Le bilan orthophonique d'un enfant autiste :

Le bilan orthophonique de l’enfant présentant un trouble de la communication

peut être effectué lors de la démarche diagnostique d’un trouble du spectre
autistique, ou en préalable à une prise en charge orthophonique.
Il repose sur une connaissance des particularités de fonctionnement de l’enfant
autiste et sur une méthodologie générale du bilan.
À travers ces articles, reflet de ma pratique, vous aurez un aperçu du
déroulement d’un bilan orthophonique
1. Le bilan orthophonique : qu’est-ce que c’est ?
Quand ?
Le bilan orthophonique peut être proposé dans le cadre de la démarche
diagnostique. En effet l’évaluation diagnostique de l’autisme comprend un
ensemble d’observations et de bilans (médical, psychologique, psychomoteur),
dont l’examen du langage et de la communication effectuée par
l’orthophoniste.
Si les parents entreprennent une démarche de prise en charge orthophonique
libérale à distance du diagnostic de TED, il pourra être intéressant de faire
passer à nouveau à l’enfant un bilan pour resituer ses capacités
communicationnelles depuis l’annonce du diagnostic.
Le bilan orthophonique peut également être effectué dès que les parents ont
une inquiétude sur le développement du langage et/ou de la communication
de leur enfant, même très jeune
Au cours de la prise en charge libérale, un bilan orthophonique de
renouvellement est proposé toutes les 50 séances, pour quantifier les progrès
et réactualiser les axes de prises en charge
Où ?
Il est administré par un orthophoniste exerçant à l’hôpital (par exemple dans
une consultation pluridisciplinaire de diagnostic), en libéral (sur prescription
médicale), ou dans une structure d’accueil (IME, CMP, CAMPS…).
Pourquoi ?
Les objectifs du bilan orthophonique sont :

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- d’évaluer des capacités de communication verbale et non verbale de l’enfant
- de poser un diagnostic orthophonique, qui, mis en regard avec les autres
bilans, permettra d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic médical (s’il n’a pas
encore été posé)
- de proposer des pistes de prises en charge, des objectifs et les moyens pour
les atteindre, ainsi que des indications sur ce qui peut être mis en place au
quotidien pour faciliter et améliorer la communication de l’enfant.
Comment ?
Le bilan orthophonique consiste en une prise de contact avec l’enfant et sa
famille puis une évaluation des capacités communicationnelles et langagières
de l’enfant.
Il s’agit de rencontrer les parents, afin de dresser un état des lieux de la
communication au quotidien avec leur enfant (au moyen de grilles
d’observation par exemple), puis d’effectuer une observation de l’enfant en
situation libre ou semi-dirigée (avec des jeux, des images, des objets).
Les parents peuvent être présents pendant l’évaluation individuelle, mais il
peut aussi être intéressant que l’orthophoniste rencontre seul l’enfant, afin
d’appréhender ses capacités dans un contexte plus « neutre ». Il faudra parfois
plusieurs séances de prise de contact avant que l’enfant n’accepte de rester
seul avec cet inconnu.
Le compte-rendu de bilan orthophonique est obligatoirement rédigé à l’issue
de la passation des épreuves, et doit pouvoir être transmis aux parents. Dans le
contexte libéral, il est également envoyé au médecin prescripteur.
Le compte-rendu est établi selon une architecture rédactionnelle établie par la
Caisse Primaire d’Assurance Maladie :
- objet du bilan : données administratives, plaintes
- anamnèse
- bilan : les domaines explorés, les tests et épreuves utilisés et leurs résultats
- diagnostic orthophonique
- projet thérapeutique : objectifs de la rééducation, plan de soins, examens
complémentaires éventuellement proposés

