Visitare il paziente

La semeiotica studia i segni (oggettivi) e sintomi (soggettivi e riferiti dal paziente) affinché possa essere
effettuata la diagnosi diretta (riconoscimento della malattia) o indiretta (per esclusione tra le possibili). I segni
e i sintomi scatenati da una patologia non si presentano allo stesso modo in ogni paziente, ma vi sono variabili
individuali, oltre che possibili sovrapposizioni con patologie pregresse (soprattutto nei pazienti anziani).

L’anamnesi è una raccolta dei dati del paziente che possano indirizzare e guidare il processo di diagnosi. È
condizionato dai ricordi del paziente o del caregiver, che potrebbero non ricordare, fornire informazioni false,
enfatizzare o sminuire alcune sintomatologie o dolori (talvolta sulla base di convenienze personali).
L’obiettivo è la raccolta dei sintomi. Didatticamente l’anamnesi è suddivisa in ordine in anamnesi:

1. Generale: dati anagrafici, età, luogo di nascita e residenza, stato civile e lavoro (anche passati)
2. Familiare: patologie e stato di salute dei familiari (es. nonni, genitori, fratelli, figli, ecc.), soprattutto
per patologie ereditarie, familiari, tumori e patologie cardiovascolari.
3. Fisiologica: modalità di parto, tipo di allattamento, regolarità della crescita e acquisizione delle
funzioni (es. deambulazione), tipologia di alimentazione, attività fisica, ritmi di riposo e lavorativi, uso
attuale e pregresso di sostanze voluttuarie (tabacco, alcol e caffè) e farmaci (o droghe), sete, diuresi,
appetito, alvo, sonno e abitudini sessuali. Nell’uomo adulto (essendo all’epoca obbligatorio) il
servizio militare dà informazioni sullo stato di salute nell’adolescenza.
Nelle donne è da indagare anche il menarca, entità, durata e regolarità delle mestruazioni,
dismenorrea (dolori mestruali), perdite ematiche extra-mestruali e leucorrea, uso di contraccettivi,
gravidanze sostenute e portate a termine, modalità di parto, allattamento ed età della menopausa
4. Patologica remota: malattie dell’infanzia (morbillo, varicella, ecc.), malattie infettive, traumi,
interventi, allergie e situazione vaccinale.
5. Patologica prossima: motivo per cui il paziente si presenta, indagando lo stato di coscienza, i sintomi,
l’insorgenza, l’andamento temporale e nella stessa giornata, eventi che condizionano i sintomi, visite
e viaggi recenti, medicine in uso (rischio di tossicità per abuso, interazione con altri farmaci o deficit
escretori, spesso rilevabile con alterazioni neuropsichiche) e di recente assunzione e uso di “prodotti
naturali”. I sintomi (es. dolore), essendo soggettivi, non escludono le patologie. Alcuni sintomi
possono essere secondari, ovvero derivanti dalla ridotta funzionalità dell’organo colpito.

[Il pompelmo potenzia gli ansiolitici e aumenta la concentrazione di statine e calcioantagonisti. La vitamina K
inibisce gli anticoagulanti. Alte dosi di B6 inibiscono levodopa e antiepilettici. Calcio, magnesio e zinco
riducono l’assorbimento di antibiotici]

L’esame obiettivo è la ricerca dei segni sul paziente. È distinto in 4 fasi:

1. Ispezione: osservazione del paziente

2. Palpazione: ricerca mediante le mani poggiate sulla superfice del paziente di caratteristiche (es.
tumefazioni, consistenza, dolorabilità, vibrazioni trasmesse alla cute, ecc.). Le tumefazioni, una volta
trovate, vengono fissate con una mano e ispezionate con l’altra per identificarne le caratteristiche. Il
fremito vocale tattile è una vibrazione trasmessa al torace pronunciando parole ricche di “R”.
3. Percussione: vibrazione trasmessa con un dito che percuote l’interfalangea distale dell’altra mano,
che è poggiata sulla cute del paziente. La percussione produce un suono che rispecchia le
caratteristiche fisiche del tessuto al di sotto della cute (fino a 5 cm).
4. Auscultazione: ascolto con lo stetoscopio dei rumori prodotti spontaneamente dagli organi

Gli esami strumentali sono esami oggettivi e mirati a fornire ulteriori dati per sostenere o meno un’ipotesi
diagnostica (diagnosi presunta) suggerita dall’anamnesi e dall’esame obiettivo. È da considerare che alcuni
esami sono condizionabili da momenti del ciclo circadiano, fattori psicologici e farmaci in uso.
Dolore
Il dolore è una sensazione sgradevole che allerta il soggetto di un pericolo. È caratterizzato da:

- Sede, estensione, durata, fattori condizionanti e associati e insorgenza (improvvisa o graduale)

- Tipo: gravativo (senso di pesantezza), tensivo (provocato da distensione), costrittivo (da spasmo),
puntorio, pulsante, lancinante, tagliente, urente (da infiammazione), rodente, folgorante od
osteocopo (senso di rottura dell’osso)
- Intensità: soggettiva e modulata da vari sistemi come i lobi frontali (condizionati dall’emotività). La
percezione è minore in soggetti malnutriti e diabetici.

[Il dolore deriverebbe anche dalla captazione di sostanze algogene (che provocano dolore) come istamina,
molecole istamina-simili, ATP, prostaglandine e alcuni lipidi]

Il dolore centrale è un dolore scatenato da patologie o compressione che colpiscono le vie nervose o il SNC.

[Il talamo agisce da filtro. Lesioni talamiche provocano dolore urente mal localizzato all’emisfero opposto]

Dolore somatico
Il dolore somatico è un dolore ben localizzato e spesso puntorio, trafittivo o urente. Può derivare da:

- Cute (dolore superficiale): ben localizzato

- Apparato locomotore (dolore profondo): meno localizzato (avendo meno recettori della cute) e
difficilmente urente

Il dolore ricorrente è un dolore che persiste in seguito alla cessazione dello stimolo doloroso. Ciò avviene a
causa del rilascio di sostanze algogene.

Alcuni esempi sono causalgia (dolore urente all’arto in seguito a una ferita e associato a parestesie e disturbi
vasomotori), nevralgia (dolore continuo oppure parossistico associato all’infiammazione o all’irritazione dei
nervi) e crampo (contrazioni spontanee e dolorose).

Dolore viscerale
Il dolore viscerale è provocato da stimoli di maggiore estensione, intensità e durata. Spesso è associato a
risposte vegetative (es. nausea, ipotensione, sudorazione) e riflesse (contrazione dei muscoli che si riduce
esercitando movimenti leggeri e lenti con la mano). Generalmente è un dolore sordo, ottuso o compressivo.

Dolori viscerali di alta intensità irradiano alle strutture somatiche innervate dallo stesso metamero che
innerva quel viscere (non sempre l’innervazione è quella “didattica”), provocando un dolore somatico più
localizzabile quanto intenso, iperalgesia e contrazione di difesa che non sparisce al massaggio. All’aumentare
del dolore irradiato si riduce quello profondo. Spesso il viscere è innervato da più metameri, fornendo un
dolore “a fascia” oppure in più sedi distanti che non corrisponde ad alcuna struttura somatica.

Il dolore viene provocato da stimoli infiammatori, chimici, algogeni, fisici (distensione e spasmo delle
tuniche, trazione e pinzettamento di legamenti viscerali e vasi). Gli algogeni rilasciati da un organo possono
diffondersi verso organi differenti, che, avendo una sensibilità differente, possono generare dolore (se la
sensibilità è maggiore e soprattutto se si sommano agli algogeni rilasciati dall’organo sensibile) nonostante
non siano colpiti da un processo patologico tale da giustificare il dolore.

Un dolore viscerale che interessa la sierosa parietale dà luogo a un dolore misto. Oltre a dare irradiazione,
provoca un dolore “epicritico”, ovvero somatico localizzato nella proiezione somatica dell’organo colpito
(quindi più facilmente localizzabile). La sierosa viscerale, essendo poco innervata, dà raramente dolore.

Alcuni esempi sono colica (dolore intenso, discontinuo e protratto di un organo cavo, associato alla sua
contrazione spastica e a sintomatologie vegetative) e spasmo (contrazione dolorosa della muscolatura liscia).
Cefalea
La cefalea è un dolore del capo associato a patologie endocraniche (interne) ed esocraniche.

Per dolore somatico c’è una sensibilità molto alta per la ricca innervazione. Il dolore viscerale è dato dai grossi
vasi e dalle arterie della dura madre e condizionato da meccanismi fisici, algogeni e sostanze vasoattive.

Cefalea essenziale
La cefalea essenziale accessionale (o emicrania) è un dolore unilaterale (inizialmente pulsante e poi gravativo)
riscontrabile maggiormente in donne e associato a disordini endocrini, stress, ipotensione e fragilità vasale.

Si presenta come dolore ingravescente che si stabilizza dopo 15-30 minuti e persiste per ore o giorni. Spesso
è preceduto da aura (sintomi che precedono la cefalea, come irritabilità, torpore, parestesie, vertigini,
alterazioni visive, o scotomi, uditiva od olfattiva) e può essere accompagnata da disturbi vegetativi (es.
arrossamento, pallore, sudorazione) e fotofobia.

Si distinguono la cefalea oftalmica (preceduta da aura visiva), comitata (con disturbi oculomotori associabile
ad aneurismi) e a grappolo (con sede temporale e periorbitale e associato a lacrimazione e rinorrea).

Può cronicizzarsi in cefalea cronica, dove il dolore persiste senza interruzione e con periodi di esacerbazione.

Cefalea sintomatica
La cefalea sintomatica è una cefalea che può insorgere per:

- Ipertensione endocranica: cefalea continua e generalizzata, esacerbata da sforzi e associata a

bradicardia, ottundimento psichico, vomito mattutino e papilla da stasi (edema al fondo papillare).
La crisi ipertensiva si associa anche a nausea, vertigini, confusione e disorientamento.

[Il glaucoma è un raggruppamento di patologie che alterano il nervo ottico. Molte sono causate dall’aumento
della pressione endooculare, rendendo l’occhio spesso dolorante]

- Ipotensione endocranica:
- Emorragia subaracnoidea: inizia bruscamente e presenta segni di meningismo, con irradiazione sulla
colonna cervicale e dorsale.
- Sinusite acuta: infiammazione delle mucose dei seni paranasali, che provoca dolore frontale,
etmoidale e mascellare, soprattutto all’aumento della pressione nei seni (es. soffiando il naso).
L’infiammazione può estendersi al periostio, stimolando la proliferazione ossea e iperostosi.
- Sindrome di Morgagni (o Adams-Stokes): disfunzione diencefalo-ipofisaria associata a eventi in cui
si riduce la gittata cardiaca (in cui si presenta cefalea ipotensiva e può portare a perdita di coscienza),
iperostosi frontale interna e irsutismo (peluria anomala nella donna).
- Arterite temporale a cellule giganti: dolore lancinante alla tempia esacerbato dalla digitopressione
e associato spesso a febbre e sintomi reumatici. Le arterie hanno un andamento tortuoso.
- Nevralgia trigeminale: dolore fulmineo e parossistico al volto, con insensibilità transitoria nei periodi
immediatamente dopo la scarica. Sono più rare la nevralgia glossofaringea (alla base della lingua) e
occipitale (alla regione occipitale).
- Somatica: per patologie che colpiscono l’apparato locomotore, con dolore associato a pressione e
movimenti, maggiore se effettuati in seguito a un lungo periodo di immobilità.
- Artralgia temporo-mandibolare: iperdistensione dei legamenti della mandibola, con dolore irradiato
omolateralmente (esacerbato dalla digitopressione) e con scrosci durante la masticazione.
- Diminuzione della pressione del liquor: associata a punture lombari e attenuata dalla compressione
delle vene giugulari
- Affezioni generali (es. febbre, intossicazioni, alterazioni metaboliche, pressorie ed emodinamiche)
- Psicogene: associate a condizioni psichiche che aumentano il tono dei muscoli del collo, provocando
un dolore gravativo continuo e poco intenso al vertice della testa, regione periorbitale e nuca.
Dolore al collo
I dolori al collo sono spesso associati a problematiche somatiche, specialmente a carico delle articolazioni
intervertebrali. In particolare, la colonna cervicale superiore può irradiare all’occipite e al vertice del capo.

La formazione di osteofiti (speroni ossei che si formano a partire dall’osso) può comprimere le radici nervose,
portando a dolore radicolare, ovvero irradiato al dermatomero innervato dalla radice (dolore omolaterale).

L’ernia discale può comprimere radici nervose o il midollo (provocando alterazioni anche motorie bilaterali).

Le contratture muscolari provocano dolore al movimento attivo e passivo e limitano il ROM.

La tiroidite acuta è associata a tumefazioni sottoioidee, febbre ed ipertiroidismo.

Dolore associato a tosse è presente nella tracheite e laringite (associata a raucedine, alterazione della voce).

Il dolore è provocato anche da linfoadeniti, ascessi e flogosi delle cartilagini tiroidea e cricoidea.

Il dolore irradiato al collo può presentarsi per pleurite, aneurisma aortico, angina pectoris, colecistite, ernia
diaframmatica e altre patologie associate al torace.

Dolore toracico osteo-neuromuscolare

Il dolore muscolare toracico è un dolore costrittivo o tensivo, profondo e mal localizzato. Può presentarsi per
varie problematiche (traumi, fatica, miosite, artrite, fibrosite, algogeni viscerali, ecc.) e presenta trigger
points. Sono esacerbati da stimoli termici (per lo più freddo) e meccanici (stiramento e compressione).

Se associato a contrattura, può irradiare con dolore sordo, gravativo e mal localizzato in zone anche distanti.
Le patologie articolari provocano dolore e iperalgesia muscolare (dello stesso neuromero) e contratture.

Il dolore intercostale è un dolore sordo e tenebrante o trafittivo che irradia “a cintura” uno e più spazi
intercostali e accentuato dalla respirazione e digitopressione ai livelli ascellari, parasternali e paravertebrali.

Il dolore paravertebrale (a 2-3 centimetri dalle spinose) è associato spesso a tenomiosite, problematiche
articolari delle vertebre e contratture (quindi riduzione del ROM).

La sindrome dolorosa post-infartuale di Prinzmetal-Massuni è un dolore emitoracico sinistro che compare

dopo mesi dall’infarto miocardico e associata a fibrosite distrofica riflessa.

La sindrome vertebro-coronarica è un’angina da vasocostrizione coronarica riflessa scatenata da movimenti

bruschi della colonna cervico-dorsale soggetta a fibrosite (anch’essa dolorosa).

La sindrome di Tietze è un dolore continuo, gravativo e moderato situato alle cartilagini costali superiori o
all’articolazione sterno-clavicolare. È associata a tumefazione, dolori alla respirazione e si attenua a riposo.

La pleurodinia epidemica (sindrome di Bornholm) è una mialgia infettiva (da Coxsackie B) che colpisce torace
e talvolta addome. Si associa a febbre e dolore che limita la mobilità toracica.

La sindrome dolorosa da costa fluttuante è un dolore profondo, continuo, sordo e gravativo, che irradia a
cintura dall’ipocondrio verso l’epigastrio e il dorso. È causata da una costa fluttuante (spesso IX o X) che causa
compressione ai tessuti circostanti. Si accentua alla flessione del tronco, compressione e sforzi.

La produzione di algogeni in:

- Gran pettorale può portare a dolore irradiato alla parete interna di braccio e avanbraccio e alla mano.
- Trapezio può portare a dolore irradiato alla tempia omolaterale.

Il periostio dà dolore associato alla trazione ed è più localizzabile quanto vicino alla cute.

Compressioni di nervi dà luogo a sintomatologie irradiate (radici di C5-T1 irradiano agli arti).
Dolore toracico viscerale
La trachea dà dolore profondo riferito anteriormente al collo e torace (C6-T4).

I bronchi danno un dolore impreciso riferito al di sotto delle clavicole e tra le scapole.

I bronchi lobari inferiori danno un dolore interscapolare, sottomammario a sinistra e ipocondriaco a destra.

I tumori bronco-polmonari danno un dolore gravativo e sordo alla scapola, spalla e arto superiore.
L’interessamento della pleura porterà a un dolore trafittivo.

L’embolia polmonare dà un dolore improvviso, profondo (mal localizzato) e costrittivo. Se l’embolia è

massiva si ha dolore retrosternale, dispnea, shock ed emoftoe (espettorato rosso chiaro e schiumoso).

L’ipertensione polmonare provoca l’angina coeruleus, dolore protratto che aumenta allo sforzo e
inspirazione, si accompagna a cianosi ed è inerte alla nitroglicerina.

La pleura parietale può recepire il dolore brusco (principalmente infiammatorio, pressorio o distensivo)
riferito in corrispondenza al torace, che aumenta con l’ampiezza degli atti respiratori. La pleura mediastinica
recepisce il dolore parasternale anche alla deglutizione o al movimento della colonna dorsale.

Lo pneumotorace spontaneo dà dolore pleurico iperacuto e, se ad alta pressione, dolore retrosternale.

L’enfisema mediastinico dà dolore retrosternale che si irradia al collo e spalle, che aumenta con la posizione
supina, deglutizione, movimenti del collo e respiratori. Si associa a dispnea, turgore delle giugulari e crepitio
ascoltatorio sincrono con i battiti cardiaci. I tumori danno dolore spesso tardivamente.

Il pericardio dà dolore profondo e oppressivo in sede retrosternale con flogosi (può essere asintomatica) e
distensione. Può irradiare con dolore puntorio, trafittivo o urente a spalle, collo, mandibola, nuca e base
toracica. L’infiammazione può interessare anche le pleure mediastiniche e diaframmatiche.

Il miocardio dà dolore epigastrio-sternale associato a vasocostrizione. Il dolore può irradiare verso le regioni
parasternale e paravertebrale (T2-T4) sinistre con dolore costrittivo od oppressivo, ma anche collo, arti
superiori, mandibola e ai dermatomeri sinistri C8-T4 (raramente a destra). L’infarto si associa a dispnea,
tachicardia, sudorazione, nausea e ipotensione. Il dolore è provocato anche da eccessiva distensione delle
camere cardiache, con dolore retrosternale (eccetto atrio sinistro con dolore interscapolare sinistro). Il dolore
cardiaco può portare a dolorabilità dei muscoli toracici (pettorale e intercostali). È inducibile da cocaina.
La sindrome intermedia è provocata da insufficienza coronarica e provoca piccole necrosi diffuse senza
alterazione dell’ECG. Il dolore è intermedio tra infarto e angina e non risponde alla nitroglicerina.

L’angina è un dolore costrittivo, oppressivo o urente, caratterizzato da una sensazione di morsa

retrosternale, provocato da insufficienza coronarica e che durata 15-20 minuti. Irradia alla spalla sinistra, al
lato ulnare dell’arto, in sede interscapolare, al collo, mandibola e regione mastoidea. È aggravato da sforzo
fisico, cibo e inalazione di aria fredda e su associa a singhiozzo, sbadiglio insistente e vertigini. Il dolore si
attenua con la nitroglicerina.

L’aorta ascendente dà dolore al lato destro del collo. L’arco dell’aorta e il primo tratto discendente dà dolore
al lato sinistro del collo e alla spalla sinistra. Il dolore è associato a tosse, dispnea, disfonia, ecc. La dissezione
aortica provoca dolore diffuso al tronco, addome, inguini e gambe, con ipertensione e segni di shock
(sudorazione fredda, pallore, agitazione).

L’esofago dà dolore retrosternale (la porzione inferiore soprattutto in zona xifo-epigastrica e la porzione
superiore dietro il manubrio dello sterno) e associato al transito di alimenti e irradiazione interscapolare. Lo
spasmo può simulare dolori coronarici che si riducono con la nitroglicerina. L’ernia iatale può simulare un
dolore cardiaco, ma che si attenua in posizione eretta, mentre si aggrava dopo i pasti e la flessione del tronco.
Il tumore dà dolore tardivo, ma può essere associato alla disfagia.
Dolore addominale
Il mesentere dà dolore generalmente epigastrico, seguito da iperalgesia cutanea e ipertono muscolare.

Gli organi parenchimatosi sono di per sé insensibili al dolore (ma lo sono i vasi che li vascolarizzano).

Lo stomaco dà dolore per effetto sinergico di infiammazione e distensione/spasmo, oltre che per eccesso di
acidi (per pH inferiore a 2). È localizzato profondamente all’epigastrio, ma può essere riferito all’ipocondrio
sinistro e al rachide T10-T11. L’ulcera gastrica dà dolore entro 2 ore dall’assunzione del pasto e dura 30-60
minuti, come le neoplasie gastriche, che danno però dolore più prolungato. La gastrite erosiva e cronica sono
indipendenti dai pasti.

Il duodeno dà dolore localizzato nella porzione inferiore e destra dell’epigastrio e sul dorso al livello L1-L2.
L’ulcera duodenale dà dolore a digiuno (specialmente di notte) ed è alleviato dai pasti.

Il dolore all’intestino è spesso localizzato sulla linea mediana, periombelicale per il tenue e ipogastrico per il
crasso.

Il dolore cieco-appendicolare è riferito all’epigastrio quando riguarda la sierosa viscerale, mentre se riguarda
anche la parietale viene riferito superficialmente all’appendice, con iperalgesia cutanea e contrattura.
La colica appendicolare è un dolore urente o pungente/trafittivo, aggravato da movimenti o specifiche
posizioni. Si accompagna spesso a chiusura a feci e gas e talvolta a febbre.
La diverticolite del colon si associa a febbre, muco e pus con le feci.

Il fegato non dà di per sé dolore, ma lo danno la colecisti, i dotti biliari, i legamenti, i vasi e la sierosa parietale.
La capsula glissoniana (che riveste l’ilo) è innervata, per cui dà dolore che irradia lungo il frenico (parte
centrale della capsula) o verso gli intercostali T6-T9 (parte periferica). Le vie biliari danno dolore all’epigastrio,
ma si irradia a cintura all’ipocondrio destro, continuandosi dorsalmente, e alla spalla e regione scapolare
destre. La colica biliare è associata a vomito biliare e facilita l’ittero post-epatico (con urine ipercromiche e
feci ipocoliche).

Il pancreas dà dolore epigastrico e periombelicale, che irradia a cintura verso sinistra (se interessato il corpo
o coda) o verso destra (se interessata la testa del pancreas) altezza T8-T11.

Il rene dà dolore a infiammazione e distensione rapida (per sensibilità della capsula) o alterazioni dei dotti.
L’uretere dà dolore anteriormente alla sua sede anatomica (suddivisa in 3 terzi). L’ultimo terzo dell’uretere
irradia all’inguine e si associa a sintomi vescicali (pollachiuria, stranguria). L’uretere irradia su T10-L1 (quindi
anche testicolo). La colica renale avviene per calcoli con dolore continuo a insorgenza sorda e gradualmente
ingravescente, che irradia al fianco, addome, inguine e faccia interna della coscia (anche testicolo e grandi
labbra). Il dolore si attenua flettendosi su sé stessi comprimendo la loggia renale. Si associano ematuria e
oliguria. La comparsa di febbre è associata a infezione. La manovra di Giordano (battere sulla faccia lombare
della loggia renale col lato ulnare della mano tenuta a taglio) individua una problematica renale.

La milza dà dolore all’ipocondrio sinistro per interessamento del peritoneo o dei vasi. Se interessa la cupola
diaframmatica può irradiare alla fossa sovraclavicolare e al trapezio sinistri.

L’utero dà dolore per infiammazione e diversi stimoli meccanici e la dolorabilità varia col ciclo mestruale e
con la gravidanza. Il corpo dell’utero dà dolore sopra il pube e nella regione tra coccige e base lombare. Il
collo dell’utero dà dolore localizzato e profondo. Il ciclo (come la stipsi) può dare dolore trafittivo.

Gli annessi uterini danno dolore alla fossa iliaca a metà della linea spino-pubica e irradia verso l’inguine.
Torsioni sul peduncolo danno dolore lancinante.

Il dolore muscolare scheletrico deriva principalmente da nocicettori chimici, causando iperalgesia.

Dolore toracico di derivazione addominale
La sindrome gastro-cardiaca di Roemheld è un dolore simil-anginoso che si estende dorsalmente causato
dalla distensione dello stomaco per eccesso di aria al suo interno, sollevando il diaframma sinistro. È associata
a cardiopalmo e tachicardia. Si aggrava da supino.

Le angine intricate sono angine provocate da vasocostrizione riflessa stimolata da stimoli compressivi al
nervo vago, quindi associata a problematiche di visceri innervati dal nervo vago. L’angina è generata da una
sommazione degli stimoli algogeni, quindi si ipotizza sempre una patologia coronarica latente.

La sindrome gastro-coronarica è un dolore anginoso causato dalla sovradistensione dello stomaco o del
duodeno o da un’ulcera, che per reazione vagale causa una vasocostrizione riflessa. Si sospetta comunque di
una compromissione coronarica latente.

Rilievi anamnestici
L’astenia (in senso patologico) è un senso di debolezza e fatica anche a riposo. Si differenzia in psichica
(causata per lo più da ansia e depressione, la sensazione decresce nel corso della giornata) e fisica (causata
per lo più da denutrizione e molte patologie e scompensi, la sensazione aumenta nel corso della giornata).

La vertigine è un alterazione del senso di rotazione, che può essere:

- Subiettiva (del proprio corpo): provocata da alterazioni sovravestibolari (di strutture che ricevono le
informazioni dai nuclei vestibolari), raramente accompagnata da segni vegetativi.
- Oggettiva (dell’ambiente): provocata da alterazioni o tossicità di labirinto, nervi o nuclei vestibolari,
crisi ipo/ipertensive o stenosi dell’arteria vertebro-basilare (o affluenti). Porta alla caduta sul lato
opposto alla sensazione di movimento, presenta segni cocleari (acufeni, ronzii o sordità, eccetto che
per alterazioni del labirinto) e segni vegetativi (come nausea, pallore, ecc.). È aggravato da movimenti
e luce. Nell’ipovascolarizzazione si può avere vertigine intensa (per circa 10 secondi) e sincope alla
rotazione ed estensione del collo. La vertigine insistente è spesso associata a fattori ormonali.
[La sindrome di Neri-Barré-Lieou è una discopatia associata a ipovascolarizzazione e cefalea nucale]
[La malattia di Ménière è una condizione caratterizzata da attacchi di vertigine oggettiva di durata
variabile (da minuti a ore) associati ad acufeni e ipoacusia, ma anche nausea, vomito e nistagmo. È
causata da idrope labirintica (accumulo di liquidi per alterazione di produzione e/o assorbimento) e
può essere provocata da intossicazioni (alcol e fumo), allergie, traumi e infiammazione. È simulabile
da tumori dell’angolo ponto-cerebellare]

L’acufene è la percezione mono o bilaterale di un suono. Possono essere soggettivi (per riduzione della
capacità di trasmissione o percezione del suono) od oggettivi (apprezzabile col fonendoscopio). Può essere
pulsante (per alterazioni ematiche, temporo-mandibolari o ipoacusia) o costante (perdita di udito, vertigine,
cefalea, patologie psichiatriche e somatiche).

La sincope è un’improvvisa perdita di coscienza con caduta. Si differenzia dall’epilessia in quanto la posizione
supina facilita la ripresa, non si ha perdita di urina e feci, non si morde la lingua, si hanno segni vascolari (es.
pallore) e al termine torna orientato (nell’epilessia c’è spesso amnesia). L’epilessia può presentarsi anche
senza caduta e spesso associata a convulsioni (ci sono di rado nella sincope). È causata da:
- Insufficienza del circolo periferico (riduzione della pressione): può avvenire per reazione vaso-vagale
(vasodilatazione per dolore, esercizio fisico o stress emotivo, è spesso preceduta da lipotimia,
malessere e associato a pallore, sudorazione e annebbiamento della vista), ipotensione ortostatica
(alterazione dei meccanismi di compenso della pressione quando si va in piedi), stimolazione del seno
carotideo (provocando ipotensione e brachicardia), stenosi o per riflesso da parte di altri organi.
- Alterazioni del SNC: può avvenire per ischemia cerebrale, ipertensione endocranica o emicrania.
- Alterazioni metaboliche: può avvenire per ipercapnia, ipossia o ipoglicemia.
Le convulsioni sono movimenti involontari bruschi tonici (tetanici) o clonici (con contrazione e rilasciamento).
Sono spesso correlate a epilessia, che può essere idiopatica (senza causa evidente) o sintomatica (correlata
a lesioni, intossicazioni, tumore, ecc. a carico del SNC, accompagnabili da disturbi sensitivi). È correlata anche
a crisi ipoglicemica e la sindrome di Morgagni-Adams-Stokes (ridotta gittata cardiaca).

