epistemología no es la ciencia que estudia como se investigación científica, que metodológicamente tiene
produce el conocimiento, sino que es del conocimiento el mayor poder explicativo de la relación causal en
producido y esto esta representado por el 3er. medicina, como lo es el Ensayo Clínico Controlado
Mundo. Una vez que el conocimiento es producido es y Aleatorizado (ECCA), asociado a otro diseño de
independiente y en consecuencia existe autonomía de estudio denominado Test Diagnóstico, que ha permitido
la ciencia. En el 3er. Mundo se produce la dinámica identificar el punto de corte de la concentración de
de la autonomía de la ciencia e importa el resultado hemoglobina que define la anemia ferropénica en
del conocimiento. Se puede indicar que el 3er. Mundo niños y desde ya por los diferentes estudios realizados
influye en el 2do., siendo que el conocimiento subjetivo en esta área que demuestran tal fenómeno a nivel del
esta condicionado por el objetivo 10. llano, así mismo ha sido demostrada su verosimilitud,
su grado de verdad.
Si aplicamos estos conceptos, podríamos afirmar que
en el conocimiento en la salud, específicamente en la Con ello hemos cumplido con las leyes de la explicación
deficiencia de hierro, ya se han aportado una mayoría científica que exigen los requisitos de la relevancia
de resultados, a través del método científico, y que ellos explicativa y la contrastabilidad empírica.
son útiles a nivel mundial y permiten enfrentar y resolver
el problema. A diferencia que en nuestro medio de gran El objetivo del presente trabajo fue establecer y
altitud, en nuestros trabajos de investigación científica demostrar que los principios epistemológicos en
aplicada, no hemos tenido como propósito el producir la investigación aplicada en salud, permiten una
nuevo conocimiento en esta temática, sino más bien explicación inductiva para generar conocimiento
como hacer uso del conocimiento ya producido. De científico a partir de las investigaciones de la anemia
esta manera se podrá modificar la naturaleza mediante ferropénica en niños residentes permanentes de gran
el conocimiento objetivo ya conocido para aplicarlo en altitud, y permiten obtener estrategias para el control
nuestro medio de gran altitud, para así poder buscar de este problema prioritario de la salud en Bolivia.
opciones para modificar el 1er. Mundo, de objetos físicos
como el cuerpo humano habitante de gran altitud, (por MÉTODOS.
ejemplo cambiar el estado de anemia ferropénica del Inicialmente se analizó la relevancia explicativa en la
cuerpo humano nativo y residente permanente de gran investigación aplicada en nuestro medio de altitud, y
altitud, a través de una intervención con compuestos para ello se utilizó el ejemplo de la anemia ferropénica
de hierro que permita obtener un cuerpo no anémico) y infantil (situación que fue real en nuestra investigación).
por otro lado corregir el 2do. Mundo, del conocimiento En ese sentido, se ha establecido que la aplicación de
subjetivo. la explicación nomológico-deductiva, en el llano, se
la realiza a partir de:
En el 3er. Mundo epistemológicamente hablando, en
nuestro medio de gran altitud a diferencia del llano, se Leyes generales
ha logrado argumentar científicamente, objetivamente, -----------------------------------
que la deficiencia de hierro debe ser diagnosticada Enunciados descriptivos
con diferentes niveles umbrales de la concentración -----------------------------------
de hemoglobina sanguínea (indicador del estado Resultados, conclusiones

