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Menace d'Accouchement
Prématuré (MAP) et prématurité
Pr nguesan klp
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PRE-REQUIS
Anatomie de l'utérus gravide
Physiologie du déclenchement du travail
Physiologie des contractions utérines
Circulation fœto-placentaire
Circulation fœtale
Modifications des mécanismes de défense immunitaire maternels
OBJECTIFS
ENC :
Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des
principales complications de la grossesse : menace d'accouchement prématuré
SPECIFIQUE :
Expliquer les principaux facteurs de risque et prévention
Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et la prise en charge
INTRODUCTION
La Menace d'Accouchement Prématurée (MAP) est définie par l'association :
de contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 en 30 minutes),
et de modifications cervicales significatives,
avant 37 Semaines d'Aménorrhée (SA).
C'est une des situations obstétricales les plus fréquentes et les plus anciennement
reconnues, mais aussi une des plus mal connues : ses critères diagnostiques sont imparfaits,
le diagnostic étiologique est souvent négatif, et son traitement reste peu efficace.
Dans sa forme habituelle, la femme consulte en raison de contractions utérines.
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I CONDUITE DE L'EXAMEN
Interrogatoire :
Âge gestationnel ?
S'agit-il bien de contractions utérines : durcissement généralisé et intermittent de
l'utérus d'une durée de 30 à 60 secondes ?
Caractères de ces contractions : ancienneté, fréquence, régularité, mode évolutif ?
Manifestations associées : rupture des membranes, hémorragies ?
Recherche d'un facteur déclenchant : fièvre, signes fonctionnels urinaires,
surmenage récent ?
Facteurs de risque : antécédent d'accouchement prématuré, conisation,
malformation utérine, DES, béance cervicale, toutes les grandes maladies
chroniques (HTA, diabète), pathologies thyroïdiennes, anémie sévère), hydramnios,
grossesse multiple, Vaginose Bactérienne (VB), infections urinaires et autres…
À l'examen :
Température, tension artérielle, pouls,
Hauteur utérine (HU) (une HU excessive évoque un hydramnios),
Activité cardiaque,
Examen au spéculum (rupture des membranes ? hémorragies ?),
Toucher vaginal : longueur et dilatation du col ? Normalement, le segment
intravaginal du col est long d'au moins 2 cm, et l'orifice interne du col est fermé.
L'évasement isolé de l'orifice externe du col est banal chez la multipare,
Bandelette urinaire nitrites
Palpation de la thyroïde et auscultation cardiaque à la recherche d'une cardiopathie
pouvant contre-indiquer les bétamimétiques
Cet examen est complété par :
un enregistrement cardiotocographique qui vérifie le bien-être fœtal et quantifie avec
précision les contractions,
une échographie dans le cadre du bilan étiologique et pour apprécier des
modifications cervicales.
Au terme de cet examen, la MAP est définie par l'association :
de contractions utérines fréquentes et régulières (au moins 3 en 30 minutes),
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et de modifications cervicales significatives (col court ou orifice interne perméable),
avant 37 SA.
Elle exige l'hospitalisation immédiate.
Diagnostic différentiel :
Douleurs ligamentaires. Les femmes enceintes signalent fréquemment des
douleurs à type de tiraillement centrées sur le pubis et la racine des cuisses, sans
aucun phénomène de durcissement utérins. Ces douleurs ligamentaires (syndrome
de Lacomme sont désagréables mais sans danger.
Contractions physiologiques. Il est normal au troisième trimestre de ressentir une à
cinq contractions par jour, surtout le soir ou après un effort.
Certaines femmes ont un utérus « contractile’ » avec contractions relativement
fréquentes (> 10 / jours) mais irrégulières, évoluant depuis plusieurs jours ou
semaines sans modification cervicale notable. Cette situation justifie du repos et une
surveillance renforcée, mais, en l'absence de facteurs de risque associés, le risque
d'accouchement prématuré semble assez faible et l'hospitalisation n'est pas
nécessaire.
II BILAN DE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE
(MAP)
Recherche d'un facteur déclenchant :
O Conditions socio-économiques difficiles (après guérison de la MAP, un
contexte social défavorable fera discuter une aide familiale à domicile et une
surveillance par une sage-femme de PMI).
O Infection intercurrente, notamment urinaire (ECB urinaire) et vaginal (polype
endocervical), NFS, CRP.
O Les autres examens seront orientés par la clinique.
O Échographie obstétricale à visée étiologique (nombre de fœtus, biométrie
fœtale, morphologie, liquide amniotique, localisation du placenta.
Sévérité appréciée par :
O Terme : prématurité < 37 SA, grande prématurité < 32 SA, très grande
prématurité < 28 SA.
O Cardiotocographie.
