La Bressol’Line
BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
PAR INTERNET AU PLUS TARD LE 24 JUIN 2022 minuit Sur www.association-line.org
PAR COURRIER AU PLUS TARD LE 22 JUIN 2022
à ASSOCIATION LINE_766 GRANDE RUE_ 01360 BRESSOLLES
Je m’inscris :
Pour la course : 20 km 12 km 10 km
Pour la randonnée : 12 km 7 km 5 km (parcours familial et ludique)
Option : Je réserve mon repas Burger maison/Frites 8 € Hot dog/frites 5 €
Renseignez tous les champs (avec * obligatoire)
*NOM *Prénom
ADRESSE *CP VILLE
*Tél portable *E-mail
Si course à pied
*Date de Naissance *Sexe :
N° LICENCE FFA : CLUB :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, M, Mme …………………………………………………………
Autorise mon enfant de plus de 16 ans
A participer à la course de 10 ou 12 km et reconnais avoir pris connaissance du règlement.
Signature parentale
VOUS DEVEZ JOINDRE A VOTRE INSCRIPTION PAR COURRIER :
Le présent bulletin.
Un chèque d’un montant de :
COURSE : 20 km : 18 € 12 km : 14 € 10 km : 12 €
RANDO : 12 km : 10 € 5 ou 7 km : 7 € (moins de 12 ans gratuit)
REPAS : si vous avez coché l’option : 8 € ou 5 €
Libellé au nom de l’Association-Line.
Si course à pied :
Photocopie de la licence valide au 26 juin 2022 pour les licenciés FFA pratiquement seule licence acceptée.
Certificat médical de moins d’un an au jour de la course indiquant : la non contre-indication de la pratique de
l’athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition ou du sport en compétition pour les non
licenciés.
Pour les mineurs, compléter en plus l’autorisation parentale ci-dessus.
En l’absence de l’un de ces justificatifs, l’inscription ne sera pas prise en compte .
Je dégage les organisateurs de toutes responsabilités, pour tous dommages subis ou causés par moi-même, avant,
pendant et après l’épreuve.
La signature vaut acceptation du règlement complet disponible sur le site de l’association-Line ou sur Chronosphère.
Date et signature obligatoire (Précédée de la mention « lu et approuvé »)
