CNESST–Accident de travail-

FSSS- Rapport d’incident

mineur-CLP CSN-
Pochette de CNESST : – Fracture–
Indemnité FSSS- – FSSS –
L’ABC de la blessure au travail
Représentant syndical – CSST -
Version juillet 2016

CLP SPSICmierSPSIC-
SPSIC
CSN
Inhalothérapeute - Prévention
Syndicat des professionnels
en soins infirmiers et cardiorespiratoires
Entorse lombaire - Tendinite
Du CHU Sainte-Justine (CSN)

Perfusionniste-Indemnité -CLP
Infirmière infirmier auxiliaire
SPSIC- Prévention – Ergonomie
Infirmier et infirmière - B-913
FSSS - Révision administrative
Déclaration du travailleur CLP
Agent de prévention syndical
Inhalothérapeute – FSSS–CSN –
CNESST - Contestation– SPSIC
 Tables des matières
Page

Introduction .……………………………………………………………………………….……………………………… 3

L’ABC de la blessure au travail………………………………………………………………………..……………...4

1. J’arrête mon travail…………………………………………………………………………..…………………..5

2. Je demande les 1ers soins……………………………………………………………..…………………….. 5
3. J’avise mon supérieur………………………………………………………………..………………………... 5
4. Je rempli le rapport d’accident mineur…………………………………………………………...… 6-8
A) L’identification ………………………………………………………………………………………………..… 6
B) La description des faits ……………………………………………………………………………….…......... 6
C) Suggestion ……………………………………………………………………………………………….……...... 8
D) Signature de l’employé et signature du supérieur……………………………………………………..… 8
E) Réservé au service S.S.T. ………………………………………………………………………………………. 8

5. Pourquoi je dois consulter mon médecin rapidement…………………………………………….9

6. Ma visite chez MON médecin…………………………………………………………………..…………. 10
7. Mon billet médical……………………………………………………..……………………………………… 11
8. Je m’informe de mes droits.……………………………………………..…………………………….12-13
A) à mon syndicat et à la CNESST………………...……………..………………..…………………………………………. 12
B) À la CNESST ………………………………………………….……………………………...…...……………………………….13

9. Je remets mon attestation médicale CNESST au bureau de santé…………...…………… 14

10. Ma déclaration du travailleur……………………………………………………………………...…… 14
11. Le cheminement de mon dossier……………………………………………………...……………… 14
12. Et l’assurance salaire?................................................................................................................... 15
13. Mon dossier personnel CNESST….…………………………………………………………………… 16
Annexe 1 – Rapport d’accident mineur ………………………………………………………………………..17
Annexe 2 – Exemple de formulation de billet médical……….…………………………………………..18
Annexe 3 – Formulaires médicaux CNESST………………………………………………………………….19
Annexe 4 – Déclaration du travailleur CNESST ……………………………………………………………19
Références……………………………………………………………………………………...…………………………..20

Pochette de CNESST : L’ABC de la blessure au travail – SPSIC CHU Sainte-Justine

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 Introduction
Un accident au travail est un évènement malheureux dans la vie d’un travailleur du CHU
Sainte-Justine. Mais ce qui l’est, davantage, c’est lorsque l’accident n’est pas reconnu
comme un accident de travail par la Commission des normes, de l’équité et de la santé
sécurité au travail parce que le travailleur ne connaissait pas ses droits. C’est alors que la
cascade des contestations débute, avec tout le stress, le manque de traitement, les pertes
monétaires et physiques qui y sont rattachées.

Parce que beaucoup de fausses rumeurs circulent dans nos

milieux de travail sur la CNESST,
le SPSIC a créé la première édition du petit guide informatif :
« L’ABC de la blessure au travail ».

Il vous explique simplement les étapes à respecter,

afin de débuter son dossier CNESST du bon pied.

Ce guide est à l’usage des infirmiers et infirmières, infirmiers et infirmières auxiliaires,

des inhalothérapeutes et des perfusionnistes.

Prenez rendez-vous avec

votre responsable syndical en santé sécurité au travail
au bureau syndical : B-913 du CHU Sainte-Justine
par courriel au [email protected]

par téléphone au 514-345-4765.