Il prurito è una sensazione sgradevole (di varie intensità) alla cute che induce il soggetto a grattarsi,
provocando danni alla cute qualora sia sostenuto nel tempo. Il prurito è generato da fibre C mediante stimoli
chimici/fisici che agiscono sulla cute (prurito periferico) o stimoli chimici che agiscono su altre regioni del
nervo (prurito neurogeno). Può essere locale (la causa sta localmente) o generale. Si suddivide in:
- Con eruzione cutanea visibile: lesioni cutanee di vario tipo (es. dermatite, parassitosi, orticaria, ecc.).
- Senza eruzione cutanea visibile: può presentarsi per disidratazione, aumento degli acidi biliari (ittero
o colestasi intraepatica), poliglobulia, leucemia, neoplasie maligne, uremia, gotta, micosi, diabete
mellito, parassitosi intestinale, farmaci vari (es. cocaina e oppiacei) e intossicazioni alimentari. Può
presentarsi anche per stasi sanguigna (es. varici), fattori emotivi e psicogeni.

Il sonno è un evento necessario per le funzioni ristoratrici (soprattutto la fase IV non REM e la REM). La fase
IV decresce di ampiezza con l’età. L’inversione del ritmo sonno-veglia (dormire di giorno) avviene in caso di
malattie che impongono riposo prolungato o malattie/sostanze (es. fumo, alcol, antidepressivi) che
colpiscono il SNC. Disturbi del sonno sono:
- Bruxismo: contrazione involontaria della mandibola con causa strutturale (es. disallineamento),
posturale o psicologica (es. stress). Si distingue in statico (denti serrati) e dinamico (digrignare i
denti). Può provocare dolore ai muscoli masticatori, al collo e cefalea e danni all’articolazione e denti.
- Apnee ostruttive del sonno: blocco delle vie aeree superiori durante il sonno con apnee di 10-30
secondi. Portano generalmente al risveglio, con sonnolenza diurna, difficoltà di concentrazione, calo
di umore e libido.
- Parasonnie: alterazioni delle normali fasi del sonno, come assenza della normale abolizione del tono
della fase REM, risvegli confusionali (generalmente < 5 anni senza ricordo dell’avvenuto), terrore nel
sonno (segni di agitazione e urla, senza ricordo dell’avvenuto) e sonnambulismo.
- Ipersonnia: aumento della facilità dell’addormentamento anche in ambiente rumoroso. Una varietà
è la narcolessia, dove il soggetto si addormenta in modo brusco anche durante attività e per qualche
secondo, talvolta accompagnata da catalessia (atonia generalizzata). Possono essere presenti
allucinazioni all’addormentamento/risveglio, sonno frammentato, parlare nel sonno e depressione.
- Insonnia: difficoltà a prendere sonno o risveglio precoce, spesso associata a fatica, uso di sostanze
eccitanti (es. caffè, tè, fumo, antidepressivi) o per addormentamento diurno (tipico dell’anziano).
Sono causate per lo più da fattori emotivi, ma anche da patologie al SNC e alla vescica e prostata (per
il bisogno di svegliarsi per urinare). Disturbi vari favoriscono l’insonnia, come la sindrome delle
gambe senza riposo (bisogno di muovere le gambe associato contemporaneamente a disturbi
sensitivi, talvolta associati a movimenti ripetitivi dei piedi in fase I e II non REM), che può avere una
forma idiopatica (tipica dell’adolescenza e facilitata dal fumo) o secondaria (da anemia, insufficienza
renale, polineuropatia). 100 ore di veglia portano a delirio, allucinazioni e confusione mentale.

Il sospiro è una inspirazione profonda, lenta e prolungata che causa rumore per l’avvicinamento delle corde
vocali. È più frequente in stati di tristezza, depressione, melanconia, ansia, ipossia cerebrale e lipotimia.

Lo sbadiglio è un’inspirazione profonda e prolungata, seguita da un’espirazione prolungata e rumorosa. È

associato a noia, affaticamento dei centri nervosi e ipersonnia.

Lo starnuto è un riflesso (inspirazione profonda seguita a espirazione brusca) a un’irritazione nasale.

L’irritazione può derivare da allergia, infiammazione, polveri, ecc.

La sete è una sensazione di bisogno di acqua, stimolata dal centro ipotalamico in base all’osmolarità (captata
dagli osmocettori). L’aumento dell’osmolarità (poco acqua o troppo sale) stimola la sete e la produzione di
vasopressina (aumenta il riassorbimento di acqua nel tubulo distale e dotti collettori). Il volume dei liquidi è
regolato anche dall’atrio sinistro, che capta stimoli meccanici, e dal sistema renina-angiotensina-aldosterone.
Il corpo è composto per il 50-70% di acqua (45% negli anziani), di cui 2/3 è intracellulare e 1/12 nel sangue.
Lesioni al centro ipotalamico o cause psichiche possono portare a polidipsia (eccessiva sete) o ipodipsia (poca
sete). Polidipsia può comparire nel diabete mellito, diabete insipido (bassa produzione o sensibilità alla
vasopressina), poliuria, emorragia, sudorazione, vomito, eccesso di sali, ridotto assorbimento di acqua e
farmaci o condizioni che provochino secchezza orale.
L’ipodipsia può comparire in stato di disidratazione con l’iponatriemia.

La diuresi è la quantità di urina eliminata in 24 ore (normalmente 1,5l), condizionata da variabili come liquidi
e sali ingeriti, sudorazione, attività (aumenta col riposo), temperatura (aumenta col freddo), sostanze
diuretiche (es. caffè, alcol), ecc. La poliuria (diuresi maggiore di 2l) può essere continua (per incapacità di
concentrare le urine, es. per diabete o nefropatie croniche, portando a ipotensione).
L’oliguria (diuresi minore di 0,5l) può avvenire per riduzione del flusso renale (es. disidratazione), del filtrato
(es. glomerulonefrite), per aumento del riassorbimento (es. necrosi tubulare) od ostruzioni.
Calcoli e traumi possono portare ad anuria per riflesso di inibizione funzionale del rene.
La sovradistensione della vescica porta a iscuria paradossa (emissione di urine a gocce).

La minzione è l’emissione di urina, che normalmente avviene 3-5 volte al giorno (maggiori nei bambini e
minori nell’adulto). Possono presentarsi condizioni di pollachiuria (maggior numero di minzioni), disuria
(minzione difficoltosa, generalmente per ipertrofia prostatica o stenosi uretrale), stranguria (dolore durante
e/o al termine della minzione, generalmente per uretrite, cistite o calcolo uretrale), tenesmo vescicale
(sensazione di bisogno di mingere al termine della minzione) o incontinenza (per lesione dei centri superiori).

L’appetito è la sensazione di fame o sazietà regolati da vari nuclei ipotalamici (soprattutto dal nucleo arcuato,
che capta le sostanze oressigene e anoressigene presenti in circolo), dal nucleo del tratto solitario (la
distensione dal tratto gastro-intestinale riduce l’appetito sul breve termine) e da altre aree del SNC.
L’aumento dell’appetito (bulimia, che porta all’iperfagia) è stimolabile da ipoglicemia (dove l’ipotalamo
risponde stimolando contrazioni gastriche), ipercloridia da gastrite ipersecretiva, ulcera duodenale, diabete
(perdendo glucosio con le urine), metabolismo alto (es. ipertiroidismo).
Possono esserci disturbi comportamentali come l’alimentazione incontrollata e la bulimia nervosa (disturbo
psichico associato a una distorta immagine di sé e presenta comportamenti di compenso come vomito
autoindotto, con erosioni dentarie, o uso di lassativi).
La riduzione dell’appetito (disappetenza) può essere provocata da gastrite, iposecrezione gastrica, colecisto-
epatopatie croniche, carcinoma gastrico, tumori maligni, malattie infettive, farmaci, morbo di Simmonds
(ipofunzione ipofisaria) e anoressia nervosa (su base psichica e alterata immagine di sé, associata a
depressione, perdita di peso, di libido, alterazioni metaboliche e generali).

L’alvo è la funzione di defecazione, che avviene normalmente 1 volta al giorno emettendo 150-200 g di feci
solide, cilindriche e marrone scuro. La stipsi è un ritardo di defecazione di almeno 3 giorni con feci molto
disidratate. La diarrea è un’emissione frequente di feci liquide. Si chiede la presenza di sangue, muco e dolori.

La libido è il desiderio sessuale, che fisiologicamente si riduce con l’età. L’ipoerotismo (diminuzione della
libido) può essere associato ad alterazioni organiche (ipogonadismo, insufficienza antero-ipofisaria, morbo
di Addison, diabete mellito, ipo/ipertiroidismo e malattie croniche debilitanti) o psico-emotive.
L’ipererotismo può essere associato a pubertà precoce e iperstimolazione dei centri ipotalamici della libido.
L’impotenza è la riduzione della capacità di raggiungere un’erezione sufficiente per l’atto sessuale, che può
comparire per cause psicologiche (generalmente transitorie, come paura, senso di colpa o inferiorità rispetto
alla compagna, difetto di incitazione) od organiche (lesione midollare sacrale, polineurite diabetica, riduzione
della funzione ipofisaria o tiroidea, ipovascolarizzazione, patologie croniche debilitanti o intossicazioni).
Alterazioni dell’eiaculazione possono derivare da lesioni S3 o squilibri neurovegetativi.
La temperatura è percepita dai termocettori periferici e centrali, che inviano informazioni al centro
ipotalamico, che la regola con meccanismi di conservazione o dispersione del calore.
La febbre è un aumento della temperatura stimolata da pirogeni endogeni, prodotti dall’infiammazione, ed
esogeni, prodotti da agenti esterni o dalla necrosi (quindi anche alcuni disordini metabolici). A ogni grado di
aumento della temperatura vi è l’aumento di 8-10 battiti e di 2 cicli respiratori al minuto e del metabolismo.
Può alterare l’equilibrio elettrolitico (per sudorazione). Può portare cefalea, astenia, dolori osteo-articolari,
malessere generale, disturbi digestivi e sonnolenza. Più raramente possono portare a stupore, coma o
convulsioni (soprattutto nei bambini).
L’insorgenza può essere brusca o graduale. La scomparsa può essere gradualmente decrescente (es. tifo
addominale) o bruscamente decrescente (con intensa sudorazione es. pneumococco).
La progressione può essere continua (oscillazioni <1°C), remittente (oscillazioni >1°C), intermittente
(oscillazioni che fanno raggiungere lo sfebbramento, ovvero <37°C), ricorrente (alternanza di febbre elevata
con apiressia), quotidiana, terzanaria (si presenta a giorni alterni), quaternaria (si presenta ogni 2 giorni
apiretici), settica (si presenta più volte quotidianamente per poche ore, con insorgenza e scomparse rapide),
ondulante (10-15 giorni di graduali ascese e discese, con periodi di apiressia, tipico di brucellosi e linfoma di
Hodgkin), disfasica (periodo di febbre seguito da periodo di apiressia e nuovamente febbre, tipico di morbillo,
leptospirosi, epatite virale e altri virus), effimera (dura 1 giorno) e irregolare.
La febbre criptogenetica (di natura sconosciuta) è una febbre di durata di almeno 3 settimane e senza
diagnosi di certezza, dove il 40% sono di natura infettiva, 20% tumorali e 20% malattie del collagene.
Bisogna considerare la variazione individuale della risposta febbrile e gli eventuali farmaci utilizzati.
L’ipertermia è un aumento della temperatura dovuta a un’inadeguata dispersione del calore. Può avvenire il
colpo di calore, ovvero ipertermia in ambienti caldi e umidi (quindi con bassa termodispersione). L’ipertermia
è facilitata da attività fisiche, farmaci come amfetamine, LSD e cocaina, ipertiroidismo, feocromocitoma,
aplasia delle ghiandole sudoripare e sclerodermia.
L’ipotermia è un abbassamento della temperatura rettale sotto 35°C, con correlati rallentamento dei processi
metabolici e delle attività fisiologiche. Può essere correlato a ipossia, mixedema, iposurrenalismo acuto,
coma ipoglicemico, stati cachettici ed esposizione a basse temperature.
L’ipotermia distrettuale è l’abbassamento della temperatura di un distretto corporeo, dovuto
all’ipovascolarizzazione, provocabile da stenosi, occlusione o vasocostrizione delle arterie.

Il dimagrimento può essere correlato al minor appetito, l’aumento di attività, uso di sostanze che aumentano
il metabolismo (caffeina, fumo, ecc).
La perdita di peso senza variazioni di abitudini pone sospetto di diabete mellito, malassorbimento intestinale
o ipertiroidismo (che presenta anche tremore, tachicardia e sudorazione).
Il dimagrimento è facilitato da amfetamine (aumentano il metabolismo e provocano anoressia), digitale
(causa nausea), morbo di Addison, irritazione alla mucosa gastrica, epatopatie, ipopituitarismo, tumori, ecc.

La sudorazione è permessa dalle ghiandole sudoripare, con l’obiettivo di ridurre la temperatura. L’aumento
della sudorazione (iperidrosi) è correlato a fattori emotivi, vegetativi (es. nausea, vomito, dolori intensi),
endocrini (ipertiroidismo, ipoglicemia) e circolatori (scompenso cardiaco e collasso circolatorio), farmaci
antipiretici e colinergici e temperature calde.
L’iperidrosi localizzata può avvenire in prossimità di infiammazioni, alle mani (per ansia) il viso (nei diabetici
di vecchia data).
Esame obiettivo generale
L’esame obiettivo generale permette la visione diretta dei segni del paziente.

Facies
La facies è l’aspetto del volto e l’espressione, che dipende da fattori anatomici e psichici. Una facies normale
è definita composita. Facies differenti sono:
- Mongoloide: con piccoli occhi a mandorla e rime palpebrali ristrette e rivolte verso il basso e interno,
radice nasale piatta, testa piccola e occipite piatto. È tipica della sindrome di Down (o trisomia 21).
- Orientaloide: con occhi a mandorla tra loro distanziati, zigomi sporgenti, radice nasale infossata,
cranio turricefalico (con diametro orizzontale maggiore e verticale minore). È tipica di talassemie.
- Adenoidea: con naso e coane nasali ristrette, zigomi, labbro superiore e incisivi sporgenti, bocca
socchiusa (compensa la respirazione, in quanto le cavità nasali sono ostruite).
- Acromegalica: con volto allungato, con bozze frontali, processi ossei e arcate sporgenti, lineamenti
marcati, naso ingrossato e labbra sporgenti.
- Leonina (o pagetiana): con ipertrofia delle ossa facciali (soprattutto mascellari), circonferenza cranica
aumentata e volta cranica appiattita. È tipica del morbo di Paget.
- Lunare (Cushing): con accumulo di grasso nelle guance, volto rotondo con cute tesa, lucente e sottile.
- Emaciata (per denutrizione): con volto assottigliato, allungato e pallido, occhi infossati e zigomi
sporgenti. L’ulceroso peptico ha anche il segno di Campanacci (profonda plica verticale alle guance).
- Cachettica (per grave denutrizione): con cute secca e rugosa, sottocutaneo quasi scomparso, occhi
profondamente incavati, labbra aride e avvizzite. Può essere presente nel paziente cirrotico, con
angiomi stellari su zigomi e fronte e cute giallognola.
- Ippocratica (o addominale): con lineamenti affilati, cute corrugata, naso sottile, narici alitanti, occhi
fissi, labbra socchiuse e secche, cute pallida, sudata e fredda. È tipica di peritonite ed enterorragia.
- Ipotiroidea: cute ispessita, secca, ruvida e giallastra, occhi piccoli, labbra e lingua ingrossate,
espressione apatica, ciglia e sopracciglia rade.
- Sclerodermica: con cute assottigliata (soprattutto labbra e naso), senza pliche e volto inespressivo.
- Virile (donne con ipersecrezione di androgeni): con tratti somatici e peluria maschili.
- Poliglobulica (per poliglobulia): volto rosso acceso.
- Mitralica (per stenosi mitralica): volto rosso cianotico.
- Parkinsoniana: faccia rigida e inespressiva, seborrea, saliva che scola dalla bocca.
- Immobile: inespressivo (es. per paralisi o atrofia della muscolatura del volto e labbra).
- Basedowiana: occhi sporgenti (esoftalmo), palpebre superiori retratte, mimica ricca e sguardo fisso
(la faccia sembra ansiosamente terrorizzata).
- Addisoniana: facies emaciata, espressione astenica, cute bronzina con chiazze ardesiache (bluastre).
- Tetanica: contrattura dei muscoli del volto, con rime labiali e palpebrali socchiuse e stirate.
- Miastenica: con ptosi (palpebra cadente) e aspetto sonnolento.
- Oftalmoplegica (o di Hutchinson): miastenica con fronte corrugata

Costituzione e statura
La statura tende a diminuire nella vecchiaia per riduzione dell’altezza dei dischi e dei corpi vertebrali, ma
anche per aumento del diametro toracico (es. per enfisema senile). Il soggetto può essere:
- Longitipo: magro con altezza superiore all’apertura delle braccia. Presenta torace stretto con coste
oblique, cuore piccolo, addome e bacino poco sviluppati. Sono predisposti a simpaticotonia, sindromi
dispeptiche e patologie respiratorie.
- Normotipo: armonicamente sviluppato.
- Brachitipo: basso e tendente all’obesità e arti meno sviluppati del tronco. Sono predisposti a
vagotonia, malattie metaboliche, artritismo, ipertensione arteriosa e aterosclerosi.
[Questa classificazione tiene presente il rapporto tra asse verticale e longitudinale, non l’altezza]
Il soggetto può essere ipoevoluto se la statura, in seguito alla pubertà, è minore di 150 cm oppure nano se
minore di 130 cm per uomo e 125 cm per donna. Il nanismo può essere:

- Armonico: si mantengono le proporzioni corporee (es. ipofisario, non si hanno deficit intellettivi).
- Disarmonico: non si mantengono le proporzioni corporee:
o Nell’ipotiroidismo si hanno deficit intellettivi, facies mixedematosa (aspetto paffuto, borse
palpebrali e labbra spesse, lingua grossa e cute pallida).
o Nell’acondroplasia (precoce saldatura delle cartilagini di accrescimento), si hanno gli arti
poco sviluppati e uguale lunghezza delle ultime 4 dita della mano).
o Il rachitismo è caratterizzato da uno sviluppo esagerato del capo e da deformità al rachide,
sterno e cartilagini costali e ginocchio vare o valghe.
o Il nanismo renale è dovuto a un alterato metabolismo del calcio e fosforo.
o La pubertà precoce porta a ipoevolutismo o nanismo con caratteri sessuali maturi.

L’infantilismo è la permanenza i caratteri somatici dell’infanzia e assenza di maturazione sessuale e psichica.

Alterazioni della crescita possono derivare da patologie congenite, danni d’organo o malnutrizione.

L’iperevolutismo può derivare da una pubertà precoce, dalla sindrome di Marfan (distrofia delle fibre
elastiche, con arti inferiori lunghi, dita allungate, polso esile, cranio allungato, sterno imbutiforme, rischio di
lussazione del cristallino e aneurisma aortico e lassità legamentosa), dalla sindrome di Klinefelter
(cromosoma XXY, con ipogonadismo, scarso sviluppo pilifero e ginecomastia).

L’ipersecrezione di GH può portare a gigantismo se avviene in età di sviluppo, ovvero aumento della statura,
mani e piedi grandi, ispessimento delle corde vocali con voce profonda, naso grosso e tozzo, cifosi dorsale
ampia e ipertrofia viscerale. Nel lungo periodo porta ad atrofia testicolare/ovarica, amenorrea e impotenza.
Qualora l’ipersecrezione di GH si presenti o insorga dopo il termine dell’età di sviluppo, vi sarà acromegalia.

Stato nutrizionale
L’indice di massa corporea (BMI, peso / altezza2) permette di misurare in modo economico e veloce lo stato
nutrizionale del soggetto (normale tra 18,5 e 25). Anche la circonferenza vita (misurata in piedi sopra le creste
iliache) sono indice di obesità (94 cm nell’uomo e 80 nella donna) e indicano il rischio cardiovascolare.

Lo stato di malnutrizione è evidenziabile con la discesa delle proteine plasmatiche (soprattutto albumina,
ma anche transferrina, prealbumina, proteina legante il retinolo).

Il tessuto adiposo è concentrato particolarmente nel sottocute, per cui si può valutare con la plicometria
(normalmente 15-25 mm). La cute può apparire più sottile per disidratazione o spessa per edema. Alterazioni
del sottocutaneo possono avvenire per lipodistrofia da insulina (crescita adipocitaria per poi atrofia nella
zona di iniezione ripetuta di insulina), necrobiosi lipoidea diabetica (lesioni nodulari bilaterali rosso-bruno,
spesso in sede pretibiale) o lipoedema doloroso (sottocute ispessito e doloroso negli arti inferiori, eccetto
dorso del piede, la cute è deprimibile e con un aspetto a buccia d’arancia).

L’obesità è l’aumento del grasso corporeo (l’aumento di peso può essere determinato da ipertrofia di altre
strutture, ritenzione di liquidi, ecc.) dovuto a diversi fattori, come alimentazione, attività fisica, fattori
genetici, ecc. L’uomo ha una distribuzione del grasso androide (nella metà superiore del corpo e viscerale, dà
maggiore rischio cardio-vascolare) e la donna ginoide (metà inferiore del corpo). Il grasso viene misurato con
l’impedenzometria mediante il calcolo della resistenza dei tessuti al passaggio di una corrente elettrica (il
tessuto adiposo conferisce resistenza). Si può anche visionare con ecografia, TAC, risonanza magnetica.
L’obesità in toto espone a patologie quali ipertensione arteriosa, aterosclerosi, diabete mellito (per ridotta
tolleranza glucidica), iperuricemia, calcolosi biliare e osteoartrosi.
È definito obeso un soggetto con BMI maggiore di 30 (di grado moderato se > 35, grave > 40).
L’obesità si distingue in:

- Sindrome di Pickwick: associata a ipersonnia e insufficienza respiratoria.

- Ipertrofici: con adipociti di maggiore volume.
- Iperplastica: con maggior numero di adipociti. Insorge in età infantile e risponde meno a trattamenti.
- Semplice: mangi troppo, male e stai troppo fermo.
- Diencefalica: aumento dell’appetito per disfunzione ipotalamica (dei centri della fame e sazietà).
- Sindrome di Cushing: eccesso di cortisolo/cortisone (es. ipertrofia ipofisaria, carcinoma surrenale).
- Ipotiroidismo: ridotto metabolismo.
- Ipogonadismo
- Ipopituitarismo
- Iperinsulismo: riducendo la glicemia, stimola la fame.
- Sindrome di Babinski-Frölich: disfunzione ipotalamica per il controllo dell’appetito e per la
stimolazione del rilascio di gonadotropine, portando a deficit dei caratteri sessuali.
- Sindrome di Bardet-Biedl-Laurence-Moon: malattia ereditaria con obesità, ipogonadismo,
oligofrenia, bassa statura, polidattilia, retinite pigmentosa e nefropatie.
- Sindrome di Prader-Labhart-Willi: iperfagia a sacco, ipogonadismo, diabete mellito, ipoevolutismo.
- Sindrome di Morgagni: con iperostosi frontale interna, ipertricosi e disturbi psichici.
- Rizomelica: localizzata alla radice degli arti.
- Lipomatosi dolorosa (di Dercum): noduli lipomatosi multipli, dolenti e simmetrici situati per lo più
all’addome e arti inferiore. Colpisce per lo più donne in menopausa.
- Lipomatosi nodulare multipla (di Lannois): noduli lipomatosi simmetrici su tronco e nuca.
- Collo grosso di Madelung: accumulo disomogeneo di grasso nel collo a causa di endocrinopatie.
- Lipodistrofia mista: accumulo disomogeneo di grasso nel corpo per ipertrofia e atrofia di adipociti.

La magrezza è una riduzione abnorme di massa adiposa misurata mediante una plicometria minore di 1 cm.
Se grave, è associata anche la riduzione della massa di tessuti muscolari, viscerali e connettivali. La
malnutrizione è evidenziata da un BMI minore di 18,5 (<17 è moderata, <16 è grave). La grave carenza
nutrizionale presenta segni quali mioedema, ritardo del rilascio del riflesso achilleo, bradicardia, ipotermia e
ipotensione. Il mini nutritional assessment (MNA) è un test che valuta le abitudini alimentari.
La magrezza può essere primaria (per ridotta capacità di deposito adiposo) o secondaria:

- Ridotto apporto calorico: abitudine, alterazione dell’appetito, gusto o masticazione, anoressia, ecc.
- Malassorbimento: per patologie dell’apparato gastro-intestinale e ghiandole annesse.
- Malattie che aumentano il dispendio energetico: malattie infettive, ipertiroidismo, feocromocitoma
- Malattie da perdita di sostanze: uremia, emorragie ricorrenti
- Danni d’organo e tossicità: insufficienza epatica, abuso di farmaci.
- Endocrinopatie: morbo di Addison, ipopituitarismo.
- Tumori e deficit di ossigeno.
- Atrofia adipocitaria: ridotta quantità di adipociti, con aumento delle LDL circolanti
- Diabete lipoatrofico di Lawrence: associato a diabete mellito insulinodipendente infantile,
iperlipidemia e epatosplenomegalia

Atteggiamento
Il mantenimento della postura e l’andatura descrive l’integrità del sistema mio-osteo-articolare e del sistema
nervoso coinvolto nella motilità, valutando anche gli atteggiamenti annessi (es. se guarda il pavimento,
qualità dei movimenti ed equilibrio, ecc.).

Il decubito è una posizione sdraiata. Il decubito può essere per il soggetto indifferente, preferito (ne trae
sollievo) od obbligato (gli altri al di fuori di questo danno sofferenza). Il decubito può essere:
 - Laterale: su un fianco. In condizioni patologiche può essere:
o Sul lato patologico: in caso di versamento pleurico per espandere l’altro emitorace.
o Sul lato sano: in caso di frattura costale, pleurite secca o poco essudativa e ascessi polmonari
comunicanti con l’albero bronchiale.
o A canna di fucile: in caso di meningite, con collo iperesteso e arti inferiori flessi.
- Supino: a pancia in su. È obbligato da dolori al rachide (frattura vertebrale, spondilite, ernia discale),
infiammazioni che interessano il peritoneo (con gambe flesse), versamento addominale (associato
ad arti inferiori semiflessi e abdotti “a rana” e dorso sollevato per ridurre la compressione
diaframmatica e facilitare la respirazione), anemia, sindrome di Morgagni-Adams-Stroke (per
favorire la vascolarizzazione cerebrale).
- Prono: a pancia in giù. È preferita nelle coliche gastriche o intestinali.

Il broncopneumopatico cronico con insufficienza respiratoria preferisce posizioni con il tronco rialzato, come
la posizione seduta, e sfrutta quanti più muscoli respiratori accessori possibili.

La pancreatite porta a flettersi in avanti con ginocchia strette con le braccia all’addome.

[In caso di versamento pericardico si assume la posizione seduta con ginocchia piegate e tronco flesso in
avanti, drenando il liquido anteriormente, riducendo la compressione sulle vene cave]

La deambulazione patologica può essere falciante (per emiplegie), strisciante a piccoli passi (parkinson),
anserina (oscillante come anatre, tipica di distrofie muscolari) o da ubriaco (cerebellari).

Cute
La cute può dare informazioni sulle condizioni interne ed esposizioni esterne.

Il colore dipende dai pigmenti presenti nella cute (melanina, ossiemoglobina, emoglobina ridotta, melanoide
e carotene), dal tono dei vasi superficiali, temperatura ambientale, attività fisica e fattori emotivi.
Il colorito pallido è indice di uno stato anemico, soprattutto sul letto ungueale (unghia) e palmo delle mani.
La melanina dà un colorito bruno alla cute. La sua produzione è stimolata dai raggi solari e dell’ormone
ipofisario melanocitastimolante (MSH). Il cortisolo inibisce l’attività ipofisaria. Le catecolamine riducono la
risposta dei melanociti all’MSH. La melanina può risultare completamente assente (albinismo) o assente a
chiazze (vitiligine). Può esserci ipopigmentazione diffusa per morbo di Simmonds o ipertiroidismo.
L’iperpigmentazione può verificarsi per:

- Irritazioni protratte per fattori chimici o fisici.

