Hipertensin intracraneal
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Introduccin
Definicin: Elevacin sostenida de la Presin Intracraneal por encima de sus valores normales (0-15 mmHg) Originada por la prdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el crneo y su contenido
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Etiopatogenia
Es el desequilibrio entre los volmenes en la cavidad intracraneana: Parnquima cerebral 80% - 1100 a 1200 gr Liquido cefalorraqudeo 8% - 150 cc Componente vascular 10% 150cc Liquido intersticial 2%
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Etiopatogenia
En condiciones normales:
Una vez que las suturas se han cerrado el volumen permanece constante Cualquier aumento de la PIC debe acompaarse de una disminucin de alguno de los componentes
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Etiopatogenia
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Etiopatogenia
Compensacin y descompensacin:
Compensacin
El cerebro y sus componentes son capaces de alterarse para permitir la ubicacin de un volumen adicional PIC menor a PA = perfusin cerebral adecuada
Descompensacin
Los mecanismos de compensacin han fallado Aumenta la PIC = disminuye presin de perfusin cerebral y flujo sanguneo cerebral
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Fisiopatogenia
Edema por causas metablicas
El consumo de glucosa por el cerebro es de 10mg/100 gr 85% se convierte en CO2 por la va del cido tricarboxlico (ATP) 15% se transforma en cido lctico por gliclisis anaerbica
Mayor cantidad de acido lctico Aumento de la osmolaridad = Edema cerebral
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Compromiso del estado de consciencia
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45 a 55 ml/100 gr de cerebro/minuto.
Fisiopatogenia Control del Flujo sanguneo cerebral
Presin de perfusin cerebral = presin arterial media presin intracraneal Flujo sanguneo cerebral = presin de perfusin cerebral / resistencia vascular PPC = PAM PIC FSC = PPC
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Fisiopatogenia
Autorregulacin cerebral Respuesta vascular que determina:
Vasodilatacin ante PPC bajas Vasoconstriccin ante PPC altas. Flujo de un modo constante - Fenmeno de Baylis
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Fisiopatogenia
Limites de la autorregulacion
60 mmHg de PPC = cae la PPC = hipoxia e isquemia 150 mmHg de PPC = disrupcion de la barrera hematoencefalica = edema cerebral
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Fisiopatogenia
Limites son flexibles
Se modifican por
hipocapnea o hipercapnea, influencia simpticos o parasimpticos, por la acidosis o alcalosis, por el hipermetabolismo o hipometabolismo, y tambin por efecto de diversas drogas.
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Fisiopatogenia
Teora miognica
La contraccin o relajacin del musculo liso resulta de la presin intramural en distensin por efecto del flujo local intrnseco. Respuesta rpida en segundos, completa en aprox. 30s Influencias hipotalmicas.
Teora neurognica
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Vasos cerebrales provistos de red de nervios
Fisiopatogenia
Teora metablica
Tasa metablica = Flujo sanguneo * diferencia de O2 arterial venosa/100 Ingresa 19,6 ml/100 gr/min y desciende a 13 ml/100 gr/min Menos demanda = menos flujo
Control qumico
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Hipocapnia = vasoconstriccin Hipercapnia = vasodilatacin
Fisiopatogenia
TUMORES INTRAPARENQUIMATOSOS AGRESIVOS
Efecto masa del propio tumor. Edema cerebral alrededor de la lesin. Sangrado tumoral. Bloqueo de circulacin de LCR producindose hidrocefalia. Infiltracin tumoral o trombosis de senos venosos intracraneales.
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Cuadro clnico general
Trada clsica:
Cefalea, vmitos y edema de papila.
Kocher 1901
Cuadro clnico pasa por cuatro estadios progresivos:
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Cuadro clnico
Cefalea
Distencin de la duramadre Supratentorial = rama oftalmica del trigemino
Nivel frontal y retroorbicular bilateral
Infratentorial = glosofaringeo y 3 primeros cervicales
Localizacin occipitocervical
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Ms intensa al despertar del sueo, cuando se
Cuadro clnico
Vomitos
Irritacin directa de los ncleos emticos Tumores o quistes en el piso del IV o III ventrculo = Sndrome de Bruns:
vrtigos intensos y vmitos desencadenados por los cambios de posicin de la cabeza.
Generalmente matutinos Fases finales de la hipertension
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Deterioro mental
Cuadro clnico
Papiledema
Deterioro del flujo axoplasmico Tarda das
Excepcin: hemorragia intracraneal severa
Obscurecimiento visual transitorio (menos de 1 min) Diplopa Agrandamiento del punto ciego Constriccin del campo visual perifrico (llega a ceguera)
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Cuadro clnico
Alteraciones cardiovasculares
Hipoxia de centros raqudeos
Vasoconstriccin perifrica Bradicardia Bradipnea e irregularidad en la respiracin
Fenmeno de Cushing
Parlisis de nervios
Taquicardia Hipotensin Paro respiratorio
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Cuadro clnico
Alteraciones respiratorias
Patrn de Cheyne-Stoke Edema pulmonar sbito Atelectasia (apnea prolongada)
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cuatro formas de 5/4/12 herniacin cerebral:51)Herniacin del cngulo por debajo de la hoz del cerebro.2)Herniacin
Herniacin del cngulo Compresin del ventrculo lateral correspondiente Hernia diencefalica Compresion de los ventriculos Descenso de tallo y talamo Hernias de las amgdalas cerebelosas Comprime bulbo y protuberancia Hernia transtentorial Compresin del mesencfalo Compresin del 3 par craneal Diagrama que muestra
Cuadro clinico
Cuadro clinico
Hernia del cingulo
Protrucin de parnquima cerebral frontal bajo la hoz del cerebro. Clnica inespecfica Complicacin
Compresin de las arterias cerebrales anteriores Sndrome frontal.
