PSP-CSSBC- CENTRO DE SALUD SAN BARTOLOMÉ DE
Código
SRFAS-V2 CÓRDOBA ESE
Tipo de
Versión 2 FORMATO
documento:
Fecha de
06-02-2025
Elaboraci Proceso: COMITÉS INSTITUCIONALES
ón
Vigencia 31-03-2027 Nombre del FORMATO ACTA: COMITÉS
hasta documento: INSTITUCIONALES
Fecha Hora Hora Acta
Nombre de la Reunión
Día Mes Año Inicial Final No
COMITÉ DE LABORATORIO CLINICO 21 03 2025 4:00 pm 6:00 pm 02
Coordinador de la reunión Aylen Gabriela Bolaños Revelo
ORDEN DEL DÍA
Temática
Saludo de Bienvenida
Llamado de lista y verificación de Quórum
Desarrollo de la reunión
Proposiciones y varios.
Despedida.
1. SALUDO DE BIENVENIDA:
OBJETIVOS
1. El objetivo de esta reunión es revisar y analizar las situaciones operativas presentadas
durante el mes de febrero en el laboratorio clínico, identificar las áreas críticas que
requieren intervención y establecer un plan de mejora con acciones correctivas y
preventivas, con el fin de optimizar los procesos operativos, asegurar la calidad del
servicio prestado, y fortalecer la colaboración interinstitucional para garantizar el
cumplimiento de los programas de salud.
2. Plantear estrategias que ayuden a fortalecer el programa y se brinde una atención en los
servicios de salud con calidad.
Responsable: Revisado: Aprobado:
REFERENTE SEGURIDAD DEL ASESORA DE CALIDAD GERENTE
PACIENTE
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06-02-2025
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2. LLAMADO A LISTA Y VERIFICACIÓN DEL QUÓRUM
N. NOMBRES Y
º APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA
1 Mercedes Alicia López 36950624 Gerente
2 Sonia Hernández Subdirectora Científica
3 Diana Quistial Coordinadora de Crónicos
4 Nixon Castro Coordinador 4505
5 Alejandra Cueltan Coordinadora Salud
Infantil
6 Angie Vallejos Coordinadora SSR
4 Patricia Rodríguez Coordinadora PYM
5 Diana Rúales Coordinadora Vacunación
6 Sara Tacan Coordinadora Urgencias y
VSP
7 Maritza Cuaran Coordinadora Medica
8 Julio Cesar Bravo Coordinadora Farmacia
9 Gabriela Bolaños Coordinadora laboratorio
10 Daniel Coral Coordinadora Odontología
11 Victoria Cadena Coordinadora Enfoque
Diferencial
12 Javier Cuaran Coordinadora Facturación
13 Leidy Montánchez Coordinadora Atención al
Usuario
14 Mayeline Romero Coordinadora Salud
mental
1. Gestión de Insumos y Reactivos:
Se ha identificado una persistente demora en la entrega de insumos. Aunque los productos son
finalmente entregados, no se ajustan a los tiempos establecidos, lo que obliga a recurrir a pedidos
urgentes de manera frecuente. Además, los envíos realizados por el proveedor no incluyen todos
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PACIENTE
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ón
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N. NOMBRES Y
º APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA
los insumos solicitados, lo cual afecta la capacidad de mantener una operación continua y dificulta
la planificación adecuada del inventario.
2. Controles Externos:
Se resolvió el error previamente señalado con el proveedor, lo que permitió la recepción del
control correspondiente al Programa de Evaluación Externa Sigma, así como el control NQS para
tirillas de orina. Este cumplimiento es fundamental para asegurar el seguimiento adecuado del
proceso y garantizar el correcto reporte ante el programa de evaluación. Sin embargo, aún está
pendiente la adquisición del control externo de inmunología, solicitado en el año anterior por el
Instituto Departamental de Salud de Nariño, cuya necesidad ya ha sido comunicada al área
administrativa. Además, se impartió capacitación al personal sobre el manejo y reporte del control
de orinas NQS, fortaleciendo las competencias del equipo en este aspecto.
3. Errores en el Envío de Muestras por los Equipos Básicos en Salud:
Continúan presentándose errores en la documentación de las muestras remitidas por los Equipos
Básicos en Salud. Las principales inconsistencias incluyen la falta de coincidencia entre los
documentos de remisión y las órdenes médicas, así como la omisión de datos o numeraciones
incompletas. Estas fallas generan la necesidad de contactar frecuentemente al personal auxiliar
para realizar correcciones, lo que provoca retrasos en el procesamiento de las muestras. Sin
embargo, la implementación de un formato para la recepción de muestras ha permitido identificar
de manera más precisa el equipo de origen de cada muestra, lo que facilita la resolución de
errores de forma más eficiente.
4. Recolección de Residuos Biológicos:
A pesar de los esfuerzos realizados, persisten dificultades en la recolección oportuna de los
residuos biológicos por parte del personal de aseo. Se han hecho los llamados de atención
pertinentes, los cuales han sido atendidos de manera inmediata, pero la recurrencia de este
inconveniente sigue afectando la organización del área y representa un riesgo potencial para el
mantenimiento de las condiciones de bioseguridad.