- Esposizione a calore: dall’eritema reticolato si presenta una pigmentazione reticolare.
- Gravidanza: si presenta su volto, collo, capezzoli e genitali esterni.
- Morbo di Addison (o bronzino, insufficienza della corteccia surrenale): si presenta con
iperpigmentazione diffusa anche ai capelli e ai solchi delle mani (eccetto alla faccia volare delle mani),
pigmentazione di alcune mucose (soprattutto gengive e faccia interna delle guance).
- Melanodermia: per eccessiva produzione di MSH (es. tumore ipofisario) o per riduzione di cortisolo
(es. insufficienza epatica, linfoma di Hodgkin e ingestione di arsenico, oro, bismuto e clorambucil).
- Sindrome di Peutz-Jeghers: associata a poliposi intestinale, lentigginosi periorifiziale e macchie
puntiformi sulla mucosa orale
- Neurofibromatosi di Recklinghausen: presenza di macchie epatiche (o caffè-latte) che precedono la
comparsa di tumori molluscoidi cutanei

L’emocromatosi (o diabete bronzino) è un’iperpigmentazione bruno-bronzeo dovuta al deposito di melanina

(per insufficienza surrenalica), di emosiderina ed emofucsina. È provocata dall’eccessivo assorbimento di
ferro e il suo accumulo nei tessuti. Provoca danni ipogonadici e cirrosi, ma può coinvolgere anche pancreas,
cuore e articolazioni.
L’emosiderosi è provocata dall’eccesso di ferro per eccessiva emolisi o eccessiva somministrazione, con
manifestazioni simili all’emocromatosi. Può portare a capillariti porpuriche, alcaptonuria (pigmento nero
prodotto dal metabolismo della tirosina che si deposita sui padiglioni auricolari e viene eliminato con l’urina),
porfiria (colore bruno-scuro nelle regioni esposte al sole), maschera pigmentaria (iperpigmentazione
perioculare), ecchimosi (pigmentazione violacee che virano al rosso-violaceo, verde e poi giallo scuro, avviene
per stravaso di sangue) e ittero (accumulo di pigmenti biliari in sangue, tessuti e sclere).

Il carotene dà una colorazione giallastra. Può avvenire per eccesso di vitamina A o dal suo alterato
metabolismo (es. diabete, mixedema).

La cute può essere pallida (es. anemia), rossa (es. policitemia), violacea/bluastra (cianosi, elevata quantità di
emoglobina ridotta, può non presentarsi in caso di contemporanea anemia), rosso scuro (cianosi e
policitemia contemporaneamente).

La cianosi può essere provocata da:

- Malattia di Raynaud: eventi di vasospasmi bilaterali alle estremità (soprattutto mani) con pallore.
- Acrocianosi: estremità sempre cianotiche e fredde per spasmo arteriolare e ipotono venulare.
- Livedo reticulare, livedo racemosa e cutis marmorata: indice di processi sistemici come
eritematoide sistemico e periarterite nodosa.

La cute può presentare teleangectasie (dilatazione cronica di capillari e/o vene) come:
- Ghirlanda vascolare di Sahli (o corona di Schweniger): rami venosi che ramificano cranialmente e
visibili anteriormente e lateralmente al livello della 6° costa. Si nota nei tumori mediastinici con stasi
vascolare ed enfisema polmonare, ma talvolta è presente senza patologie toraciche evidenti.
- Teleangectasie ai pomelli a carta moneta: presenti sugli zigomi e tipici di soggetti cirrotici. Sono
associate anche teleangectasie stellate (spider nevi).

La cute diventa più umida in base alla temperatura, umidità, attività fisica, stati emotivi, febbre, ipoglicemia,
insufficienza cardiaca e respiratoria, ipertiroidismo (con cute calda, liscia ed elastica).

Nell’uremia la cute è secca, giallognola e ricoperta da uremidi (piccole macchie eritematose micropapulose).

La sindrome di Ehlers-Danlos è un gruppo di displasie ereditarie del connettivo che provocano iperelasticità
cutanea, ipermobilità articolare, fragilità cutanea e vasale e manifestazioni viscerali, ossee e oculari.

L’invecchiamento cutaneo (facilitato dai raggi solari) porta alla perdita di elasticità e di spessore della cute,
comparsa di macchie senili (color caffè-latte, soprattutto su braccia e tronco) e angiomi rubino.

La cute losangica della nuca di Jadassohn è tipica di chi lavora al sole, con cute ispessita e molle, con rughe
che formano figure romboidali.

La disidratazione della cute è visibile col sollevamento di pliche sottili e anelastiche.

La sclerodermia (eccessivo deposito di collagene) è visibile con cute sottile, anelastica (difficilmente
sollevabile) e pergamenacea.

Le lesioni che può subire la cute sono:

- Eritema: arrossamento della cute che può essere rosso vivo (o attivo, dilatazione delle arteriole) o
rosso cianotico (o passivo, dilatazione capillare o venosa). Vi sono eritemi specifici come:
o Eritema palmare: presente permanentemente sul palmo del cirrotico.
o Chiazzette rosse a capocchia di spillo (con componente teleangectasica): presente nel lupus
sul volto, palmo delle mani, polpastrelli e contorni ungueali.
o Morbo di Rendu-Osler: chiazzette rosse su punta delle dita e guance.
o Rosacea: eritema permanente su naso, guance e talvolta fronte e mento.
- Rinofima: cute nasale ipertrofica e deforme, con teleangectasie e pori pieni di sebo.
- Lesioni da decubito: lesioni causate da pressione, soprattutto al livello sacrale, vertebrale,
trocanterica e calcaneare. Compare inizialmente come un eritema passivo e la necrosi colpisce prima
gli strati profondi.
- Esantemi infettivi acuti: segni di processi infettivi, sia infantili (scarlattina, morbillo, rosolia, varicella)
che non (mononucleosi, parotite epidemica, toxoplasmosi). La malattia di Lyme è provocata da
batteri e trasmessa da zecche, con eritema maculo-papuloso “migrante” verso le regioni centrali. Il
tifo è trasmesso da zecche e dà eritema maculo-papuloso che risparmia volto, palmo delle mani e
pianta dei piedi.
- Tossidermia da farmaci: esantemi provocati da farmaci, come la sindrome di Lyell (epidermolisi
bollosa), esantema rubeoliforme (tossicità da chinino, chinidina o borato di fenilmercurio),
scarlattiforme (penicillina), morbilliforme (ampicillina o carbamazepina), orticaroide (penicillina e
malattia da siero), emorragico (da emorragia generata da farmaci), nodoso (sulfamidici), acneiformi
(corticosteroidi, B12, ipnotici, bromo), simil-lupus (idralazina) e fotosensibilizzazione
(dimetilclortetraciclina e clorpromazina).
- Tache noire: escara con margini arrossati e pruriginosi che si presenta nella sede in cui le zecche
inoculano la Rickettsia conorii. Cade dopo 10 giorni, lasciando un’ulcera che rimargina in 7 giorni. È
associata alla febbre bottonosa.
- Pomfo: lesione con accumulo di liquido nel derma, tipica di orticaria e parassiti, circoscritta e breve.
- Vescicola: raccolta intraepidermica, tipica di herpes, eczema e micosi. Vescicole erpetiche e da micosi
sono più presenti in caso di AIDS.
- Eritema essudativo multiforme: macrovescicole a sede dermo-epidermica.
- Bolla: vescicola di dimensioni maggiori e con distacco dello strato, tipica di scottature.
- Papula: piccola area dura dovuta a iperplasia e/o infiltrazione epidermica. L’accumulo di lipidi (per
disturbi metabolici) è definito xantoma (xantelasmi a livello palpebrale). Il lichen è una dermatite
infiammatoria facilitata da FANS, stress ed epatite, con papule rosso-violacee diffuse su tutta la cute
(eccetto viso), unghie e alcune mucose, ma più frequenti sulle superfici flessorie.
- Nodulo: area dura dovuta a infiltrato dermico (e talvolta anche ipodermico) e tendente alla necrosi.
- Necrobiosi lipoidica del diabetico: chiazze irregolarmente tondeggianti/ovali e rosso-brune (talvolta
giallognole) e con contorni netti. La cute è atrofica e con teleangectasie.
- Eritema nodoso: lesioni dermo-ipodermiche nodose e rotondeggianti, rosso vivo e dolenti
spontaneamente. Si presentano per ipersensibilità e maggiormente anteriormente alle gambe,
sull’avanbraccio e natiche. Può essere provocata da leucemia mieloide cronica.
- Pustola: raccolta epidermica di pus. Può essere superficiale, profonda (es. vaiolo) o nel follicolo.
- Escoriazione: lesione traumatica superficiale che interessa l’epidermide e talvolta il derma.
- Erosione: perdita superficiale di sostanza per rottura di lesioni contenenti infiltrati (es, bolle, ecc.).
- Squame: lamelle cornee staccabili per ipercheratosi o paracheratosi, spesso per infezione funginea.
- Macchia: alterazione persistente del colore della cute per alterata distribuzione dei pigmenti.
- Pseudomacchia: macchia generata dal deposito di sostanze coloranti provenienti dal circolo.
- Atrofia cutanea: riduzione della cute, tipica dell’anziano, ma anche per gerodermia, nevi atrofici,
poichilodermia, craurosi, anetodermia e dermatosi. Si presenta dopo l’eritematode fisso.
- Strie atrofiche: atrofia cutanea in strie. Sono provocate da gravidanza, ascite, variazioni di peso,
neoplasie addominali, disprotidemie e alcuni medicamenti. Hanno un colore roseo per i primi 6-8
mesi per poi diventare biancastre (eccetto nel morbo di Cushing che rimangono rosso-bluastre).
- Gangrena: morte cellulare diffusa, con colore nerastro. Può essere umida (cute molle e umida) o
secca (cute dura e asciutta).
- Lichenificazione: ispessimento della cute causata da dermatosi pruriginose o neurodermite
- Papillomatosi: ipertrofia della papille dermiche e iperplasia dello strato corneo. È causato da processi
infettivi, neoplasie o medicamenti.
 - Sclerodermia: indurimento sclerotico della cute, con ispessimento e difficoltà nel sollevare la cute.
- Cheratosi: ispessimento dello strato corneo della cute. Può essere genetica (ittiosi o cheratodermia
ittiosiforme) o provocate da micosi, eczema o psoriasi. Avviene al livello palmare nell’avvelenamento
da arsenico.
- Crosta: essiccamento di siero, pus o sangue in seguito a lesioni.
- Ragade: lesione lineare senza perdita di sostanza. È tipica di labbra, palmo delle mani, pianta dei
piedi, orificio anale, capezzolo e bordo del prepuzio.
- Ulcere: perdita di sostanza interessante il derma, provocata per regressione cellulare dovuta a
infiammazione, neoplasie o deficit vascolari, oltre a essere favoriti da deficit metabolici (diabete,
ipoproteinemia e iponatriemia). La riparazione porta alla formazione di cicatrice.
- Cicatrice: tessuto fibroso che può essere retratto o esuberante (cheloide). Possono essere
puntiformi, indice di iniezioni. Possono essere chirurgiche (quindi informare sul tipo di intervento).
- Lesioni precancerose: tipiche di parti del corpo scoperte, come xeroderma pigmentoso
(ipersensibilità alla luce), cheratosi senile o cheilite precancerosa.
- Scabbia: acaro che infesta l’epidermide e trasmesso per contatto interpersonale. Causa inizialmente
prurito notturno, per poi dopo una settimana estendersi anche al giorno e comparire l’eruzione
cutanea con papule e vescicole rotonde e/o lineari (o cunicoli) soprattutto alle mani, capezzoli,
genitali, ascelle e tronco.
- Carcinomi cutanei: localizzati per lo più sul volto. Il carcinoma in situ può presentarsi inizialmente
come chiazza, papilloma o verruca. Quelli elementari sono i nevi (o nei), come il neo pigmentato (con
eccesso di melanina), che possono evolvere in melanoma maligno con alto grado di
metastatizzazione (si calcola col sistema “abcde”, ovvero si valuta l’asimmetria dei bordi, colore,
dimensioni ed evoluzione nel breve termine), soprattutto per chi ha familiarità per melanoma.

Peli
Lo sviluppo pilifero dipende dall’influenza degli ormoni sessuali, GH e T4 e dalla sensibilità pilifera (dipende
dalle regioni del corpo, il cortisolo e catecolamine aumentano la sensibilità agli androgeni).
La crescita pilifera vede il ripetersi del ciclo di anagene (proliferazione cellulare), catagene (formazione del
follicolo) e telogene (quiescenza), dove il ciclo dura 6 mesi (eccetto per i capelli che dura per decenni).
I peli, in base alla sensibilità pilifera, si distinguono in:
- Non sessuali: dipendenti dal GH. Sono di ciglia, sopracciglia, avanbracci e parte distale delle gambe.
- Ambosessuali: dipendenti da bassi livelli di androgeni, derivanti per entrambi i sessi da surrene e
gonadi. Sono i peli ascellari e del triangolo pubico.
- Maschili: dipendenti da alti livelli di testosterone (prodotti solo dal testicolo).

L’ipertricosi è l’aumento esagerato dei peli nella loro normale sede. Può avvenire per ipersensibilità genetica,
puberale transitoria, da stress, Cushing (eccesso di cortisolo) o da terapie non ormonali. Può avere una sede
localizzata in caso di spina bifida (sede sacrale) o in nei pigmentati.

L’irsutismo è la condizione in cui vi è distribuzione e aspetto del pelo maschile nella donna. Può avvenire per
iperplasia (o tumore) della corticale del surrene (Cushing), sindrome dell’ovaio policistico o terapia ormonale.

Il virilismo è la presenza nella donna di più caratteri sessuali secondari maschili per eccesso di androgeni,
quindi irsutismo, ipertrofia del clitoride e delle grandi labbra, timbro maschile, caduta di capelli, ridotto
sviluppo del seno e acne. Può essere causato da iperplasia/neoplasia della corticale del surrene, Cushing e
neoplasie di ovaio o epifisi.

L’ipotricosi è il ridotto sviluppo pilifero, dovuto a ipogonadismo, mixedema, ipertiroidismo e stati cachettici.

L’alopecia è la perdita di capelli, dovuta a traumi, iperuremia, malattie infettive e trattamenti antiblastici.

La depigmentazione può essere dovuta a malnutrizione, l’iperpigmentazione ad Addison o cirrosi epatica.

Unghie
Le unghie possono andare incontro ad assottigliamento e fragilità per deficit di vitamine e sali minerali,
anemia, deficit circolatori. La fragilità può essere presente per eccessiva immersione in acqua.
La koilonichia è l’aspetto concavo e assottigliato per distrofie legate a malattie croniche o infettive.
L’unghia a piatto o a cucchiaio sono segno di anemia ipocromica.
L’unghia a vetrino di orologio è l’aumento fino a 180° dell’angolazione tra le parti molli del dito e l’unghia
(normalmente 160°). Sono associate a dita ippocratiche, con aumento dell’incurvatura dell’unghia.
Dita a bacchette di tamburo sono associate a malattie infiammatorie croniche del polmone, a cardiopatie
cianogene, colite ulcerosa, malassorbimento e cirrosi epatica. Sono associate anche a fumo (con macchie
giallastre da nicotina sulle unghie) e alcol.
Strie bianche sull’unghia (leuconichie) può essere associata a traumi, ma se presente in più unghie si associa
più facilmente a psoriasi ungueale, anche in seguito a nefriti o nevriti.
Strie trasversali ipopigmentate (linee di Mees) possono associarsi a micosi, avvelenamento da arsenico o
metalli pesanti e insufficienza renale. L’ipoalbuminemia ha linee di Muehrcke (scompaiono con la pressione).
Il pallore è associato ad anemia, colore bluastro a cianosi, ardesiaco a argiria e giallastro a tetracicline.
Il linfedema fa ispessire e ricurvare le unghie e fa assumere un colore giallo.
Nel LES può scomparire la lunula (base dell’unghia di colore più chiaro).
L’unghia può scollarsi in seguito a traumi, insufficienza circolatoria periferica e disregolazioni tiroidee.
Le onixi sono infiammazioni dell’unghia, provocabile da infezioni da candida o stafilococco aureus, ma anche
parassitarie (inizia dalle estremità libere), da patologie cutanee e infezioni o alterazioni metaboliche
sistemiche che alterano la crescita dell’unghia.

Ghiandole sebacee
La seborrea è l’aumentata secrezione delle ghiandole sebacee, con cute lucente, untuosa e ispessita. È
favorita da acne, alopecia seborroica, fattori emotivi e diete ricche di grassi.
Le cisti sebacee sono noduli molli con cellule epidermiche e grasso. La cute presenta comedoni (punti neri).
L’iperplasia delle ghiandole sebacee è visibile con papule roseo-giallastre. Insieme alla verruca seborroica,
sono condizioni che si visionano spesso nell’anziano.

Ghiandole sudoripare
L’iperidrosi è l’eccessiva sudorazione, che può essere generale (es. da brucellosi) o localizzata.
La militaria è la ridotta sudorazione, che può portare a disidratazione della cute, provocando prurito.

Edema
L’edema è l’aumento di liquido nei tessuti interstiziali a causa dell’aumento della pressione venosa, per
riduzione della concentrazione di proteine plasmatiche (quindi anche per eccessiva introduzione di liquidi),
alterazioni della barriera capillare (quindi passaggio di proteine nell’interstizio) e/o riduzione del drenaggio
linfatico.

L’edema tende a rendere la cute tesa e lucente. Inoltre, questa può avere il segno della fovea (concavità che
rimane in seguito alla pressione esercitata con un dito), che si riduce con la cronicità dell’edema.

Il mixedema è l’aumento del sottocute per infiltrazione mucopolisaccaridica, consistenza duro-elastica e cute
giallastra, secca e squamosa. È associato a ipotiroidismo e non presenta il segno della fovea.
L’edema generalizzato è accompagnato da versamento trasudatizio nelle grandi cavità sierose (o anasarca).
È associata la diminuzione della temperatura (per riduzione del circolo). Può essere causato da

- Ostacoli al ritorno venoso: tende a raccogliersi nelle parti declivi, soprattutto in regioni molli (es.
malleoli). Aumentando la pressione venosa, promuove la ritenzione idro-salina.
- Ritenzione idro-salina: il ridotto flusso renale (es. per aumento della pressione venosa o scompenso
cardiaco) fa aumentare la produzione di renina, quindi di aldosterone. Aumenta così il riassorbimento
di sodio (e di conseguenza di acqua), che fa aumentare la pressione idrostatica.
- Abuso di sale o farmaci sodioritentivi
- Bassa pressione oncotica: per perdita di proteine e ridotto nutrimento/assorbimento. La
diminuzione della pressione oncotica fa diminuire il volume plasmatico, con basso flusso renale e
produzione di renina (ecc.). Provoca l’edema discrasico visibile principalmente alle palpebre.

L’edema distrettuale è localizzato in una regione corporea e può essere dovuto a:

- Infiammazione: con cute rossa, calda e dolente.

- Stasi venosa (trombosi od occlusione): con cute fredda, cianotica e con reticoli venosi superficiali.
- Tromboflebite (infiammazione e trombosi): con cute calda, rossa e cordone venoso dilatato e reticoli.
- Stasi linfatica (per asportazioni linfonodali od ostacoli al drenaggio): con cute pallida e indolente,
senza fovea (eccetto nelle prime fasi) e con fibrosi sottocutanea. Per gli arti inferiori è positivo il
segno di Stemmer (non è possibile tendere la cute nel dorso delle dita dei piedi).
L’edema di Quincke (localizzato alle labbra, palpebre, guance, glottide, scroto e regioni periarticolari)
è associato a forme allergiche, con senso di tensione, formicolio e talvolta prurito.
Può presentarsi elefantiasi per alcune infezioni cutanee.

Linfonodi
Le principali stazioni linfonodali sono sottomandibolari, occipitali, laterocervicali, sopraclavicolari, ascellari,
epitrocleari e inguinali. Si effettua ispezione e palpazione. Più stazioni linfonodali non contigue coinvolte sono
segno di affezioni sistemiche (infezioni, metastasi, autoimmunità, malattie metaboliche, endocrine, ecc.),
mentre poche stazioni localizzano la sede del processo. I processi infiammatori conferiscono una consistenza
molle, mentre dura in calcificazioni e tumori. L’adenopatia (rigonfiamento del linfonodo) può essere:

- Acuta: dolente e con consistenza parenchimatosa. Tende a fistolizzare

- Cronica: non dolente e con consistenza parenchimatosa
- Linfoma di Hodgkin: tende ad aderire ai piani sottostanti e indurirsi col tempo

Apparato muscolare
L’ipotrofia muscolare può essere:

- Generalizzata: per alimentazione inadeguata (in contenuto o quantità) e malattie debilitanti (es.
diabete, tbc, neoplasie, distrofie, ecc. Sono associate ad aumento di creatininemia).
- Locale: per alterazione muscolare o del suo sistema di innervazione o per immobilità (o ridotto uso).

Il tono è valutabile con la palpazione e la movimentazione passiva. Può essere aumentato (es. Parkinson,
tetano, avvelenamento da stricnina o lesione del primo motoneurone) o ridotto (lipotimie, collasso
cardiocircolatorio, coma o lesione del secondo motoneurone).

La dolorabilità alla palpazione è associabile a miosite acuta, rabdomiolisi, infiammazione perivascolare,

invasione parassitaria, emorragia e strappi muscolari.

La miastenia grave è l’affaticamento fino alla paralisi dovuta ad anticorpi contro i recettori dell’acetilcolina.
L’ipokalemia può portare a blocchi episodici muscolari (paralisi familiare periodica).
Apparato osteo-articolare
Si effettua ispezione, palpazione e ricerca della mobilità attiva e passiva. Si ricercano sedi dolorose, con
limitazioni funzionali, deformità articolare.

L’articolazione può essere sublussata o lussata (aver perso i normali rapporti tra i capi articolari) o
anchilosante (articolazione bloccata, associabile a trauma, periartro, emartro, tbc o intervento). Può
presentare processi infiammatori (artrite, con segni cutanei) o degenerativi (artrosi).

La riduzione della mobilità della colonna è associabile a spondiloartrosi o spondilite infettiva (tbc, piogeni,
brucella, ecc.).

L’osteoporosi può dare dolore osseo generalizzato e aumento della cifosi.

Il movimento articolare può provocare scrosci (crepitii grossolani, segni di artrosi) o crepitazioni (artrite).

L’artrite può essere provocato da gotta (colpisce per lo più alluce e pollice e dà nodosità di colore giallastro
nel sottocute), artrite reumatica (colpisce le grandi articolazioni, con noduli indolori e aderenti al sottocute,
e cuore), reumatoide (piccole articolazioni, con noduli di Meynet rotondeggianti aderenti al sottocute).

Psiche
Il soggetto normalmente è vigile, ovvero con funzioni di relazione integre. Nel soggetto soporoso le funzioni
di relazione sono compromesse, con processi mentali lenti e confusi. Nella perdita di coscienza si ha l’arresto
delle funzioni di relazione. [Nella sonnolenza si può portare alla vigilanza con idonei stimoli]

Si riconoscono in base alle risposte del paziente il giudizio (leggere ed esporre i concetti), orientamento (dove
si trova e che giorno è), memoria (eventi passati e recenti), affettività e calcolo (operazioni matematiche).

Per coma si intende la prolungata perdita di coscienza e delle funzioni di relazione ed è caratterizzato dalle
pupille midriatiche. È provocato principalmente da traumi intracranici (a rapida insorgenza), ma anche da
alterazioni metaboliche (a lenta insorgenza) o tossicità. Sono da indagare le condizioni con cui è subentrato
lo stato comatoso, la presenza di convulsioni, traumi (anche non recenti in quanto compare l’ematoma
subdurale) e patologie del paziente. Il coma può essere acuto (max 10 giorni) o prolungato, distinto in 4 gradi:

1. Coma vigile: stato soporoso. Il paziente è risvegliabile da stimoli prolungati, riconosce gli stimoli
intensi e forti ed è in grado di effettuare movimenti volontari e rispondere alle domande. Non vi è
alterazione di tono o dei riflessi. L’alimentazione è orale. L’EEG ha onde alfa rallentate e onde lente
(teta e delta) che scompaiono agli stimoli.
2. Coma propriamente detto: il paziente reagisce grossolanamente agli stimoli nocicettivi e con
reazioni verbali limitate (gemiti o borbottii), per poi ricadere in stato di torpore. L’alimentazione è
parenterale. Non vi è controllo sfinterico e diminuiscono i riflessi cefalici (es. riflesso corneale). Non
vi sono movimenti volontari. L’EEG ha onde lente più frequenti.
3. Coma profondo: senza riflessi cefalici o con flaccidità generale. Vi sono disturbi vegetativi e talvolta
sintomi di decerebrazione. L’EEG è appiattito e delta polimorfo.
4. Coma sorpassato: senza funzioni vegetative e riflessi tendinei, con tachicardia e ipotensione. L’EEG
non presenta attività elettrica cerebrale.

Il coma può essere causato da:

- Diabete (coma chetoacidoso): la bassa concentrazione di glucosio (che ha un effetto osmotico)

provoca la maggiore perdita di sodio. Richiede l’integrazione di liquidi e sodio.
- Coma iperosmolare: per perdita eccessiva di liquidi (soprattutto intracellulare) per vomito, diarrea o
uso eccessivo di diuretici. Si visiona l’aumento della concentrazione dei componenti del sangue
- Coma basedowiano: per tireotossicosi e associato a grave astenia, adinamia e stato soporoso.
 - Coma da acidosi lattica: con acidosi, lattatemia e diminuzione dei bicarbonati. Si ha il respiro di
Kussmaul. Può presentarsi per alte dosi di biguanidi (farmaci per diabetici), insufficienza renale,
epatica, cardiocircolatoria e respiratoria.
- Coma surrenalico: per insufficienza surrenalica cronica (indotta da infezioni, vomito, diarrea o
interventi chirurgici), con forte disidratazione dovuta al deficit di cortisolo (riducendo la
gluconeogenesi si ha l’abbassamento dell’osmolarità, quindi della pressione sanguigna). È associata
a dolori dell’addome superiore deliri e febbre/ipotermia. La cute è bruno scura.
- Coma mixedematoso: per ipotiroidismo e associato a ipotermia, ipotensione, bradicardia e
bradipnea. È preceduto da crisi convulsive.
- Coma iperparatiroideo: per ipercalcemia (anche da plasmocitoma, metastasi ossee, ecc.) e
caratterizzato da vomito, diarrea, iperpiressia, confusione mentale e cefalea.
- Coma meningeo: per meningite. Presenta rigidità nucale e atteggiamento a canna di fucile. Sono
positivi i segni di Kernig (da supino con anca e ginocchio flessi a 90°, estendere passivamente il
ginocchio, è positivo per dolore spinale) e Brudzinski (da supino flettere passivamente la nuca
mantenendo il dorso fermo, è positivo per flessione delle gambe).

Esame obiettivo del capo

Le dimensioni del cranio sono misurate con la distanza tra glabella e inion, normalmente nell’adulto di 40-60
cm. La macrocefalia può essere provocata da idrocefalia (eccesso di liquor) prima della chiusura delle suture
craniali (normalmente tra 6-18 mesi, ma ritardata in caso di rachitismo, ipotiroidismo e sifilide congenita).

Un maggiore spessore della volta cranica si ha nel morbo di Paget e nell’acromegalia. La turricefalia è
osservabile in soggetti sviluppati in altezza, con ittero emolitico costituzionale o anemia drepanocitica. La
fronte olimpionica e il cranio natiforme (con ossa parietali sviluppate e separate) sono tipiche del rachitismo.
La malattia di Crouzon (disostosi cranio-frontale) mostra spiccate bozze frontali, naso a pappagallo, aplasia
mascellare superiore, esoftalmo e ipertelorismo (distanza aumentata tra le orbite).

I capelli possono essere infestati da pidocchi o tigna. L’attaccatura bassa dei capelli può essere dovuta a un
collo breve o fusione di vertebre cervicali. Capelli setolosi e secchi sono tipici del mixedema. La perdita di
capelli può essere dovuta ad anemia sideropenica, ipotiroidismo e terapia antiblastica.

L’aumento di dimensione dei padiglioni auricolari è associabile a tumefazione della parotide (od ostruzione
del dotto escretore) e nella mastoidite. La cianosi evidenzia il rallentamento del circolo. Il colore grigio-
azzurro del padiglione è segno di ocronosi (malattia dismetabolica in cui le urine diventano nere dopo la
minzione. L’elice e l’antielice possono presentare noduli in caso di gotta.