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Los componentes de la explicación aquí expresados generales. Este tipo de proceso “podría” también ser
son realidades que se experimentan en el llano, más denominado explicación nomológico-deductiva, por lo
adelante se aportara la explicación probabilística que menos en gran parte.
es utilizada frecuentemente en medicina.
Continuando con el análisis, la relación causal que
Los supuestos que fundamentan la anemia por se establece en la investigación científica aplicada en
deficiencia de hierro, son verosímiles, teniendo estos el trabajo realizado “podría” ser teorizada y mostrada
una amplia difusión a nivel internacional, por diferentes así:
autores de renombre y en diferentes tiempos y lugares, A ------------- B
junto a los enunciados descriptivos, es decir la signo- Deficiencia de hierro ------------- Anemia
sintomatología de la anemia por deficiencia de hierro.
Estos enunciados descriptivos se “podría” decir Sin embargo, no todas las explicaciones científicas se
que se subsumen a las leyes generales, que en la basan en leyes universales, generales, por ello se ha
medicina se encuentran supuestos en el conocimiento utilizado el anterior ejemplo y la palabra “podría” en
de ciencias básicas como la biología, la bioquímica, anteriores párrafos. Considerando al explanandum
etc, y que fundamentarían el conocimiento sobre la como el resultado obtenido de la investigación, este
anemia por deficiencia de hierro, ambos constituyen en realidad se fundamenta, en una experiencia, en
el Explanans que describe Hempel. Este explanans una exposición previa a una alimentación deficiente en
que fue aplicado en la investigación es en resumen hierro, lo cual proporciona una explicación debido a la
utilizar lo que ya existe, es investigación aplicada 10. conexión entre deficiente alimentación en hierro y al
hecho de contraer la anemia ferropénica. Esta asociación
Como acto seguido, con los estudios realizados en no se la puede expresar por una ley universal, ya que
nuestra Facultad, se ha obtenido un Explanandum, no en todos los casos de exposición a una deficiente
es decir un resultado, una conclusión, que es: “la alimentación en hierro se produce anemia, lo que sí
anemia por deficiencia de hierro tiene una prevalencia puede expresarse es que las personas, como es el caso
elevada en grupos vulnerables como el niño y la niña de niños y niñas nativas y residentes de gran altitud,
en nuestro medio de gran altitud”. Esta conclusión a expuestos a una alimentación deficiente en hierro, tienen
la que se arriba se fundamenta en que fue utilizado una alta probabilidad de terminar siendo anémicos,
un punto de corte o umbral diferente al del llano, y responderían a las leyes de la probabilidad.
obtenido mediante un diseño de estudio: el Test
Diagnóstico, fundamentado en la probabilidad, que RESULTADOS.
permite definir en niños la anemia ferropénica a gran 1. Puntos de corte que definen anemia ferropénica
altura. Se ha logrado este objetivo por la intervención en niños y niñas nativas y residentes de gran
mediante la suplementación con compuestos de hierro altitud.
en niños, utilizándose también un diseño de estudio Ante la discrepancia que existe entre los valores
del tipo Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado (en umbrales de hemoglobina utilizados para la definición
un subgrupo de niños). El uso del test diagnóstico, de la anemia a gran altitud, es que se revela la urgencia
responde a requerimientos como: 1. La necesidad de de definir valores de referencia de la concentración de
un test práctico, económico; 2. Selección de pacientes, hemoglobina que permitan diagnosticar la anemia en
habiéndose elegido al azar a posibles pacientes que poblaciones residentes de gran altitud. En ese sentido
incluya los diferentes estadios de anemia ferropénica; uno de los objetivos de los trabajos de investigación
3. Se utilizó un Patrón de Oro, razonable y adecuado realizados fue, establecer mediante la suplementación
fisiológicamente, como lo es la suplementación con con hierro y folato (intervención que permite el manejo
compuestos de hierro en los niños; 4. Aplicación a adecuado de la probabilidad al transformarse en un
ciegas del test; y 5. El cálculo del tamaño muestral Patrón de Oro) los puntos de corte que traducen la
correspondiente al problema en estudio 6 , 12, 13. existencia de una anemia en niños de 6 meses a 9
años de edad, nativos y residentes de gran altitud, así
Por otro lado, también se ha estudiado la eficacia de como estimar a partir de ello la prevalencia real de la
dos modalidades de suplementación con hierro y en anemia en dichas poblaciones.
otro estudio la fortificación de alimentos con hierro 14.
Los resultados obtenidos de estos ensayos clínicos El otro objetivo del programa de investigación llevada
controlados y aleatorizados, realmente “podrían” dar a cabo fue determinar la eficacia de dos estrategias
una explicación por subsunción deductiva bajo leyes diferentes de intervención para el control de la anemia