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Mesure de la longueur du col par échographie vaginale. Un col < 25-30 mm serait le
témoin d'une « vraie MAP » avec haut risque d'accouchement prématuré. Cet
examen reste néanmoins incomplètement évalué.
Recherche d'une rupture prématurée des membranes, qui a pu passer inaperçue,
mais qui modifie radicalement le pronostic et la prise en charge : examen au
spéculum ; au moindre doute, prélèvement pour tests biochimiques instantanés
(Amniocator*, PROM test*).
Évaluation du bien-être fœtal : Enregistrement cardiotocographique +++ et par
échographie.
La MAP est d'autant plus sévère que les modifications cervicales sont plus importantes,
qu'il existe des facteurs de risque médicaux, et que l'âge gestationnel est plus faible.
III PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Dans tous les cas :
Deux mesures ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la mortalité et la morbidité
néonatale :
Transfert In Utero (Transfert In Utero) (TIU) vers une maternité
adaptée à l'âge gestationnel en cas de MAP sévère,
corticothérapie prénatale (+++) < 34 SA pour prévention de la Maladie des
Membranes Hyalines (MMH).
Le traitement associe :
repos strict au lit,
traitement du facteur déclenchant éventuel,
et le traitement tocolytique qui n'est qu'un traitement symptomatique, d'efficacité
limitée. Son principal objectif est de retarder l'accouchement d'au moins 48 heures,
afin de permettre l'action des corticoïdes et l'organisation du transfert in utero.
Trois classes de tocolytiques, d'efficacité comparable, sont disponibles :
les bétamimétiques sont les produits de référence mais leur tolérance maternelle est
médiocre,
les anticalciques sont mieux tolérés mais n'ont pas l'AMM dans cette indication,
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les antagonistes de l'ocytocine sont très bien tolérés mais d'un coût élevé.
D'assez nombreux cas d'œdème aigu du poumon et quelques cas d'infarctus du myocarde
ont été rapportés avec les bétamimétiques et, plus récemment, les anticalciques, en
particulier dans les grossesses multiples.
Bilan préthérapeutique :
Auscultation cardiaque et ECG,
Glycémie et kaliémie
Créatininémie.
Contre-indications :
Suspicion de chorioamniotite
Altération du rythme cardiaque fœtal,
âge gestationnel > 34 SA (balance bénéfice/risque à discuter),
et les CI maternelles : cardiopathie, hyperthyroïdie et diabète mal équilibré.
Quel que soit le produit choisi, la tocolyse nécessite une surveillance étroite :
de l'efficacité : CU, modifications cervicales,
de la tolérance maternelle : pouls, TA, dyspnée, auscultation pulmonaire,
tremblements. Toute dyspnée exige l'arrêt immédiat du traitement,
du bien-être fœtal : RCF.
Si l'évolution est favorable, avec arrêt des contractions :
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Arrêt progressif de la tocolyse.
Poursuite de la surveillance pendant au moins 48 heures pour s'assurer de
l'absence de récidive.
L'administration d'un traitement per os en relais n'a pas démontré son efficacité.
Retour au domicile en l'absence de modifications cervicales et de facteurs de risque
majeurs.
Par la suite : repos et surveillance renforcée (éventuellement à domicile par une sage-
femme).
IV MESURES PREVENTIVES POUR UNE GROSSESSE
ULTERIEURE
Récupérer les résultats des explorations (infections),
Envisager une HSG à la recherche de malformation utérine,
Recherche de vaginose bactérienne au début de la prochaine grossesse.
V ANNEXES
GLOSSAIRE
anticalciques : Médicament destiné à régulariser le rythme cardiaque.
béance cervicale : Béance cervicale ou béance isthmique ou béance cervico-
isthmique : Diamètre anormalement grand du col de l'utérus, que ce soit pendant la
grossesse ou en dehors de celle-ci. Physiologiquement, le col de l'utérus est
complètement fermé à l'examen clinique. La béance cervico-isthmique est une des
causes majeures de prématurité (enfant né vivant avant la 37e semaine de
grossesse). Il est nécessaire de savoir que durant la grossesse le col est le plus
souvent effacé et dilaté à environ 2 cm. On constate d'autre part au centre de la
béance du col un bombement lié à la présence de la poche des eaux. L'exploration
de la béance du col de l'utérus, en dehors de la grossesse, montre un
raccourcissement de celui-ci plus ou moins important selon les femmes.
bétamimétiques : Bétamimétique : Substance dont l'action imite celle liée à
l'excitation des récepteurs adrénergiques béta du système nerveux sympathique
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(excitation du cœur, dilatation des vaisseaux périphériques, relâchement des
muscles des bronches, de l'utérus, de la vessie et du tube digestif).
cardiotocographique : Cardiotocographie : Examen qui enregistre le rythme
cardiaque du fœtus et les contractions utérines lors de l'accouchement, pour
permettre aux médecins de percevoir une éventuelle souffrance fœtale. On peut
l'effectuer à partir de la 28e semaine. Il détectera si l'oxygénation est adéquate.
