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étudiante très bien classée
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et 305 mises à jour
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• Quizz : dermatologie,
électrocardiogramme
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RÉFÉRENCES
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Cinq « sages » et deux livres
oilà près de 20 ans, cinq « sages » avaient Vingt années ont passé. La lecture des trois rap-
V
Jean-Michel Chabot
Faculté de médecine, entamé une action résolue pour promou- ports du HCSP datés de 1994, 1998 et 2002 reste
Marseille voir une véritable politique de santé recommandée ; ils sont disponibles sur le site de la
publique, qui – singulièrement en France – tardait à Documentation française*.
se déployer. Les cinq (Gérard Dubois, Claude Got, Ainsi, le dernier rapport produit par le HCSP et titré La
François Grémy, Albert Hirsch et Maurice Tubiana) santé en France 2002 constituait une véritable mine
tous médecins hospitalo-universitaires alors au faîte d’informations, au point que l’on peut continuer de
de leur carrière, avaient été réunis par le ministre l’évoquer en employant le présent de l’indicatif.
Claude Évin, en charge de la Santé. Il est divisé en cinq parties principales.
L’engagement public de plusieurs d’entre eux s’était Les deux premières apportent des données d’épi-
déjà manifesté dès le début des années 1980, à démiologie, de morbi-mortalité et de consommation
l’occasion des débats qui devaient conduire à régu- de soins indispensables (et pour lesquelles l’appé-
ler la publicité pour l’alcool sur les chaînes de télévi- tence des étudiants est bien supérieure à ce que l’on
sion, tout juste ouvertes aux initiatives privées. Mais dit généralement). On y apprend, en quelques lignes
leur grande affaire allait être la lutte contre les intoxi- et à l’aide de figures aisément lisibles, ce que sont
cations tabagique et alcoolique – concrétisée par la les principaux recours à la médecine de ville ou bien
loi de 1991 – et dont on apprenait alors qu’elles à l’hospitalisation, et aussi comment se répartissent
étaient responsables de 100 000 décès chaque les admissions en affection longue durée (ALD) dont
année… ce qui laissait une très large majorité de on sait qu’elles représentent aujourd’hui une telle
Français de l’époque incrédules et indifférents. part de nos dépenses d’Assurance maladie que la
C’est pourtant à partir de ces constats fondateurs réforme semble indispensable.
que des notions essentielles comme la mortalité Les trois suivantes sont centrées sur des questions
évitable, ou comme les inégalités de santé, liées à la (qui restent) d’avenir : l’affectation des ressources
géographie ou aux conditions sociales ou encore dans le système de santé, l’usager-acteur et enfin
les stratégies de prévention, primaire ou secon- l’analyse critique et prospective de l’organisation du
daire, jusque-là absentes du corpus proposé aux système de santé.
étudiants, allaient progressivement émerger pour Voilà des sujets sur lesquels des conférences-
finalement s’imposer. débats devraient être organisées dans nos facultés.1
Bien plus, les rapports successifs produits par le Et cette lecture peut être utilement complétée par
Haut Comité de la santé publique (HCSP, créé en celle de deux ouvrages rédigés par deux des cinq
1991) au terme de chacune de ses trois mandatu- « sages » sus-cités. Ces deux ouvrages constituent
res ont fourni les principales données sur l’état de
santé en France, qui jusque-là n’étaient ni bien * www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports-publics/
connues, ni aisément accessibles. 024000152/index.shtml
LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59
20 janvier 2009 93
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RÉFÉRENCES une somme indispensable pour tous ceux qui s’inté- cin que la connaissance d’une formule moléculaire
UNIVERSITAIRES ressent à l’élaboration de nos politiques de santé. ou d’un symptôme d’une maladie…Si les tech-
De surcroît, chacun de ces deux livres comporte des niques d’acquisition et de traitement des nouvelles
annotations fortes sur les évolutions que nos études informations se développent sans un accroisse-
médicales initiales (et plus largement la formation ment parallèle de l’aptitude à déterminer leurs limi-
initiale de l’ensemble des professions de santé) tes, nous sommes assurés d’un éclatement de la
seraient bien inspirées de prendre en compte. médecine en savoirs parcellaires et nous serons
On trouve ainsi sous la signature de François prisonniers de systèmes imposant des logiques
Grémy 2 en 2004 : « Il est temps d’organiser l’ensei- contraignantes et réductrices… »
gnement autrement que sur l’hypothèse selon Pour mémoire, on trouve également dans le livre de
laquelle il faut d’abord accumuler des connaissan- Claude Got une analyse pénétrante sur les erre-
ces dans la mémoire des étudiants, afin de pouvoir ments (entre la fin des années 1960 et le début des
ensuite appliquer… Il est temps d’apprendre à années 1980) de la régulation du nombre d’étu-
transmettre ce qui fait la substance même de la diants entrant dans les études de médecine et les
science : l’esprit critique, le doute, l’obsession de la difficultés résultantes – nous continuons d’en souf-
preuve, la conviction que tout résultat est provi- frir près de trente années plus tard — d’organiser
soire, que les énoncés sont voués à la précarité, et une démographie professionnelle adéquate.