26 San Miguel J.L.

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ferropénica entre los niños escolares bolivianos que la curva de la hemoglobina en función de la altitud
residentes a gran altitud (4000 m): la suplementación es del tipo exponencial 15. En los noventa, Dirren et
con hierro (contrastando la suplementación semanal al 16, estudio en niños ecuatorianos, a niveles de
vs. la suplementación diaria), y por otro lado el altitud moderada (entre 2000 a 3000 m.s.n.m.) la
enriquecimiento o fortificación de un alimento local concentración de hemoglobina en ellos, y confirmo
como el api. el anterior estudio; siendo Estrella et al, quién realizó
suplementación con hierro en estas alturas 17 . Sin
Los datos de hemoglobina (Hb) de niños suplementados embargo la extrapolación de Dirren por encima de los
al menos con 65 dosis de compuesto de hierro, 3000 m hace un cambio brusco de pendiente. El CDC
muestran un aumento significativo de Hb entre el T0 (Control for Disease Center, USA), en 1989, identifica
y T3 (12 semanas de suplementación), pero no así en en poblaciones de Estados Unidos de Norte América
los niños que recibieron placebo. (Cuadro 1 y 2) que la relación hemoglobina-altitud es curvilínea, con
ajustes inferiores a los ajustes propuestos por Dirren y
Después de la suplementación T3 la concentración de en altitudes moderadas 18.
HB no difiere entre los sexos.
Los estudios de gran altitud (3000 a 5300 m) aquí
Cuadro 1.- Efecto de la suplementación con
compuestos de hierro sobre las concentraciones de expuestos, presentan ajustes que se fundamentan en
hemoglobina en niños y niñas de Atocha (3600 m). los valores medios de la distribución de hemoglobina
obtenidos en niños carentes de anemia e infección y
Hemoglobina Hemoglobina p* se asemejan a los de Hurtado. El aspecto clave de los
(g/L) (g/L) T3 resultados, es el haber realizado una suplementación
T0 con hierro durante 3 meses en poblaciones cerradas
6-23 meses 128.4 ± 3.4 143.9 ± 2.0 0.0002 del altiplano boliviano. Con ello se ha logrado aplicar
24-35 meses 145.3 ± 2.0 152.0 ± 1.3 0.0008 fisiológicamente la teoría del “bloqueo mucosal”, que
36-59 meses 149.8 ± 1.4 154.2 ± 1.0 0.004 regula y establece la absorción del hierro de parte de
un sujeto suplementado, que si en realidad necesita
60-107 meses 158.3 ± 1.0 160.6 ± 0.8 0.01
hierro, al ser suplementado lo absorberá.
Placebo 60-107 meses 158.8 ± 1.7 156.0 ± 1.7 0.01
Valores expresados en promedio ± Error estándar La figura siguiente, de los ajustes de hemoglobina
* Paired-t test
* Diferencia significativa cuando p< 0.05 por altitud, invalida la corrección lineal del 4 % por
(Fuente: Berger J & San Miguel JL, Definición de la anemia en niños cada 1000 m. de elevación propuesta por Dallman en
bolivianos residentes a gran altitud, La Paz: ORSTOM; 1996. p. 97-130)
1980 19-21, y pone en consenso relativo a la asociación
Cuadro 2.- Efecto de la suplementación con compuestos exponencial de Hemoglobina-altitud, y justifica la
de hierro sobre las concentraciones de hemoglobina en necesidad de definir nuevos puntos de corte para
niños y niñas de Santa Bárbara (4800 m). poblaciones residentes permanentes de gran altitud.