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Combien ?
A l’hôpital et dans les structures d’accueil, la prise en charge est de 100% sans
avance de frais.
En libéral, avec un orthophoniste conventionné (presque tous le sont) le bilan
coûte 75€. Il est remboursé à 60% par le CPAM et les 40% restants par votre
mutuelle. Pour les bénéficiaires de la CMU ou relevant de l’ALD, il est
remboursé à 100% par la CPAM.
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2. L’anamnèse :
Nous allons tout d’abord nous intéresser au déroulement de l’anamnèse avec
les parents, qui est le premier entretien entre le professionnel de santé et la
famille.
L’enfant peut être présent ou non. Pour ma part, dans ma pratique libérale, il
m’arrive de rencontrer les parents seuls en rendez-vous, s’ils jugent que les
troubles comportementaux de leur enfant ne nous permettront pas de mener
cet entretien dans de bonnes conditions. J’essaie alors de rencontrer les 2
parents si c’est possible, en proposant un rendez-vous en fin de journée qui
convienne aux 2.
Pour l’orthophoniste, ce premier échange est capital : il permet de recueillir
une multitude d’informations sur le fonctionnement actuel de l’enfant, son
parcours, ses particularités, le regard que ses parents ont sur lui… Il ne s’agit en
aucun cas de porter un jugement ou de faire des hypothèses quelconques, mais
de commencer à comprendre le contexte dans lequel évolue l’enfant afin
d’aider à construire la prise en charge, en partenariat avec les parents.
Je commence souvent par demander pourquoi les parents ont sollicité ce
rendez-vous. Je me renseigne ainsi sur leur plainte ou leur inquiétude :
comportements atypiques de leur enfant, retard dans le développement du
langage et/ou de la communication, démarche diagnostique…
Nous passons ensuite en revue les différents domaines de développement et
les antécédents, pour me permettre d’avoir un aperçu global de l’enfant :
- le contexte dans lequel est né l’enfant : si le couple avait déjà eu des enfants,
si la maman était en bonne santé, si cet enfant était attendu depuis plusieurs
années…

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- le déroulement de la grossesse et l’accouchement : prématurité, pathologies,
circonstances particulières, accouchement par voie basse ou césarienne
- les antécédents médicaux : hospitalisations, maladies
- la fratrie : âge des frères et soeurs, comportement et communication entre
les enfants
- la situation des parents : horaires de travail, présence d’un parent à la maison
(choisie ou contrainte)
- la motricité : âge de la station assise, de la marche, niveau actuel de motricité
globale et fine, présence de stéréotypies
- la sensorialité : hypo ou hypersensibilité auditive, visuelle, tactile, acuités
auditive et visuelle si elles ont été testées, recherche de stimulations
sensorielles particulières
- l’oralité : intensité du réflexe nauséeux, troubles de déglutition, reflux gastro-
oesophagien, hyper ou hyposensibilité de la sphère bucco-linguo-faciale
- l’alimentation : modes d’alimentation depuis la naissance, diversification
alimentaire, préférences de goût, de textures, de températures
- le sommeil : horaires, dort seul ou non, réveils nocturnes
- la propreté : diurne et nocturne, difficultés d’acquisition, moyens éventuels
mis en place
- le jeu : si l’enfant peut s’occuper seul, à quoi joue-t-il, construit-il des scènes,
peut-il utiliser un objet pour un autre
- les intérêts : présence d’intérêts particuliers, atypiques, préférences pour un
objet ou une sensation
- le caractère, le comportement : les réactions de l’enfant au quotidien face aux
différentes situations, son comportement en famille restreinte et élargie, avec
des inconnus, avec d’autres enfants
- la communication : son mode de communication actuel, ses moyens pour se
faire comprendre, peut-il dire quelques mots ou onomatopées, pointe-il des
objets ou des personnes du doigt, guide-t-il la main de l’adulte, fait-il des
demandes et/ou des commentaires, peut-il attirer l’attention avec son regard

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- la socialisation : a-t-il été gardé par une nourrice, par un parent, en crèche, à
la halte-garderie
- la scolarisation éventuelle : à temps partiel ou complet, présence d’une AVS
- les autres prises en charge éventuelles
…
Il ne s’agit pas d’un questionnaire avec des cases à remplir. L’orthophoniste
peut aiguiller la conversation avec des questions, afin de balayer tous les
domaines cités, et prend des notes. Il s’agit réellement d’un échange pour
connaître les habitudes actuelles de l’enfant.
Parallèlement, l’orthophoniste peut donner une grille d’observation à remplir
par les parents, avec une liste de comportements observés ou non chez leur
enfant.
Ce peut être aussi le moment pour les parents de poser des questions :
comment travaille l’orthophoniste ? quels outils, quelles épreuves va-t-il utiliser
pour évaluer leur enfant ? seront-ils présents ? quand auront-ils le retour de
cette évaluation et les conclusions de l’orthophoniste ?
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3. Le bilan orthophonique de l’enfant non verbal :
Après avoir recueilli auprès des parents des informations sur le développement
et le fonctionnement actuel de leur enfant pendant l’anamnèse,
l’orthophoniste s’attache à évaluer les capacités de communication de l’enfant
: comment et pourquoi communique-t-il ? Cette évaluation peut se faire en
présence des parents si cela ne perturbe pas l’enfant. Elle s’effectue sous forme
de jeu spontané, ou semi-dirigé le plus souvent.
Pour ma part, je filme l’évaluation, pour pouvoir l’analyser ensuite. Il est en
effet difficile de pouvoir en même temps mener les échanges avec l’enfant,
être dans l’interaction, et observer la situation tout en prenant des notes. Je
visionne ensuite la vidéo pour rédiger le compte-rendu, et souvent je
m’aperçois que beaucoup d’éléments m’ont échappé au moment de
l’évaluation.
Le bilan peut être effectué en plusieurs fois en fonction de la fatigabilité et des
fluctuations d’attention.

