Formulaire de demande d’analyses
Enregistrement : A2.1_PG02 Révision :10.12.20CB Applicable le : 15/12/2020 Page 1 sur 1
RENSEIGNEMENTS CLIENT FACTURATION
Demandeur : ……………………………………………………………………
Société : ...………………………………………………………………………... Le nom et l’adresse de facturation sont
Nom du contact :………………………………………................................. ceux du demandeur
Adresse : ...………………………………………………………………………. Autre Société :…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….. Adresse :………………………………………………………..
Tél : ...……………………………………………………………………………… Tél :………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………… E-mail : ………………………………………………………………
INFORMATIONS ÉCHANTILLONS & ANALYSES
Nombre d’échantillons : ………. Nature des échantillons (vin, moût, moût en fermentation, bois, bouchon, terre, eau, autre…)
Nature Identification des échantillons Analyses souhaitées
échantillon
ANALYSE EXPORT (Certificat de Pureté et de Libre Vente + rapport d’analyse)
TRANSMISSION DES RÉSULTATS
Identification de l’échantillon : ……………………………………………………….... (Selon Convention de preuve signée)
……………………………………………………………………………………………….……….
Appellation : ……………………………………………………………………………………
Envoi par E-mail
Quantité : …………………………………………………Millésime : ...…………………
Destinataire : ………………………………………………………………………………….. Envoi par courrier
…………………………………………………………………………………………….………….
REMARQUES (Cocher la case si besoin)
L’(Les) échantillon(s) est (sont) issu(s) de l’agriculture biologique.
Je souhaite une déclaration de conformité (les spécifications et la règle de décision sont définies entre le laboratoire et le client).
Je donne mon accord pour que le laboratoire utilise une méthode alternative lorsqu’il définit cela plus approprié pour l’exécution des
analyses. Ainsi, j’accepte que le rapport ne soit peut-être pas rendu sous accréditation sur des prestations incluses dans la portée
d’accréditation du laboratoire. Dans ce cas, le rapport ne sera ni présumé conforme au référentiel d’accréditation ni couvert par les
accords de reconnaissance internationaux.
Dans le cas où le laboratoire est dans l’impossibilité de réaliser des analyses, j’accepte qu’il les sous-traite auprès d’un autre laboratoire.
Le client reconnait accepter, par la présente demande, nos conditions générales de vente à disposition à l’accueil du laboratoire et sur
notre site internet www.labexcell.com
Fait à : …………………, le ……………………. Signature du demandeur :
Adresse d’envoi des échantillons : Laboratoire Excell SAS, 25 rue Aristide Bergès 33270 FLOIRAC