Hemoglobina Hemoglobina p*
(g/L) (g/L) T3
T0
6-23 meses 139.1 ± 3.7 157.4 ± 2.5 0.0001
24-35 meses 149.3 ± 2.5 163.3 ± 1.8 0.0001
36-59 meses 166.6 ± 1.4 169.4 ± 1.5 NS
60-107 meses 169.8 ± 1.4 172.3 ± 1.3 0.05
Placebo 60-107 meses 169.7 ± 2.1 169.0 ± 1.5 NS
Valores expresados en promedio ± Error estándar
* Paired-t test
* Diferencia significativa cuando p< 0.05
(Fuente: Berger J & San Miguel JL, Definición de la anemia en niños
bolivianos residentes a gran altitud, La Paz: ORSTOM; 1996. p. 97-130)
(Fuente: Berger J & San Miguel JL, Definición de la anemia en niños
2. Ajustes de puntos de corte que definen anemia bolivianos residentes a gran altitud, La Paz: ORSTOM; 1996. p. 97-130)
a gran altitud.
En relación a los puntos de corte de la Hb a gran El efecto de la suplementación con hierro sobre las
altitud, Hurtado et al., en la década de los 40 demostró distribuciones de la concentración de hemoglobina,

Principios epistemológicos en investigación aplicada en salud: A propósito de la investigación 27

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muestra que antes de la suplementación la curva de Hemoglobina = 144.126 + EDAD X 0.18917

la hemoglobina de ambas localidades Atocha (3600 -La hemoglobina se expresa en g/L
m) y Santa Bárbara (4800 m), presentan un aspecto -La edad se expresa en meses
gaussiano, aunque están deformadas hacia la
izquierda, hacia valores más bajos de concentración En el siguiente cuadro, se describe los puntos de corte
de hemoglobina, siendo más visible en los niños de propuestos, que definen anemia ferropénica, para una
menos edad. altitud de 3600 m de altitud, en niños y niñas acorde a
la edad que ellos tengan.
Posterior a la suplementación con hierro y folato se
Cuadro 3.- Puntos de corte por edad, propuestos
obtuvo distribuciones gaussianas, tras la eliminación para el diagnóstico de la anemia en niños de 6
de niños con infección. Corroborando una distribución meses a 9 años de edad a gran altitud, en el
normal mediante el test de normalidad de Wilks- Altiplano Boliviano.
Shapiro. (Fig. 2 y 3).
Atocha (3600 m )
Edad (meses) Punto de corte (g/L)
6 138.1
12 139.3
18 140.5
24 141.6
30 142.8
36 143.9
42 145.1
48 146.2
54 147.4
60 148.5
66 149.6
(Fuente: Berger J & San Miguel JL, Definición de la anemia en niños 72 150.8
bolivianos residentes a gran altitud, La Paz: ORSTOM; 1996. p. 97-130) 78 151.9
84 152.0
90 154.2
96 155.2
102 156.3
108 157.4
Sensibilidad 65.3 %
Especificidad 81.6 %
(Fuente: Berger J & San Miguel JL, Definición de la anemia en niños
bolivianos residentes a gran altitud, La Paz: ORSTOM; 1996. p. 97-130)

3. Estrategias de control de la anemia ferropénica.

Estudio de Suplementación.
(Fuente: Berger J & San Miguel JL, Definición de la anemia en niños
Tomando en cuenta la modalidad de suplementación
bolivianos residentes a gran altitud, La Paz: ORSTOM; 1996. p. 97-130) denominada diaria o continua (5 días/semana) vs.
semanal, o también identificadas como la Intermitente
Se ha logrado definir para ambas altitudes, de Atocha (1 día/semana), se puede verificar en el Cuadro 4, que
(3600 m) y de Santa Bárbara (4800 m), un modelo de la evolución de la hemoglobina, desde la semana 5
estimación de la concentración de hemoglobina en posterior a la suplementación, era significativamente
función de la edad. superior al grupo control. Así se mantiene en ambas
modalidades de suplementación hasta la semana 16,
La regresión lineal obtenida para Atocha tiene como no existiendo diferencia significativa entre ambas 6.
fórmula 13: (Fig. 4).