Pochette de CNESST : L’ABC de la blessure au travail – SPSIC CHU Sainte-Justine

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 L’ABC de la blessure au travail
Je me blesse au travail …
1. J’arrête mon travail (s’il n’y a pas d’urgence médical mettant la
vie d’un patient en danger) OU je me fais remplacer dès que
possible.

2. Je demande les premiers soins, si j’en ai besoin ex. rinçage des yeux.

3. J’avise mon supérieur immédiat de ma blessure ex. AIC, coordonnateur/trice…

4. Je rempli le « Rapport d’accident mineur » du CHU Ste-Justine (annexe 2) ET je fais une

photocopie de l’original pour mon dossier personnel. Je remets le formulaire original
au bureau de santé.

5. Je vais consulter mon médecin dans les 1ières 24h suivant l’accident. J’ai le droit de
quitter mon travail pour aller consulter le médecin de MON choix. Je n’aurai PAS
DE PERTE FINANCIÈRE (ma journée est payée à 100%, même si je quitte avant la
fin de mon quart de travail pour aller voir le médecin).
S’il y a urgence médicale pour MA personne, mon employeur me dirige vers
l’hôpital le plus près.

6. Je dis à mon médecin que je me suis blessé en travaillant. Le médecin me remet une
attestation médicale CNESST (annexe 1.a) et je m’en fais une photocopie pour mon
dossier personnel. Je fais AUSSI une photocopie de tous les documents, prescriptions,
factures que le médecin me remet.

7. Je m’assure que le billet médical de mon médecin est bien rempli (annexe 4).

8. Je m’informe de mes droits au syndicat et à la CNESST.

9. Je remets mon attestation médicale CNESST au bureau de santé.

10. Je rempli le formulaire de la CNESST « déclaration du travailleur » (annexe 3) avec le

syndicat et je me fais une photocopie.

Pochette de CNESST : L’ABC de la blessure au travail – SPSIC CHU Sainte-Justine

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 1. J’arrête mon travail
2. Je demande les 1iers soins
3. J’avise mon supérieur
A) Je suis au travail et je me blesse.
J’arrête immédiatement de travailler. J’avise mon supérieur immédiat de ma blessure.

Si j’ai besoin de soins immédiats (ex. rinçage des yeux), je demande à un ou une collègue de me donner
les premiers soins. J’avise mon supérieur immédiat et je quitte le travail pour aller consulter un médecin
de mon choix.

Si j’ai besoin de soins non-immédiats (ex. chute au sol et douleurs au dos), j’avise mon supérieur que je
dois quitter le travail, MÊME si mon quart de travail n’est pas terminé.

Je rempli un « rapport d’accident mineur » (voir #4, page x) avant de partir ET je vais consulter le
médecin de mon choix.

J’ai droit à 100% de ma journée de travail payée, car je suis allée directement consulter le médecin DE
MON CHOIX. J’ai le droit de quitter mon travail pour aller visiter, la journée même, MON médecin ou
toutes autres cliniques médicales sans rendez-vous ou urgence de mon choix.

B) Qu’est-ce que je fais si je suis sur une situation d’urgence?

J’avise mon supérieur immédiat et demande à être remplacer immédiatement. Je ne quitte pas mon poste
de travail à moins de devenir dangereux en demeurant en poste. Ex. je sens que je vais perdre conscience.
Ensuite, je suis les étapes du point A).

Exemple : Je suis en train de faire le massage cardiaque sur une réanimation cardio-respiratoire sur un
bénéficiaire et je ressens une forte douleur au dos. J’avise le supérieur immédiat sur place (en général la
coordonnatrice ou l’assistante infirmière chef est au chevet) que je dois être remplacée. Dès que j’ai une
personne pour me remplacer, je retourne au point A).