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Connaissant les étapes du développement normal de la communication et du
langage, l’orthophoniste propose des activités permettant de situer le niveau
de l’enfant, ses acquisitions et ses déficits.
Il sélectionne parmi les batteries, les épreuves, les grilles d’observation
spécifiques qu’il a à sa disposition pour construire son évaluation et apprécier
au mieux les compétences de l’enfant. Il s’adapte à ce qu’il a pu cerner pendant
l’anamnèse, en privilégiant des outils en rapport avec l’âge de développement
de l’enfant et non son âge chronologique.
Dans le cas d’un enfant non verbal, l’orthophoniste observe :
L’acquisition et l’utilisation des compétences socles, prérequis à l’émergence
de la communication
Dans le domaine sensoriel :
– au niveau visuel : contact oculaire, poursuite visuelle, sensibilité à la lumière
– au niveau auditif : réaction au son, au prénom, aux bruits, orientation vers
ces stimuli
– hypo ou hypersensibilité, envahissement par certains stimuli
Dans le domaine moteur :
– instabilité motrice
– stéréotypies motrices
– motricité bucco-faciale
Dans le domaine du rapport aux autres :
– le comportement pendant un jeu de coucou
– le tour de rôle avec un échange de balle
– la demande d’objet ou d’action, suffisamment motivant pour l’enfant
– l’attention conjointe
– le pointage
– l’imitation d’un geste, d’un bruit, d’un son
Dans le domaine du rapport aux objets :
– la permanence de l’objet

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– l’utilisation de petits jouets, personnages
– la présence de jeu symbolique
– le faire semblant avec des objets sociaux
– les appariements avec des objets, des images, des photos, des picots
Dans le domaine de la compréhension
– la compréhension contextuelle, en situation connue
– la compréhension de gestes symboliques (au revoir, bravo…)
– la compréhension de signes (LSF, Makaton)
– la compréhension verbale hors contexte (de mots, de prénoms, de phrases,
de parties du corps)
Dans le domaine de l’expression non orale
– les manifestations expressives globales : regard, mimique, toucher, posture
– l’expression gestuelle : gestes symboliques, conventionnels ou non, signes
– la désignation ou la demande par pictogramme : pointage, échange d’images
Dans le domaine de l’expression orale
– les possibilités vocales : sons, vocalises, onomatopées, changement
d’intonation
– les possibilités verbales : présence de mots, spontanément, sur dénomination
ou sur imitation
Les fonctions de communication :
Il est également important d’évaluer ce que l’enfant fait de ses moyens de
communication, c’est-à-dire s’il utilise des fonctions de la communication et
dans quel but il cherche à communiquer. On observe si sa communication est
intentionnelle (destinée à un interlocuteur) ou non (écholalie, vocalisations
sans visée communicative), au moyen de grilles d’évaluation.
Parmi ces fonctions, on peut citer :
- la demande d’objet
- la demande d’action