28 San Miguel J.L.

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Cuadro 4.- Evolución de la hemoglobina en el

estudio de diferente modalidad de suplementación
con hierro en niños escolares residentes de gran
altitud (4000 m).
Grupo 1 Grupo 2
Grupo (n= 58) (n= 58)
Placebo Sulfato Sulfato p*
(n=57) ferroso ferroso
1/semana 5/semana
Hemoglobina
(g/L)
T0 131.7 ± 11.3 a 135.3 ± 8.5 a 131.7 ± 12.6 a 0.11
(Fuente: Berger J, & San Miguel JL. Estrategias de control de la
T5 131.0 ± 10.0 a 142.6 ± 9.1 b 142.8 ± 9.8 b < 0.0001 anemia ferropenica en niños bolivianos residentes a gran altitud, La
T10 131.6 ± 8.4 a 146.6 ± 9.6 c 148.4 ± 8.2 c < 0.001 Paz: ORSTOM; 1996. p. 227-248)

T16 132.7 ± 8.1 a 150.5 ± 6.9 d 150.1 ± 6.7 d <0.001

Estudio de Fortificación.
Valores expresados en promedio ± desvío estándar
* One-way ANOVA + Scheffe´s test: existe diferencia cuando las En el estudio de fortificación se utilizó un alimento como
letras son diferentes el Api que fue fortificado con diferentes tipos de hierro.
* Diferencia significativa cuando p< 0.05
(Fuente: Berger J, & San Miguel JL. Estrategias de control de la El estudio se diseño con un grupo control, frente a dos
anemia ferropenica en niños bolivianos residentes a gran altitud, tipos de fortificantes, uno el NaFeEDTA, que es un
La Paz: ORSTOM; 1996. p. 227-248)
hierro quelado, que favorecería una mejor absorción
a nivel intestinal, vs. el clásico sulfato ferroso. En el
cuadro 5, se presenta valores de hemoglobina a T0
en los tres grupos de niños anémicos, y a T24 (24
semanas de aporte de alimento = Api fortificado) se
observa valores más elevados y significativamente
diferentes en el grupo que recibió sulfato ferroso 14.

Cuadro 5.- Evolución de la hemoglobina al inicio

(T0) y al final (T24) en el estudio de fortificación
con hierro en niños escolares residentes de gran
altitud (4000 m).
Grupo
Grupo Grupo Sulfato
Placebo NaFeEDTA ferroso
(Fuente: Berger J, & San Miguel JL. Estrategias de control de la (n=59) (n= 53) (n= 62)
anemia ferropenica en niños bolivianos residentes a gran altitud, La Hemoglobina
Paz: ORSTOM; 1996. p. 227-248)
(g/L)
A T0, todos los niños estudiados presentaban anemia, T0 134.5 ± 6.2 a 130.4 ± 6.3 b 132.5 ± 7.2 a
que fue definida por los estudios previos a gran altitud, T24 135.0 ± 7.0 a 144.9 ± 8.4 b 149.5 ± 8.3 c
por una concentración de hemoglobina igual o inferior Valores expresados en promedio ± desvío estándar
a 144 g/L. Posterior a 16 semanas de suplementación * One-way ANOVA + Scheffe´s test: existe diferencia cuando las
letras son diferentes
con hierro, el porcentaje de niños anémicos en el Grupo * Diferencia significativa cuando p< 0.05
1 era de 13.8% y en el Grupo 2 de 17%. Al final el 94.7% (Fuente: Berger J, & San Miguel JL. Estrategias de control de la
anemia ferropenica en niños bolivianos residentes a gran altitud,
del grupo control presentaban una concentración de La Paz: ORSTOM; 1996. p. 227-248)
hemoglobina inferior a 144 g/L. (Fig. 5).
En la Fig. 6, se identifica que a T24 la concentración de
hemoglobina del grupo control no era significativamente
diferente del valor a T0, a diferencia que con los
otros dos compuestos de hierro existe un aumento

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significativo de la concentración de hemoglobina, ello problemas matemáticos, mientras que en el caso de

pone en evidencia el efecto positivo del enriquecimiento salud, específicamente en nuestro caso, la anemia
del api con el hierro. Nuevamente se verifica una nutricional, ello no ocurre con certeza. Debe quedar
mejor respuesta al sulfato ferroso. En relación a la claro que es posible que los enunciados explanantes
prevalencia de anemia, se verifica algo similar a lo sean verdaderos y el enunciado explanandum, el
descrito anteriormente para la suplementación ( Fig. resultado sea falso.
7).
Dicho lo anterior, establecemos que el argumento
científico explicativo para la investigación aplicada, en
este caso, se esquematiza así:

“En nuestro medio de gran altitud, la probabilidad de

contraer anemia ferropénica en niños y niñas expuestos
a una alimentación deficiente en hierro es alta”.