Saviez-vous que …
Mon supérieur immédiat peut être : l’AIC, le (la) coordonnateur (trice)
de l’hôpital, mon (ma) chef de service, mon (ma) chef de service en inhalothérapie,
mon assistant(e) chef en inhalothérapie, mon (ma) coordonnateur (trice) technique en
inhalothérapie, …

Pochette de CNESST : L’ABC de la blessure au travail – SPSIC CHU Sainte-Justine

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 4. Je rempli mon rapport d’accident mineur
Il est essentiel d’aviser le bureau de santé de façon légale et officielle. Comme l’adage le dit : « Les
paroles s’envolent et les écrits restent. » LA façon de le faire est par le biais du « Rapport d’accident
mineur » qui est disponible* sur toutes les unités de soins, au bureau syndical B-913 (CHU Sainte-Justine)
et au bureau de santé. *Si toutefois, il n’y en a pas de disponible sur mon unité de travail, j’avise le syndicat par téléphone au
4765 dans les plus brefs délais afin de faire corriger la situation.

Il m’est FORTEMENT conseillé de le remplir au moment de l’incident afin de faciliter mes démarches
auprès de la CNESST. Même si je me blesse sans gravité, je rempli le « Rapport d’accident mineur ».
Il sert à signaler au syndicat et au bureau de santé une situation qui m’a blessée. Ex. je me suis cognée la
tête sur une tablette. Je me suis peut-être blessée légèrement, mais la prochaine personne s’assommera
peut-être avec une perte de conscience. Avec le signalement de cet accident, je peux éviter à un ou
une collègue de travail de se blesser plus sévèrement.

Voici comment BIEN remplir le rapport.

A) L’identification
J’écris clairement mes informations personnelles. À la ligne syndicat, j’inscris le « SPSIC » qui est
l’acronyme du Syndicat des Professionnels en Soins Infirmiers et Cardiorespiratoires.

Exemple :

B) La description des faits

J’inscris l’heure et la date de ma blessure. Si je ne suis pas certaine de l’heure, j’écris approximation à
côté de l’heure et en format 24h.

Ex. pour 1h PM, j’écris 13h00 ou pour minuit, j’écris 0h00.

1. L’endroit précis de l’accident : J’écris le # du local qui est écrit en petit en haut à droite de chaque
cadre de porte, ainsi que le bloc et l’étage.

Ex. Si je suis dans le corridor, j’inscris « corridor », avec l’étage et le # du bloc. Dans le local 1234, au 4ième5.

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J’écris aussi le site du CHU Sainte Justine où je me suis blessée. Ex. CRME, 5757 Descelles, Hôpital Ste-
Justine, …

2. Que faisiez-vous lors de l’accident? Il m’est tout à fait inutile d’y inscrire : « Je travaillais! » Il est
évident que j’étais au travail lors de ma blessure. Cette section sert à bien identifier les circonstances de
mon accident. Il est important que j’écrive clairement et simplement la tâche que je faisais au
moment même où je me suis blessée.

Ex. Je déplaçais un bénéficiaire, je prenais une pompe à gavage sur des tablettes, je me rendais à la chambre
1234, je donnais le bain au bénéficiaire, …

3. Que s’est-il passé? Je décris SIMPLEMENT les faits, sans jugement, sans supposition.

Ex. le bénéficiaire m’a pincé, les appareils de la tablette ont tombé sur moi, je suis tombée sur la glace, …

Ce point ne comporte que 3 lignes pour décrire un évènement qui est surement plus long à décrire. Je
peux écrire ma version SIMPLE, mais plus longue à expliquer sur une autre feuille que je joins au
rapport d’accident mineur.

4. Partie du corps blessé : J’inscris l’endroit de ma blessure sans TROP détailler. Le médecin qui me
verra suite à ma blessure EST LA personne qualifiée pour le faire. . Il est inutile de trop détaillé, car
parfois la douleur apparait 1 à 2 jours suivant le choc. Je peux aussi inscrire plusieurs parties du corps.

Ex à ne PAS faire : Dos, vertèbre C1-C4 ou dos, région lombaire, trapèze gauche

Ex à FAIRE : dos. Si je suis tombée par terre, j’inscris tout le côté droit. Épaule, bras et main gauches.

5. Genre de blessure : Je coche le type de blessure. Si mon choix n’est pas disponible, je l’écris dans
autres. Je peux cocher plusieurs cases en même temps.