chorioamniotite : Inflammation du chorion et de l'amnios. C'est la plus grande
cause de survenue de fièvre chez la mère, fièvre due à une infection par une
bactérie pendant la grossesse et l'accouchement. Les bactéries le plus souvent en
cause sont le streptocoque et les bacilles Gram négatifs. La chorioamniotite est une
infection de la cavité amniotique qui se fait le plus souvent par voie ascendante, par
exemple à la suite d'une rupture des membranes ou d'une infection génitale avec
un col utérin perméable, c'est-à-dire laissant pénétrer les germes.
conisation : Technique chirurgicale qui consiste à l'ablation d'un fragment du col de
l'utérus en forme de cône. Le but d'une conisation est double : retirer la partie
dysplasique (précancéreuse) du col utérin ; analyser le fragment prélevé afin de
connaître avec précision la nature des lésions et afin de s'assurer de l'absence d'une
lésion plus évoluée.
corticoïdes : Corticoïde ou corticostéroïde : Hormone stéroïde naturelle sécrétée
chez les êtres humains par la glande corticosurrénale.
corticothérapie : Emploi thérapeutique des corticoïdes.
Créatininémie : Présence de créatinine dans le sang.
Glycémie : Concentration de glucose dans le sang, ou plus exactement dans le
plasma. Elle est mesurée en général en gramme de glucose par litre de sang, ou en
millimoles de glucose par litre de sang.
hydramnios : Excès de liquide amniotique pendant la grossesse. Chez l'être humain,
l'hydramnios se définit par la mesure de l'index amniotique. Un index supérieur à
25 cm établit le diagnostic.
hyperthyroïdie : Excès de thyroxine libre circulante (FT4) ou de triïodothyronine
libre (FT3), ou les deux. Chez les humains, les causes principales sont la maladie de
Basedow (cause la plus fréquente : 70-80 % des cas), l'adénome toxique de la
thyroïde, le goitre multinodulaire toxique, et la thyroïdite subaiguë.
kaliémie : Concentration de potassium (K+) dans le plasma sanguin. Le potassium
est le principal ion intracellulaire, en particulier dans les cellules musculaires.
Maladie des Membranes Hyalines : Une des causes principales de détresse
respiratoire du nouveau-né. Elle est liée à une immaturité pulmonaire avec défaut
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en surfactant pulmonaire et affecte préférentiellement le nouveau-né prématuré.
Elle est responsable d'un tableau de détresse respiratoire nécessitant une
oxygénothérapie et le plus souvent des mesures d'assistance respiratoire. Son
apparition peut être prévenue (ou son évolution écourtée) par l'administration de
surfactant.
nitrites : Sels de l'acide nitreux (acide instable de formule HNO2). La formule de
l'ion nitrite est NO2.
ocytocine : Hormone peptidique synthétisée par les noyaux paraventriculaire et
supraoptique de l'hypothalamus et sécrétée par l'hypophyse postérieure
(neurohypophyse). Elle est impliquée lors de l'accouchement, mais elle semble
aussi par ailleurs favoriser les interactions sociales amoureuses ou impliquant la
coopération, l'altruisme, l'empathie, l'attachement voire le sens du sacrifice pour
autrui, même pour un autrui ne faisant pas partie du groupe auquel on appartient.
Dans certaines situations, l'ocytocine pourrait aussi induire des comportements
radicaux, voire violents pour la défense du groupe, par exemple face à un autrui
refusant de coopérer. Elle deviendrait alors une source d'agressivité défensive (et
non offensive).
spéculum : Outil médical – généralement en métal ou à usage unique en plastique –
permettant d'explorer une cavité corporelle par l'écartement des parois.
syndrome de Lacomme : Distension des articulations sacro-iliaque et/ou de la
symphyse pubienne au cours de la grossesse, en particulier au cours des derniers
mois, et atteinte des ligaments et des tendons, entraînant une douleur qui est le
symptôme principal. Est quelquefois confondu avec d'autres maladies, donnant
l'impression d'un accouchement prématuré (menace d'accouchement prématuré),
voire une fausse couche.
tocolyse : Inhibition des contractions utérines pendant l'accouchement ou avant de
réaliser une césarienne.
tocolytique : Bétamimétique (qui stimule les récepteurs bêta-2) provoquant une
relaxation du corps de l'utérus et la tonification du col pour interrompre le
déclenchement du travail.
Vaginose Bactérienne : Infection bactérienne représentant environ 50 à 60 % de
toutes les infections de la vulve et du vagin. Elle se produit quand l'équilibre normal
des bactéries se trouvant dans le vagin est rompu et qu'il y a prolifération de
certaines de ces bactéries.
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