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- la demande d’aide
- la protestation
- la demande d’information
- le commentaire
- la demande de permission
- le comportement pour attirer l’attention sur soi
…
Ces fonctions peuvent émerger indépendamment du langage. En effet, un
enfant peut être verbal, mais ne pas effectuer de demande, alors qu’un autre
enfant, non verbal, se fera très bien comprendre (par exemple par le regard)
pour obtenir un objet.
Les observations et les hypothèses issues de cette première rencontre sont
souvent approfondies au fur et à mesure de la prise en charge.
Il faut noter qu’il s’agit d’une évaluation formelle, hors de l’environnement
familier de l’enfant, avec une personne étrangère. Les difficultés de
généralisation étant fréquentes dans les TED, les observations effectuées
montrent parfois des compétences qui ne sont pas toujours reproductibles en
dehors de ce contexte, ou au contraire des déficits dans des domaines où
l’enfant réussit habituellement. Il se veut le meilleur reflet possible de l’enfant
à un moment donné.
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4. Le bilan orthophonique de l’enfant verbal :
Lorsque nous recevons des enfants plus âgés (à partir de 4 – 5 ans), certains
produisent déjà quelques éléments d’oralisation, c’est-à-dire des sons, des
vocalises, voire de verbalisations, c’est-à-dire des mots.
Il est très important d’avoir à l’esprit qu’un enfant porteur de TED peut oraliser,
voire verbaliser, mais ne pas communiquer. En effet, par exemple dans le cas
d’écholalies ou de paroles répétitives, les productions ne sont souvent pas
destinées à un interlocuteur, et n’ont pas pour objectif de faire une demande
(d’objet, d’action) ou un commentaire. Il ne s’agit donc pas de communication.
Le langage peut émerger de façon isolée chez un enfant avec TED, sans que ce
soit développées parallèlement les fonctions de communication. L’inverse est

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bien sûr également vrai, quand un enfant utilise les signes ou les pictogrammes
pour communiquer : il n’y a pas de langage mais bien de la communication.
C’est la raison pour laquelle il est intéressant d’observer dans tous les cas les
compétences socles de la communication, les prérequis évalués lors du bilan de
l’enfant non verbal, notamment :
- le tour de rôle
- le regard et l’attention conjointe
- le jeu symbolique
- le pointage
- l’imitation
- les appariements
Ensuite, suivant le niveau de développement de langage oral qu’il a pu
apprécier au cours de ce début de rencontre, l’orthophoniste propose des
épreuves de langage classiques en orthophonie. Il n’existe pas à l’heure
actuelle d’outils spécifiques pour évaluer le langage des personnes avec TED,
en dehors des grilles d’évaluation de la pragmatique ou des fonctions de
communication. Ces tests classiques ont été étalonnés sur la population
générale. Ils permettent de situer les enfants par rapport à la moyenne de la
population, par classe d’âge, dans les différents domaines du langage.
Pour les patients avec TED, ces évaluations normées peuvent être intéressantes
à un niveau quantitatif, pour :
Situer l’enfant par rapport à son âge réel : où se situe cet enfant de 7 ans par
rapport aux enfants de 7 ans de la population générale ? au-dessus, dans la
moyenne, en-dessous ? de façon homogène ou hétérogène dans les différents
domaines évalués ?
Donner un âge approximatif à son niveau de langage oral : cet enfant de 7 ans
peut avoir un niveau expressif de 5 ans en lexique et 3 ans en syntaxe
Comparer les résultats et évaluer les progrès en cas de retest : nous avons ainsi
des scores concrets, qui nous permettent de chiffrer l’évolution, et refaisant
passer les mêmes items à distance. Par exemple, un score de compréhension
de phrases passant de 8/21 à 16/21 est une preuve tangible des progrès
effectués dans ce domaine.

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Ces épreuves de langage évaluent :
D’une part la compréhension : de noms, de verbes, de phrases plus ou moins
longues, complexes, concrètes, avec ou sans inférences, …
D’autre part l’expression : articulation, dénomination de noms, de verbes,
production de phrases, longueur des énoncés, utilisation de pronoms, de
prépositions, …
D’autres tests évaluent la pragmatique, domaine très important à observer en
présence d’une personne avec TED. La pragmatique étudie l’utilisation sociale
du langage dans son contexte d’énonciation. Elle concerne par exemple :
Les règles conversationnelles : initier un échange, le maintenir, le clore, passer
d’un sujet à l’autre de façon naturelle, respecter le tour de parole…
les mimiques, gestes, postures et regards
L’adaptation : à l’interlocuteur (son âge, son statut, le savoir commun partager)
et au contexte (physique, social).
Dans le cas d’enfants qui ont déjà accès au langage écrit, l’orthophoniste peut
également évaluer ce domaine : lecture de mots, de phrases, de textes,
transcription. Il porte une attention particulière, au-delà de la précision de la
lecture, à la compréhension écrite. Le phénomène d’hyperlexie (bonne lecture
mais peu de compréhension de ce qui est lu) est souvent rencontré chez les
personnes avec TED et nécessite une prise en charge spécifique.
En résumé, il n’y a pas de bilan orthophonique tout fait, clé en main. C’est
l’orthophoniste qui construit son évaluation en fonction des résultats de son
patient, en partant des épreuves les plus « basiques», et complexifie
progressivement pour ne pas mettre le patient en échec. Il propose une
épreuve ou une autre en fonction de ce qu’il veut tester, de ce qu’il a remarqué
dans une épreuve précédente, d’un domaine qu’il veut approfondir, pour lui
permettre de proposer un projet thérapeutique le plus adapté possible.
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5. Les conclusions du bilan orthophonique :
Suite à la passation du bilan orthophonique, l’orthophoniste élabore un
compte-rendu écrit de ce bilan, qui reprend l’anamnèse et les résultats aux
différentes épreuves administrées. Il y indique son diagnostic orthophonique

