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Ce document est une déclaration de contribution spéciale de solidarité pour le Gabon. Le formulaire demande des informations d'identification, le calcul de l'impôt dû sur les opérations, et le mode de paiement.

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ID 30

REPUBLIQUE GABONAISE Date de réception et cachet du service


MINISTERE DE L’ECONOMIE, DE LA PROSPECTIVE
ET DE LA PROGRAMMATION DU DEVELOPPEMENT
DURABLE
----------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
BP 37 / 45 - Libreville
Tel : 79.53.76/77

DECLARATION
(A établir en deux exemplaires)
CONTRIBUTION SPECIALE DE SOLIDARITE

Exercice : Mois :

1 - Identification
NIF : Nom, Prénom ou Raison Sociale :
Boîte postale : Ville :
Téléphone : Télécopie :

2- Détermination de l’impôt à payer


Montant global des
Ligne Désignations
opérations
1 Opérations imposables Hors Taxes
2 Opérations imposables avec l’Etat Hors Taxes
3 Autres opérations imposables (LASM, etc.) Hors Taxes
4 Base imposable (total des opérations) Hors Taxes
5 Taux 1%

Montant dû (Ligne 4 x Ligne 5)

3 – Règlement de l’impôt
Mode de versement :
- espèce :
- chèque : n° de chèque :
Banque :
virement : date :
IBAN
BIC

N° de quittance : Fait à , le
Cachet de la Recette Signature et cachet du contribuable

Rappel : le dépôt de la déclaration doit s’accompagner obligatoirement du paiement de l’impôt dû.


Date limite de dépôt : le 20 de chaque mois (art. 26 LF 2017).

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