Il volto può essere asimmetrico per paralisi dei nervi. I tics sono contrazione spasmodiche e periodiche di
labbra, palpebre e naso.

L’edema palpebrale bilaterale è associabile a nefropatie, erisipela recidivante, trombosi del seno cavernoso,
infiammazione delle ghiandole lacrimali, TBC, LES, leucemia, Hodgkin o sarcoidosi, mentre monolaterale a
sinusite acuta, ascesso dentario, edema angioneurotico orzaiolo o puntura di insetti.

La ptosi palpebrale (abbassamento della palpebra superiore) è associabile a paresi/paralisi dell’oculomotore

o del simpatico cervicale (passociata a riduzione della rima palpebrale, enoftalmo (spostamento dell’occhio
verso l’interno) e miosi costituzionale, per tumori agli apici polmonari, mediastino, linfoadenopatie del collo).

L’esoftalmo (protrusione degli occhi verso l’esterno) è associabile a miopia, ipertiroidismo, retrazione della
palpebra superiore, edema orbitale, aumento del connettivo retrobulbare, spasmo della muscolatura liscia
palpebrale o ipotono dei muscoli oculari estrinseci. Può essere monolaterale in caso di emorragie
retroorbitarie, aneurismi intracerebrali, trombosi del seno cavernoso, infiammazione, tumori endoculari,
leucemia, sarcoidosi o per eccitazione del simpatico cervicale.

Il morbo di Basedow presenta esoftalmo bilaterale con allargamento della rima palpebrale, ammiccamento
raro, mancata sinergia palpebrale, scosse di nistagmo laterale, iperpigmentazione palpebrale, la fronte non
si corruga guardando in alto e facile esauribilità di movimenti di convergenza. L’esoftalmo può presentarsi in
forma maligna (esagerato e con edema palpebrale).

Il nistagmo è il movimento oscillatorio ritmico e involontario degli occhi, provocato da lesioni oculari,
vestibolari (associato a vertigini), cerebellari (nistagmo orizzontale), peduncolare (verticale) o bulbare
(rotatorio).

Le sclere possono diventare giallognole (ittero) o bluastre (per elevata sottigliezza, osteogenesi imperfetta
od osteopsotirosi). Il limite della cornea può presentare un anello bianco-grigiastro (gerontoxon, per deposito
di colesterolo) o un anello verdastro (Kayser-Fleischer, per cirrosi epato-lenticolare).
La cornea può essere secca e opaca per avitaminosi A. L’opacità può presentarsi per traumi, ulcerazioni,
infiammazioni e alterazione del metabolismo dei mucopolisaccaridi.

Le congiuntive (mucosa delle palpebre) possono essere pallide nell’anemia o rosse nella poliglobulia o
infiammazione. Può presentare noduli in caso di LES o periarterite nodosa.

Le pupille possono andare incontro a:

- Miosi (restringimento): per paralisi del simpatico cervicale, tabe dorsale, sclerosi multipla, meningite,
emorragia pontina, avvelenamento da oppiacei e uremia. Avviene anche in risposta alla luce.
- Midriasi (dilatazione): per miopia, farmaci anestetici, dolore e irritazione del simpatico cervicale.
Avviene anche fissando un oggetto lontano.

Nella sindrome di Adie i riflessi avvengono con estrema lentezza e mancano i riflessi tendinei.
Nell’insufficienza aortica si ha l’hippus, ovvero il ritmico susseguirsi di miosi e midriasi.

La cataratta è un’alterazione del cristallino che rende la pupilla grigio-biancastra ed è provocata da senilità,
traumi, diabete mellito, ipoparatiroidismo e sclerodermia.
Il cristallino può andare incontro a sublussazione o lussazione nella sindrome di Marfan (con allungamento
delle ossa degli arti e dita) o di Marchesani (con caratteristiche opposte alla Marfan).

Nel fundus è possibile visionare emorragie retiniche, associabile a ipertensione arteriosa, glomerulonefrite,
leucemia acuta, piastrinopenia, sepsi, Hodgkin avanzato, LES (associato a edema della papilla ottica e può
portare al distacco della retina). L’ipertensione è visibile anche con arterie a “filo d’argento” (argentei).
Edema alla papilla ottica compare per ostacolo al ritorno venoso o linfatico.
Microaneurismi nel fundus sono visibili come formazioni puntiformi color rosso vivo, associati a diabete.
L’arterite temporale a cellule giganti può portare all’occlusione dell’arteria retinica e a neurite retrobulbare.
La riduzione del flusso dell’arteria centrale della retina porta alla riduzione dell’acuità visiva. Può essere
provocata da occlusioni (anche trombo-embolici), ipertensione arteriosa, intossicazione da uremia o piombo
ed emicrania oftalmica (per vasospasmo).

La radice del naso è allargata per ipotiroidismo e acromegalia. Il naso è a sella nell’acondroplasia. Presenta
spider nevi nella cirrosi epatica. Negli alcolisti cronici si forma il rinofima, ovvero naso grosso e deformato
dalla cute ispessita, color rosso-violaceo.
La sindrome dii Bourneville vede la formazione di adenoma sebaceo associato a sclerosi cerebrale tuberosa,
rabdomioma del cuore, fibroadenoma del rene e fibromi subungueali.
Vasi dilatati e formazioni angiomatose nella mucosa nasale possono portare ad epistassi (sanguinamento dal
naso) in caso di aumento brusco della pressione arteriosa.
L’anosmia (perdita dell’olfatto) è associabile a rinite acuta, poliposi diffusa o lesioni centrali (es. lobi frontali).
Le labbra possono essere pallide nell’anemia, rosso vivo nella policitemia e rosso vinoso/violaceo con cianosi.
Possono essere asciutte in stati febbrili o di disidratazione. Il freddo e il vento le fa seccare, arrossare e
screpolare. Gli stati infettivi le rendono tumefatte, screpolate e fuligginose (ricoperte da induito brunastro).
La cheilosi angolare (fissurazioni agli angoli della bocca) è indice di ipovitaminosi B2 o PP o carenza di ferro.
La cheilite angolare è una lesione erosiva provocata da infezioni o protesi difettose.
Placche bianco-grigiastre a margini irregolari su labbra e mucosa delle guance è dovuta alla cheratizzazione
dell’epitelio, dovuta a irritazione da tabacco o stimoli meccanici ripetuti.
La macrocheilia (labbra grandi) è segno di acromegalia o ipotiroidismo, mentre la microcheilia nella
sclerodermia (associata a labbra anaelastiche). Chiazze labiali bronzino-ardesiaco sono segno di Addison.
Pigmentazioni melaniniche ereditarie su labbro inferiore, bocca e cute della faccia fa sospettare di poliposi
multipla del tenue o altri tratti del tubo digerente (sindrome di Peutz-Jeghers).
L’ulcera alle labbra può essere provocata da sifiloma (indolente e a bordi duri), epitelioma (margini duri,
tende ad estendersi e sanguinare facilmente).
Il tremore delle labbra è associato a Parkinson, sclerosi a placche, alcolismo cronico e ipertiroidismo.

Le gengiviti possono essere:

- Marginali (al dente): per deposito di tartaro dentario (sali di calcio).
- Dismetaboliche: es. per diabete, epatopatie croniche, ecc.
- Da scorbuto: di color rosso cianotico e facilmente sanguinanti, con denti che vacillano.
- Tossiche: es. intossicazione da piombo, che dà il deposito di solfuro di piombo formando una linea
grigia-bluastra (orletto di Burton), decolorabile con acqua ossigenata. L’intossicazione da magnesio
dà una colorazione più scura.
La gengivite può portare a piorrea alveolare, ovvero retrazione della gengiva che espone la radice dei denti.
L’ipertrofia gengivale è associata a difenilidantoina (farmaco antiepilettico) o amiloidosi (associato a
macroglossia).
L’epulide è un tumore che si sviluppa dal connettivo alveolare, di consistenza molle e facilmente sanguinante.

La caduta dei denti è favorita dal diabete e dal deperimento. Assumono un colore giallastro col fumo, giallo-
rugginoso con acqua ricca di fluoro (associata ad addensamento osseo), rosso-brunastro nella porfiria
eritropoietica e blu-grigiastro/giallastro per alterazioni della dentina (tipica della sindrome di Van der Hoeve,
con fragilità ossea ed espone a carie). Le carie sono cavità nella dentina che complicabili in ascessi dentari.
Il bordo libero degli incisivi a semiluna sono associabili a eredolue (sifilide congenita). Granulomi apicali (alle
radici) sono indice di processi infettivi a distanza (es. cuore, rene, ecc.).

La macroglossia (lingua grande) è associata ad acromegalia, ipotiroidismo, amiloidosi o neoplasia. La

microglossia è spesso associata a lesioni nervose (spesso unilaterale). L’ipogeusia (ridotto gusto) è dovuto
alla diminuzione delle papille gustative, tipiche dell’invecchiamento).
La patina biancastra/bianco-grigiastra è associata a dispepsia ipostenica (con stipsi cronica e alitosi), malattie
infettive gravi (può essere anche fuligginosa), stomatite di Plaut-Vincent e difterite. La patina nero e pelosa
è segno di micosi. La patina bianca e facilmente asportabile è associata a deterioramento generale, AIDS o
uso prolungato di antibiotici.
Nell’ileotifo si presenta patinosa, per poi arrossare su bordi e punta (a dardo) e infine tendere a diventare
bruno-nerastra (per alterazione del pigmento ematico).
Nella scarlattina diventa a dardo, per poi disepitelizzare e mettere a nudo le papille, con aspetto prominente.
Lingua rossa con papille atrofiche è associata a epatopatie croniche, enterocoliti, carenza di riboflavina e
pellagra.
L’anemia dà un aspetto pallido alla lingua. La glossopatia di Hunter e l’anemia perniciosa (e a volte la
sideropenica) provoca inizialmente l’arrossamento e disepitelizzazione della lingua (con senso di secchezza e
bruciore), per poi diventare pallida e liscia (con papille atrofiche).
La secchezza della lingua è associabile a patologie delle ghiandole salivari, sarcoidosi, febbre o iperuremia.
Gli enantemi buccali (eruzioni delle mucose) possono essere maculosi (es. per scarlattina e morbillo) o
vescicolo-pustoloso (es. per varicella e vaiolo). Nel morbillo l’esantema della mucosa delle guance è
preceduto da piccole macchie biancastre con alone eritematoso.
La mucosa del cavo orale può presentare stomatite:
- Catarrale: mucosa arrossata, edematosa e con essudato bianco-giallastro. È causata da cattiva igiene
orale, tartaro, infezioni, patologie gastro-intestinali, antibiotici e avitaminosi).
- Vescicolosa: con vescicole con liquido chiaro e torbido, che si rompono formando ulcere
- Aftosa: ulcere a fondo bianco-giallastro (tendenti al grigio) e margini eritematosi. Si formano in
seguito a formazioni papulo-vescicolose dolenti. Sono associati a traumi locali, stress, patologie
gastro-intestinali e morbo di Crohn. Tendono a formare afte ricorrenti. Si presentano anche nella
sindrome di Behçet (associate ad afte genitali, febbre e gravi manifestazioni oculari, cutanee, vasali,
nervose, articolari, gastro-enteriche e polmonari).
- Ulcerosa: ulcere irregolari ricoperte da membrane bianco-grigiastre asportabili, febbre, scialorrea e
alito fedito.
- Fibrinosa psudomembranosa: essudato biancastro a chiazze nell’area tonsillare, la cui asportazione
provoca sanguinamento.
- Gangrenosa: necrosi della mucosa con colore grigio-nerastro, associata ad alito fedito e febbre. È
associata a tossinfezioni, diabete grave, agranulocitosi e leucemie acute.

Le ghiandole salivari possono andare incontro a processi infiammatori od occlusione del dotto escretore (con
dolore durante la masticazione).
La scialorrea (aumento della secrezione salivare) è associata a infiammazione del cavo orale (es. stomatite
del fumatore), ai primi mesi della gravidanza, patologie del SNC (es. Parkinson, encefalite epidemica),
carcinoma epatico o gastrico e dispepsie ipocloridriche.
La xerostomia (diminuzione della secrezione salivare) è associata a disidratazione, patologie delle ghiandole
salivari, uso di atropina e sindrome di Sjögren.

L’alitosi (alito cattivo) può derivare da cattiva igiene orale, piorrea alveolare, stomatiti, sinusiti, rinite,
faringiti, patologie di stomaco o esofago, patologie necrotizzanti delle vie aeree (con odore di carogna),
iperammoniemia (odore ammoniacale), insufficienza epatica (odore aromatico, simile a muffa o ravanello) e
chetoacidosi diabetica (odore acetonico, simile a mele marce).

Collo
Si visiona la forma e lunghezza del collo, il sistema vasale, linfonodi, tiroide, fistole e i movimenti associati a
respirazione e deglutizione.

Il collo corto può essere associato a mancato sviluppo o fusione di vertebre cervicali (sindrome di Klippel-
Feil), per lussazione dell’articolazione atlanto-odontoidea (pseudosindrome di Klippel-Feil) o per
traslocazione dell’atlante (malattia di Friessel).

L’enorme accumulo di grasso al livello delle ultime vertebre cervicali è tipico del morbo di Cushing, mentre
l’accumulo di mucopolisaccaridi nella regione sovraclavicolare è tipico del mixedema.

Lo pterigium colli (plica cutanea bilaterale che si estende dal processo mastoideo alla regione
sovraclavicolare) è un segno della sindrome di Turner.

Pulsazioni arteriose visibili si hanno nel Basedow e febbre. Pulsazioni visibili dell’arteria succlavia destra è
segno di aneurisma del tronco brachio-cefalico. L’aumento di ampiezza e rapidità della pulsazione delle
carotidi (danza delle carotidi) è segno di insufficienza aortica, associata al segno di De Musset (movimento
oscillatorio ritmico del capo).
Si palpano e auscultano le carotidi per verificare la presenza di stenosi (dure e con fischi nell’aterosclerosi).
Lo stesso per l’arteria vertebrale (lateralmente sotto il processo mastoideo), auscultando anche con il collo
ruotato in entrambi i lati.

Da supino fisiologicamente si osserva una leggera pulsazione della giugulare destra. La pulsazione delle
giugulari possono essere vere (per insufficienza della valvola tricuspide) o false (per compressione effettuata
dalle carotidi, con turgidità solo superiormente al punto di pressione).
La turgidità delle giugulari è segno di ostacolo nella vena cava superiore, mentre di ipertensione se è
persistente al passaggio alla posizione ortostatica. L’aumento del turgore all’inspirazione profonda è segno
di aderenze mediastiniche (confermate dal segno di Pemberton, ovvero l’aumento del turgore portando le
braccia con mani unite sopra la testa, e dal segno di Villa, abbassamento della cartilagine cricoidea durante
l’inspirazione). Può essere presente nell’enfisema polmonare e soggetti molto ipercifotici (per sforzo durante
l’atto respiratorio), ma in questi casi si riduce con l’inspirazione.
Il reflusso epato-giugulare è l’aumento del turgore delle giugulari alla pressione esercitata sul fegato in
posizione supina.
L’hum venoso è un rumore continuo e debole auscultato al bulbo inferiore delle giugulari in condizioni di
aumento del flusso (es. ipertiroidismo, associata a un dermografismo rosso della cute o segno di Marañón) o
ridotta viscosità del sangue (es. anemia). Scompare con la compressione delle giugulari.

La dissociazione atrio-ventricolare (atrio e ventricolo non sono più sincroni) è visibile con l’aumento delle
pulsazioni giugulari rispetto a quelle arteriose.

L’aneurisma dell’arco dell’aorta porta alla pulsazione laringo-tracheale visibile (segno di Cardarelli) e al livello
della cartilagine cricoide (segno di Oliver, associato anche a tumori mediastinici).

Il segno di Troisier caratterizzato da linfonodi sovraclavicolari duri e adesi, segno di carcinoma gastrico
(colpisce maggiormente i linfonodi sinistri), di colecisti, rene, ovaie, testicoli o prostata.
Il linfonodo prescalenico è apprezzabile in TBC polmonari, metastasi in neoplasia broncopolmonare o
sarcoidosi. [Possono esserci presenti anche cisti che ingannano l’ispezionatore]

Tiroide
Si visiona la presenza di tumefazioni o masse e il loro movimento associato alla deglutizione (la tiroide è adesa
al tubo digerente, quindi si muove con essa eccetto per la presenza di carcinomi infiltrativi). Le tumefazioni
sono meno visibili con la flessione contro resistenza del collo e capo.

Normalmente la tiroide non è apprezzabile se non in caso di aumento di volume (gozzo), che può essere
diffuso (con consistenza parenchimatosa e da carenza di iodio) o nodulare (noduli con funzionalità conservata
o alterata).

Il morbo di Basedow (o di Graves) è dovuto ad anticorpi contro i recettori tiroidei, stimolando crescita della
tiroide e ipertiroidismo, formando un gozzo diffuso (consistenza parenchimatosa), che può evolvere in
tiroidite cronica (dolorosa alla palpazione) o carcinoma (ha maggiore consistenza), hanno consistenza lignea.
Si apprezza alla palpazione un fremito sistolico, mentre all’auscultazione un soffio sistolico.

Il morbo di Plummer è un gozzo nodulare e indolore associato a ipertiroidismo.

La tiroidite di Hashimoto è dovuta ad anticorpi contro le cellule tiroidee, provocando inizialmente
ipertiroidismo e poi ipotiroidismo. Forma un gozzo diffuso indolore con consistenza parenchimatosa o dura.
La tiroidite di Riedel provoca immediatamente ipotiroidismo.
La tiroidite subacuta granulomatosa di De Quervain non altera la funzionalità tiroidea, ma provoca febbre,
dolore, leucocitosi neutrofila e l’aumento della VES.

Il gozzo cistico è formato da noduli cistici con consistenza dura o lignea (se a pareti calcificate). Per distinguere
le cisti si illuminano con una fonte luminosa in quanto il liquido è maggiormente transilluminato.
Tumori del collo
I tumori del cavo orale sono associati ad uso di alcol e fumo e sono più frequenti nei giovani. È frequente nei
giovani anche la neoplasia alle tonsille e base della lingua dovute al papillomavirus.

Il tumore naso-faringeo è promosso dal virus di Epstein-Barr.

Si controllano nella bocca le ulcere, fissurazioni, macchie bianche (leucoplachia) e rosse (eritroplachia), in
quanto sono lesioni precancerose. Sono indice di sospetto la difficoltosa respirazione dal naso,
sanguinamento dal naso (epistassi) ripetuto, dolore auricolare, sensazione di orecchie tappate, sensazione di
corpo estraneo continua e fastidiosa dietro la lingua, modifiche frequenti del timbro della voce, disfagia
(difficoltà a deglutire) e dispnea inspiratoria.

Torace
Il torace, vista la sua espansione, sfrutta le linee di repere, che si distinguono in:

- Verticali anteriori: mediosternale, marginosternale, parasternale (2 cm lateralmente al margine

sternale) ed emiclaveare (a metà clavicola).
- Verticali posteriori: spondiloidea (sui processi spinosi), paravertebrale (3 cm lateralmente ai processi
spinosi) e scapolare (passante per l’angolo inferiore della scapola).
- Verticali laterali: ascellare anteriore (passante per il margine anteriore della piega ascellare), media
(per l’apice del cavo ascellare) e posteriore (per il margine posteriore della piega ascellare).
- Orizzontali anteriori: clavicolare (al margine inferiore della clavicola), angolosternale (tra manubrio e
corpo dello sterno o angolo di Louis) e sottomammaria (al margine inferiore della 6° costa).
- Orizzontali posteriori: sovrascapolare (al margine superiore della scapola), spinosa (alla spina della
scapola, circa T3) e angolare (all’angolo inferiore della scapola, circa T7).

Le linee dividono il torace in regioni:

- Anteriormente: sovraclavicolare, sottoclavicolare, mammaria e ipocondriaca

- Posteriormente: sovrascapolare, scapolare (a sinistra della linea scapolare), interscapolo-vertebrale
(a destra della linea scapolare) e sottoscapolare
- Laterale: ascellare (sopra la 6° costa) e sottoascellare (tra 6° e 12° costa)

Per contare le vertebre si parte da C7 (prominente). Da in piedi e con le braccia a penzoloni la prima costa al
di sotto della scapola è generalmente l’8°.

Ispezione
Si visionano la forma e dimensione del torace, simmetria, stato della cute (ed eventuali reticoli venosi
sottocutanei), strutture muscolari, pulsazioni visibili e movimenti respiratori. [Qualora il paziente non possa
stare seduto, è da considerare che il decubito laterale libera l’emitorace superiore, modificando il reperto]

Il torace ha normalmente una forma a cono rovesciato, con la prevalenza del diametro longitudinale (30-33
cm) su quello trasversale (24-26 cm) e antero-posteriore (16-19 cm). Differenti tipi toraci sono:

- Allungato: dei soggetti longilinei, con torace appiattito, coste molto oblique in basso, angolo di Louis
sporgente, angolo epigastrico ristretto e 10° costa fluttuante (segno di Stiller).
- Astenico: torace allungato con ipotonia e ipotrofia e scapole alate (con margine interno non adeso).
- Cilindrico: con il diametro antero-posteriore uguale (o quasi) al trasverso
- Quadrato (o picnico): con diametro longitudinale ridotto, coste quasi orizzontali, angolo epigastrico
ottuso e spazi intercostali ristretti. Il torace atletico è una variante, con muscoli molto sviluppati.
Deformazioni toraciche sono:
- A imbuto: depressione della metà inferiore dello sterno per deformazione primaria, rachitismo o
professionale.
- A barca: infossamento della parete toracica superiore per atrofia muscolare (es. siringomielia).
- Carenato: sterno molto sporgente
- Con rosario rachitico: con tumefazioni alle articolazioni condrocostali
- A vespa: con arcata costale che sporge ai fianchi (tipica della distrofia muscolare)
- Piriforme (a pera capovolta): per scarso sviluppo della muscolatura inferiore del torace
- Cifotico: per ipercifosi o cifosi angolari (per crolli vertebrali o morbo di Pott, ovvero tubercolosi ossea)
- Scoliotico: con curvatura laterale, talvolta associata a ipercifosi (cifoscoliosi) (rachitismo, Pott, ecc.).
- A botte (enfisematoso): slargato antero-posteriormente e trasversalmente, con incurvamento in
avanti dello sterno, ipercifosi e ipertrofia dei muscoli respiratori accessori.
- A cono: ampliamento delle basi per epato/splenomegalia o ascite.

Asimmetrie possono essere dovute ad attività sportiva o lavorativa, scoliosi, fratture o alterazioni viscerali.

Retrazioni dell’emitorace possono essere dovute a pleurite (soprattutto della regione apicale), fibrosi
polmonare, neoplasie pleuriche o atelettasia di un polmone o lobo in seguito a ostruzione del bronco. Sono
accompagnate da abbassamento della spalla omolaterale, infossamento della regione sovra e sotto-
clavicolare, restringimento degli spazi intercostali e incurvamento della colonna omolateralmente.

Dilatazioni dell’emitorace possono essere dovute a versamento pleurico (se notevole vi è l’appianamento
degli spazi intercostali), pneumotorace, massa intratoracica voluminosa o enfisema polmonare. Sono
accompagnate da dilatazione degli spazi intercostali. Può avvenire solo alla base per aumento di volume
epatico, splenico o del cuore.

L’ectasia (dilatazione) è accompagnata da sviluppo di un circolo collaterale per compressione dei vasi toracici,
portando alla formazione di reticoli venosi.
Raccolte purulente nella pleura provoca edema e arrossamento cutaneo. Il pus si fa strada verso l’esterno.
Lo pneumotorace può portare a enfisema sottocutaneo, ovvero penetrazione di aria nei tessuti molli, che
appaiono distesi e si percepisce un crepitio alla palpazione.
Teleangectasie alla base del torace possono far sospettare di BPCO.

Il segno di Gasbarrini (circolo venoso collaterale visibile) è segno di iponutrizione o di compressione toracica.
Spesso è associato ad edema cianoti su volto, collo, arti e altre parti del torace, a volte con turgore alle
giugulari, protrusione dei globi oculari, cefalea ed epistassi. L’ostruzione può essere:
- Sopra lo sbocco dell’azygos: il sangue proveniente dal capo può, mediante circoli collaterali
superiori, essere in parte deviato verso l’azygos, ma si formano comunque anastomosi tra il plesso
vertebrale e le vene intercostali. È visibile il reticolo venoso anteriore e diretto verso l’alto.
- Sotto lo sbocco dell’azygos: il sangue dell’azygos refluisce, formando anastomosi tra vene
intercostali e vene gastriche, tra vene mammarie ed epigastriche e tra vene lombari e vena cava
inferiore. È visibile il reticolo venoso anteriore e laterale e diretto verso il basso.
- Al livello dello sbocco dell’azygos: il sangue dell’azygos refluisce e le vene intercostali formano
anastomosi con le vene mammarie interne ed epigastriche. È visibile il reticolo venoso laterale sul
torace e addome e diretto verso il basso.
- Al livello della vena cava inferiore: si formano anastomosi tra epigastriche e mammarie interne. È
visibile il reticolo venoso laterale su addome e torace e anteriore sul torace e diretto verso l’alto. Se
l’ostruzione avviene al di sopra dello sbocco delle vene renali si presenta albuminuria ed ematuria.

[L’ipertensione al livello dell’azygos può provocare versamento pleurico trasudatizio soprattutto a destra]
La respirazione normale nell’adulto ha una frequenza di 16-22 atti respiratori al minuto. Nell’uomo il respiro
è più diaframmatico, nella donna e bambini è più costale. La componente costale aumenta nell’aumento
della frequenza respiratoria.
La motilità diaframmatica è ridotta nella pleurite, pericardite, epatosplenomegalia, all’aumento di pressione
endoaddominale (ascite, neoplasie addominali, peritonite essudativa) o lesioni del nervo frenico.
La motilità diaframmatica aumenta per lesioni polmonari alte, enfisema polmonare, lesione degli intercostali
e anchilosi delle articolazioni delle coste.
Il respiro superficiale (spesso associato ad aumento di frequenza) si ha in stati febbrili e alcune condizioni
toraciche (es. fibrosi polmonare) e addominali. La tachipnea è associata ad aumentato bisogno di ossigeno o
di eliminazione della CO2.
Il respiro profondo si ha in stati tossici, neuropatie centrali, pneumotorace e paralisi diaframmatica.
Il fenomeno diaframmatico di Litten è una lieve ondulazione del 5° spazio intercostale durante l’inspirazione
che si evidenzia nei soggetti magri, ma manca in caso di versamenti pleurici, paralisi diaframmatica e
obliterazioni del seno costo-frenico.
Rientramenti degli spazi sovra e sottoclavicolari, giugulo, spazi intercostali bassi ed epigastrio possono
indicare stenosi laringo-tracheale o bronchiale, bronchite spastica o enfisema polmonare.
Il respiro incrociato di Wenckebach (riduzione del movimento in avanti della parte inferiore dello sterno ed
epigastrio) è segno di aderenza tra parete toracica e pericardio.

Movimenti asimmetrici del torace possono essere dovuti a mialgie, neurite intercostale, pleurite o frattura.

La bradipnea (frequenza respiratoria bassa) è associabile a collasso, coma, mixedema, ipertensione

endocranica o azione di alcuni farmaci.

L’asma bronchiale è associata a dispnea (respirazione difficoltosa) espiratoria ed espirazione prolungata.

Alcuni respiri patologici sono:

- Respiro periodico di Cheyne-Stokes: ciclo caratterizzato da una fase di aumento di frequenza e
ampiezza della respirazione seguita da una fase di diminuzione di entrambe fino all’apnea. Avviene
prevalentemente di notte per alterata sensibilità alla CO2. È associata a scompenso cardiaco,
encefalopatie vascolari e infettive e all’insufficienza renale.
- Respiro periodico di Biot: presenta periodi variabili di apnea e respiri sia profondi che superficiali. È
ridotta la risposta alla variazione di CO2.
- Respiro di Kussmaul: ispirazioni profonde, pausa breve, espirazione rapida e pausa breve. È tipica
dell’acidosi diabetica, del coma diabetico e cosa uremico.
- Respiro dissociato (o atasso-cinetico di Grocco): asincronia dei movimenti respiratori.