6. Nom des témoins : J’écris le nom des témoins, s’il y en a.

Exemple :

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C) Suggestion
Cette section sert à suggérer une solution, idéalement, définitive afin que ce type d’accident ne se
reproduise plus. Les suggestions se veulent constructives, c’est-à-dire qu’elles pourront mener à ÉVITER
d’autres accidents.

Ex. Si je me suis pincée les doigts dans le tiroir à seringue, il est tout à fait inadéquat que j’inscrive : ne pas
me mettre les doigts dans le tiroir! Je peux suggérer que des amortisseurs de fermeture soient d’installés sur
tous les tiroirs.

Je n’ai pas à me préoccuper de la contrainte du budget pour ma suggestion.

Exemple :

D) Signature de l’employé et signature du supérieur

Je dois signer et DATER le rapport d’incident mineur pour attester les faits que j’ai écrit. La signature du
supérieur est LA personne que j’ai avisée après m’avoir blessé. Ex. l’assistante infirmière chef, la chef
d’équipe, la coordonnatrice de l’hôpital.

E) Réservé au service S.S.T.

Cette section est remplie par le personnel du bureau de santé, je n’ai rien à y écrire.

Saviez-vous que …
La signature du supérieur
sert à prouver qu’il ou qu’elle a bien été avisé
de ma blessure. Que la signature ne sert PAS à
attester que ma blessure s’est bien produite ou
bien que mon supérieur a été témoin de
l’accident.

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 5. Pourquoi je dois consulter mon médecin
rapidement
Je vais consulter mon médecin dans les 1ières 24h suivant l’accident. J’ai le
droit de quitter mon travail pour aller consulter le médecin de MON choix. Je
n’aurai PAS DE PERTE FINANCIÈRE (ma journée est payée à 100%, même si
je quitte avant la fin de mon quart de travail pour aller voir le médecin).

Pour m’assurer d’avoir un bon suivi médical et un bon dossier CNESST, je

m’assure de consulter un médecin dans des délais raisonnables. Si mon
médecin n’est pas disponible dans un délai de 24-48h, je vais consulter dans
une clinique sans rendez-vous ou bien à l’urgence. Même si je dois attendre
plus de 8 heures dans une urgence d’un hôpital, il est mieux pour moi d’avoir
une attestation médicale prouvant légalement ma blessure. Sinon, le fait que
j’ai trop attendu, peu importe les raisons, augmente de beaucoup les
chances de faire échouer l’admissibilité de ma blessure à la CNESST.

S’il y a urgence médicale pour MA personne, mon employeur me dirige vers l’hôpital le plus près.
Ex. Je travaille au CRME. J’ai chuté, je me suis cognée la tête et j’ai perdu conscience. L’hôpital me
transférera par ambulance dans l’hôpital le plus près du CRME pour que j’aille accès à des soins le plus
rapidement possible.

Lorsque je consulte rapidement mon médecin, je prouve LÉGALEMENT à la CNESST que ma

blessure est liée au travail.

J’hésite à consulter? Je n’ai pas le temps, j’applique de la glace, j’ai été consulté mon ostéopathe, je n’ai
pas de médecin, …

Saviez-vous que …
Plus de 90% des dossiers
refusés à la CNESST sont dus au délai TROP
LONG de consultation avec un médecin.

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 6. Ma visite chez MON médecin
Je dis à mon médecin que je me suis blessé en travaillant. Le médecin me
remet une attestation médicale CNESST et je m’en fais une photocopie de
l’original pour mon dossier personnel. Je fais AUSSI une photocopie de
tous les documents, prescriptions, factures que le médecin me remet.

Exemple d’attestation médicale CNESST

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 7. Mon billet médical
Je me dois de m’assurer que mon billet médical est bien rempli par mon médecin. IL EST LA CLÉ
VERS L’ACCEPTATION DE MON DOSSIER À LA CNESST. Mon médecin utilisera l’attestation médicale
CNESST (en papier carbone vert). Les médecins en ont déjà dans leur bureau.

Je m’assure que les 4 critères soient bien remplis.

1. Billet signé par patron (médecin) et non un résident

(étudiant en médecine).

