REPUBLIQUE D’HAITI
TAXE SUR LA MASSE SALARIALE
MINISTERE DE L’ECONOMIE ET DES FINANCES
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
(Montant en Gourdes, arrondir à la Gourde près)
No. Formulaire : 004
EXERCICE FISCAL EN COURS: -
I.- PERIODE D'IMPOSITION II.- TYPE DE DECLARATION
ANNÉE
Cochez le mois correspondant ORIGINALE 1
JAN FEV MARS AVR MAI JUIN JUIL AOUT SEPT OCT NOV DEC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 RECTIFICATIVE 2
III.- IDENTIFICATION NOM OU RAISON SOCIALE:
NIF:
ADRESSE: VILLE :
Téléphone: EMAIL
CODE DU SECTEUR D'ACTIVITÉ: NOM DU SECTEUR D'ACTIVITÉ:
IV.- DETERMINATION DE LA BASE IMPOSABLE ET CALCUL DE LA TAXE
DESCRIPTION TAUX MONTANT
1 Montant des salaires
2 Boni
3 Montant des autres rétributions
4 Total Masse Salariale (Lignes 1+2+3)
5 Taxe sur la masse salariale (Ligne 4*2%) 2%
6 Exonération
7 Montant de l'impôt à payer (Lignes 5-6)
8 Taxe sur la masse salariale déjà payée
9 Taxe sur la masse salariale à payer (Ligne 7-8)
10 DSAV (Ligne 9*2/1000) 2/1000
11 Nouvelle adresse
12 Nouveau numéro de téléphone
13 Nouvelle adresse email / messagerie
V.- SIGNATURE DES DÉCLARANTS VI.- CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
MONTANT A PAYER
DÉCLARATION CERTIFIÉE CORRECTE ET SINCÈRE INTERET DE RETARD
AMENDE
NOM & PRÉNOM : TOTAL
ESPECES ( ) No. DU CHEQUE:
CHEQUE ( ) BANQUE:
NIF:
SIGNATURE DATE DE PRESENTATION
(jour) (mois) (année)
Signature et Cachet
DGI-F004-201908