Niños y niñas de gran altitud consumen alimentos con

bajo contenido de hierro.
Por lo tanto, es altamente probable,
Que niños y niñas contraigan anemia

La explicación deductiva, es decir la que se obtiene

desde lo general a lo individual, demuestra que ante
información explanans, el explanandum debe tener
certeza deductiva, mientras que en una explicación
inductiva, la información contenida en el explanans,
permite llegar a un explanandum con alto grado de
probabilidad y quizá con certeza práctica. A través de
esta fundamentación, es la forma con la que nuestra
argumentación científica sobre la anemia ferropénica
a gran altitud cumple con el requisito de relevancia
explicatoria. Así se acaba de definir el concepto de
probabilidad inductiva, lógica, y es una relación lógica
cuantitativa entre enunciados definidos. Es así que en
nuestra investigación científica aplicada, utilizamos el
método inductivo que va de lo particular a lo general,
(Fuente: Berger J, & San Miguel JL. Estrategias de control de la
en un contexto diferente, como lo es la gran altitud
anemia ferropenica en niños bolivianos residentes a gran altitud, La en el que se necesita más del conocimiento científico
Paz: ORSTOM; 1996. p. 227-248) acorde a nuestro medio. Los casos particulares nos
permiten llegar a conclusiones generales, a decir de
DISCUSIÓN. nuestro estudio de Atocha podemos conducir a un nivel
Por lo tanto, el explanans del ejemplo de la línea de general el mejor conocimiento posible. Lo anterior se
investigación se fundamenta en la ley probabilística, ha logrado porque hemos podido estar en contacto
y no se ajusta a la explicación nomológico-deductiva, directo con la situación de anemia ferropénica en niños
aplicada con frecuencia por otros autores de países con y niñas de Atocha, esta anemia ha sido demostrada
poblaciones residentes de altitud, y el explanandum mediante un patrón de oro, fisiológico, como ha sido
no surge deductivamente de los explanantes. El la suplementación con compuestos de hierro que
explanandum (el resultado) surge de los explanantes fueron aportados a este grupo etáreo. Demostramos
no con certeza deductiva, sino solo con cuasi- con ello el fundamento de la Inducción que es en sí
certeza, o con un alto grado de probabilidad. Se la experiencia realizada. Ello cobra gran importancia,
debe reiterar que en la explicación nomológico- para no establecer con poca fundamentación que la
deductiva, se parten de inferencias deductivas que a transferencia del conocimiento es la mejor solución
su vez surgen de premisas verdaderas y su conclusión para problemas de salud en países en desarrollo,
es invariablemente verdadera, como en el caso de los como nuestra patria, sino que necesitamos de la

30 San Miguel J.L.

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investigación científica, no como un lujo, sino como de eventos, en este caso también hemos aplicado
una verdadera necesidad social 10. este concepto en la investigación aplicada de nuestro
trabajo en la Facultad de Medicina.
Estos estudios son un ejemplo para el método inductivo,
identificándoselo así: “Se ha experimentado, de la La contrastabilidad empírica, ha sido demostrada en
observación real y del seguimiento, al aplicar la teoría trabajos publicados y realizados en nuestro medio de
del buen respondedor a la administración de hierro, a gran altitud, en zonas rurales, urbanas y en diferentes
un grupo de sujetos de estudio, que si ellos necesitaban tiempos y con diferentes diseños de investigación, que
el hierro aportado lo iban a utilizar, lo iban a absorber, alcanzan niveles altos en la Medicina Basada en la
ello sería la respuesta que indica su necesidad de este Evidencia en la zona andina.
micronutriente, es decir estaban carentes, estaban
deficientes en hierro en sus depósitos. Si una mayoría Así mismo, fundamentados en los estudios analizados
de esta muestra de niños y niñas incrementaban el en esta publicación, se han mostrado análisis
marcador que define el estado de anemia, como lo es preliminares que establecen resultados de Costo-
la hemoglobina, eran deficientes en hierro y de ello Beneficio que permiten un ahorro sustancial en el
puede inferirse que también poblaciones semejantes gasto de la compra de suplementos de hierro para
a esta de gran altitud son también deficientes en escolares que se realiza con el Presupuesto General
hierro”. de la Nación en forma anual.