Palpazione
La palpazione permette di rilevare la presenza di:
- Pulsazioni abnormi: aneurismi o arterie intercostali dilatate, che possono essere sede di fremiti
- Crepitii: per enfisema sottocutaneo
- Fremiti: per irregolarità delle superfici pleuriche (aumenta con l’ampiezza degli atti respiratori e non
si modifica con la tosse) o stenosi dei bronchi (non si modifica con la tosse).
- Fluttuazioni, dolore, la direzione dei reticoli venosi e il fremito vocale tattile.

La resistenza toracica si valuta esercitando pressione simmetricamente al torace in vari punti. Si riscontra:
- Maggiore: nell’uomo e anziani, al livello dell’ipocondrio destro (per il fegato), in caso di osteopetrosi,
contratture, versamento/fibrosi pleurica, infiltrazioni o masse intrapolmonari, enfisema e atelettasia
- Minore: per osteomalacia, pneumotorace
I punti di Valleix toracici sono le sedi dei forami perforanti dei nervi intercostali e sono lungo le linee
marginosternale, ascellare media e paravertebrale. Il dolore alla pressione è indice di neurite.

I punti frenici di Gueneau De Moussy sono tra i due capi dello sternocleidomastoideo, 2° e 3° spazio
intercostale marginosternale e all’arcata costale sulla linea marginosternale. Dolore alla pressione è indice di
sofferenza, causabile da pleurite mediastinica o diaframmatica o ascesso subfrenico.

Dolore alla pressione sulle apofisi spinose vertebrali o movimento vertebrale è indice di osteoporosi, traumi,
neoplasie, infiammazione o artrosi.

Dolore costale si ha in caso di frattura, periostite, osteomielite, rigonfiamento per plasmocitoma o metastasi
e leucemia.

Dolore, ipotrofia e ipotono di trapezio e/o sternocleidomastoideo al pinzettamento sono segno di processi
infiltrativi (es. TBC).

Nella pleurodinia (dolore simile alle pleuriti, ma di natura muscolare o nervosa) si ha un dolore esacerbato
da respirazione, movimenti, tosse e starnuto. Può essere epidemica (o malattia di Bornholm), ovvero di
natura infettiva da virus Coxsackie B, che può provocare dolore anche a nuca, arti e addome.

Il fremito vocale tattile è la vibrazione trasmessa (attraverso l’aria al polmone, che la trasmette alla pleura,
che la trasmette al torace) sul torace quando il paziente pronuncia parole ricche di suoni dentali (D, T e R). Si
valuta la presenza e la simmetricità alle varie altezze del torace. La trasmissione è minore nei pazienti con
molti muscoli o grasso e nella regione apicale sinistra rispetto a destra. Il fremito è:

- Aumentato: in caso di diminuzione dell’aria alveolare, addensamento o fibrosi polmonare,

infiltrazione del parenchima, broncopolmoniti, infarto polmonare e atelettasia.
- Diminuito: in caso di disfonia, ostruzione bronchiale, enfisema polmonare, edema polmonare,
versamento pleurico e cotenne pleuriche.

Percussione
I tessuti contenenti aria danno un suono chiaro, mentre quelli contenenti solidi hanno un suono ottuso.

Il suono polmonare è definito chiaro polmonare, ovvero con tonalità profonda, intensità alta (aumenta con
l’aumento della forza di percussione e del contenuto di aria e diminuisce con l’aumento dello spessore della
parete toracica, ovvero muscoli e adipe), durata prolungata e qualità non timpanica (disarmonico).

Posteriormente la percussione risulta essere più intensa e profonda, ma diminuiscono nelle regioni inferiori.

Superiormente si può delimitare l’area di Krönig (proiezione degli apici polmonari) delimitando la zona in cui
si ha il passaggio dal chiaro polmonare all’ottusità. La regione più stretta ha fisiologicamente uno spessore di
4-5 cm (0,5 cm più a destra rispetto a sinistra). L’area è maggiore nell’enfisema polmonare, mentre è minore
in infiltrazioni apicali e atelettasie.
L’ipofonesi apicale può essere provocata da ispessimento della pleura apicale (che svanisce con l’inspirazione
profonda) e in processi fibrosclerotici.

I limiti inferiori sono fisiologicamente più alti nelle donne. Il limite scende durante l’inspirazione forzata e a
sale durante l’espirazione forzata. Fisiologicamente il limite inspiratorio ed espiratorio distano 3-5 cm.
Il limite inferiore laterale scende di 2-3 cm nel decubito laterale controlaterale.
Il limite inferiore è più alto in caso di fibrosi del parenchima polmonare, versamento pleurico, paralisi
diaframmatica, aumento del volume di fegato/milza, ascite, tumori addominali e meteorismo.
Il limite inferiore risulta essere non abbassabile con l’inspirazione forzata in caso di versamento pleurico (o
poco abbassabile se il versamento è di modesta entità, la motilità ritorna col decubito laterale controlaterale)
od obliterazione del seno costo-frenico oppure già abbassato in caso di enfisema.
I limiti mediali sono più esterni in caso di patologie mediastiniche (ipertrofia cardiaca, pericardite essudativa,
aneurisma, tumori mediastinici o raccolte essudative mediastiniche) o processi sclerotici polmonari, mentre
sono più interni in caso di enfisema polmonare.

I visceri più profondi sono rilevabili con una maggiore forza di percussione. Il cuore, essendo ricoperto da
polmone, sarà delimitabile con una percussione di media intensità, dando un’ottusità relativa. L’eccesso di
forza fa vibrare il polmone circostante, ingannando sulla tipologia di tessuto sottostante.

Il suono può essere (rispetto a quello fisiologico):

- Iperfonetico: per aumento del contenuto di aria, come enfisema polmonare (in alveoli),
pneumotorace (nel cavo pleurico), cavità polmonari distese (almeno 6 cm), parenchima polmonare
disteso (al di sopra dei versamenti pleurici), bronchite cronica o asma bronchiale.
- Ipofonetico: per diminuzione del contenuto di aria, come infiltrazione polmonare, neoplasia,
infiammazione, addensamento polmonare (almeno di 4 cm e meno profondi di 5 cm dalla parete
toracica), atelettasia, edema polmonare, versamento pleurico, cavità contenenti liquidi (es. ascessi)
e ispessimento pleurico.
- Ottuso: per scomparsa del contenuto di aria per estese infiltrazioni, atelettasia, edema polmonare
massivo, infarti polmonari estesi, versamento pleurico massivo o notevole ispessimento pleurico.

Lo pneumotorace può essere:

- Parziale: con bolla iperfonetica localizzata.

- Totale chiuso: la breccia si chiude con la retrazione del polmone, mantenendo la pressione pleurica
quasi a 0. Vi è iperfonesi diffusa all’intero polmone, senza variazione di timbro.
- Totale aperta: l’aria entra fino a far eguagliare la pressione pleurica a quella atmosferica, facendo
semicollassare il polmone. Vi è iperfonesi diffusa con timbro metallico.
- A valvola: l’aria entra nella cavità pleurica durante l’inspirazione, ma non esce con l’espirazione. Il
suono è metallico. È iperfonetico, ma diventa ipofonetico con l’aumentare della pressione. Si
presenta anche lo spostamento controlaterale del mediastino, dispnea intensa e possono presentarsi
insufficienza respiratoria e circolatoria.

[L’enfisema polmonare, oltre ad abbassare il limite inferiore, riduce l’ottusità del fegato e del cuore]

Ottusità sospese sono regioni polmonari con suono ottuso per presenza di infiammazioni locali, cisti o tumori.
Ottusità lobari colpiscono l’intero lobo per polmonite lobare, broncopolmonite pseudolobare, lobite da TBC,
atelettasia lobare (causabile da tumori dei bronchi principali).

L’ottusità relativa è data da infiltrazione bronco-pneumonica (ha timbro timpanico) e fibrosi polmonare.
L’ottusità assoluta è data dalla fibrosi pleurica (che dà retrazione della parete toracica corrispondente) e
atelettasia (per compressione di un bronco e blocco del passaggio di aria).

Il suono timpanico è dato da cavità contenenti aria a una certa pressione o per distensione del tessuto (con
pareti lisce e tese).

Il suono metallico è dato da cavità grandi con apertura chiusa o molto ristretta e contenenti aria a una certa
pressione (pneumotorace totale aperto o a valvola). Il suono diventa più alto se il paziente è a bocca molto
aperta e se in inspirazione profonda, mentre più basso se è a bocca chiusa e se in espirazione profonda.

Auscultazione
L’auscultazione è effettuata con il paziente a bocca semichiusa mentre respira, chiedendo di tossire per
evidenziare se il suono si modifica. I suoni auscultabili sono:
 - Murmure vescicolare: rumore dolce e di bassa tonalità, leggermente più aspro in inspirazione.
Aumenta con la velocità e profondità del respiro (es. febbre, compensi per ipofunzione del polmone
controlaterale), mentre diminuisce con l’aumento dello spessore toracico, per diminuzione del flusso
di aria (ostruzioni/stenosi, atelettasia, fenomeni trasudativi, enfisema o ridotta espansibilità toracica)
o della trasmissione del suono alla parete (pneumotorace, versamenti pleurici).
Può diventare aspro in caso di stenosi bronchiale (es. spasmo o edema).
- Respiro broncovescicolare: il murmure vescicolare è diminuito e non copre più il soffio bronchiale,
rendendolo percepibile. È generalmente ascoltabile al manubrio dello sterno e all’apice destro. È
imitabile ponendo la bocca “a dire F”, aspirando lentamente e soffiando leggermente in espirazione.
Si presenta patologicamente a causa di:
o Aumento della trasmissione del soffio bronchiale: conferito dalla maggiore consistenza del
tessuto polmonare, ma deve mantenersi la pervietà bronchiale. Può presentarsi per
adenopatie tracheo-bronchiali o masse solide nel mediastino posteriore.
o Diminuzione del murmure vescicolare: dovuto all’obliterazione del lume alveolare. Si rileva
per escavazioni polmonari (es. ascessi o caverne, dove il suono diventa anforico per diametri
maggiori di 6 cm), versamento pleurico (per collasso alveolare, il soffio diventa dolce) o
pneumotorace (se vi è flusso bronchiale si percepisce il suono anforico, altrimenti vi è il
silenzio respiratorio).
o Entrambi: per addensamento polmonare (es. polmonite, fibrosi, neoplasia e infarto).
- Soffio bronchiale: soffio aspro più intenso in espirazione (per il passaggio di aria sulla glottide). È
generalmente ascoltabile sulle spinose di C7-T1, ma anche nella regione interscapolare in soggetti
con parete toracica sottile.
- Ronchi (rumori secchi bronchiali): per passaggio di aria attraverso un lume ristretto a causa di secreto
denso e vischioso, spasmo o compressione dall’esterno. L’altezza del suono è inversamente
proporzionale al lume. Il ronco è russante nei bronchi di maggiore calibro, mentre è fischiante,
gemente e sibilante in quelli di minore calibro. Possono modificarsi con i colpi di tosse.
Si riscontrano in tracheo-bronchiti secche, bronchite asmatica e asma bronchiale.
- Rantoli (rumori umidi): per passaggio di aria attraverso un lume contenente fluido, formando bolle
che scoppiano. La grandezza delle bolle (e la rumorosità) sono maggiori con l’aumentare del lume
bronchiale, della velocità dell’aria e della quantità di liquido e col diminuire della densità del liquido:
o Grandi/medie bolle: auscultabili in bronchiti umide, bronchiettasie (se presenti dove non ci
sono bronchi) e caverne (gorgoglii, lo scoppio delle bolle continua con la pausa respiratoria
e hanno un timbro metallico se il diametro è maggiore di 6 cm).
[Il timbro metallico può derivare anche da rantoli in vicinanza alle caverne o alla cavità pneumotoracica
oppure in caso di idropneumotorace]
o Piccole bolle (rantoli sub-crepitanti): auscultabili principalmente in fase inspiratoria e si
modificano con la tosse. Si presentano in broncopolmoniti e nell’edema polmonare.
- Rantoli crepitanti (rumore simile allo strofinio dei capelli): rumore prodotto dal passaggio di aria
all’interno di alveoli collassati per la presenza di essudato (quindi il passaggio di aria distacca le
pareti). Sono presenti all’inizio e fine della polmonite, all’inizio dell’edema polmonare, nella
broncopolmonite, infarto polmonare emorragico, in prossimità di versamenti pleurici e nel collasso
parziale del polmone. Sono riprodotti anche dallo strofinio dei peli al di sotto del fonendoscopio.
- Sfregamenti pleurici: rumore vario tra lieve fruscio (fruscio di seta) e crepitio, percepito soprattutto
in inspirazione per strofinio dei foglietti pleurici contenenti essudato fibrinosi (tipico della pleurite).
La comparsa è più facilmente in sede latero-inferiore del torace. In caso di versamento abbondante,
questi tendono a svanire, per comparire rumori raspanti in seguito alla riorganizzazione della fibrina.
Nella zona di confine col cuore il rumore è spontaneo (muovendosi spontaneamente il cuore), quindi
si discrimina chiedendo al paziente un’apnea inspiratoria.
L’espirazione prolungata si ha per difficoltosa espulsione di aria dagli alveoli, come per asma bronchiale,
infiltrazioni stenosanti di bronchi e bronchioli, enfisema polmonare e ridotta elasticità.

Il respiro interciso è un respiro interrotto da pause (2-3 per atto respiratorio) per dolori pleurici o toracici.

Sintomi e segni respiratori

La tosse è un riflesso controllato dal nucleo del tratto solitario. Lo stimolo irritativo proveniente da
orofaringe, laringe, trachea e grossi bronchi viaggia tramite il nervo vago e glossofaringeo. Durante la tosse
la pressione endotoracica aumenta a 130-160 mmHg, ostacolando il flusso arterioso. La tosse può essere:
- Umida (con espettorato): tipica di malattie respiratorie con produzione di secrezioni (soprattutto al
mattino), vizi mitralici e insufficienza ventricolare sinistra.
- Secca (senza espettorato): tipica di cardiopatici (soprattutto la sera per congestione polmonare e
spesso accompagnata da respiro sibilante), reflusso gastroesofageo (per irritazione delle mucose).
- Convulsiva: vari colpi di tosse a rapida successione seguiti da rumorosa inspirazione (pertosse).
- Rauca: tipica della laringite.
- Abbaiante (o laringotracheale).
- Bitonale: fusione di 2 toni per paralisi del nervo ricorrente.
- Emetizzante: provocano vomito.
- Fioca: per adinamia o lesioni alle corde vocali.

La disfonia è una modifica del timbro, tono o intensità della voce. La voce può essere:
- Rauca (con timbro diminuito): per laringite, displasia delle corde vocali, edema alla glottide,
neoplasie e infiltrazioni mixedematose alle corde vocali.
- Eunucoide: persistenza della voce infantile per mancato sviluppo degli organi vocali
- Nasale: per paralisi del palato molle, palatoschisi o polipi nasali
- Bitonale: per danno al nervo ricorrente
[La miastenia può provocare l’abbassamento della voce mentre il paziente parla]

L’espettorato è segno di un’aumentata produzione di secreto. Questo può essere:

- Sieroso (ricco di albumina)
- Mucoso (ricco di muco)
- Vischioso
- Muco-purulento (bianco-giallastro): tipico di bronchiti, broncopolmoniti e bronchiectasie
- Emorragico (con sangue): tipico di bronchite, polmonite, ascesso polmonare, infarto polmonare,
tubercolosi, neoplasia bronchiale e stenosi mitralica.
- Ematico gelatinoso (gelatina di lampone): tipico di cancro broncogeno, ma anche per polmonite da
Klebsiella pneumoniae.
- Rugginoso: purulento per il pigmento ematico modificato, tipico di polmonite pneumococcica.
- Schiumoso (spesso roseo per emoglobina): tipico di edema polmonare acuto.
- Purulento (grigio/giallo verdastro): contenente pus. Tipica di polmonite, TBC e infezioni polmonari.
- Fetido: tipico di gangrene polmonari o bronchiectasie infette da germi anaerobi.

La vomica è un’espettorazione improvvisa e abbondante di pus, tipica di ascessi, gangrene polmonari,

bronchiettasie e caverne tubercolari.

La dispnea è la sensazione di respirazione difficoltosa accompagnabile da senso di irritazione delle vie aeree,
di costrizione toracica, di elevata resistenza meccanica e/o ansia di non respirare a sufficienza (fame d’aria).
La dispnea è spesso accompagnata dall’aumento della frequenza respiratoria (eccetto per insufficienza
respiratoria ostruttiva, dove la frequenza è normale o diminuita). Si distingue in dispnea:

- Inspiratoria: utilizza i muscoli inspiratori accessori, con inspirazione prolungata, difficile e rumorosa,
con rientri inspiratori di torace, giugulo ed epigastrio e stridore laringeo. Si presenta per difficoltà
 nell’entrata di aria, come nell’edema della glottide, laringospasmo, paralisi dei dilatatori della
glottide o dei muscoli inspiratori, corpo estraneo nella glottide o compressione.
- Espiratoria: utilizza i muscoli espiratori, con espirazione prolungata, difficile e rumorosa (stridore). Si
presenta per difficoltà nell’uscita di aria (asma bronchiale, bronchiti ostruttive, enfisema polmonare).
- Mista (sia inspiratoria che espiratoria): si presenta in cardiopatie scompensate, stenosi del tubo
laringo-tracheale e nell’anemia.

In base all’insorgenza si distingue in:

- Accessionale (o parossistica): eventi di varia durata e frequenza, tipica di asma bronchiale, cardiaco
e uremico e laringospasmo.
- Da sforzo
- Continua: tipica di stati tossici oppure per degenerazione di una dispnea da sforzo.

Può derivare da:

- Cause respiratorie: cause meccaniche (es. ostruzioni, spasmi, edema, asma, ridotta espandibilità
toracica o polmonare) o funzionali che riducano il flusso o gli scambi gassosi.
- Ansia: svanisce quando il soggetto si distrae.
- Cause circolatorie: anemia, acidosi, aumento della velocità del circolo (diminuisce la saturazione),
ipertensione polmonare (per anastomosi arterovenose il sangue non viene ossigenato), insufficienza
del grande circolo o edema polmonare acuto (con angoscia, tosse ed espettorato schiumoso).
- Cause cardiache: insufficienza ventricolare sinistra (dispnea parossistica notturna per congestione
del circolo polmonare e sollievo in posizione eretta), asma cardiaco
- Alterazione dei centri respiratori

L’emottisi è l’espulsione di sangue dalle vie aeree (mentre l’emoftoe è espettorato striato di sangue ed
epistassi è sanguinamento dal naso) e spesso preceduta da sensazione di calore retrosternale, sapore
metallico, bruciore laringeo e dispnea. Le principali cause sono TBC polmonare, cancro bronchiale,
bronchiettasie, cisti di echinococco, infarto polmonare e stenosi mitralica. Può derivare da varici delle vie
aeree alte, adenoma bronchiale, tracheo-bronchiti, micosi bronchiale, congestione polmonare, ecc.

La cianosi è la colorazione bluastra della cute dovuta all’alta quantità di emoglobina ridotta e da ricercare
soprattutto sulle mucose e sul letto ungueale. Nella policitemia si può avere cianosi anche con modesta
ipossiemia (poiché dipende dalla quantità assoluta di emoglobina ridotta e non dalla percentuale).
[Nell’intossicazione da monossido di carbonio la carbossiemoglobina dà una colorazione rosso ciliegia]
La cianosi centrale avviene quando la saturazione è minore dell’85%, stimolando l’aumento di produzione di
globuli rossi (policitemia) e dita a bacchetta di tamburo. Si manifesta con cianosi con estremità calde.
Si presenta in pneumopatie, fistole artero-venose polmonari, shunt cardiaco e policitemia.
La cianosi periferica avviene per rallentamento del circolo periferico per riduzione della portata cardiaca
(insufficienza cardiaca, pericardite adesiva, stenosi valvolare, shock), ostruzione arteriosa cronica, embolia,
trombosi, ostruzioni varicose, esposizione al freddo ed ostruzione venosa (con edema). Con la compressione
digitale, la regione compressa diventa pallida (non avviene, come con le successive, nella cianosi centrale).
Massaggiare il lobulo auricolare lo fa diventare rosso. Il calore umido (35°C) fa diventare la cute rossa.

Bronchite cronica
Infiammazione con aumento di secrezione mucosa bronchiale (per 3 mesi l’anno per 2 anni). La secrezione
può provocare ostruzione bronchiale, fino a portare all’enfisema centro-lobulare.

Si manifesta con tosse, espettorato mucoso o purulento, fasi di riacutizzazione stagionale (spesso febbrili),
dispnea e talvolta cianosi. Si ha l’ausilio dei muscoli respiratori accessori ed espirazione prolungata.

Si rileva la diminuzione dell’espansione toracica e rantoli a medie e piccole bolle. Non si hanno inizialmente
rilevazioni spirometriche. Nella sua evoluzione compare ipossia normocapnica, che evolve in ipercapnica.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
La BPCO è un’ostruzione diffusa e permanente delle piccole vie aeree, provocabile da bronchite cronica con
enfisema polmonare (si manifesta ipertensione polmonare e ipossia e si sviluppa il cuore polmonare cronico),
enfisema polmonare (non si manifesta ipossia grazie a iperventilazione) e asma bronchiale cronico.

Nella spirometria diminuisce la capacità vitale, il volume di riserva in-/espiratorio e la FEV1.

Sindrome bronco-asmatica
Provoca asma parossistico (con dispnea parossistica mista), che può sfociare nell’asma cronico (con sintomi
che permangono in modo ridotto al termine della crisi asmatica). Si manifestano tosse secca e, talvolta,
espettorato biancastro e vischioso.

Il pazienti si manifesta pallido (o cianotico), con sudorazione fredda, respirazione frequente, superficiale e
con l’uso dei muscoli respiratori accessori. Il fremito vocale tattile è diminuito, percussione timpanica e si
auscultano fischi e sibili (tutto ciò durante la crisi asmatica o nell’asma cronico).

Sindrome respiratoria acuta severa (SARS)

I coronavirus (incubazione di 2-10 giorni) sono responsabili per lo più di rinite, ma alcuni possono portare a
manifestazioni simil-influenzali (brividi, febbre, tosse, mialgia) che possono portare a dispnea marcata o a
sindrome da distress respiratorio acuto. Si possono riscontrare aumenti di AST, ALT, CK e LDH.

Il polmone può presentare infiltrati interstiziali (radiograficamente come opacità a vetro smerigliato).

Influenza suina
L’influenza suina (incubazione 5-10 giorni) si manifesta con febbre, cefalea, mialgia, nausea, vomito, dolori
addominali e diarrea. Si manifestano anche emorragie (petecchie, ecchimosi, ecc.) e può sfociare
nell’insufficienza multiorgano.

Infezione da virus respiratorio sinciziale

Il virus respiratorio sinciziale colpisce prevalentemente bambini e lattanti in inverno/primavera e alle alte vie
respiratorie, manifestandosi con dispnea, tosse e sibili. Negli adulti dà sintomi simil-influenzali lievi.

Distrofia polmonare progressiva (DPP o polmone evanescente)

La rarefazione tissutale si manifesta con dispnea da sforzo (ingravescente verso continua), astenia, tosse
stizzosa, toracoalgie, emoftoe e febbricola serotina. Può essere primaria o derivante dalla compressione
dell’arteria polmonare (es. per carcinoma broncogeno o adenopatia ilare).

Il fremito vocale tattile è ipotrasmesso, murmure vescicolare ridotto. All’RX è rarefatto e ipertrasparente.
Diminuiscono la capacità vitale e FEV1, mentre aumentano il volume residuo e capacità polmonare totale.

Sindrome da addensamento polmonare

L’addensamento polmonare è provocabile da infiltrazioni infiammatorie, neoplastiche, nell’atelettasia e
nell’infarto polmonare. Si manifesta con tosse, febbre (nelle forme infettive), dolore locale (se c’è
infiammazione pleurica), dispnea ed espettorato vario.

Si osserva la retrazione dell’emitorace con rientramenti inspiratori, fremito vocale tattile aumentato, ottusità
locale (non si modifica con la posizione), murmure vescicolare abolito (e soffio se il bronco rimane pervio) e
rantoli. All’RX si evidenziano opacità.

Polmonite interstiziale
Infiltrato bronchiolare e peribronchiolare e con scarso essudato, provocato da agenti patogeni e associato a
febbre, cefalea e malessere generale. L’esame obiettivo può non riportare nulla, ma possono presentarsi
ipofonesi e rantoli crepitanti. All’RX si evidenziano opacità disomogenee e sfumate. Si evidenzia leucopenia.
Cuore polmonare acuto
È causato da un numero elevato di emboli, che provocano l’aumento della pressione dell’arteria polmonare,
ventricolo destro e (se provoca insufficienza) della pressione venosa sistemica, la riduzione della portata
cardiaca e l’iperventilazione.

Infarto polmonare
È causato da embolia e si manifesta con tachipnea, tachicardia, febbre, dolore pleurico puntorio (esacerbato
con la respirazione), tosse, emottisi, rantoli crepitanti, sfregamento pleurico, versamento pleurico e ittero.

Si rilevano leucocitosi neutrofila, aumento di LDH e bilirubina indiretta. All’RX si evidenzia dopo 12-24 ore
l’addensamento parenchimale di forma triangolare, a cono tronco od ovale). La conferma si ha con la
scintigrafia, che evidenzia la perfusione.

[Microembolie fanno presentare per breve tempo dispnea e tosse]

Sindrome di Goodpasture
È caratterizzata da lesioni polmonari emoftoizzanti e glomerulonefrite per anticorpi contro la membrana
basale di alveoli e glomeruli. Si manifesta con tosse, dispnea, emoftoe. Dopo settimane o mesi compare
anche ematuria macroscopica. Si può arrivare all’insufficienza renale.

Si auscultano rantoli crepitanti, ipofonesi alla percussione. L’RX evidenzia infiltrati diffusi, ma più presenti agli
ili. La diagnosi è confermata dalla presenza degli auto-anticorpi (distinguono dalla sindrome di Wegener, con
anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili).

Sindrome di Pancoast (apico-costo-vertebrale)

Tumore all’apice polmonare che provoca dolore alla spalla, parestesie, paresi e debolezza all’arto superiore.
Si evidenzia atrofia per interessamento del plesso nervoso. Vi sono i segni di addensamento polmonare locale
(visibile all’RX). Può interessare il simpatico cervicale, provocando enoftalmo ptosi e miosi.

Sindrome atelettasica
Collasso parziale o totale del lobo o polmone per riduzione dell’aria al suo interno. Può avvenire a causa di
ostruzione bronchiale, compressione del parenchima polmonare, ipoventilazione, spasmo bronchiale, ecc.

Si manifesta con dispnea, tosse secca e dolore (se c’è infiammazione pleurica).

Si evidenza retrazione toracica, ipomobilità, rientramenti inspiratori, uso dello sternocleidomastoideo,

fremito vocale tattile diminuito (rinforzato se il bronco rimane pervio), ipofonesi (alla percussione), murmure
ridotto, rantoli crepitanti e soffio bronchiale (se il bronco non è completamente ostruito). All’RX appaiono
iperdistensioni enfisematose (ipertrasparenti) nell’area adiacente all’atelettasia.

Sindrome del lobo medio

Atelettasia del lobo medio a causa di stenosi bronchiale da secrezioni, corpi estranei o compressione
linfonodale. Si manifesta con febbre, tosse, emoftoe e toracoalgie.

Il torace è retratto, ipomobile, con rientramenti inspiratori, ipofonesi, fremito vocale tattile aumentato o
abolito (in base alla pervietà del bronco), rantoli e con murmure vescicolare abolito (con soffio se il bronco è
pervio). All’RX si osserva un’opacità triangolare con apice all’ilo nella proiezione laterale.

Versamento pleurico
Il versamento pleurico è causato dall’accumulo di liquido nel cavo pleurico, provocato da molte patologie
pleuriche. Si manifesta con dolore iniziale (puntorio, fisso ed epicritico, esacerbati dalla respirazione, tosse o
decubito omolaterale), tosse secca e stizzosa (soprattutto notturna e da supino), dispnea e senso di
oppressione retrosternale.
L’emitorace colpito è maggiormente espanso, con spazi intercostali allargati,
fremito vocale tattile diminuito o abolito, ottusità al di sotto della linea di
Damoiseau-Ellis (sede del liquido), iperfonesi timpanica al di sopra del
versamento (triangolo di Garland) e ottusità al lato del versamento (triangolo di
Gracco, nell’emitorace opposto). All’RX appare una minore trasparenza.

