CERTIFICAT MÉDICAL D’AGRESSION SEXUELLE
Document Confidentiel
Date d’aujourd’hui / / à heures Lieu de l’examen médical
A. INFORMATION SUR LE / LA PATIENT(E)
1. Nom 2. Post-nom 3. Prénom (s)
4. Adresse 5. Sexe
Féminin Masculin
6. Âge 7. Date de naissance 8. Lieu de naissance
Ne sait pas / / Ne sait pas Ne sait pas
9. Etat civil
Célibataire Marié(e) Veuf / Veuve Divorcé(e) Séparé(e) Non applicable
Noter: Si le patient est de sexe masculin, sauter jusqu’à la question numéro 14.
10. Date des dernières règles
/ / Non reglée Post-ménopausique Ne sait pas
11. Nombre de grossesses 12. Nombre de naissances vivantes 13. Actuellement enceinte
Oui Non Ne sait pas
14. Le / la patient(e) a eu un rapport sexuel consenti au cours des 7 jours qui ont précédé la date de l’examen
Oui Non
15. Le / la patient(e) a subi des blessures anales / génitales, opérations, procédures diagnostiques ou traitement médical au cours des
60 jours qui ont précédé l'agression, susceptibles d’affecter l’interprétation du présent examen médical
Oui Non Si « Oui, » expliquer :
16. La date et l’heure de l’agression 17. Lieu de l’agression
/ / : Ne sait pas Ne sait pas
18. Utilisation de force, de menaces ou d’arme(s) (cocher tout ce qui s’applique)
Force physique Armes Menaces contre le / la patient(e) Menaces contre de tiers Pas de force Ne sait pas
19. Type de force / armes (cocher tout ce qui s’applique)
Bâtons Couteaux Bandeau Mains Ne sait pas Autre (tel que la nudité forcée, la suspension, la torture électrique,
témoignage ou participation dans la torture des autres, etc.) :
Pistolets Contraintes Bâillon Pieds
20. Intoxication chimique involontaire du / de la patient(e) (cocher tout ce qui s’applique)
Non Drogues Alcool Ne sait pas Autre :
B. INFORMATION SUR LE(S) SUSPECT(S)
1. Nombre de suspects
Un (1) Deux (2) Trois (3) Plus de trois Si « plus de trois,» préciser le nombre : Ne sait pas
Premier Suspect: répondre aux questions 2 à 6 Deuxième Suspect: répondre aux questions 7 à 11
2. Relation entre le suspect et le / la patient(e) 7. Relation entre le suspect et le / la patient(e)
Connaissance Membre de la famille Connaissance Membre de la famille
Étranger Partenaire intime / Ex-partenaire Étranger Partenaire intime / Ex-partenaire
Ne sait pas Autre : Ne sait pas Autre :
3. Sexe du suspect 8. Sexe du suspect
Féminin Masculin Ne sait pas Féminin Masculin Ne sait pas
4. Âge approximatif du suspect 9. Âge approximatif du suspect
Ne sait pas Ne sait pas
5. Le suspect est un: 10. Le suspect est un:
Civil Policier Militaire Militia Ne sait pas Civil Policier Militaire Militia Ne sait pas
6. Langue(s) parlée(s) par le suspect 11. Langue(s) parlée(s) par le suspect
Ne sait pas Ne sait pas
Si trois suspects ou plus, compléter la question 12.
12. Décrire les suspects en détail (préciser leur relation avec le / la patient(e), leur sexe, leur âge approximatif, si les suspects sont des
policiers / militaires / rebelles, la langue parlée, etc.) :
Nom du clinicien NºC.N.O.M.
Signature du clinicien page 1 sur 4 Date / /
