Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫إستمارة طلب التسجيل يف السجل اإلجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande d'inscription au Registre Social Unifié
Préfecture ou Province ‫تطوان‬ ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik Cercle District ‫(دائرة حضرية)سيدي المنضري‬ ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬
Annexe administrative ou Caidat ‫(ملحقة إدارية)المطار‬/‫(دائرة حضرية)سيدي المنضري‬ ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Données concernant le chef de ménage ‫المعطيات الخاصة برب األسرة‬

Etat civil )‫متزوج(ة‬ ‫الحالة العائلية‬ IDCS 6 9 7 1 5 5 7 6 6 9 ‫المعرف الرقمي‬

Niveau d’enseignement ‫إبتدايئ‬ ‫المستوى التعليمي‬ N°CNIE / ‫ بطاقة‬/ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
L 3 1 4 5 7 5
Type d'activité ‫آخر‬ ‫نوع النشاط‬ séjour ‫اإلقامة‬

Statut professionnel ‫الوضعية المهنية‬ Prénom ‫عبدالعزيز‬ ‫اإلسم الشخيص‬

Catégorie socio-professionnelle ‫الفئة اإلجتماعية و المهنية‬ Nom ‫قايش‬ ‫اإلسم العائيل‬

En situation de handicap Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ Genre Féminin ‫أنىث‬ Masculin ‫ذكر‬ ‫النوع‬

Date de naissance 1 9 7 0 ‫تاريخ اإلزدياد‬

Données socioéconomiques du ménage ‫المعطيات االجتماعية واالقتصادية لألسرة‬

Caractéristiques de l'habitat ‫خصائص السكن‬ Biens durables ‫ممتلكات األسرة‬
Nombre de pièces 0 1 ‫عدد الغرف يف منزلك‬ Antenne parabolique Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫القط هوايئ‬
Bain/Douche Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫ دوش‬/ ‫حمام‬ Logement secondaire Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫سكن ثانوي‬
Garage Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫مرآب‬
Dépenses en électricité ‫نفقات الكهرباء‬ Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
Locaux à usage professionnel ‫محالت مهنية‬
Raccordement À L'électricité ‫ال بدون عداد‬ ‫متصل بشبكة الكهرباء‬ Nombre de voitures 0 0 ‫عدد السيارات‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur 00 ‫رمز الزبون‬ Nombre de motocycles ‫عدد الدرجات النارية‬
0 0
Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ Ordinateur Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫حاسوب‬
dépenses sur une année en 0 0 2 0 )‫الكهرباء (بالدرهم‬
électricité(en Dhs) Dépenses en eau ‫نفقات المياه‬
Dépenses en gaz (Dépenses mensuelles) )‫نفقات الغاز (االستهالك الشهري‬ Raccordement À L'eau ‫ال بدون عداد‬ ‫متصل بشبكة الماء‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur 00 ‫رمز الزبون‬
Petite bonbonne (3 KG) 0 1 )‫ كجم‬3 ‫قنينة صغيرة (حجم‬ Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
Grande bonbonne (12 KG) 0 0 )‫ كجم‬12 ‫قنينة كبيرة (حجم‬ dépenses sur une année en eau 0 0 1 5 )‫الماء (بالدرهم‬
(en Dhs)
Quelle est la moyenne
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
mensuelle des dépenses sur une 0 0 2 0 )‫الغاز (بالدرهم‬ Dépenses en téléphonie et internet ‫نفقات الهاتف‬
année en gaz(en Dhs) ?
Téléphone fixe Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫الهاتف الثابت‬
Accès aux services ‫الولوج إىل الخدمات‬ Nombre de téléphones portables ‫عدد الهواتف المحمولة‬
0 1
Le ménage bénéficie d'un crédit Moyennes mensuelles des
‫تستفيد األسرة من قرض لدى‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
auprès des banques,des dépenses en téléphonie et 0 0 0 0
‫إحدى األبناك أو المؤسسات‬ )‫الهاتف و األنترنيت (بالدرهم‬
institutions financières ou de Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ internet (Dhs)
‫المالية أو المشغل قيد‬
l'employeur, qui est en cours de
‫التسديد‬
remboursement
Un membre au moins dans le ‫يستفيد فرد واحد عىل األقل‬
ménage bénéficie d'un régime ‫من نظام للتغطية الصحية‬
Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
de couverture médicale autre ‫غير نظام المساعدة الطبية‬
que AMO TADAMON )‫ تضامن‬AMO(

250632292124

26-06-2025 250632292124
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. 1/2 ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
 Informations concernant les membres du ménage ‫المعلومات الخاصة بأفراد األسرة‬