2. Durée d’arrêt de travail, de restrictions ou de retour

progressif écrit clairement. Si la durée est sur une longue
période ou indéterminée, la date du prochain rendez-vous
médicale DOIT être écrite pour démontrer mon suivi médical.

Exemples :
 Invalidité :
Arrêt de travail jusqu’au 10 août 2010. Rendez-vous médical le 10 août 2010.

 Restrictions :
Ne pas soulever des poids de plus de 10 lb.
Pause après chaque 2 heures de travail. Rendez-vous médical le 10 mai 2010.

 Retour progressif :
2 semaines à 1 journée par semaine.
2 semaines à 2 journées, non consécutives par semaine.
Retour sur son poste habituel.
Rendez-vous médical pour l’évaluation de votre retour progressif.

3. Le DIAGNOSTIC doit être écrit clairement et Saviez-vous que …

non PAS le symptôme. Le billet
Exemples :
médical dont le symptôme est
 Trouble du rythme cardiaque et PAS palpitations. écrit à la place du diagnostic
 Entorse lombaire et PAS lombalgies. sera refusé.
4. Le traitement
Exemple : physiothérapie, AINS, Repos complet

Voir en annexe 2 pour des exemples complets de formulation du billet médical.

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 8. Je m’informe de mes droits
A) À mon syndicat : le SPSIC
Le Syndicat des Professionnels des Soins Infirmiers et Cardiorespiratoires, le SPSIC représente plus
de 1700 membres répartis sur 7 sites sur l’Île de Montréal et Laval : le CHU Sainte-Justine de Montréal,
Centre de Réadaptation Marie-Enfant de Montréal (CRME), l’École Joseph Charbonneau de Montréal,
l’école Victor-Doré de Montréal, l’École Jean Piaget de Laval et les centres jeunesses de Montréal. Il
représente les perfusionnistes, les infirmiers et infirmières auxiliaires, les inhalothérapeutes et
les infirmiers et infirmières.

Le SPSIC fait partie de la CSN, la Confédération des Syndicats Nationaux (www.csn.qc.ca) et sous la
division de la Fédération des services de santé et service sociaux, la FSSS (www.fsss.qc.ca).

Le SPSIC est MON syndicat! Il est là pour m’informer sur MES droits, pour M’aider à les conserver
et à les faire valoir. La représentante en santé sécurité au travail m’aidera à comprendre ce qu’est la
CNESST, les processus lors de demandes d’admissibilité et les pièges qui pourraient faire échouer mon
admissibilité. Elle connait le fonctionnement et les façons de contester les décisions. Elle est un guide,
elle m’aidera et elle me soutiendra aux travers des différentes étapes de votre dossier d’accident au
travail. Elle est en contact direct avec un avocat spécialisé dans la défense des travailleurs dans les
dossiers de la CNESST.

JE N’HÉSITE pas à contacter la responsable en Santé Sécurité au Travail

du syndicat pour toutes questions tout au long de mon dossier CNESST
par tél : 514-345-4765, par courriel : spsic_ [email protected], par le
site Internet : www.spsic.info ou directement au local syndical B-913 du
CHU Ste-Justine.

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12
B) À la CNESST
La Commission de la Santé et Sécurité au Travail est un organisme mandaté par le gouvernement
québécois pour faire respecter les différentes lois sur la santé sécurité au travail. Les deux principales
sont : la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST), qui permet l'élimination à la source même des
dangers pour la santé, la sécurité et l'intégrité physique des travailleurs et la Loi sur les accidents du
travail et les maladies professionnelles (LATMP). Cette dernière consiste à la réparation des lésions
professionnelles et des conséquences qui en découlent pour les travailleurs. La CNESST a pour rôle de
s’assurer que l’employeur respecte les lois et intervient lorsqu’elles ne sont pas respectées. Je peux
consulter le site Internet pour des informations générales au http://www.CNESST.qc.ca.

Lorsque je fais une demande d’admissibilité à la CNESST, j’y joins mon formulaire « Déclaration du
travailleur » de la CNESST que j’ai rempli avec l’aide de mon représentant syndical (voir #9, page
X). J’aurai, alors un dossier ouvert à la CNESST. Un agent sera affecté à mon dossier et j’aurai un numéro
de dossier CNESST que ma demande soit acceptée ou non. Je pourrai alors contacter mon agent si j’ai
des questions sur mon dossier au 1 (866) 302-CNESST (2778).