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Cuadro clinico
Hernia uncal:
Protruye el uncus del lbulo temporal hacia medial.
III nervio:
Midriasis reflctica, luego arreflctica (pupila de Hutchinson) y por ltimo un compromiso de todos los msculos extraoculares dependientes de ste nervio.
Escotadura de Kernohan:
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Hemiparesia y signo de babinski ipsilateral a la hernia
Compresin vascular:
Cuadro clinico
Hernia tranbstectorial:
Parnquima cerebral hacia la escotadura de la tienda del cerebelo Diencfalo, mesencfalo, puente y bulbo raqudeo
Progresin Rostro-Caudal de la Hernia Transtentorial
patrn moto Diencfalo Mesencfalo Puente decorticacin descerebracin se pierde nada
pupilas reactivas posicin media, fija puntiformes posicin media, fija
prdida de reflejo de troncoencfalo ---culo-ceflico verticales culo-ceflico laterales respiracin de Biot
5/4/12 raqudeo Bulbo
Cuadro clinico
Hernia cerebelosa ascendente:
Compresin del acueducto de Silvio y IV ventrculo
Compromiso de conciencia cuantitativa y alteracin de la oculomotilidad Paresia de mirada ascendente, la paresia de mirada descendente Rigidez de descerebracin y decorticacin. Puede provocar infarto de la arteria cerebral posterior.
5/4/12 Hernia
cerebelosa descendente:
Diagnostico
Historia clnica Tomografa cerebral computarizada y resonancia magntica nuclear Tomografa cerebral Angiografa
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Diagnostico Radiografia de craneo
Descalcificacin de la apfisis clinoides posteriores Agrandamiento aparente de la silla turca Impresiones digitales o cerebriformes Diastasis de las suturas craneales
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Diagnostico Tomografa cerebral computarizada y resonancia magntica nuclear
TAC cerebral dilatacin de las cavidades ventriculares secundarias a un astrocitos del III ventrculo. TAC cerebral: hemorragia en ncleos basales con invasin ventricular e hidrocefalia aguda
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Diagnostico Angiografa
desplazamiento lateral de la arteria cerebral anterior
desplazamientos lateral externo de la arteria cerebral media a causa de la hematoma intraparenquimal del lbulo prefrontal.
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Identificarse la etiologa
Manejo de la hipertensin intracraneal
Estudios diagnsticos Tratamiento mdico o quirrgico.
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Monitorizar:
Manejo de la hipertensin intracraneal
Presin venosa central Presin intra-arterial Presin intracraneal
El manejo de la PPC
Guia para la instalacin del tratamiento
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Disminucin del volumen tisular cerebral (deshidratacin osmtica).
Medidas de Orden General
Manejo de la hipertensin intracraneal
Oxigenacion adecuada y PAM en niveles optimos La fiebre tratada agresivamente
Mantas heladas o frmacos antitrmicos.
Episodios sbitos de taquicardia, taquipnea, aumento de la temperatura por encima de 41 C, escalofros intensos
Morfina y bromocriptina.
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La posicin de la cabeza neutra
Para reducir cualquier compresin de las venas
Manejo de la hipertensin Medidas de Orden General intracraneal Aspirar secreciones bronquiales
Evitar hipoxemia Pasaje del catter endotraqueal no debe ser reiterado. Si aumenta la PIC bolo de lidocana endovenosa a la dosis de 1 mg/kg/peso.
Se debe mantener un estado euvolmico
no causar hipotensin arterial, hemoconcentracin o incremento de la PA
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Profilaxis con drogas anticonvulsivantes
Debe utilizarse en pacientes con parnquima
Medidas de orden especfico
Manejo de la hipertensin intracraneal
Drenaje del LCR
Hidrocefalia aguda, injuria cerebral cerrada severa, traumatismo craneoceflico severo
Hiperventilacin
FSC disminuye 40% en el lapso de 30 minutos despus de que la PaCO2 alcanza alrededor de 25 mmHg Frecuencia respiratoria de 20 por minuto y en volumen tidal de 12 ml/kg mantenida
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El manitol:
Manejo de la hipertensin intracraneal
Sol al 20%, dosis inicial 1 a 2g/kg/peso en bolo durante 15 a 20 minutos, luego reducir a dosis de mantenimiento 0,25-0,50 g/kg cada 4 horas. Mantener osmolaridad srica de 300-310 msm/l
Furosemida
40 mgr si no funciona al inicio el manitol
Barbitricos
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10 mg/kg/peso en 30 min mantenimiento 1 a 3 mg/kg