5. Ordenamiento Médico de Pruebas de Laboratorio:
Sigue existiendo un error en el ordenamiento de los exámenes clínicos por parte del personal
médico, específicamente en la codificación de los CUPS y la asignación de diagnósticos. Esta
situación genera incongruencias que complican la facturación, ya que deben corregirse de manera
inmediata. A pesar de que el equipo del laboratorio realiza las correcciones necesarias, esto
genera retrasos tanto en la gestión administrativa como en la atención al usuario.
6. Captación de Sintomáticos Respiratorios:
Durante el periodo evaluado, se captaron únicamente siete (7) pacientes sintomáticos
respiratorios, lo cual está por debajo de la meta mensual establecida. Además, no se han recibido
muestras para cultivo ni para pruebas moleculares, lo que constituye un incumplimiento de los
indicadores del programa de tuberculosis. Este hecho destaca la necesidad de mejorar la
colaboración con el equipo de extramural y fortalecer las estrategias de captación activa de
sintomáticos respiratorios.
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N. NOMBRES Y
º APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA
7. Mantenimiento de Equipos:
Se ha recibido el mantenimiento preventivo de los equipos de química Mindray BS-230 y
hematología Mindray BC-20s de manera oportuna. Sin embargo, se requiere la adquisición de una
lámpara nueva para el equipo de química y un ventilador para el equipo de hematología, debido al
desgaste progresivo de estos componentes. Además, la calibración del equipo de hematología
está pendiente, ya que el proveedor no ha entregado los insertos de control interno necesarios
para llevar a cabo dicho procedimiento.
5. PLAN DE MEJORA
Hallazgo Acción de mejora Responsable Tiempo de
ejecución
Demora en la entrega Gestionar de manera Coordinación de 1 mes
de insumos y anticipada los pedidos Laboratorio Clínico /
reactivos incompletos de insumos, Coordinación
establecer acuerdos Administrativa /
claros con el Proveedor
proveedor para
asegurar la entrega
oportuna y completa
de los insumos
solicitados.
Pendiente adquisición Realizar seguimiento Coordinación de 1 mes
del control externo de y gestionar la Laboratorio Clínico /
inmunología adquisición inmediata Coordinación
del control externo de Administrativa
inmunología solicitado
por el Instituto
Departamental de
Salud de Nariño.
Errores en la Reforzar la Coordinación de Inmediatamente
documentación de las capacitación sobre la Equipos Básicos en
muestras enviadas correcta Salud / Coordinación
por los Equipos documentación de las de Laboratorio Clínico
Básicos en Salud muestras y
estandarizar el
proceso de entrega.
Continuar con el uso
del formato para la
recepción de
muestras.
Recolección Establecer un Coordinadora SST / Inmediato
inadecuada de cronograma fijo para Servicios Generales
residuos biológicos la recolección de
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residuos biológicos,
con un seguimiento
riguroso y
retroalimentación
continua al personal
de aseo.
Errores en el Implementar una Coordinador Médico / 1 mes
ordenamiento de capacitación sobre la Coordinador de
pruebas por parte del correcta codificación Laboratorio
personal médico de CUPS y asignación
de diagnósticos.
Incluir auditorías
mensuales para
verificar la correcta
ordenación de las
pruebas.
Captación insuficiente Fortalecer la Coordinación de 1 mes
de sintomáticos articulación con el Laboratorio Clínico /
respiratorios equipo extramural y Coordinación de Salud
desarrollar estrategias Pública / Equipo
activas de captación Extramural
para incrementar la
detección de
pacientes
sintomáticos
respiratorios.
Necesidad de Gestionar la Coordinación de 1 mes
reemplazo de adquisición urgente Laboratorio Clínico /
componentes de de los componentes Coordinación
equipos (lámpara y necesarios (lámpara Administrativa /
ventilador) para equipo de Proveedor
química y ventilador
para equipo de
hematología) y
realizar la calibración
del equipo de
hematología.
DESPEDIDA
Agradecemos la participación activa de todos los presentes en esta reunión de comité. Es
fundamental que cada uno de los responsables se enfoque en la implementación oportuna de los
planes de mejora establecidos, con el fin de optimizar los procesos y garantizar la calidad del
servicio brindado. Se hace un llamado a mantener el compromiso con las acciones acordadas y a
dar seguimiento constante a los plazos establecidos para cada tarea.
Responsable: Revisado: Aprobado:
REFERENTE SEGURIDAD DEL ASESORA DE CALIDAD GERENTE
PACIENTE
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º APELLIDOS CEDULA CARGO FIRMA
Acta Elaborada por
____________________________________
Aylen Gabriela Bolaños Revelo
Coordinadora laboratorio clínico
Centro de Salud San Bartolomé de Córdoba
Responsable: Revisado: Aprobado:
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PACIENTE