Si je suis en désaccord avec la décision d’admissibilité par la CNESST, je peux contester la décision à la
CNESST. Je contacte mon représentant syndical au 514 345-4765, ou par courriel au spsic_
[email protected] ou au bureau B-913 du CHU Sainte-Justine pour connaitre la marche à suivre.

Saviez-vous que …
La représentante en santé
sécurité au travail m’aidera à comprendre ce
qu’est la CNESST, les processus lors de
demandes d’admissibilité et les pièges pour
faire échouer mon admissibilité. Elle connait
le fonctionnement et les façons de contester
les décisions.

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 9. Je remets mon attestation médicale
CNESST au bureau de santé
Lorsque j’ai mon billet médical « Attestation médicale », j’avise mon chef de service de mon absence si j’ai
un arrêt de travail ou si j’ai des restrictions. Ensuite, j’envoie mon billet médical par télécopieur ou
par courriel au bureau de santé ou je l’amène directement au bureau de santé.

10. Ma déclaration du travailleur

La déclaration du travailleur est le formulaire officiel pour faire ma demande
d’admissibilité à la CNESST. Il est MON témoignage sur ce qui s’est passé
lors de ma blessure. Il est disponible au bureau syndical au B-913. Il est la
CLÉ vers l’acceptation de mon dossier. C’est pourquoi je me dois de bien la
remplir. Je contacte ma représentante syndicale afin qu’elle m’aide à éviter les
pièges pour ma demande d’indemnité à la CNESST.

11. Le cheminement de mon dossier

Lorsque j’envoie mon dossier à la CNESST, il y aura des délais pour la décision
d’admissibilité. Il se pourrait que j’attende environ 1 mois avant de recevoir
une lettre par la poste m’avisant si je suis acceptée ou non à la CNESST. En
attendant la décision ET que je suis en arrêt de travail, je suis payé(e) en
prestations CNESST jusqu’à ce que la décision soit rendue par un agent de
la CNESST.

Si je suis en désaccord avec la décision, j’ai 30 jours pour la contester. Dès que
je reçois la réponse, je contacte la représentante syndicale au 514-345-
4765 pour qu’elle m’aide à contester la décision. Le nom de l’agent
responsable de mon dossier y est inscrit, ainsi que les coordonnées pour le
rejoindre. J’ai aussi un numéro de dossier d’attribué par la CNESST.

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 12. Et l’assurance salaire ?
Si je suis refusée en indemnité à la CNESST, je contacte immédiatement
la représentante syndicale pour qu’elle m’aide à régler mon dossier en
faisant respecter MES droits. Elle m’expliquera comment je serai
rémunérée.

Mais comment serais-je rémunérée en attendant la révision de

décision?

Je serai alors payée en prestation d’assurance salaire.

Je suis à temps plein : les 5 premiers jours de travail seront payés à même ma banque de maladie (réf.
Article 23.28 de la convention collective). À la 6ième journée de travail, pour un maximum de 104
semaines), j’ai droit à 80% de mon salaire en prestation d’assurance salaire.

Exemple de salaire : horaire temps plein

D L M Me J V S D L M Me J V S
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Congé Maladie Maladie Maladie Maladie Congé Maladie Maladie Congé Maladie Maladie Maladie Maladie Congé
Payée Payée Payée Payée Payée Assurance Assurance Assurance Assurance Assurance
dans ma dans ma dans ma dans ma dans ma salaire salaire salaire salaire salaire
banque banque banque banque banque
Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5

Je travaille temps plein et je suis refusée à la CNESST le 13 novembre. Je suis encore en arrêt de travail.
Je n’ai plus droit aux prestations CNESST. Je suis, alors, payée avec ma banque de maladie à partir du 13
pour les 5 journées inscrites à mon horaire (les 13, 14, 15, 16 et 18), les jours suivants (à partir du 19), je
suis payée en prestation d’assurance salaire à 80%.