En la actualidad, estamos viviendo un momento En conclusión, el presente trabajo ha analizado

emocionante para hacer diagnósticos, mediante epistemológicamente la investigación actual en
pruebas que exigen rigor en su precisión y utilidad en anemia por deficiencia de hierro a gran altitud,
la práctica. principalmente en su componente de Epidemiología,
y en la Clínica, estos modos probabilísticos de rendir
El estudio de las prevalencias tiene varias dificultades cuentas teóricamente y mediante la realización de
y en nuestro medio, no conocemos prevalencias de Test Diagnósticos y Ensayos Clínicos Controlados y
diferentes estados patológicos, y de muchos estudios Aleatorizados, que son considerados en loa niveles
publicados no es posible interpretar con precisión la más altos de investigación científica en salud, como
prevalencia informada por lo mismos 22, 23. En nuestro es el nivel de evidencia Clase I en Medicina Basada
caso, y ante este problema que debería ser considerado en la Evidencia, han cumplido su propósito hacia
como grave, se puede recurrir a la solución adecuada al nuestra sociedad como explicaciones que mejoran
utilizar el Likelihood Ratio (LR), definida como la Razón el conocimiento en el ser humano residente de
de Verosimilitud (lo verdadero, lo que puede creerse), altitud.
que compara como probablemente ocurre el resultado
de un test en pacientes con la enfermedad sobre el AGRADECIMIENTO.
resultado del mismo test en pacientes sin la enfermedad Se agradece a la cooperación y el apoyo del
24
. LR es en realidad un estadígrafo intermedio, que Instituto de Investigación para el Desarrollo IRD,
permite obtener una Probabilidad Post Test que me (ex-ORSTOM) de Montpellier, Francia, y al amigo y
acerca más al conocimiento de una Prevalencia Real colega Dr. Jacques Berger. Así mismo y con el mayor
de la Anemia Ferropénica en poblaciones vulnerables sentimiento se hace el agradecimiento a los niños,
de gran altitud, y podrá servir a muchos lugares niñas y padres de las localidades de Atocha, Santa
semejantes ( San Miguel, 2009, en prensa). Bárbara y El Alto. También a las diferentes autoridades
escolares y de salud de ambas localidades, sin cuya
Por otro lado encontramos la probabilidad estadística cooperación no habría sido posible estos estudios en
que es una relación cuantitativa entre clases repetibles nuestro medio.

Principios epistemológicos en investigación aplicada en salud: A propósito de la investigación 31