Nel versamento a camicia (uniforme) si avrà una riduzione del murmure

vescicolare.

La toracocentesi si effettua al 6°-7° spazio intercostale, tra la linea ascellare posteriore e la linea scapolare.
La raccolta di liquido dà conferma di un versamento e permette di valutarne il contenuto. Si distingue tra:

- Essudato: derivante dall’infiammazione, può essere purulento o avere coaguli. Può essere limpido,
opalescente, torbido o lattescente (per degenerazione grassa o versamento chiloso).
- Trasudato: per cause osmotiche o meccaniche. È sempre limpido e paglierino (eccetto per ittero,
color giallo-oro o verdastro, e per lesioni a vasi durante la toracocentesi)

Sindrome cavitaria
Caverne di 6 cm, superficiali e comunicanti con l’albero bronchiale si manifestano con l’aumento del fremito
vocale tattile, suono timpanico alla percussione, soffio anforico all’auscultazione e rantoli gorgoglianti se è
presente essudato.

Pneumotorace
L’entrata di aria nel cavo pleurico può avvenire per traumi o lesioni provocate da TBC, ascessi o
bronchiettasie. Tosse o sforzi provocano dolore toracico, tosse e dispnea. La dispnea dipende dalla quantità
di aria presente nel cavo pleurico, riducendo la mobilità dell’emitorace. Si osservano abolizione del fremito
vocale tattile, iperfonesi timpanica alla percussione, diminuzione del murmure o silenzio respiratorio.

L’idropneumotorace ha sia aria che versamento pleurico. Scuotimento il torace c’è rumore di guazzamento.

Sindrome bronchiettasica
Dilatazioni irreversibili di bronchi, provocabili da bronchite cronica e localizzate più frequentemente a sinistra
e alle basi polmonari. Può essere congenita, da sospettare se c’è aplasia dei seni frontali, poliposi nasale e
sordità (sindrome di Kartagener). SI manifesta con tosse con espettorato mucopurulento, dispnea, cianosi,
febbricola, astenia, dimagrimento ed emottisi.

Il torace è ipomobile, con fremito vocale tattile aumentato o diminuito (in caso di stenosi bronchiale),
ipofonesi, rantoli a grosse e medie bolle.

Fibrosi cistica
Malattia autosomica recessiva con produzione di muco denso e aderente in secrezioni pancreatiche
(consegue malassorbimento e diarrea grassosa, magrezza, ritardo della pubertà) e bronchiali (ostruzione) ed
elevata quantità di cloro in sudore e lacrime. La conferma si ha col test del sudore.

Si manifesta con tosse produttiva, broncospasmi, emottisi e, a lungo andare, insufficienza respiratoria cronica
(con torace a botte, ippocratismo digitale e cianosi) e cuore polmonare cronico.

Tubercolosi polmonare (TBC polmonare)

Il mycobacterium tubercolosis può infettare con sede polmonare o extrapolmonare.

In sede polmonare, la TBC primaria è spesso silente (o pseudoinfluenzale), individuata tramite RX come
un’ombra nodulare isolata, omogenea e con limiti netti. Si sviluppa principalmente l’immunità acquisita
cellulare, che blocca e circoscrive l’infezione. Può calcificare o regredire completamente. Possono avvenire
reazioni perifocali (provocano una leggera dispnea).
La TBC polmonare post-primaria avviene per reinfezione endogena o esogena. Vi sono più forme:

- Miliare: disseminazione nel sangue delle adenopatie fibrocalcifiche della TBC primaria. Può essere
acuta (dispnea notevole, cianosi, tosse stizzosa e tachicardia), subacuta (febbricola, sudorazione
notturna, dispnea e tosse), o cronica (astenia, deperimento, anoressia).
- Polmonare essudativa: si manifesta con rantoli sub-crepitanti, ipofonesi/ottusità e opacità.
- Polmonare cavitaria: si manifesta con suono timpanico o metallico, rantoli gorgoglianti.

Si ricercano nel sangue gli anticorpi contro i micobatteri (presenti anche se è stata effettuata la vaccinazione),
aumento di LDH (aumenta anche in caso di embolia polmonare), AMS (aumenta in caso di tumori polmonari),
TPS, CHT ed ELA. L’RX presenta opacità omogenee rotondeggianti e ben delimitate.

Fibrosi polmonare
La fibrosi polmonare è la formazione di tessuto connettivo nel parenchima polmonare. Si distingue in:

- Locale: limitata e provocata da processi infettivi

- Diffuse: presenti in entrambi i polmoni per patologie
o Primarie: sindrome di Hamman-Rich (dispnea, tosse, cianosi e ippocratismo digitale, evolve
rapidamente in insufficienza cardio-respiratoria), di Scadding (fibrosi nodulare cronica a
progressione lenta) e di Waldorf (sclerosi lenta).
o Secondarie: per infezioni, stasi polmonare cronica, radiazioni ionizzanti, inalazione di
sostanze chimiche, patologie sistemiche, farmaci, allergia e pneumoconiosi

La fibrosi polmonare diffusa provoca dispnea, cianosi, tosse secca, dimagrimento e ippocratismo digitale. Si
rileva la variazione del fremito vocale tattile, retrazione della gabbia toracica, ipofonesi e diminuzione del
murmure. Si ha un quadro di tipo restrittivo.

Insufficienza respiratoria
L’insufficienza respiratoria può essere compensata (si manifesta solo con sforzi fisici) o scompensata (sempre
presente). Può essere parziale se si presenta solo ipossiemia o totale se c’è anche ipercapnia.

La forma acuta avviene per intossicazioni acute, ostruzioni delle vie respiratorie da corpo estraneo, trombosi
polmonare, pneumotorace ipertensivo o disfunzione dei centri respiratori.

La forma cronica avviene per decorso della fibrosi polmonare e BPCO. I pazienti hanno dispnea, cianosi,
irritabilità, disorientazione tempo-spaziale, cefalea, disturbi motori, insonnia notturna e sonnolenza diurna.
Il torace è ipomobile con reperto tipico del broncospastico. Aumenta la pressione arteriosa polmonare, si
presenta oliguria, ipersecrezione sudorale, salivare, bronchiale e gastrica.

Sindrome ipoventilatoria dell’obeso (di Pickwick)

Caratterizza i soggetti con obesità marcata, presentando ipersonnia e ipoventilazione alveolare (che provoca
insufficienza respiratoria). Si manifesta con cianosi, sonnolenza (il soggetto può addormentarsi mentre
mangia, parla o guida), bradicardia e respirazione periodica di Cheyne-Stokes. L’ipoventilazione aumenta la
stasi delle secrezioni bronchiali, facilitando processi infiammatori.

L’ipereccitabilità della sostanza reticolare può portare all’ipotono della muscolatura faringea, restringendo
le vie respiratorie e facilitando l’insorgenza della sindrome.

Esame obiettivo delle mammelle

Si valutano le dimensioni, la simmetria (leggere asimmetrie possono essere normali o associabili a scoliosi o
patologie restrittive di un polmone), contorni (masse, fossette o retrazioni, evidenziabili facendo alzare le
braccia o facendo flettere il busto in avanti con braccia tese), la cute (arrossamenti, cute a buccia d’arancia o
reticoli venosi danno sospetto di neoplasia), dimensioni, direzione e forma dei capezzoli, dermatiti, la
secrezione (ematica è segno di neoplasia duttale, galattorrea in condizioni anomale è segno di acromegalia,
adenomi ipofisari o iperprolattinemia da farmaci) e colore dell’areola (iperpigmentata nella gravidanza).

La palpazione avviene da supino con un cuscino sotto la spalla e la mano poggiata sulla fronte. Si valuta la
consistenza, la dolorabilità (leggermente dolenti nel periodo premestruale), l’elasticità, la presenza di noduli
(da descrivere la consistenza, mobilità, dimensione, forma, sede e dolorabilità). Noduli duri, poco mobili e
non dolenti danno sospetto di cancro della mammella. Dolori ossei costali possono essere dovuti a metastasi.

Sono da ispezionare i linfonodi ascellari e sovraclaveari.

L’esame delle mammelle è da effettuare anche sul maschio per la ricerca di noduli. Questo può presentare
mammelle femminili per ginecomastia, ovvero per riduzione della produzione di testosterone e aumento di
estrogeni. Questa avviene nella cirrosi epatica, ipogonadismo (primario o per patologie ipotalamo-ipofisarie),
spironolattone, statine antidepressivi, alcol, cannabis o tumori testicolari.

Esplorazione strumentale dell’apparato respiratorio

Gli esami strumentali permettono di confermare sospetti diagnostici.

Radiografia (RX)
L’RX permette di visionare la densità del tessuto attraversato dai raggi X. Le strutture più dense risultano più
opache. Aumenti di densità non polmonari sono associabili a capezzoli, cartilagini costali calcificate, ponti
ossei, ecc. Quadri rilevabili tramite RX sono:

- Bronchite: accentuazione diffusa del disegno polmonare, enfisema (ipertrasparenza) diffuso o basale
- Atelettasia lamellare: strie opache (larghe mm) alla base polmonare o all’ilo. È provocata da
ostruzione dei piccoli bronchi, sollevamento del diaframma (per cause addominali) o stasi circolatoria
- Enfisema polmonare: ipodiafania (ovvero ipotrasparenza) diffusa con emitoraci espansi e ipomobili,
diaframma abbassato e spazi intercostali ampliati.
- Enfisema bolloso: presenta bolle di aria.
- Polmone evanescente: iperdiafania diffusa o circoscritta, con scomparsa delle strutture.
- Polmone policistico: presenta diversi cerchi ipertrasparenti.
- Bronchiettasia: ipertrasparenze anulari (per cisti) o cilindriche
- Cisti bronchiale: se chiusa e contenente liquido appare opaca, rotonda e con margini netti. Se aperta
appare come bolla di enfisema.
- Atelettasia polmonare: polmone opaco con il mediastino richiamato nella sede atelettasica. Il
diaframma omolaterale presenta il movimento paradosso a bilancia di Kienböck (innalzamento
dell’emidiaframma durante l’inspirazione). È causata dall’ostruzione di un bronco principale.
- Atelettasia lobare: lobo interessato opaco con il mediastino leggermente richiamato.
- Infarto polmonare: opacità cuneiforme (o rotondeggiante) con apice ilare.
- Edema polmonare acuto: opacità multiple nei lobi inferiori e medio.
- Polmonite lobare: opacità omogenea per tutto il lobo.
- Broncopolmonite: opacità multiple a macchie e contorni sfumati.
- Polmonite interstiziale: opacità multiple a macchie e di scarsa densità “a vetro smerigliato”,
soprattutto nei lobi inferiori.
- Ascesso polmonare: opacità densa e con limiti sfumati.
- Micosi polmonare: opacità circoscritte e di varia grandezza. Quelle più grandi possono presentare
aree di ipertrasparenza.
- Ecchinococcosi polmonare: cisti che diventa schiacciata orizzontalmente con la respirazione forzata.
 - Silicosi: si accentua il disegno polmonare per la presenza di micronoduli miliariformi, densi e a
contorni netti (stadio r). I noduli possono accrescersi, fino a formare opacità estese, e i linfonodi ilari
possono calcificarsi a guscio d’uovo. Può essere associata a tubercolosi attiva.
- Asbestosi: fibrosi delle zone peri-ilari che si dirama in strie verso la periferia. Ispessimento pleurico
e pericardico.
- Berilliosi: micronoduli soprattutto nei campi medi e associato a enfisema.
- Sacroidosi: granulomi non caseosi in più organi (soprattutto polmone, ma anche rene, ossa, muscoli,
ecc.), segno di risposta infiammatoria con accumulo di linfociti T e macrofagi. È associata tosse tesas,
dispnea, astenia, calo ponderale e febbricola.
- Fibrosi polmonare interstiziale: disegno polmonare accentuato con fenomeni retrattivi ed enfisema.
- Complesso tubercolare primario: nodulo parenchimale con opacità a densità tenue e margini
regolari, collegato da strie all’ilo. Spesso va incontro a calcificazione.
- TBC miliare diffusa: opacità micronodulari a limiti sfumati, bilaterali e soprattutto agli apici.
- Carcinoma del bronco principale: opacità oppure atelettasia (il carcinoma ostruisce il bronco).
- Carcinoma mediastinico: opacità che può sporgere verso il polmone, provocando ostruzioni.
- Carcinoma del bronco lobare: opacità oppure atelettasia lobare.
- Carcinoma extrabronchiale: opacità che può avere aspetto irregolare per strie opache dirette
soprattutto verso l’ilo.
- Carcinoma dell’apice polmonare: può erodere le coste e vertebre adiacenti, interessando il plesso
brachiale (dolore all’arto) e il simpatico cervicale.
- Versamento pleurico: opacità marcata e omogenea che si raccoglie sulla base polmonare o sulla sede
del versamento.
- Ispessimento pleurico (cotenna pleurica): opacità densa a banda e disomogenea

Il mezzo di contrasto (liquido radiopaco che aderisce alle pareti) permette di effettuare la broncografia,
ovvero un RX che evidenzia i lumi bronchiali, riconoscendo ostruzioni, stenosi, caverne, enfisema, ecc.

Tomografia (o stratigrafia)
Immagine di sezioni del corpo (quindi non sovrapposizioni come per l’RX), che permette di visionare senza
interferenze, soprattutto per regioni difficilmente visibili (es. laringe) che per dubbi diagnostici.

Scintigrafia polmonare
Si inietta un radioisotopo nel sangue (iodio 131 o tecnezio 99) e si fa respirare in una camera contenente
xenon 133 (radioattivo). La scintigrafia evidenzia il flusso sanguigno e quello polmonare, evidenziando zone
con maggiore richiesta metabolica (infiammazione, tumori, ecc.).

Broncoscopia
Esame utilizzato per visionare l’albero bronchiale e per effettuare attività terapeutiche.

Tomografia assiale computerizzata (TAC)

Esame radiografico che permette la visione in strati del corpo, evidenziando differenze di opacità molto
piccole, quindi patologie anche di piccola entità. È possibile usarla anche con mezzo di contrasto.

Risonanza magnetica nucleare (RMN)

L’utilizzo di radiazioni non ionizzanti, la possibilità di avere immagini tridimensionali ad alta risoluzione e di
evidenziare la componente liquida senza l’uso di mezzi di contrasto la rendono un’ottima alternativa alla TAC.

Biopsia
La biopsia è utilizzata per prelevare un tessuto neoplastico di dubbia origine.
Spirometria
La spirometria studia il flusso e i volumi polmonari. Si ricercano vari parametri:

- Volume corrente (VC): volume d’aria inspirato/espirato nella respirazione normale (circa 0,5 L).
L’espirazione è passiva e termina quando le forze della gabbia toracica eguagliano quelle polmonari.
- Volume di riserva inspiratoria (VRI): volume d’aria inspirabile dopo l’inspirazione normale (2,5-3 L).
- Volume di riserva espiratoria (VRE): volume d’aria espirabile dopo l’espirazione normale (1 L).
- Capacità inspiratoria (CI): volume d’aria inspirabile dopo l’espirazione normale (VC+VRI).
- Capacità funzionale residua (CFR): volume polmonare in seguito all’espirazione normale.
- Volume residuo (VR): volume polmonare in seguito all’espirazione forzata.
- Capacità vitale (CV): volume d’aria inspirabile dopo l’espirazione forzata (o viceversa).
- Capacità vitale forzata (CVF): volume d’aria espirabile in modo veloce e forzato dopo l’inspirazione
forzata.
- Capacità polmonare totale (CPT): volume polmonare in seguito all’inspirazione forzata (6 L).
- Volume espiratorio massimo per 1 secondo (FEV1): volume espirato forzatamente in 1 secondo.
- Massimo flusso espiratorio/inspiratorio della CV lenta (MEF/MIF) al %: si effettua al 25, 50 e 75%
del CV.
- Picco di flusso espiratorio (PEF): flusso maggiore registrato durante l’espirazione forzata.
- Indice di Tiffeneau (rapporto FEV1/CVF): è ridotto nei casi ostruttivi, mentre uguale o aumentato nei
casi restrittivi.

In caso di sospetto broncospasmo si visiona se il quadro si modifica alla somministrazione di broncodilatatori,

visionando principalmente la modifica della FEV1.

I quadri ostruttivi (con ostruzioni delle vie respiratorie) danno una diminuzione dei volumi espiratori. I quadi
restrittivi (per alterazione della meccanica respiratoria, come lesioni dei centri respiratori, muscolari, ossee,
obesità, versamenti pleurici, processi infiltrativi, ecc.) hanno una minore CV.

La respirazione effettua modifiche sul circolo, mediante:

- Inspirazione: dilata i capillari del piccolo circolo, aumentando la gittata sistolica destra e diminuendo
la pressione arteriosa polmonare media, diminuisce la pressione endotoracica, favorendo il ritorno
venoso, diminuisce leggermente la pressione sistemica e favorisce il riempimento di atri e ventricoli.
- Espirazione: opposta all’inspirazione.

Insufficienza respiratoria
L’insufficienza respiratoria si ha quando la PaO₂ < 60mmHg ed è definita parziale. Insufficienza respiratoria
totale si ha quando anche la PaCO₂ > 49 mmHg. Può essere latente (compare con l’attività fisica) o conclamata
(anche a riposo). Può dipendere da:

- Insufficienza ventilatoria: patologie polmonari di carattere ostruttivo o restrittivo.

- Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione: mediamente pari a 0,8 e minore nelle zone
inferiori (il liquido è attratto dalla forza di gravità). Il rapporto può patologicamente:
o Aumentare: in caso di trombosi/occlusione dell’arteria polmonare e arteriti polmonari.
o Diminuire: in caso di asma bronchiale, bronchiti croniche, enfisema ostruttivo, polmonite,
shunt destro-sinistro, bronchiettasie con fistoli artero-venose e aneurisma polmonare.
- Insufficienza cardiocircolatoria: per ridotto flusso o portata ematica, riduzione o alterazione
dell’emoglobina (es. per intossicazione da CO o formazione di metaemoglobina, favorita da farmaci).
- Alterazione della diffusione gassosa, metaboliche periferiche o della composizione dell’aria.

L’ipossiemia provoca compensi come poliglobulia, aumento della portata cardiaca, della volemia, la
costrizione delle arteriole polmonari (riflesso di Von Euler e Lilyestrand) e iperventilazione.
Equilibrio acido-base
Il pH è normalmente tra 7,38 e 7,41 e il rapporto bicarbonatii/CO2 è 20:1. I gas presenti nel sangue sono
calcolabili con l’emogasanalisi.

L’acidosi può essere respiratoria (per ipoventilazione e accumulo di CO2, l’organismo compensa secernendo
urina più acida) o metabolica (per eccesso di acidi non volatili, l’organismo compensa con iperventilazione,
eliminando maggiormente CO2).

L’aumento di CO2 provoca tachicardia, vasodilatazione periferica, vasocostrizione centrale, sudorazione

profusa, ipersecrezione salivare, gastrica, bronchiale, cefalea, agitazione, insonnia e sonnolenza.

Esami strumentali della mammella

L’ecografia permette di differenziare il tessuto ghiandolare (iperecogeno) da cisti, fibroadenomi, cancro e
tessuto adiposo (ipoecogeni). Poiché il tessuto adiposo non è distinguibile dai vari noduli, l’esame ha una
validità maggiore se effettuato su pazienti giovani, essendo la componente adiposa minore.

La termografia permette di registrare le radiazioni infrarosse emesse dalla mammella, evidenziando lo stato
biologico-funzionale.

La mammografia sfrutta radiazioni ionizzanti (con pellicole che riducono l’esposizione) effettuata nelle
proiezioni cranio-caudale, medio-laterale e una con mezzo di contrasto nei dotti galattofori. La componente
ghiandolare e connettivale appaiono radiopache, mentre quella grassa radiotrasparente (quindi l’esame è
più efficace in pazienti più anziane, aumentando la componente adiposa).

Semeiotica del cuore e dei vasi

Bisogna indagare su precedenti stati morbosi (es. reumatismi articolari) e infettivi, uso di tabacco, caffè,
abitudini (lavoro, sport, ecc.) e alimentazione. Si ricerca, inoltre, la presenza di:

- Astenia: facile affaticabilità. È un sintomo aspecifico, correlabile a inadeguata irrorazione dei tessuti,
carenza di potassio, ipotensione, ansia, depressione, ecc. L’astenia psichica è presente anche al
mattino, mentre quella fisica aumenta durante la giornata.
- Dispnea: da sforzo, ortopnea (dispnea da supino), dispnea parossistica notturna, asma cardiaco,
edema polmonare acuto, congestione polmonare.
- Palpitazione: sensazione cosciente dell’attività cardiaca senza che il soggetto ne abbia prestato
attenzione. Spesso avviene anche per stati emotivi o sforzi fisici. Possono essere dovute a extrasistoli,
tachicardia o marcata brachicardia. [La tachicardia parossistica (con inizio e fine bruschi) se
perdurano almeno 30-90 minuti sono accompagnate da poliuria pallida]
- Nicturia: emissione di urina notturna maggiore di quella diurna. Gli edemi declivi vengono riassorbiti
con la posizione supina, favorendo la nicturia (in assenza di altri sintomi urinari, come stranguria o
disuria).
- Edemi: soprattutto nelle parti declivi, possono essere segno di insufficienza cardiaca.
- Sincope: brusca e transitoria perdita di coscienza a causa della riduzione di flusso ematico. Può essere
causata da blocco atrio-ventricolare, tachicardia parossistica sopraventricolare o ventricolare,
fibrillazione atriale, ipersensibilità del seno carotideo e insufficienza vertebro-basilare.
- Cianosi, dolore toracico, intolleranza all’attività fisica.

Ispezione
Si ricercano il tipo di decubito, di respiro, facies, colorito della cute e mucose, vasi del collo ed edemi.
La regione precordiale può presentare la bozza precordiale, ovvero una prominenza estesa, segno di
ipertrofia cardiaca stabilita in età giovanile oppure di versamento pericardico di lunga durata.

La bozza circoscritta in regione parasternale superiore destra o al manubrio dello sterno può essere presenti
per erosione da aneurisma dell’aorta ascendente o dell’arco aortico (sarà presente la pulsazione).

L’itto della punta è un lieve sollevamento ritmico visibile al livello del 5° spazio intercostale sinistro (4° nei
bambini) a circa 1 cm medialmente rispetto alla linea emiclaveare, ma è condizionato dai movimenti
diaframmatici. Nel situs inversus si trova a destra. L’itto può spostarsi:
- Inferiormente e medialmente: in caso di abbassamento del diaframma, allungamento dell’aorta o
verticalizzazione del cuore (cuore a goccia).
- Inferiormente e lateralmente: in caso di dilatazione del ventricolo sinistro (con pulsazione debole).
- Superiormente e lateralmente: in caso di masse addominali, ascite, splenomegalia, distensione
gassosa dell’addome e gravidanza avanzata.
- Lateralmente: in caso di ipertrofia ventricolare sinistra da sovraccarico di volume (es. per
insufficienza mitralica o aortica) o destra, versamento pleurico o pneumotorace destri, atelettasia o
fibrotorace sinistri o sollevamento dell’emidiaframma destro.
- Medialmente: in caso di versamento pleurico o pneumotorace sinistri, atelettasia o fibrotorace
destri o sollevamento dell’emidiaframma sinistro.
Può non essere apprezzabile in caso di versamenti pericardici, enfisema polmonare, insufficienza cardiaca o
nelle persone obese. Può essere amplificato (oltre 2 cm) in caso di ipertrofia ventricolare sinistra (se in sede
avviene per sovraccarico di pressione, es. per ipertensione sistemica o stenosi aortica), febbre, condizioni
ipercinetiche (anemia, tireotossicosi, fistola artero-venosa, cirrosi epatica, morbo di Paget) o retrazione del
margine anteriore del polmone. È particolarmente forte in caso di insufficienza aortica, compensata con
notevole ipertrofia del ventricolo sinistro. Si valuta in decubito laterale sinistro.
L’inversione dell’itto (al posto di sollevarsi, si deprime) è dovuta ad aderenze tra il pericardio e la parete
toracica.

La pulsazione è fisiologicamente più forte sul decubito laterale sinistro. Ciò non avviene in caso di pericardite
cronica adesiva.

La pulsazione in sede parasternale sinistra al 4°-5° spazio intercostale è segno di ipertrofia ventricolare destra
da carico di pressione (es. stenosi dell’arteria polmonare o ipertensione polmonare). Se l’ipertrofia è marcata
avviene un rientramento al termine della sistole. È associata a pulsazione epigastrica. Se la pulsazione è
inferiore è segno di ipertrofia ventricolare destra da carico di volume (es. insufficienza tricuspidale o difetto
settale atriale).

La pulsazione in sede parasternale destra al 2° spazio intercostale è segno di aneurisma all’aorta ascendente.

La pulsazione al giugulo è associata a concitazione cardiaca, ectasia o aneurisma dell’arco.

La pulsazione al 2° spazio intercostale sinistro è associato a ectasia dell’arteria polmonare (se avviene in
sistole) o ipertrofia dell’atrio sinistro (se avviene in presistole).

Pulsazione dei vasi intercostali sono segno di coartazione aortica.

Palpazione
La palpazione permette anche di apprezzare i rilievi, l’itto della punta e le pulsazioni della gabbia toracica. Si
valuta la presenza di prominenze e dolorabilità.

L’impulso accentuato al 2° spazio intercostale destro (chiusura delle semilunari aortiche) è segno di
ipertensione sistemica, mentre al 2° spazio intercostale sinistro (delle semilunari polmonari) è segno di
ipertensione del piccolo circolo.
Il segno di Harzer è l’apprezzamento della pulsazione sistolica al livello del processo xifoideo.

Il segno di Oliver (a testa iperestesa si presenta la pulsazione della laringe) e il segno di Cardarelli (a testa
ipertesa la laringe si sposta lateralmente) sono segni di aneurisma dell’arco aortico.

I fremiti sono vibrazioni prodotte dal passaggio del sangue attraverso le valvole o arterie con abnormi
restringimenti o dilatazioni. Il fremito sistolico alla punta è segno di insufficienza mitralica, mentre diastolico
è segno di stenosi mitralica. Il fremito aortico è segno di stenosi dell’orifizio aortico (o aneurisma aortico). Il
fremito polmonare è segno di stenosi dell’orifizio polmonare. Il fremito mesocardico è segno di difetti del
setto interventricolare. Il fremito del dotto di Botallo (fremito continuo con rinforzo sistolico al 2°-3° spazio
intercostale sinistro) è segno di pervietà del dotto di Botallo.

Gli sfregamenti pericardici (e pleuro-pericardici) dà una sensazione di vibrazione superficiale, discontinui e

grossolani, che aumenta con la pressione della mano. Avvengono in caso di pericardite acuta, infarto del
miocardio, uremia, ecc. Si distinguono dagli sfregamenti pleurici in quanto continuano con l’apnea.

Percussione
La percussione permette di definire i confini del cuore, mediante l’individuazione delle aie di ottusità:

- Assoluta: zona centrale del cuore che non è ricoperta dai lembi polmonari, quindi delimitabile dalla
percussione leggera. Va dal margine sternale sinistro (4°-6° cartilagine costale) al margine curvilineo
e convesso verso l’esterno (a circa 1,5-2 cm dall’itto della punta). L’aia assoluta aumenta in caso di
versamento pericardico, ipertrofia cardiaca (più raramente) o fibrosi polmonare, mentre diminuisce
o sparisce in caso di enfisema.
- Relativa: proiezione della faccia anteriore del cuore sul torace, delimitabile dalla percussione di
media intensità. L’angolo epato-cardiaco di Ebstein è un angolo acuto che si forma tra l’ottusità
cardiaca e l’ottusità epatica. Il margine inferiore non è identificabile in quanto è coperto dal fegato.
Le dimensioni sono descritte dal diametro longitudinale (dall’estremità superiore destra all’itto della
punta, normalmente 13-15 cm), trasverso (massima distanza tra la linea mediosternale e quella
passante per i limiti destro (4-5 cm) e sinistro (7-9 cm) del cuore) e basale (dall’angolo epatocardiaco
al contorno sinistro del cuore all’altezza del margine superiore della 3° costa, 10 cm). Nei decubiti vi
è lo slittamento dei margini di 1-3 cm (non avviene in aderenze pericardiche). Lo slittamento è
effettuato da fenomeni di ipertrofia, versamenti, pneumotorace, ecc. L’aia relativa aumenta in
condizioni di ipertrofia, versamento pericardico (maggiore di 150-200 cc).