‫يف وضعية إعاقة‬ ‫نوع النشاط‬ ‫أعىل شهادة محصل عليها‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫الحالة العائلية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫النوع‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫المعرف الرقمي‬
En situation de handicap Statut professionnel Plus haut diplôme obtenu Niveau d'enseignement Etat civil Lien de parenté Genre Date de naissance IDCS

‫ال‬ ‫عاطل عن العمل‬ ‫بدون دبلوم‬ ‫بدون شهادة‬ )‫متزوج(ة‬ ‫زوج (ة) رب األسرة‬ ‫ا‬ 0 2 0 7 1 9 9 2 4 2 0 5 2 3 2 9 3 5

‫ال‬ ‫تعليم أويل‬ )‫عازب(ة‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ذ‬ 1 1 0 3 2 0 2 1 6 9 6 2 3 8 7 8 1 3

‫ال‬ ‫إبتدايئ‬ )‫عازب(ة‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ذ‬ 0 7 0 3 2 0 1 9 4 5 0 9 0 9 1 1 8 0

‫نعم‬ ‫إبتدايئ‬ )‫عازب(ة‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ا‬ 0 4 0 4 2 0 1 3 2 6 7 5 1 6 8 5 1 6

Protection des données à caractère personnel ‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
Le traitement des données contenues dans ce formulaire, a été autorisé par la CNDP sous n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022 , ‫تم الترخيص لمعالجة المعطيات الواردة بهذه االستمارة من قبل اللجنة الوطنية لمراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت‬
aux fins de la gestion du registre social unifié. .‫ لغايات تدبير السجل االجتمايع الموحد‬،03/08/2022 ‫ بتاريخ‬A-SP-429/2022 ‫رقم‬
Ces données sont collectées et sont utilisées avec votre accord et conformément à la législation nationale en vigueur (loi 09- ‫ المتعلق بحماية األشخاص‬09.08 ‫هذه المعطيات تتم معالجتها بناء عىل موافقتكم وطبقا للقوانين االوطنية ذات الصلة (القانون‬
08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et la loi 72-18 ‫ المتعلق بمنظومة استهداف المستفيدين من برامج الدعم‬72.18 ‫الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخيص والقانون‬
relative au dispositif de ciblage des bénéficiaires des programmes d’appui social). .‫ يمكنكم ممارسة ألحق يف الولوج والتصحيح واإلعتراض عىل معالجة هده المعطيات‬.)‫االجتمايع‬
Le fait de remplir ce formulaire en tant que déclarant au nom du ménage et d’y apposer votre signature, est un acte qui ‫ يعتبر بمثابة تعبير بما ال يدع مجاال للشك عن رضا األفراد‬،‫ فإن توقيعك عىل هذه االستمارة بعد تعبئتها‬،‫بصفتك مصرحا باسم األسرة‬
manifeste indubitablement le consentement des membres constituant le ménage, à opérer le traitement de leurs données .‫ بمعالجة معطياتهم المضمنة بالسجل االجتمايع الموحد‬،‫المكونين لألسرة‬
contenues dans le registre social unifié.

Déclaration sur l'honneur ‫تصريح بالشرف‬

Je, soussigné Monsieur/Madame ‫ السيد (ة) عبدالعزيز قايش‬،‫أنا الموقع أسفله‬
Titulaire de la CNIE L314575 ‫الحامل للبطاقة الوطنية للتعريف االلكترونية‬
Atteste sur l’honneur que les données déclarées dans le présent formulaire sont exactes et je m’engage à déclarer toute L314575
‫ يوما‬30 ‫ وألتزم بالتصريح بكل تغيير يطرأ عليها داخل أجل‬،‫اشهد أن كافة المعطيات المدىل بها يف هذه االستمارة صحيحة وغير ناقصة‬
modification de ces données dans un délai de 30 jours à compter de la date de survenance de cette modification. Je certifie
‫ وما يترتب عن ذلك من العقوبات‬،‫ كما أقر أنين اتحمل المسؤولية يف حالة عدم صحة ما ادليت به‬.‫ابتداء من تاريخ حدوث هذا التغيير‬
également que j’assume ma responsabilité en cas de fausse déclaration, qui m’expose aux sanctions prévues en la matière par
.‫المنصوص عليها يف القوانين الجاري بها العمل‬
les lois en vigueur.
2025-06-26 ‫بتاريخ‬ ‫حرر ب‬
Fait à le 2025-06-26
‫إمضاء‬
Signature

26-06-2025 250632292124
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
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