Assurance Complémentaire Santé

Document d’information sur le produit d’assurance

Compagnie : AÉSIO mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée sous le n° 775 627 391
dont le siège social est 173 rue de Bercy 75012 Paris.
Produit : AÉSIO Santé Particuliers
Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du contrat. Il ne prend pas en compte
vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation pré
contractuelle et contractuelle. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties.
De quel type d’assurance s’agit-il ?
Le produit d’Assurance Complémentaire Santé est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de
l’assuré et des éventuels ayants droit en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de l’Assurance Maladie
Obligatoire (A.M.O.). A l’exception du Niveau Hospitalisation, le produit respecte les conditions légales des contrats responsables.
Cette information est précisée dans la documentation précontractuelle et contractuelle.

Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

Qu’est-ce qui est assuré ?  Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat.
Les montants des prestations sont soumis à des plafonds  Les traitements esthétiques, diététiques ou de cosmétologie.
qui varient en fonction du niveau de garantie choisi, et
figurent dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être
 Les frais d’hébergement en établissement gériatrique ou de
long séjour, les séjours en ateliers thérapeutiques, en centre de
plus élevés que les dépenses engagées, et une somme peut
rééducation professionnelle et dans les instituts et centres
rester à votre charge.
médicaux à caractère éducatif, psychopédagogique et
LES GARANTIES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUES professionnels.

 Hospitalisation : honoraires, actes et soins,  Les actes non pris en charge par l’A.M.O. sauf ceux
participation du patient, frais de séjour, forfait journalier expressément mentionnés dans les tableaux de garanties.
hospitalier, forfait patient urgences  Les prestations exprimées en forfaits prenant en charge des
 Soins courants : transport actes non remboursés par les régimes d’assurance maladie
 Prévention – Bien-être : actes de prévention pris en obligatoire, dès lors que lesdits actes ont été engagés à
charge dans le cadre des contrats responsables l’étranger, sauf précisions contraires dans les tableaux de
garanties.
LES GARANTIES OPTIONNELLES
Chambre particulière, frais d’accompagnement, Y-a-t-il des exclusions à la couverture ?
fécondation in vitro non remboursée par l’A.M.O. PRINCIPALES EXCLUSIONS
Consultations et visites médecins généralistes et
spécialistes, auxiliaires médicaux, psychologues ! La participation forfaitaire de 2€ et les franchises sur les boites
adhérents au dispositif MonSoutienPsy, analyses et de médicaments, actes paramédicaux et transports.
examens de laboratoire, actes d’imagerie, actes ! La majoration du ticket modérateur sur les consultations et
techniques médicaux et de chirurgie, médicaments à actes techniques effectués hors parcours de soins pour les
service médical rendu important, modéré ou faible, contrats responsables.
orthopédie, accessoires, appareillage, produits,
prothèses capillaires et mammaires
! Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite fixée
réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un
Soins, actes et consultations (dentaire), prothèses
dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.
dentaires, inlay onlay, inlay core, orthodontie, actes
dentaires non remboursés par l’A.M.O. (implantologie, PRINCIPALES RESTRICTIONS (Si prévu dans la garantie)
parodontologie, prothèses)
Lunettes (monture et verres), lentilles, chirurgie ! Délai de carence : Les droits aux prestations sont ouverts,
réfractive non remboursée par l’A.M.O., prestations pour le niveau de garantie non-responsable (Hospitalisation),
d’appairage, filtres, prismes et adaptation de la après l’application d’un délai de carence de 1 mois.
prescription ! Hospitalisation : Chambre particulière illimitée en médecine,
Aides auditives, accessoires, entretien, piles, chirurgie, obstétrique. Dans la limite de 30 jours par année
réparations, implants cochléaires civile en soins médicaux et de réadaptation (dont centre de
Cures thermales prescrites remboursées par l’A.M.O. rééducation fonctionnelle), maisons d'enfants à caractère
et forfait hébergement et transport, médecines sanitaire, psychiatrie.
complémentaires, pharmacie non remboursée par
l’A.M.O., équipement asthme, allergies et aides
! Soins pratiqués en dehors du parcours de soin : Les
dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et
respiratoires.
techniques pratiqués par des spécialistes hors parcours de
LES SERVICES SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUS soins peuvent être pris en charge après déduction d’une
 Consultation médicale à distance franchise dont le montant dépend de l’acte.
 Réseau de soins ! Optique : 1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à
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 Deuxième avis médical date pour les adultes de 16 ans et plus. 1 monture et 2 verres
 Prévaésio tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16
 Fonds de Solidarité AÉSIO mutuelle ans.