L’ipertrofia ventricolare sinistra dà all’ottusità relativa una forma a scarpa.

L’ipertrofia ventricolare destra è associata a ipertrofia atriale destra in caso di stenosi mitralica, BPCO e
stenosi polmonare, facendo espandere il cuore sia verso sinistra che verso destra.

La stenosi mitralica dà il “cappuccio di Grocco”, ovvero una regione con ottusità relativa al 3° spazio
intercostale sinistro in cui si presenta una seconda curva convessa esternamente.

Il versamento pericardico dà all’ottusità relativa una forma triangolare da seduto e globosa da supino,
facendo diventare l’angolo epato-cardiaco ottuso (segno di Ebstein). Inoltre, l’ottusità relativa diventa
assoluta (è necessaria una percussione minore) e l’itto della punta è spesso non percepibile (in caso di
versamenti di alta entità), ma se lo è viene percepito all’interno del margine sinistro dell’ottusità cardiaca
(segno di Gendrin). Nei versamenti di bassa-media entità compare il segno di Gibson (l’ottusità disegna
un’incisura sul margine sinistro). Nei versamenti di alta entità compare il segno di Ewart (ottusità sotto
l’angolo della scapola) che sparisce quando il paziente flette il tronco in avanti (segno di Pins).

L’ectasia e l’aneurisma dell’aorta o dell’arteria polmonare fa debordare il peduncolo vascolare lateralmente

(come fa il gozzo retrosternale e masse mediastiniche) e si apprezza la pulsazione (e fremiti nell’aneurisma).
Auscultazione
L’auscultazione è effettuata col paziente supino, ma è facilitata anche dal decubito sinistro (il cuore aderisce
maggiormente alla parete toracica e facilita l’auscultazione della stenosi mitralica), seduto flesso in avanti
(facilita l’auscultazione dell’insufficienza aortica) e all’apnea espiratoria (riduce il parenchima polmonare).

L’auscultazione delle valvole avviene nella zona in cui il suono ha la migliore capacità di conduzione.
Normalmente queste zone sono:

- Mitrale: linea emiclaveare al 5° spazio intercostale sinistro.

- Tricuspide: linea marginosternale sinistra e destra al 4° spazio intercostale.
- Aorta: linea marginosternale destro al 2° spazio intercostale.
- Polmonare: linea marginosternale sinistra al 2° spazio intercostale.

Normalmente si ascoltano 2 toni:

1. Sistole ventricolare: causato dalla chiusura delle valvole atrio-ventricolari. Precede il polso radiale di
0,1 s. È diviso dal 2° tono dalla piccola pausa.
2. Diastole ventricolare: causato dalla chiusura delle valvole semilunari. È diviso dal 1° tono dalla
grande pausa.

L’indebolimento generale dei toni è associato a patologie che allontanano il cuore dalla gabbia toracica
(versamento pleurico o pericardico, enfisema polmonare) o patologie di cuore (infiammazione, infarto, ecc.).
L’indebolimento solo del 1° tono è associato a endocardite mitralica, insufficienza mitralica (ridotto e coperto
da un soffio sistolico) e insufficienza aortica.
L’indebolimento solo del 2° tono aortico è associato a ipotensione sistemica e insufficienza ventricolare
sinistra, mentre del 2° tono polmonare a stenosi polmonare e scompenso cardiaco.

Il rinforzo generale dei toni è associato a riduzione del tessuto polmonare, fibrosi e aumento dell’attività
cardiaca (es. per febbre, ipertiroidismo, sforzo fisico, stati emotivi, ecc.).
Il rinforzo solo del 1° tono è associato a ipertrofia ventricolare sinistra e stenosi mitralica (con timbro ligneo).
Il rinforzo solo del 2° tono aortico è associato a ipertensione sistemica o arterosclerosi dell’aorta, mentre del
2° tono polmonare a ipertensione polmonare.

Il tono può diventare metallico se vi sono ampie cavità nelle vicinanze (pneumotorace, pneumopericardio o
distensione dello stomaco) o per sclerosi delle semilunari aortiche o pareti aortiche.
Il tono può diventare parafonico (velato) per alterazioni valvolari o deficit di contrazione del miocardio.

Lo sdoppiamento del 1° tono può derivare da diverso afflusso di sangue tra i 2 ventricoli (85% dei casi) oppure
per ritardo di eccitazione di uno dei due ventricoli (o blocco di branca).

Lo sdoppiamento del 2° tono è fisiologico, dove il tono aortico precede il tono polmonare 0,03s durante
l’espirazione e 0,06s durante l’inspirazione (ciò a causa della differente pressione tra circolo sistemico e
polmonare). Lo sdoppiamento fisso (non varia con la respirazione) è segno di blocco di branca (eccitazione
asincrona) o deficit del setto interatriale. L’inversione dei toni si ha in patologie che ritardano la chiusura
delle semilunari aortiche (extrasistolia ventricolare, ostruzione della valvola aortica) o che anticipano la
contrazione ventricolare destra (sindrome di Wolff-Parkinson-White B).

Talvolta si può fisiologicamente ascoltare il 3° tono (ottuso, debole e breve, circa 0,15s dopo il 2° tono) in
prossimità della punta e in espirazione per apertura brusca delle valvole atrio-ventricolari. Si accentua in caso
di stenosi mitralica (con rumore forte, breve e secco e, nella stenosi grave, può sovrapporsi al 2° tono,
generabile anche dalla protesi mitralica) o tricuspidale o per difetti del setto interatriale.

Il ritmo di galoppo è l’aggiunta di un tono patologico (o entrambi) presente nella diastole, che può essere:
 - Atriale (o presistolico): 4° tono, cupo e sordo, provocato dalla brusca distensione del ventricolo
sinistro a causa della contrazione atriale (0,05-0,1s prima del 1° tono) e auscultabile alla punta o al
margine sternale destro. È accentuato dall’aumento del ritorno venoso (es. sollevamento delle
gambe o attività fisica) e dalla tachicardia, ma non avviene in fibrillazione atriale. Compare
nell’infarto miocardico recente, nella cardiopatia ischemica e ipertensiva. Può comparire in
condizioni di ipertrofia e fibrosi.
- Ventricolare (o protodiastolico): 3° tono, cupo e sordo, auscultabile alla punta e accentuato
dall’inspirazione, dall’attività fisica e dalla tachicardia (anche in presenza di fibrillazione atriale). È
segno di insufficienza miocardio-cinetica per abnorme distensione delle pareti ventricolari.

Per distinguere i toni (distinguere sdoppiamenti da 3°/4° tono) si può effettuare il massaggio carotideo per
diminuire la frequenza cardiaca. La comparsa sia del 3° che 4° tono è segno di miocardiosclerosi, infarto del
miocardio, miocardite, anemia grave o ipertrofia miocardica (prossima all’insufficienza).

Il knock pericardico è un tono di riempimento veloce del ventricolo presente nella pericardite costrittiva, che
può presentare anche clicks sistolici.

I clicks sono rumori sistolici, che possono essere:

- Protosistolici (associati all’eiezione): associati alla distensione delle pareti dell’aorta (per aneurisma
all’aorta ascendente, ipertensione sistemica, insufficienza aortica, coartazione aortica o stenosi della
valvola aortica) e dell’arteria polmonare (per ipertensione polmonare, ipertiroidismo o anemia).
- Mesosistolici (nella fase centrale della diastole) e telesistolici: hanno spesso un’origine mitrale
(spesso prolasso per disfunzione dei muscoli papillari) o raramente per insufficienza aortica.

I soffi sono rumori endocardici dovuti al flusso transitoriamente turbolento e hanno maggiore durata rispetto
ai toni. Si propagano nella stessa direzione del flusso. Possono presentarsi per:

- Aumento della velocità del flusso (che attraversa le valvole): maggiore è il gradiente pressorio e
maggiore sarà la velocità, quindi l’intensità del soffio.
- Flusso attraverso valvole ristrette: maggiore è il restringimento e maggiore sarà l’intensità del soffio.
- Reflusso (flusso controcorrente), flusso attraverso cortocircuiti intra- o extracardiaci, diminuzione
della viscosità del sangue, aumento abnorme della velocità del flusso, irregolarità delle pareti vasali.

I soffi sono classificati dalla scala di Levine in una scala da 1 (udibile solo con attenzione) a 6 (udibile anche
con stetoscopio allontanato dalla parete), con la variazione dell’intensità del soffio, con le fasi del ciclo
cardiaco in cui compare e svanisce, con la localizzazione.

I soffi a carattere musicale sono associati a vibrazione di corde tendinee, lembi vascolari sclerotici o
perforazione vascolare. I soffi metallici sono dovuti a risonanze effettuate da cavità vicine contenenti aria.

Sulla regione interscapolo-vertebrale sinistra si può sentire un soffio sistolico al livello della spina della
scapola (coartazione aortica) o al livello dell’angolo della scapola (insufficienza aortica), oppure un soffio
diastolico (stenosi mitralica).

I soffi funzionali (non correlate a patologie cardiache) sono soffi sistolici, brevi e deboli (max 3/6 della scala
di Levine) dovuti ad aumento della gittata (tachicardia da sforzo, febbre, emorragia, ipertiroidismo,
gravidanza e anemie), avvallamenti dello sterno o colonna dorsale dritta. Si ascoltano sulla punta e sull’area
polmonare, si modificano spontaneamente (si attenuano con lo sforzo) e non sono associati a fremito.

I soffi patologici (od organici) sono spesso correlati ad alterazioni valvolari. Si differenziano da quelli non
patologici mediante la manovra di Azoulay (in posizione supina, il paziente deve mantenere la testa sollevata,
braccia verso la testa e anche e ginocchia flesse a 90°), aumentando il ritorno venoso. I soffi diastolici e i soffi
“raspanti” sono quasi sempre patologici.
I soffi sistolici possono essere:
- Olosistolici (o da rigurgito): per insufficienza atrio-ventricolare o deficit del setto interventricolare.
- Mesosistolici (o da eiezione): per stenosi valvolare o sottovalvolare delle semilunari, aumentato
flusso o vibrazione del tratto iniziale dell’arteria.
I soffi diastolici possono essere:
- Mesotelediastolici (o da eiezione): per stenosi atrio-ventricolare o per aumentato flusso.
- Protodiastolici (o da rigurgito): per insufficienza delle semilunari (es. per deformazione valvolare).

Il soffio sisto-diastolico (o continuo) occupa tutta la sistole e metà diastole. È dovuto a pervietà del dotto di
Botallo, finestra aorto-polmonare, fistola artero-venosa polmonare o coronarica, ecc.
Il soffio mesodiastolico puntuale è un soffio diastolico a bassa frequenza che inizia subito dopo il 3° tono ed
è dovuto a shunt sinistro-destro.

Il soffio protosistolico puntuale è dovuto a pervietà interventricolare modesta.

I rumori pericardici (o sfregamenti pericardici) sono dovuti allo sfregamento dei foglietti a causa del deposito
di fibrinoso (per infiammazione) e si presentano spontaneamente soprattutto durante la sistole. Si
accentuano da seduto flettendo il capo in avanti, con la profonda inspirazione e con la manovra di Varsavia.
Lo sfregamento sparisce in caso di abbondante versamento. Nell’idropneumopericardio (aria + liquido) si ha
un rumore di mulino spontaneo.
La manovra di Varsavia consiste in un’espirazione forzata a glottide chiusa, mantenuta per 10-15s. Comporta
l’aumento della pressione venosa del piccolo circolo, delle cavità destre e dell’arteria polmonare (riducendo
il grado di riempimento del ventricolo destro, quindi la gittata polmonare), un’iniziale aumento della
pressione sistolica, diastolica e ampiezza del polso, per poi far decrescere la sistolica e l’ampiezza del polso.
Al rilascio (eccetto che nello scompenso cardiaco) si ha un brusco aumento della pressione sistolica e
diastolica, l’aumento dell’ampiezza del polso e bradicardia riflessa. Durante la manovra si rinforzano i soffi
patologici.
Nella pericardite costrittiva e nell’insufficienza cardiaca la variazione di pressione è opposta (aumenta
durante la prova e si riduce al termine).
La manovra di Müller è opposta a quella di Varsavia.

Esame fisico delle arterie

Le pulsazioni sono percepibili nei punti in cui le arterie sono superficiali, soprattutto in caso di ipercinesia
circolatoria (sforzi fisici, febbre, emozioni, ipertiroidismo, insufficienza aortica, anemia grave o gravidanza).
Le arterie possono apparire allungate (per sclerosi e perdita di elasticità), serpeggianti o tortuosi.
Pulsazioni al giugulo si hanno per allungamento dell’arco dell’aorta (es. aterosclerosi o sifilide) o per
concitazione cardiaca.
Nell’insufficienza aortica si ha una pulsazione brusca, a causa della pressione sistolica alta (per l’aumento
della gittata sistolica) e diastolica bassa (per reflusso diastolico). Si apprezza maggiormente alle carotidi. Si
presentano anche i segni di:
- De Musset: oscillazioni del capo ritmiche e sincrone con l’attività cardiaca.
- M. Ascoli: oscillazioni delle braccia ritmiche e sincrone da supino con braccia tese in avanti.
- Quincke: alternarsi di impallidimento e arrossamento del letto ungueale quando viene esercitata una
pressione oppure della cute labiale (in questo caso si usa un vetrino).
- Hippus circolatorio: ritmica dilatazione e ristringimento della pupilla.
Pulsazione delle arterie intercostali sono segno di circolo collaterale arterioso, tipico della coartazione aortica
(stenosi congenita della regione dell’istmo).
Pulsazioni molto vistose di un vaso sono segno di aneurisma (dilatazione abnorme del vaso).
Palpazione
La prova di Allen consiste nella compressione alternata dell’arteria radiale e ulnare. L’impallidimento della
mano è segno di mancanza di pervietà del vaso non compresso. Lo stesso per l’arteria pedidia e tibiale
posteriore.
La palpazione permette di valutare il polso delle varie arterie (anche dell’aorta tra processo xifoideo e
ombelico). Del polso si misura:
- Frequenza: pulsazioni al minuto. La febbre aumenta di 8-10 battiti/min per ogni °C (aumenti inferiori
sono segno di bradicardia relativa, presente nell’ileotifo). Tachicardia è presente in ipertiroidismo,
anemia, sindrome cardiaca ipercinetica, insufficienza cardiaca, pericardite essudativa, ecc.
Bradicardia è presente in ipotiroidismo, ipertensione endocranica, stenosi aortica, iperkalemia, itteri
ostruttivi, in seguito a vomito o crisi dolorose, per blocco seno-atriale (ridotta trasmissione dello
stimolo agli atri) o atrio-ventricolare.
La frequenza cardiaca può non corrispondere a quella sfigmica (arteriosa). Le extrasistoli possono
non dare una pulsazione apprezzabile. Il polso bifido (un battito che genera 2 pulsazioni periferiche)
può essere:
o Sistolico anacroto: prima della normale pulsazione, per stenosi aortica.
o Sistolico bisferiens: dopo la normale pulsazione, per steno-insufficienza aortica.
o Polso dicroto: aumento dell’intensità dell’onda dicrota, per ipotono arterioso (tossinfezioni
acute o anemia in ipotesi).
- Ritmo: l’aritmia può essere:
o Respiratoria: aumenta la frequenza con l’inspirazione e rallenta con l’espirazione.
o Extrasistolica: battito anticipato e di minore ampiezza. Può presentarsi ritmicamente (ogni n
sistoli). Si differenzia dalla fibrillazione atriale in quanto vi saranno periodi in cui il polso
appare ritmico per la presenza di pulsazioni.
o Intermittenza: assenza di uno o più battiti per extrasistole non apprezzabile, blocco atrio-
ventricolare parziale di tipo 1 (alcuni stimoli di conduzione di sovrappongono, facendo
saltare una pulsazione ogni 3-4 o più) o 2 (non avviene la conduzione ai ventricoli ogni 2-3
stimoli).
- Forza: rispecchia la forza del ventricolo sinistro. La debolezza solo su un lato è segno di ostruzione.
- Ampiezza: aumenta con gittata sistolica e con l’elasticità arteriosa, mentre diminuisce col tono. La
gittata è maggiore con l’ipertrofia ventricolare o la bradicardia, mentre è minore con la stenosi
mitrale o aortica, con la tachicardia, con debolezza miocardica (es. in miocarditi) o ipovolemia.
- Tensione: pressione necessaria per far scomparire il polso (dipende dalla pressione arteriosa). Può
essere teso o molle.
- Consistenza: si visionano alterazioni sclerotiche (indurimento) e calcificazioni.
- Durata: il polso celere (abbreviato) si può presentare con febbre, Basedow, nevralgia (per
vasodilatazione) o insufficienza aortica. Il polso tardo (allungato) si può presentare con stenosi
aortica, diminuita elasticità vasale o ipertono
- Uguaglianza: mantenimento della stessa ampiezza tra le varie pulsazioni. Il polso alternante (con
ampiezza diversa) è segno di incapacità cardiaca di mantenere costantemente l’efficienza contrattile.
[Si differenzia dal polso paradosso di Kussmaul, dove l’ampiezza diminuisce con l’inspirazione (come la
pressione sistolica e aumenta con l’espirazione (fenomeno che fisiologicamente avviene solo se forzata). Si
presenta per ridotta capacità del cuore destro di ricevere sangue, come nel tamponamento cardiaco]
- Sincronismo: pulsazione apprezzabile dopo un lasso di tempo predeterminato rispetto all’itto della
punta. Es. polso carotideo 90ms dopo, brachiale 150ms, radiale 160ms, ecc. La scomparsa di un polso
nell’arto è segno di ostruzione (es. trombosi dei rami aortici).
[L’ostruzione nella succlavia prima che formi il ramo dell’arteria vertebrale andrà a determinare il furto della
succlavia, ovvero un “reflusso” proveniente dall’arteria vertebrale (rubata alla controlaterale)]
 - Simmetria: la comparsa del polso con caratteristiche simili bilateralmente. L’asimmetria è segno di
stenosi periferica.

La claudicatio intermittentis è la stanchezza col cammino (svanisce col riposo) agli arti inferiori e con dolori
crampiformi al polpaccio e polso assente, provocata da aterosclerosi dell’ultimo tratto dell’aorta
(bilateralmente) o dell’arteria iliaca (monolateralmente).

L’insufficiente irrorazione di un distretto si presenta spesso in concomitanza a flebite migrante delle vene
superficiali.

Il morbo di Raynaud è dovuto a improvvisa vasocostrizione arteriolare, che fa diventare le mani fredde e
pallide. Prosegue con la cianosi e iperemia reattiva.

L’eccessiva stimolazione della biforcazione della carotide oppure la sua eccessiva sensibilità può determinare
l’abbassamento della pressione e/o bradicardia.

Auscultazione
Le arterie di grande e medio calibro permettono di auscultare anche la chiusura della valvola aortica.
Esercitando una leggera pressione col fonendoscopio sulla femorale si può auscultare un soffio fisiologico.

L’auscultazione di un colpo di pistola è tipico dell’insufficienza aortica, ma auscultabile anche in caso di

ipertensione arteriosa, tireotossicosi e anemia.

L’insufficienza aortica è caratterizzata anche dal doppio tono di Traube (oltre al tono di espansione sistolica,
vi è un tono per retrazione a causa del reflusso) e dal segno di Duroziez (doppio soffio) sulla femorale.

I soffi sono provocati anche da stenosi arteriose e aneurismi. Il soffio è presente nel circolo collaterale aortico
in caso di coartazione aortica.

Le fistole artero-venose sono comunicazioni tra arterie e vene contigue a causa di traumi. Sono riconosciute
da un fremito (thrill) e soffio continuo ad accentuazione sistolica (diventa solo sistolico se si comprime
l’arteria prima della fistola). Le vene che ricevono il sangue si dilatano per la maggiore pressione, andando
incontro a stasi con iperpigmentazione. Alla compressione della fistola si riduce la frequenza cardiaca (segno
di Branham).

Esame fisico delle vene

L’aumento della pressione venosa centrale provoca un aumento del riempimento ventricolare, aumentando
la gittata sistolica. Questa aumenta nella posizione supina, soprattutto con gambe sollevate, e diminuisce in
posizione eretta (essendo maggiore il sangue attratto dalla forza di gravità) e con ipovolemia.

Le vene sono innervate solo da simpatico, che vasocostringe (stimolata anche da iperventilazione).

Il reticolo venoso superficiale può essere più evidente (vene varicose) per carenza di acidi grassi essenziali
(es. per malassorbimento, segno di G. Gasbarrini) o per scarico da parte di grandi vene occluse. Le vene
varicose possono andare incontro a flebite e tromboflebite, con dolore (soprattutto alla palpazione),
indurimento della vena, arrossamento, ipertermia ed edema sottocutaneo.

Nella tromboflebite vi è dolore alla compressione del polpaccio e alla flessione dorsale forzata del piede
(manovra di Homan, stira i muscoli del polpaccio). La tromboflebite può determinare dermatite da stasi e
ulcerazione.

Nella trombosi venosa mancano i segni di infiammazione e può essere associata a cardiopatia scompensata,
a compressione, a trauma, ecc. La trombosi venosa profonda può causare embolia polmonare

L’incontinenza valvolare venosa provoca l’aumento della pressione agli arti inferiori.
La stasi venosa provoca prurito, cute secca e squamosa, pesantezza, crampi ed eczema. Compare edema
malleolare (segno di insufficienza venosa cronica). Possono comparire ulcere varicose.

La claudicatio intermittentis venosa ha la sintomatologia della claudicatio intermittentis, ma compare anche

edema e cianosi dopo la deambulazione.

Le dilatazioni varicose si manifestano agli arti inferiori, nei plessi emorroidari (emorroidi), nel plesso
pampiniforme (varicocele, più frequente a sinistra essendo la vena spermatica di sinistra più lunga e con
meno valvole) e vulvari (frequenti in gravidanza).

La manovra di Rima-Trendelenburg permette di riconoscere l’insufficienza valvolare agli arti inferiori,

facendo portare l’arto inferiore a 65° e applicando un laccio al terzo superiore della coscia (comprimendo le
vene superficiali). In caso di insufficienza valvolare si dilatano le vene superficiali.

La manovra di Perthes permette di riconoscere l’insufficienza valvolare del circolo profondo applicando un
laccio alla coscia e facendo camminare per 5 minuti. Il rigonfiamento delle varici è segno di insufficienza
valvolare.

Il turgore delle giugulari è l’inturgidimento che avviene normalmente durante gli sforzi espiratori (per
aumento della pressione intratoracica, che ostacola il ritorno venoso), soprattutto in pazienti con BPCO o
severa ipercifosi, oppure in soggetti supini (normalmente svanisce a 30° se la pressione venosa sistemica è
normale). La permanenza a riposo bilaterale è segno:

- Stasi venosa da insufficienza cardiaca congestizia: si riduce con l’inspirazione profonda. È presente
la pulsazione giugulare
- Stenosi o insufficienza tricuspidale: è presente la pulsazione giugulare
- Pericardite essudativa: è presente la pulsazione giugulare e il segno venoso di Kussmaul (dilatazione
delle vene giugulari all’inspirazione profonda, presente anche in insufficienza ventricolare destra e
cardiomiopatie restrittive)
- Pericardite cronica adesiva: è presente il segno venoso di Kussmaul
- Ostruzione alla vena cava superiore: manca il polso giugulare e il reflusso epato-giugulare. Si
presenta l’edema a mantellina, cianosi del volto e circolo collaterale del torace superiore.

La turgidità localizzata alla giugulare di sinistra può essere dovuta ad ostruzione effettuata dall’aneurisma
dell’arco dell’aorta.

Le pulsazione venose vengono distinte da quelle trasmesse dalla carotide in quanto si modificano con la
posizione (sono maggiori da supino e minori da seduto) e svaniscono con la compressione leggera delle
giugulari. Le pulsazioni venose si valutano sulle giugulari turgide e possono essere presistoliche (per
contrazione atriale, quindi assenti nella fibrillazione ventricolare) o sistoliche (presente nell’insufficienza
tricuspidale).

All’auscultazione della giugulare interna si può sentire un rumore continuo, leggero e dolce, segno di anemia.

Il reflusso epato-giugulare corrisponde all’aumento del turgore delle giugulari compressione diretta verso
l’alto del fegato (senza che il dolore alteri il respiro per evitare falsi positivi). Si presenta in caso di insufficienza
cardiaca destra, pericardite essudativa o cronica adesiva.

Vasi linfatici
La linfangite acuta (infettiva) fa presentare la cute degli arti, specialmente l’inferiore, arrossata, soprattutto
nel decorso dei vasi linfatici, che risultano dolenti e tumefatti. Si associa anche febbre e malessere. La
tendenza a recidivare fa sì che si formino col tempo ostruzioni linfatiche, quindi stasi linfatica cronica,
provocando il linfedema.
Il linfedema è un edema indolente, con cute tesa, lucida e biancastra. Nella progressione tende a indurirsi
per ispessimento della cute e del sottocutaneo, fino al quadro di elefantiasi.

La diagnosi differenziale è da effettuare con edema da:

- Stasi venosa cronica prolungata: vi si presenta anche dolore, varici e ulcere. La consistenza può
diventare più dura col tempo.
- Nefrosi: edema generalizzato e molle. Si presenta anche proteinuria.
- Scompenso cardiaco congestizio: si presenta dispnea, cianosi e fegato da stasi.

Pressione arteriosa
La pressione arteriosa dipende dalla gittata e dalle resistenze periferiche. Può dipende dall’attività e dalle
sostanze utilizzate (farmaci, droghe, ecc.).

Durante la misurazione della pressione mediante sfingomanometro la pressione diastolica corrisponde alla
cessazione dei rumori auscultatori. Nel caso di ipertiroidismo o nell’insufficienza aortica questi possono
continuare a presentarsi anche a pressioni prossime a 0 (dello sfingomanometro), per cui la pressione
diastolica corrisponde al punto in cui i toni tendono a farsi più deboli.

L’ipertensione può derivare da cause renali (glomerulonefriti, pielonefriti, rene policistico, tumore renale),
stenosi dell’arteria renale (con soffio periombelicale), per iperreninemia primitiva (da tumore),
feocromocitoma (per iperproduzione di adrenalina o noradrenalina), iperaldosteronismo (ipersecrezione di
aldosterone per iperplasia o adenoma della glomerulare del surrene), malattia di Cushing (ipersecrezione di
cortisolo), sindrome adrenogenitale con iperproduzione di ormoni mineralattivi, ipertiroidismo (sistolica
aumentata e diastolica diminuita), coartazione aortica (ipertensione agli arti superiori e ipotensione agli
inferiori), insufficienza aortica (sistolica aumentata e diastolica diminuita, danza delle carotidi e polso celere)
e tossiemia gravidica.

L’ipertensione solo diastolica è segno di aumento delle resistenze periferiche. L’ipertensione solo sistolica è
segno di aterosclerosi aortica o dei principali rami.

L’ipertensione arteriosa può essere asintomatica o dare sintomi spesso occasionali come palpitazione, senso
di oppressione precordiale, dispnea da sforzo, cefalea, vertigini al risveglio ed epistassi. Può causare danni
vascolari come emorragie o trombosi (mediata da arteriosclerosi, che può colpire varie arterie con danno
ischemico e riduzione della funzionalità dell’organo colpito).

L’encefalopatia ipertensiva si manifesta con cefalea, vomito, confusione mentale e accessi convulsivi.

L’ipertensione è valutabile nell’esame del fundus oculare e stadiabile in 4 stadi:

1. Modesta riduzione di calibro diffusa delle arteriole, indurimento delle pareti e riflesso a filo di rame.
2. Alterazioni retiniche e incroci artero-venosi.
3. Emorragie a fiamma ed essudati a fiocco di cotone (segno di ischemia di fibre nervose).
4. Edema della pupilla e riduzione dell’acuità visiva

L’ipotensione arteriosa si ha per valori di sistolica <90mmHg e diastolica <60. Si riscontra nell’iposurrenalismo
cronico (morbo di Addison), nell’ipopituitarismo anteriore (morbo di Simmonds), malattie debilitanti
croniche (neoplasie, malattie infettive, ecc.), epatopatie croniche o cardiopatie in fase di scompenso.

