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Questionnaire à remplir par l’usager avant le
contrôle médical destiné
exclusivement au médecin agréé
ou à la commission médicale
A…………………………………………………………………………… le……………………………………………
1. Mon état civil
Commune de naissance1* :………
Nom :…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………….. Profession : ……………………………..
Date de naissance : . . . / . . . / . . . . . . . . . . . ………………………………………………
2. Mon permis de conduire
Date de délivrance : . . . / . . . / . . . . . . . . . .
Catégorie(s) demandée(s) : AM A1 A2 A B B1 BE C1
C1E C CE D1 D1E D DE TAXI/ambulances
Restrictions d’usage ou aménagements : ………………………………………………………………………………………..
3. Motif de ma visite
Renouvellement périodique :
Visite de contrôle :
Demande de permis de conduire après invalidation ou annulation :
Levée de suspension à la suite d’une infraction au code de la route :
Cette infraction s’est-elle accompagnée de la consommation
- D’alcool ?
- De substances ou de plantes classées comme stupéfiants ?
Mon permis a-t-il déjà été : - Suspendu ? Oui Non
- Invalidé (solde points nul) ? Oui Non
- Annulé (par le juge) ? Oui Non
Date de ma précédente visite médicale : . . . . / . . . / . . . . . . . . . .
1
* Ou pays pour les personnes de nationalité étrangère
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4. Mon état de santé
4.1. Suivi
Suis-je titulaire d’une pension d’invalidité ou travailleur handicapé ? Oui Non
Ai-je été en arrêt de travail de plus d’un mois consécutif au cours des cinq dernières années ?
Oui Non
Si oui, pour quel motif ? ……………………………………………………………………………………………………..
Ai-je consulté mon médecin plus de trois fois au cours des douze derniers mois ?
Oui Non
Ai-je consulté un spécialiste au moins une fois au cours des douze derniers mois ?
Oui Non
Ai-je déjà été hospitalisé ou opéré au cours des cinq dernières années ? Oui Non
Si oui, pour quel motif ? ……………………………………………………………………………………
Dois-je prendre des médicaments chaque jour ? Oui Non
Si oui, lesquels ? …………………………………… ;…………………………………………………………
4.2. Consommation d’alcool ou de drogues
A quelle fréquence m’arrive-t-il de consommer des boissons qui contiennent de l’alcool (vin ou
bière ou cidre ou apéritif ou liqueur) ? nombre de fois/jour /semaine…. : ………………. / ……
Combien de verres « standard » (dose débit de boisson) m’arrive-t-il de boire si je bois ? …. / verres
Combien de fois dans l’année m’arrive-t-il de consommer plus de 5 doses standard en une seule
occasion ? ..… / an
Est-ce que je consomme, même occasionnellement des substances telles que le cannabis, la
cocaïne, l’ecstasy, l’héroïne ou autres... ? Oui Non
Ai-je déjà été suivi pour des problèmes de consommation d’alcool ou de drogues ?
Oui Non
4.3. Mon état général
Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant (accrochage ou accident au cours
des cinq dernières années, problème pour lire les panneaux, difficulté pour apprécier les vitesses ou
les distances, je me trompe souvent de route, exécution de certaines manœuvres difficiles…) ?
Oui Non
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4.3. Mon état général (suite)
Est-ce que je porte des lunettes ou des lentilles de contact ? Oui Non
Ai-je des problèmes de vue suivis de manière régulière (glaucome, cataracte, DMLA, autres) ?
Oui Non
Ai-je déjà eu des problèmes cardiaques, artériel, ou de tension ? Oui Non
Ai-je un pacemaker, un défibrillateur implanté, des stents ? Oui Non
Ai-je parfois des vertiges ? Oui Non
Ai-je des trous de mémoires, des difficultés à me concentrer ? Oui Non
Ai-je des difficultés de sommeil (problèmes d’endormissement, réveils fréquents, sommeil agité,
ronflements) ? Oui Non
M’est-il déjà arrivé de m’endormir (même très peu de temps) à table, au cours d’une réunion, au
cinéma ou au volant, ou dans d’autres circonstances non appropriées ? Oui Non
Ai-je déjà eu des appareillages respiratoires (oxygène, masque pour la nuit, autres) ?
Oui Non
Ai-je déjà eu des pertes de connaissances, syncope ? Oui Non
Ai-je déjà été victime d’un accident vasculaire cérébral ? Oui Non
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd’hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de
mémoire ou autres) ? Oui Non
Ai-je déjà été victime d’un traumatisme crânien ? Oui Non
Si oui, y a-t-il des conséquences aujourd’hui (maux de têtes, vertiges, paralysie, troubles de la
mémoire ou autres) Oui Non
Ai-je déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le
sommeil ? Oui Non
Ai-je déjà fait une crise d’épilepsie ? Oui Non
Si oui, date de la dernière crise : ……………………………………………………………..
Est-ce que je suis soigné pour du diabète ? Oui Non
Est-ce que j’ai déjà fait des malaises par manque de sucre (hypoglycémies) ? Oui Non
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4.3. Mon état général (suite)
Autres problèmes médicaux ? Oui Non
Si oui, merci de préciser :……………………………………………………………………………………………………….
J’ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l’honneur que les renseignements donnés sont
exacts.
Fait à ………………………………………………………………….. le …. /…. / ……..
Signature