L’ASSISTANCE SYSTÉMATIQUEMENT PRÉVUE ! Aides auditives : Limité à une aide auditive tous les 4 ans
par oreille de date à date.
 Des services pratiques en cas de coups dur ou d’aléas
de santé. ! Dentaire : Plafond (si prévu dans la garantie) par année civile
Les garanties précédées d’une sont et par bénéficiaire. Ce plafond s'applique aux remboursements
systématiquement prévues au contrat. de l'A.M.C. pour les prothèses dentaires et l'inlay core
remboursés par l’A.M.O., hors ticket modérateur. Une fois ce
plafond atteint, le ticket modérateur reste pris en charge.
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 Où suis-je couvert ?
 En France et à l’étranger.
 Dans le cas où les soins ont été dispensés à l'étranger, le remboursement se fait sur la base de remboursement du
régime d'assurance maladie obligatoire français, quelle que soit la dépense engagée au titre des “soins à
l’étranger”.

Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de suspension des garanties

A l’adhésion :
Remplir avec exactitude le bulletin d’adhésion fourni par la Mutuelle.
Fournir les pièces justificatives nécessaires à l’adhésion et notamment la photocopie des attestations de droits à
l’Assurance maladie en cours de validité de tous les assurés.

En cours de contrat :
Fournir tous documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations prévues au contrat.
Signaler à la Mutuelle tout changement concernant l’état civil, le domicile ou la situation familiale.
S’acquitter des cotisations dues (ou fraction de cotisation) indiquées au contrat.
En cas de modification de garantie, faire la demande au plus tard le 31 décembre pour une prise d’effet au 1er
janvier de chaque année.

Pour le versement des prestations :

Faire parvenir les demandes de remboursements à la Mutuelle dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de
remboursement des soins
Fournir tous les justificatifs nécessaires aux remboursements des prestations.

Quand et comment effectuer les paiements ?

Les cotisations sont payables d’avance annuellement, à la date indiquée au bulletin d’adhésion.
Un paiement fractionné peut toutefois être accordé au choix (Mensuel, Trimestriel, Semestriel, Annuel).
Le fractionnement au mois n’est autorisé que pour le paiement par prélèvement automatique.
Les paiements peuvent être effectués par carte bancaire et prélèvement automatique.

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

La couverture prend effet à compter de la date fixée au bulletin d'adhésion. La couverture ne peut être rétroactive.
La couverture est annuelle et se renouvelle par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année.
La couverture cesse à la date d’effet de la résiliation. La résiliation prend effet à l’échéance annuelle du contrat (31
décembre), ou à l’expiration d’un délai de 30 jours suivant la réception de la demande de résiliation infra-annuelle par la
mutuelle (hors radiation des ayants droit) ou cas de résiliation par la mutuelle pour non-paiement des cotisations. La
couverture cesse à l'échéance annuelle du contrat lorsque les conditions d'adhésion ne sont plus remplies.
Lorsque la souscription du contrat a été réalisée intégralement à distance, vous pouvez renoncer à la couverture dans
un délai de 14 jours calendaires à compter de la réception des documents contractuels.

Comment puis-je résilier le contrat ?

Le contrat peut être résilié à son échéance annuelle (31 décembre) en envoyant une lettre, tout autre support durable
ou tout autre moyen prévu à l’article L.221-10-3 du Code de la mutualité au moins deux mois avant la date d’échéance
annuelle du contrat fixée au 31 décembre (soit au plus tard le 31 octobre). Il peut également être résilié par tout moyen
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en cours d’année après expiration d’un délai d’un an à compter de la prise d’effet du niveau de garantie.
Lorsque l'avis d'échéance annuel des cotisations vous est envoyé après le 15 octobre, vous disposez d'un délai de 20
jours suivant la date d'envoi de l'avis d'échéance pour demander la résiliation de votre adhésion.
Lorsque ce droit à résiliation n'est pas porté à votre connaissance sur l'avis d'échéance annuel, vous pouvez demander
la résiliation de votre adhésion, par lettre, tout autre support durable ou tout autre moyen prévu à l’article L.221-10-3 du
Code de la mutualité, à tout moment à compter de la date de renouvellement du contrat.
Par ailleurs, si vous apportez la preuve qu’un accord d’entreprise, une convention collective ou une décision unilatérale
de l’employeur impose son affiliation obligatoire à un autre organisme, la résiliation peut devenir effective au premier
jour du mois qui suit la réception de la lettre accompagnée de l’attestation de l’employeur.

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