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(qui n’est pas le diagnostic médical) et propose un projet thérapeutique si la
prise en charge est indiquée.
Ce projet thérapeutique orthophonique comprend les objectifs de la prise en
charge, et les moyens que l’orthophoniste va utiliser pour atteindre ces
objectifs.
Suivant le niveau de l’enfant, voici quelques exemples d’objectifs qui peuvent
être proposés :
Améliorer les capacités pré-requises à la communication : le tour de rôle,
l’attention conjointe, l’imitation, le pointage…
- Favoriser le développement de la communication
- Développer la fonction de demande
- Augmenter le vocabulaire de signes ou de pictogrammes
- Améliorer la compréhension du quotidien
- Travailler l’enrichissement du langage oral
- Améliorer la compréhension écrite
…
L’orthophoniste cherche à développer une forme de communication adaptée
en s’appuyant sur les capacités existantes, et en travaillant celles qui sont
émergentes ou défaillantes.
Les moyens utilisés reposent le plus souvent sur une approche « ludique » :
- Échanger une balle ou jouer chacun son tour d’un instrument de musique
pour travailler le tour de rôle
- Jouer à un loto pour entraîner l’attention conjointe, le pointage, les
appariements
- Travailler avec des jouets en double, face à face, pour développer l’imitation
- Utiliser des activités qui nécessitent d’effectuer des demandes (puzzle, jeu de
construction…)
…
L’orthophoniste garde à l’esprit des principes indispensables avec les
personnes présentant un TED :
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- Adaptation et aménagement de l’environnement
- Présentation de supports visuels pour matérialiser le temps, le déroulement
des activités
- Utilisation de moyens de communication augmentatifs pour un apport
multimodal : gestes, signes, images, photos, pictos
- Redondance et simplification des informations
- Aide par la démonstration, la guidance physique et/ou verbale pour
permettre une meilleure compréhension et éviter la mise en échec
…
L’orthophoniste s’ajuste au plus près de ce que l’enfant sait faire actuellement
pour l’amener un peu plus loin, et s’appuie sur le concept de « zone proximale
du développement » (VYGOTSKY) : il situe son intervention dans cette zone
pour permettre au patient de dépasser ses compétences actuelles grâce à une
activité conjointe, de laquelle l’orthophoniste se détache progressivement pour
le laisser faire seul. Le thérapeute permet à l’enfant l’intériorisation des
procédures acquises dans l’interaction pour pouvoir les mettre en œuvre de
façon autonome, et les intégrer dans son développement actuel, avec d’autres
supports, dans un autre contexte ou avec d’autres personnes.
La conclusion du compte-rendu de bilan orthophonique indique par ailleurs la
fréquence hebdomadaire des séances, qui sont de 30 minutes minimum dans
le cadre libéral.
L’accompagnement et la guidance parentale, ainsi que la formation des
aidants, font également partie d’un projet thérapeutique intégrant les
intervenants et les proches de l’enfant présentant un TED.
Le compte-rendu de bilan est transmis aux parents, au cours d’un entretien où
l’orthophoniste peut en expliquer les spécificités, en s’attardant sur la mise en
place du projet thérapeutique. C’est aussi un moment où les parents peuvent
poser des questions sur le suivi qui va débuter, s’inscrivant dans un véritable
échange avec leur professionnel de santé.

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