Je suis à temps partiel : les 7 premiers jours seront à mes frais parce que je n’ai pas de banque de
journées maladies. Ensuite à la 8ième journée je serai payé à 80% de mon salaire annuel (le salaire des 52
dernières semaines avant l’arrêt de travail). Le 1er jour à mes frais débute à ma première journée inscrite
à mon horaire.

Exemple de salaire : horaire temps partiel

D L M Me J V S D L M Me J V S
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Congé Maladie Maladie Maladie Congé Congé Maladie Maladie Congé Maladie Maladie Maladie Congé Congé
Non- Non- Non- Non- Non- Assurance Assurance Assurance
payée payée payée payée payée salaire salaire salaire
jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 Jour 6 Jour 7

Je travaille temps partiel et je suis refusée à la CNESST le 13 novembre. Je ne suis plus payée en
prestations CNESST. Je suis encore en arrêt de travail. Je ne suis pas payée à partir du 13 novembre.
Pour les 7 prochaines journées à partir du 13 novembre (du 13 au 19 inclus). Ensuite, je serai rémunérée
avec des prestations d’assurance salaire à 80% à ma 1ière journée inscrite à mon horaire (le 21).

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15
 13. Mon dossier personnel CNESST
Il est mon devoir de garder une copie LISIBLE de chaque document,
facture, prescriptions, lettres reçus en lien avec mon accident de
travail. Pour m’aider à me souvenir des visites médicales, chez le physio,
chez le médecin du bureau de santé, … je tiens un journal des évènements
en lien avec mon accident de travail avec les dates de mes visites.

Voici une liste des documents importants à conserver.

Mon rapport d’accident mineur Mes prescriptions de mon médecin

Mon attestation médicale CNESST Le rapport du médecin du bureau de santé
Ma déclaration du travailleur CNESST Le rapport du Bureau d’Évaluation Médical
Mes rapports médicaux de toutes mes visites (B.E.M.) de la CNESST.
chez le médecin. La liste des évènements liés à mon dossier
Lettres de la CNESST CNESST
Lettres du bureau de santé

Voici une liste des factures à conserver.

Ergothérapie Orthèse, atèle, béquille, cane, chaise roulante,…

Physiothérapie Matériel médical ex. bandage stérile
Massothérapie Transport
Médications prescrites et celles non-
prescrites (ex. Advil)

Pochette de CNESST : L’ABC de la blessure au travail – SPSIC CHU Sainte-Justine

16
Annexe 1 - Rapport d’accident mineur

C
D
E

Pochette de CNESST : L’ABC de la blessure au travail – SPSIC CHU Sainte-Justine

17
Annexe 2- Exemples de formulation de billet
médical
Clinique médicale ABC
Nom : Madame Unetelle
Date : 1er février 2012
Rx Entorse lombaire.
Arrêt de travail jusqu’au 14 février 2010.
Rendez-vous médical le 14 février 2010.
Physiothérapie et anti-inflammatoires.
Dr. Yvon Lendormir

Clinique médicale DEF

Nom : Monsieur Untel
Date : 14 février 2012
Rx Dépression nerveuse.
Retour progressif.
2 semaines à 1 journée semaine.
2 semaines à 2 journées semaine non consécutives.
2 semaines à 4 journées semaines avec un congé entre 2 journées.
Rendez-vous médical évaluation retour progressif le 28 mars 2010.
Retour sur son poste habituel.
Repos et antidépresseurs.
Dr. Pills Burg

Clinique médicale GHI

Nom : Madame Unetelle
Date : 14 février 2012
Rx Angine.
Ne pas courir, ne pas soulever des poids de plus de 10 kilos.
7 heures de travail maximales par jour.
Restrictions jusqu’au 24 février 2010.
Rendez-vous médical le 24 février 2010.
Aspirine et nitro.
Dr. Vadeboncoeur

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18
 Annexe 3 - Formulaires médicaux CNESST
a) Attestation médicale (verte)

Annexe 4 - Déclaration du travailleur CNESST

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19
 RÉFÉRENCES

CNESST
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Novembre 2013
Pochette de CNESST : L’ABC de la blessure au travail – SPSIC CHU Sainte-Justine
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