que chaque résultat acquis génère plus de ques- On peut également trouver les raisons « tech-
tions qu’il n’apporte de réponses… » niques » qui, dès 1992 – et même bien avant –, jus-
Et l’on trouve aussi sous la signature de Claude tifiaient la nécessité d’une santé publique, c’est-à-
Got 3 dès 1992 : « Les facultés de médecine doivent dire d’organiser la politique de santé. Ces raisons
concevoir l’apprentissage sous la forme d’une pré- sont reprises dans l’encadré ci-dessus ; elles res-
sentation cohérente de multiples exemples de tent de pleine actualité. •
l’évolution du savoir. Le mécanisme de l’erreur, le
rôle de l’hypothèse, la foi que l’on peut apporter aux 1. Chabot JM. La santé en France et la santé des Français. Rev Prat
2002;52:995-6.
chiffres, c’est-à-dire la relativité de la certitude, sont 2. Grémy F. On a encore oublié la santé. Paris : Frison-Roche, 2004.
des notions aussi importantes pour le futur méde- 3. Got C. La santé. Paris : Flammarion, 1992.
LES « POURQUOI » D’UNE SANTÉ PUBLIQUE
• La science s’emballe et ses retombées à une pratique critique et scientifique recherchant • Les modalités de régulation des dépenses
médicales posent des problèmes éthiques le meilleur service rendu au malade pour le plus de soins ne sont pas orientées vers la cogestion
et économiques de gravité croissante. faible coût et le plus faible risque. Elle fragmente par ceux qui fixent les ressources et ceux qui
• Il est illusoire d’imaginer une réduction du coût le savoir et la pratique sans faire réfléchir engendrent les dépenses ; elles utilisent encore
de la santé par un gain d’efficacité de la le futur médecin sur l’individu et ses besoins. des techniques archaïques qui favorisent le
médecine ; l’addition pourra toujours être alourdie • Le développement de pratiques médicales fonctionnement des machines à sous, la quantité
par de nouvelles techniques d’exploration relevant de la magie accroît l’inégalité quand se substituant à la qualité.
ou de soins. la médecine devient efficace. • Les moyens destinés à évaluer le résultat
• L’augmentation de l’espérance de vie accroît • Les méthodes de communication publicitaires de nos actions sont sans commune mesure avec
la fraction dépendante de la population, et notre accentuent les inégalités quand elles assurent les besoins. Cette situation permet tous les excès
adaptation à cette situation est insuffisante. la promotion du risque pour des intérêts et les gaspillages.
• Les nouvelles attitudes de prévention, par particuliers. Les médias renvoient une image • La promotion des médicaments par la publicité
le comportement ou par le dépistage précoce fausse des possibilités d’action de la médecine, et les visiteurs médicaux, et la formation
de lésions aisément guérissables, imposent une surévaluant la technique et la dernière insuffisante des médecins en matière de
participation active de celui qui en bénéficie. hypothèse au détriment de la prévention prescription induisent une consommation
Elles introduisent un nouveau mode de sélection, et des conceptions éprouvées. excessive pour des motifs économiques sans
fondé sur le degré d’éducation et l’aptitude • Le système de gestion des dépenses rapport avec la santé.
individuelle à mettre en œuvre de telles de prévention et de soins est inadapté ; les (Suivent quatre arguments supplémentaires
démarches. décideurs de fait ne sont pas les gestionnaires centrés sur l’alcoolisme, le tabagisme, la
• La formation des médecins est inadaptée des caisses. circulation automobile et le sport spectacle).
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