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REFERENCIAS
1. WHO. Malnutrition, the global Picture. Geneva.2000.
2. Baker SJ. Nutritional anemia - a major controllable public health problem. Update. WHO Bull 1978; 56 (5): 659-675.
3. Baker SJ, DeMaeyer EM. Nutritional anemia: its understanding and control with special reference to the work of the World
Health Organization. Am J Clin Nutr. 1979; 32: 368-417.
4. CIN (Conferencia Internacional sobre la Nutrición). Nutrition et Développement. Une évaluation d’ensemble. FAO/OMS
1992: 1-132.
5. Cook JD, Alvarado J, Gutniky A, Jamra A, Labardini L, Layrisse M, Linares J, Loria A, Maspes V, retrepo A, Reynafarge C,
Sanchez-Medal L, Velez H, Viteri F. Nutritional deficiency and anemia in Latin america: a collaborative study. Blood. 1971;
38: 591-603.
6. Berger J, Aguayo VM, Tellez W, Lujan C, Traissac P, and San Miguel JL. Weekly iron supplementation is as effective as 5
day per week iron supplementation in Bolivian school children living at high altitude. Eur J Clin Nutr 1997; 51: 381-386.
7. Berger J, Aguayo VM, San Miguel JL, Lujan C, Tellez W, Traissac P. Definición y prevalencia de la anemia en mujeres
bolivianas de edad fértil residentes a gran altitud: efecto de una suplementación con hierro-folato. Desnutrición oculta en
Latinoamérica: deficiencia de hierro, CESNI 1997 :279-295.
8. Arnaud J. Fonction respiratoire de l’érythrocyte humain en haute altitude. Anthropobiologie moléculaire de l’adaptation à
haute altitude. Thèse de Doctorat d’Etat. Université Paul Sabatier. Toulouse. France, 1979.
9. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta nacional de demografía y salud 2003. La Paz, Bolivia; 2003.
10. Popper KR. Conocimiento objetivo. 3ra. Ed. Madrid: Tecnos; 1988.
11. Lakatos I. La metodología de los programas de investigación científica. Madrid: Alianza Universidad; 1989.
12. Berger J, San Miguel JL, Aguayo VM, Tellez W, Lujan C, Traissac P. Definición de la anemia en la altura: Efecto de una
suplementación con hierro y folatos sobre los indicadores hematológicos y evaluación del estado nutricional de los niños
del altiplano boliviano. Informe de Estudio ORSTOM/IBBA a OPS 1994, 110 pag., 2 versiones: español y francés. Centro
de Documentación OPS/OMS, BO, WH 170, B 496 B.
13. Berger J, San Miguel JL, Aguayo V, Tellez W, Lujan C, Traissac P. Definición de la anemia en niños bolivianos residentes
a gran altitud. En: Berger J, San Miguel JL, editores. Anemia por deficiencia de hierro en la región andina: Definición y
estrategias de intervención, La Paz: ORSTOM; 1996. p. 97-130.
14. Berger J, Aguayo V, San Miguel JL, Tellez W, Lujan C, Traissac P. Estrategias de control de la anemia ferropenica en niños
bolivianos residentes a gran altitud. En: Berger J, San Miguel JL, editores. Anemia por deficiencia de hierro en la región
andina: Definición y estrategias de intervención, La Paz: ORSTOM; 1996. p. 227-248.
15. Hurtado A, Merino C, Delgado E. Influence of anoxemia on hematopoietic activity. Arch Intern Med, 1945; 75: 284-323.
16. Dirren H, Logman HGM, Barklay DV, Freire WB. Altitude correction for hemoglobin. Eur J Clin Nutr 1994; 48: 625-32.
17. Estrella R, Hercberg S, Maggy G, Larreategui J, Yépez R. Evaluation of iron-deficiency anemia by an iron supplementation
trial in children living at 2800 m altitude. Clin Chim Acta 1987; 164: 1-6.
18. Morbidity and Mortality Weekly Report. CDC Criteria for Anemia in Children and Childbearing-Aged women. Centers for
Disease Control. 1989; 38 (22).
19. Dallman PR, Siimes M, Stekel A. Iron deficiency in infancy and chilhood. Am J Clin Nutr 1980; 33: 86-118.
20. Dallman PR. Diagnosis of anemia and iron deficiency: analytic and biological variations of laboratory tests. Am J Clin Nutr
1984; 39: 937-941.
21. Dallman RP, Siimes MA, Steckel A. La carence en fer chez le nourrisson et chez l’enfant. Rapport du Groupe Consultatif
International sur les Anemies nutritionnelle (INACG). INACG Editorial Review Board. The Nutrition Foundation Inc.
Washington, 1985.
22. DeMaeyer EM, Adiels-Tegman M. The prevalence of anemia in the world. Wld Hlth Statis Quart 1985; 38: 302-16.
23. Hercberg S, Galan P. Assessment of iron deficiency in populations. Rev Epidem et Santé publi. 1985; 33: 228-39.
24. Richardson WS, Wilson MC, Keitz SA, et al. Tips for teachers of evidence-based medicine: making sense of diagnostic test
results using likelihood ratios. J Gen Intern Med 2007;23:87-92.

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