Cardiopatie congenite
Le principali cardiopatie sono:

- Difetto del setto interatriale: chiusura incompleta con shunt atriale generalmente sinistro-destro (il
sangue passa dall’atrio sinistro al destro).
 - Sindrome di Lutenbacher: difetto interatriale + stenosi mitralica congenita.
- Canale atrioventricolare comune: difetto interatriale + anomalie della bicuspide o tricuspide.
- Difetto del setto interventricolare: shunt ventricolare sinistro-destro (eccetto nei casi di stenosi
polmonare o ipertensione polmonare).
- Mancata obliterazione del dotto di Botallo: può essere associata a stenosi polmonare o aortica,
difetto interatriale o coartazione aortica. Si ha soffio continuo al I-II spazio intercostale sinistro.
- Stenosi polmonare
- Trilogia di Fallot: stenosi polmonare, comunicazione interatriale e ipertrofia ventricolare destra
(cardiopatia cianogena).
- Malattia di Ebstein: dislocamento inferiore della tricuspide, con atrio più grande e ventricolo più
piccolo (cardiopatia cianogena). La cianosi è più evidente se è presente anche il difetto interatriale.
- Trasposizione dei grossi vasi: localizzazione anomala dei grossi vasi (cardiopatia cianogena)
- Stenosi istmica dell’aorta (o coartazione aortica): stenosi aortica, generalmente al di sotto del dotto
di Botallo. Sono aboliti i polsi femorali e la pressione arteriosa degli arti inferiori è minore.
- Stenosi congenita dell’aorta: stenosi valvolare o sottovalvolare.

La cardiopatia cianogena spesso si presenta con ippocratismo digitale. L’iperpulsabilità del collo è associata
a insufficienza aortica. La bozza precordiale è segno di cardiomegalia nei primi anni di vita.

Il sollevamento sistolico della punta è segno di ipertrofia ventricolare sinistra, mentre epigastrico (segno di
Harzer) è segno di ipertrofia ventricolare destra.

Il rinforzo del secondo tono polmonare fa orientare verso il difetto interventricolare, difetto interatriale con
shunt destro-sinistro o complesso di Eisenmerger.

Disordini del ritmo

Le tachicardie si distinguono in:

- Tachicardia sinusale: >100/min, tipica di insufficienza cardiaca, endocarditi, miocarditi, febbre,

tossicità, tireotossicosi e shock, ma osservabile anche nell’immobilizzazione prolungata.
- Tachicardia parossistica sopraventricolare: >150/min con una durata limitata (generalmente pochi
minuti). Si associa a palpitazioni, irrequietezza, difficoltà respiratoria, nausea, vertigini, aumento
della pressione venosa e, se dura almeno 30 minuti, poliuria. In caso di insufficienza coronarica si
presentano anche crisi anginose. Può essere causata da emozioni, abuso di caffè e fumo, turbe
dispeptiche e squilibri ormonali. Risente delle manovre vagali (compressione dei bulbi oculari o
massaggio del seno carotideo destro).
- Tachicardia parossistica ventricolare: >150/min per stimolazione dei centri ectopici sottohissiani,
mentre gli atri sono attivati dal nodo seno-atriale, provocando dissociazione tra atrio e ventricolo
(visibile confrontando pulsazioni giugulare e polso), quindi ipoirrorazione diffusa. Si presentano
dolori anginosi, respiro di Cheyne-Stokes, edema polmonare, collasso cardiocircolatorio, ipotensione
severa, sincope e convulsioni. Non risente delle manovre vagali. È causata da aterosclerosi
coronarica, infarto miocardico acuto, intossicazione digitalica o blocco atrio-ventricolare. Può essere
causa di morte improvvisa.
- Tachiaritmia da fibrillazione atriale: fibrillazione atriale che, a causa del maggior periodo refrattario
del ventricolo, provoca aritmia e dissociazione. Il ritmo spesso è accelerato, ma può essere uguale o
rallentato. Si accompagna a palpitazioni, angoscia e senso di oppressione. Può essere associata ad
aterosclerosi, dilatazione atriale o tireotossicosi.
Disordini di conduzione
L’arresto seno-atriale è l’interruzione del normale eccitamento degli atri. È dovuto ad aumentato tono
vagale, intossicazioni, malattia reumatica o miocardiosclerosi. Si riscontra un rallentamento sporadico o
costante del ritmo, con pausa diastolica lunga. La diagnosi è tramite ECG.

Il blocco atrio-ventricolare è l’interruzione del normale trasferimento dell’impulso dall’atrio al ventricolo. Si

presenta un ritmo irregolare e rallentato, con sistile atriali isolate (visibili alle giugulari).

La sindrome di Morgagni-Adam-Stokes corrisponde al blocco atrio-ventricolare completo e frequenza

cardiaca rallentata, con accessi parossistici di tachicardia o fibrillazione ventricolare. Gli eventi provocano
ischemia cerebrale.

Pericardite
La pericardite essudativa può essere causata da infezioni, reazioni autoimmuni, uremia, traumi o neoplasie.
Si manifesta con dolore precordiale oppressivo, accentuato dalla respirazione profonda e tosse, mentre
attenuato dalla posizione seduta e flessa in avanti. Nelle forme infiammatorie è presente la febbre. È
presente turgore delle giugulari che si esacerba con l’inspirazione. È presente lo sfregamento pericardico,
epatomegalia dolente con reflusso epatogiugulare, pulsazione debole e polso paradosso (polso diminuito
durante l’inspirazione). Si presenta l’ampiamento dell’ottusità cardiaca assoluta, che assume una forma
triangolare, l’angolo epato-cardiaco ottuso e ottusità sottoscapolare sinistra (che svanisce quando si flette in
avanti). I toni cardiaci sono lontani. Il 2° tono polmonare è rinforzato per ipertensione polmonare.

La pericardite cronica può essere:

- Adesiva: aderenza dei due foglietti pericardici.

- Costrittiva: ispessimento denso del pericardio che ostacola il riempimento cardiaco. Provoca
ipertensione venosa, giugulari turgide (soprattutto all’inspirazione), polso paradosso, retrazione
sistolica dell’emiprecordio sinistro e degli spazi intercostali postero-laterali del torace, 1° tono
indebolito, colpo pericardico (rumore per interruzione brusca del riempimento veloce del
ventricolo), 2° tono sdoppiato,
- Mediastinica: il tessuto fibroso fa aderire il pericardio alle strutture circostanti, provocando
ostruzione. Si ha abbassamento inspiratorio della cartilagine cricoide, respiro incrociato di
Wenckebach (parte inferiore dello sterno retratto durante l’inspirazione) e mancata spostabilità del
cuore nei decubiti laterali. In caso di ostruzione della vena cava inferiore si può presentare ascite ed
epatosplenomegalia.

Angina pectoris
L’angina pectoris è un dolore dovuto alla non soddisfatta richiesta di ossigeno del miocardio. Può essere:

- Da sforzo: compare in seguito a esercizio fisico o stress come fumo, caldo/freddo eccessivi, pasti
abbondanti o emozioni. Può manifestarsi di notte in seguito a incubi, ma può essere anche segno di
insufficienza ventricolare sinistra. Il dolore si attenua con nitroglicerina.
- Spontanea: si manifesta senza apparenti correlazioni e difficilmente si attenua con nitroglicerina.
Nell’ECG si ha la transitoria depressione dell’onda T (come per angina da sforzo), ma la transitoria
elevazione del tratto ST-T è segno di infarto del miocardio.

Infarto acuto del miocardio

Si presenta con dolore retrosternale intenso che si estende spesso al braccio sinistro, mandibole ed
epigastrio, protratta aritmia, insufficienza ventricolare sinistra e spesso shock. Non è responsiva alla
nitroglicerina.
Si possono presentare l’indebolimento del 1° tono alla punta, sdoppiamento paradossa del 2° tono (sparisce
con l’inspirazione), galoppo atriale o ventricolare, soffio olosistolico apicale da insufficienza mitralica, soffio
olosistolico mesocardico da perforazione del setto, sfregamento pericardico precoce (2°-3° giorno
dall’infarto), aritmie varie e polso alternante. Si valutano ECG (onde Q o QS persistenti) ed enzimi miocardici
(troponina miocardica, isoenzima MB della creatinchimasi, isoenzima cardiaco della lattato deidrogenasi).

Cardiopatia ipertensiva
La cardiopatia ipertensiva tende spesso a instaurare un’ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro, che si
manifesta con facile affaticabilità, cardiopalmo, itto della punta accentuato e più basso, diametro
longitudinale cardiaco aumentato, 2° tono aumentato (se vi è sclerosi alle semilunari avrà un timbro
metallico), sdoppiamento del 1° tono, pulsazione dei grossi vasi del collo aumentata e galoppo atriale.

Col tempo l’ipertrofia ventricolare sinistra non è più sufficiente, per cui si ha scompenso cardiaco sinistro,
manifestato con soffio olo-sistolico alla punta per insufficienza mitrale, sdoppiamento paradosso del 2° tono,
rinforzo del 2° tono polmonare, galoppo ventricolare e polso alternante.

Possono manifestarsi i sintomi della congestione polmonare, ovvero dispnea da sforzo, ortopnea, dispnea
parossistica notturna ed edema polmonare acuto.

Ipertensione polmonare
L’ipertensione polmonare è una pressione a riposo >25 mmHg oppure sotto sforzo >35 mmHg. Può essere

- Arteriosa: per alterazione dei vasi arteriosi polmonari, come vasocostrizione eccessiva in
determinate regioni. Questa ridurrà la perfusione di alcune aree polmonari, determinando spazi
morti respiratori funzionali (quindi dispnea). Il ventricolo destro va in ipertrofia concentrica per
controbilanciare l’alta pressione polmonare. Ricevendo il ventricolo sinistro meno sangue, vi sarà
ipotensione sistemica e ipoperfusione coronarica (può provocare angina). L’ipertrofia eccentrica
induce a scompenso.
Si osservano il segno di Harzer, pulsazione sistolica polmonare al livello del 2° spazio intercostale,
click di eiezione polmonare accentuato nell’espirazione, sdoppiamento del 2° tono, soffio
mesosistolico (eiezione polmonare) e protodiastolico (insufficienza polmonare).
L’insufficienza ventricolare destra si manifesta con soffio olosistolico da insufficienza tricuspidale,
polso venoso positivo, scompenso congestizio, terzo e quarto tono.
- Venosa: per patologie del cuore sinistro
- Da ipossia cronica: legata a patologie polmonari
- Da trombosi
- Da ostruzione estrinseca

L’embolia polmonare massiva si manifesta con improvvisa dispnea, tachicardia, cianosi, dolore retrosternale,
ipotensione sistemica, segni di insufficienza ventricolare destra, distensione delle giugulari, ampio
sdoppiamento del 2° tono, soffio sistolico polmonare e, talvolta, galoppo ventricolare.

L’embolia polmonare non massiva si manifesta con dispnea, cianosi, tachicardia, dolore precordiale,
agitazione e tosse.

Cardiomiopatie
La cardiomiopatia dilatativa è caratterizzata da dilatazione e insufficienza contrattile del ventricolo, fino allo
scompenso congestizio. Vi è indebolimento del 1° tono. Possono comparire soffi da rigurgito ventricolo-
atriale per dilatazione degli osti.

La cardiomiopatia ipertrofica è caratterizzata da ipertrofia ventricolare, soprattutto nel setto dove può
ostacolare lo svuotamento ventricolare sull’aorta, ma in assenza di ipertensione o valvulopatie. L’ipertrofia
richiede un maggiore dispendio energetico, per cui si è più predisposti ad angine, dispnea da sforzo o
fibrillazione ventricolare durante l’attività fisica intensa. Si ausculta il soffio mesosistolico a eiezione
(associabile a click) e il soffio mesotelesistolica alla punta (da prolasso della mitrale).

La cardiomiopatia restrittiva è caratterizzata da restringimento e/o obliterazione a causa di fenomeni

trombotici o ridotta distensibilità delle pareti. Ha sintomatologia simile alla pericardite costrittiva.

La cardiomiopatia discinetica ha turbe segmentarie della contrattilità (es. asincronia, ipocinesia, ecc.)

La cardiomiopatia aritmica ha alterazione del miocardio specifico.

Scompenso cardiaco
Lo scompenso cardiaco è l’incapacità del cuore di permettere l’adeguata perfusione per le normali necessità
metaboliche. Spesso lo scompenso colpisce il cuore sinistro. Si manifesta con astenia, dispnea, tosse secca
durante il decubito supino, tachicardia, cianosi periferica, stasi polmonare, turgore delle giugulari,
epatomegalia (per scompenso cardiaco destro, che può pulsare se vi è anche insufficienza tricuspidale),
edemi declivi, oliguria e nicturia.

L’insufficienza cardiaca destra si mostra con giugulari turgide e pulsanti, fegato congesto e dolente, edemi
declivi, cianosi, ascite, oliguria con nicturia, aia cardiaca ingrandita e, spesso, insufficienza tricuspidale.

L’insufficienza cardiaca sinistra, aumentando la pressione telediastolica sinistra, farà aumentare anche la
pressione atriale, quindi anche polmonare, provocando congestione polmonare. Si manifesta con dispnea da
sforzo (che evolve verso dispnea continua), astenia, oliguria, aumento del volume sinistro del cuore, dispnea
parossistica notturna, rantoli alle vasi dei polmoni e spesso insufficienza mitralica relativa.

La congestione polmonare è l’aumento del contenuto ematico, che può essere attiva (per elevato afflusso) o
passiva (per ridotto deflusso). Quella passiva può provocare edema polmonare (in minima parte anche
l’attiva) e dispnea (soprattutto quella parossistica notturna).

L’edema polmonare acuto è una forma severa di congestione polmonare, caratterizzata da tosse, dispnea,
cianosi, espettorato schiumoso (può esserci sangue), ipofonesi polmonare e rantoli alle basi. Può essere
dovuta a eccessivo sovraccarico venoso, embolia polmonare, shock, tossinfezioni, allergie, gas tossici o
ridotta proteinemia.

L’insufficienza cardiorespiratoria (o cuore polmonare cronico) è dovuta a una patologia polmonare che causa
un’insufficienza respiratoria. L’ipossia causa una vasocostrizione dei vasi polmonari, andando ad aumentare
il carico del ventricolo destro.

Shock cardiovascolare
Lo shock cardiovascolare è caratterizzato da una grave insufficienza cardiaca, ipotensione arteriosa e segni
di iperattività simpatica. Può portare a sincope, collasso (deficit circolatorio senza alterazioni metaboliche) e
shock (con alterazioni metaboliche), che può evolvere in arresto cardiocircolatorio (arresto del cuore).

Nello shock è presente astenia, cianosi, polso filiforme, oliguria, disturbi della coscienza, dispnea, acidosi
metabolica, tachicardia, pallore e sudorazione fredda.

Lo shock può essere causato da alterazioni di riempimento del cuore (aumenta la pressione venosa centrale)
o da alterazioni del ritorno venoso (si riduce la pressione venosa centrale), come ipovolemia, sequestro di
sangue (es. per crisi anafilattica) o reazioni a dolore intenso, a colpo di calore o a farmaci.

Cuore mixedematoso
Il mixedema dà sindromi ipodinamiche, con pressione arteriosa normale, ridotta frequenza, portata e gittata.
L’aia cardiaca è ingrandita, l’itto è debole e i toni cardiaci sono ovattati.
Cuore ipertiroideo
L’ipertiroideo fa parte delle sindromi iperdinamiche. Si manifesta con polso frequente e celere, aumento
della pressione sistolica, diminuzione della diastolica, itto della punta visibile e forte, toni cardiaci forti,
frequenti extrasistoli ed edemi declivi e si può auscultare il soffio d’eiezione sistolico.

Mediastino
La sindrome mediastinica è un insieme di sintomatologie compressive che agiscono sulla meccanica
respiratoria e/o sul circolo. Queste si presentano più facilmente nel mediastino superiore (essendo l’inferiore
più lassa, quindi meno soggetta a effetti da compressione) e se si hanno fenomeni adesivi o infiltrativi.

I tumori grandi che effettuano compressione sono benigni, mentre i piccoli sono maligni. Può presentarsi
anche per aneurismi, teratomi, cisti, versamento pericardico, ecc.

I sintomi variano in base all’organo compresso, es. dispnea, disfagia, scialorrea, vomito (compressione sul
vago), singhiozzo/emiparesi diaframmatica (sul nervo frenico), spasmi glottidei e voce bitonale/afonia (sul
ricorrente) o dolori radicolari.

L’aneurisma può effettuare erosione ossea, produce pulsazioni, fremiti e soffi sistolici. La cute può essere
arrossata e lucente.

La compressione della vena cava superiore si manifesta con edema della faccia, del collo e a mantellina (della
parete superiore del torace e degli arti superiori), turgore delle vene del collo e arti superiori.

Il gozzo può comprimere i grossi vasi venosi.

La sindrome mediastinica anteriore dà ottusità alla percussione. Il suono timpanico al livello dell’ottusità
cardiaca è segno di enfisema mediastinico (per comunicazione con cavità contenenti aria o l’esterno).

Elettrocardiografia (ECG)
L’ECG permette di verificare l’attività elettrica del cuore mediante la rilevazione dei campi elettrici prodotti.

Nell’ECG si verificano:

- Onda P: propagazione dello stimolo agli atri

- Intervallo P-R: tempo per la propagazione al ventricolo
- Complesso QRS: contrazione ventricolare
- Intervallo S-T: tempo di totale attivazione dei ventricoli
- Onda T: ripolarizzazione ventricolare
- Onda U: non frega a nessuno
Semeiotica dell’addome
L’addome è suddiviso in 9 regioni dalle linee emiclaveali (verticali), sottocostale e intertuberculare, ovvero:

- Ipocondrio di destra: proiettano su questa parete il lobo destro del fegato, flessura colica destra e la
parte supero-esterna di rene e surrene destri.
- Epigastrio: proiettano una parte del lobo destro e il lobo sinistro del fegato, colecisti, parte dello
stomaco, del duodeno, la parte supero-mediale dei reni, aorta, vena cava inferiore e plesso celiaco.
- Ipocondrio di sinistra: proiettano la piccola ala del fegato, parte del corpo dello stomaco, flessura
colica di sinistra, milza, coda del pancreas, parte supero-esterna del rene.
- Fianco destro: proiettano il colon ascendente e la parte infero-esterna del rene di sinistra.
- Mesogastrio: proiettano la parte inferiore dello stomaco, duodeno, testa e corpo del pancreas, colon
trasverso, digiuno, parte alta dell’ileo, parte infero-interna dei reni, tratto superiore degli ureteri,
aorta e vena cava inferiore, omento, mesentere e ghiandole preaortiche.
- Fianco sinistro: proiettano il colon discendente e parte infero-esterna del rene di sinistra.
- Fossa iliaca destra: proiettano il cieco, appendice, ileo terminale, cordone spermatico destro/tromba
e ovaio destro e ileo-psoas.
- Ipogastrio: proiettano vescica, ultimo tratto degli ureteri, tratto distale del sigma, ultimo tratto del
tenue e utero.
- Fossa iliaca sinistra: sigma, cordone spermatico sinistro/tromba e ovaio sinistro e ileo-psoas.

Ispezione
Si valuta la simmetria dell’addome per verificare l’aumento di volume di un viscere o la presenza di masse.

Nell’adulto normale l’addome è pianeggiante e di forma esagonale. Nell’adulto con ipotono o eccesso di
adipe vi è una forma globosa, con convessità sotto-ombelicale (addome pendulo se l’ipotonia è spiccata).

L’eccesso spiccato di adipe fa assumere una forma a grembiule (il grasso pende). Nei molto magri presenta
una forma a barca. La contrattura della parte addominale dà una consistenza lignea (tipica di meningite acuta,
tetano, avvelenamento da stricnina o peritonite acuta).

L’ascite dà un addome batraciano, ovvero svasato lateralmente per ipotono della parete. Si può formare un
idrocele comunicante mediante la comunicazione col dotto peritoneo-vaginale. Ascite di vecchia data (e parti
plurimi) provoca la diastasi (allontanamento) dei retti addominali, evidenziata dalla contrazione addominale.

Il meteorismo (gas in intestino o stomaco) dà una distensione addominale alta, causabile da stenosi come:
- Stenosi pilorica: distensione epigastrica con onde peristaltiche sottocostali verso destra.
- Stenosi del tenue: distensione epigastrica e mesogastrica, con peristalsi marcata a monte
dell’ostruzione in caso di insorgenza lenta (per ipertrofia delle anse) e presenza di borborigmi, che
evolve in immobilità (segno di Wahl), oppure immobilità diretta in caso di insorgenza rapida. I
borborigmi sono segno di ipermobilità intestinale, che è accentuata da ripetute scosse col dito.
- Stenosi del crasso: distensione periferica dell’addome a monte dell’ostruzione.

Le cisti ovariche fanno apparire l’addome globoso, soprattutto medialmente.

Le ernie (fuoriuscita di un viscere dalla cavità che lo contiene mediante un orifizio anatomico) si mostrano
come prominenze di dimensione variabile, che possono sia ridursi (da supino) o meno e ampliarsi mediante
sforzi fisici, colpi di tosse o da alzato.

La cicatrice ombelicale è normalmente centrale e normointroflessa. Può presentarsi appianata o sporgente

in caso di ernia ombelicale o aumento di tensione addominale (es. per masse o ascite). La presenza di masse
fa variare la posizione della cicatrice ombelicale.
La respirazione addominale è maggiormente evidenziata nell’uomo. Può sparire in caso di paralisi
diaframmatica bilaterale, mentre rimane in parte nella paralisi monolaterale (la parte paralizzata tenderà a
risalire durante l’inspirazione con un movimento a basculla, ovvero l’opposto della parte sana, per l’aumento
della pressione endoaddominale). La respirazione addominale è limitata o assente in caso di peritonite. In
caso di pericardite adesiva la parte inferiore dello sterno ed epigastrio rientrano durante l’inspirazione
(respiro incrociato di Wenckeback).

Le pulsazioni addominali visibili possono essere provocati dall’aorta addominale (sulla linea mediana,
soprattutto in soggetti magri ed eretistici, ovvero facilmente eccitabili), da masse che trasmettono la
pulsazione aortica alla parete o aneurismi dell’aorta addominale (quest’ultima trasmessa in ogni direzione e
provoca dolore retroperitoneale o per erosione dei corpi vertebrali).
Pulsazioni epigastriche da destra verso sinistra sono segno di ipertrofia ventricolare destra (segno di Harzer).
Pulsazioni del fegato sincrone con la sistole cardiaca sono segno di scompenso cardiaco congestizio (per
accumulo di sangue nel circolo venoso) con insufficienza tricuspidale e insufficienza aortica.

La cute addominale è frequentemente sede di smagliature (rosso-bluastre se recenti per vascolarizzazione

ricca, bianche in seguito, rosse in caso di Cushing). La peluria nell’uomo è sottombelicale a forma triangolare
con apice all’ombelico, mentre nella donna è sottopubica a forma triangolare con base al livello del pube.
In caso di gravidanza si ha una pigmentazione più bruna della linea mediana sottombelicale.

Il reticolo venoso sottocutaneo addominale è normalmente diretto verso il basso. È visibile negli anziani
magri, per carenza di acidi grassi essenziali (segno di Gasbarrini), per ostruzione di vasi venosi addominali o
toracici. La direzione del flusso è identificata ostruendo con 2 dita della vena (senza anastomosi), si
distanziano seguendo la direzione della vena (svuotando la vena compressa tra le 2 dita) e successivamente
alzando un dito (se il flusso proviene da quella direzione, la vena si riempie nuovamente). In caso di:
- Stasi presso la vena cava inferiore (es. ascite o scompenso congestizio): si evidenzia il reticolo
venoso, che mantiene il normale flusso.
- Ostruzione della vena cava inferiore: si evidenzia il reticolo venoso, che inverte il suo flusso, facendo
scaricare il sangue al livello della vena cava superiore. Si evidenzia anche il reticolo collaterale
dell’addome laterale, cosce e genitali esterni.
- Ostruzione della vena porta: provoca ipertensione portale. Può esserci ostruzione post-epatica e
intraepatica (provoca il reticolo venoso parietale portale, con sede periombelicale) o pre-epatica
(provoca il reticolo venoso paraombelicale). Il reticolo venoso periombelicale (caput medusae)
sviluppato al di sopra (con direzione verso l’alto) e al di sotto (con direzione verso il basso, reticolo
porta-cava) dell’ombelico necessita della pervietà delle vene ombelicali.

Palpazione
La palpazione addominale è facilitata in supino con ginocchia flesse, facendo spingere il paziente con la testa
contro il cuscino/letto (o mani poste dietro la testa) e in fase espiratoria. La mano è poggiata a piatto con le
falangi infossate, iniziando dalla parte non dolente e con la palpazione superficiale, per poi passare alla
profonda. Si verificano tensione, dolore, resistenza, volume degli organi, presenza di masse o versamento.

La palpazione superficiale è normalmente senza dolore e permette di evidenziare lo spessore sottocutaneo,

le inserzioni tendinee e la presenza di noduli sulla parete.

La palpazione profonda permette di evidenziare masse profonde e la dolorabilità (fisiologicamente modesta

in epigastrio).

La palpazione a scosse evidenzia formazioni solide in presenza di versamento (es. palpare organi quando c’è
versamento) e il guazzamento di liquidi e gas nel tubo digerente.
L’aumento di tensione e volume derivano dalla presenza di gas, liquidi o gas addominale, mentre l’aumento
di tensione (lignea) e diminuzione di volume è correlato a contratture muscolari (es. per peritonite).

L’iperalgesia cutanea (evidenziata strisciando uno spillo) e muscolare (pinzettando il muscolo) sono spesso
associate. In anziani, diabetici, alcolisti e neurolesi l’iperalgesia può essere lieve o mancare.
Delle masse si valutano le dimensioni, la mobilità e motilità indotta dalla respirazione, la localizzazione (le
masse adese alla parete si evidenziano con la contrazione), forma, superficie, pulsazioni e dolore.
L’ombelico può essere sede di onfalite (infiammazione con infiltrato) o metastasi di neoplasie
endoaddominali (noduli induriti, indolenti e di superfice irregolare).
Il fiotto è un’onda, generata imprimendo piccole scosse sulla parete antero-laterale dell’addome, che si
trasmette alla mano a piatto posizionata controlateralmente. Si applica da supino ed è segno di versamento.
Si applica una mano a taglio per evitare che la trasmissione dell’onda derivi dalla vibrazione della parete.
Il fegato viene palpato dal basso verso l’alto e con le dita indirizzate cranialmente, mentre il paziente inspira.
È più apprezzabile nei soggetti con parete addominale sottile, negli aumenti di volume, spingendo dalla XI e
XII costa verso avanti (spingere il fegato in fuori) o da seduto (il fegato sarà portato in basso dalla gravità).
Il fegato può anche abbassarsi per ptosi (risultare più in basso rispetto alla sua normale sede), per
epatomegalia (ingrandimento volumetrico), per cisti da echinococco, per ascesso, per neoplasia.
Alla palpazione possono risultare irregolarità fini (cirrosi) o grossolane (cancro, cisti, epatite luetica sclero-
gommosa). I noduli adiposi sottocutanei sono evidenziati dalla contrazione e hanno mobilità.
Il fegato è normalmente regolare e tendente al tondeggiante. Nella steatosi è ingrandito, arrotondato e
molliccio. Nella fibrosi è assottigliato (fino a diventare tagliente nella cirrosi) e con maggiore consistenza.
La dolorabilità deriva dalla capsula (in misura dipendente dalla rapidità di distensione) o dalla sierosa
viscerale. Le pulsazioni possono derivare da insufficienza tricuspidale e/o aortica.

La colecisti normalmente non è palpabile. Essa avviene al livello dell’emiclaveare destra quando ingrossata.
Il segno di Murphy evidenzia dolore alla colecisti. Si pone il paziente supino e si pone la mano sul quadrante
superiore destro, con indice e medio al livello dell’emiclaveare ed esercitando pressione. Si chiede di
inspirare. È positivo se il paziente lamenta dolore o interrompe l’inspirazione. Alcune cause di dolore sono
idrope della colecisti (per calcolo), empiema della colecisti (raccolta di liquido purulento per ittero ostruttivo),
neoplasia delle pareti della colecisti e stasi biliare (per ostacolo del coledoco).
[L’ittero ostruttivo per neoplasia alla testa del pancreas dà gradualmente ittero e senza dolore, mentre nella
calcolosi coledocica si presenta ittero, preceduto da dolore brusco e talvolta febbre]

La milza si palpa con la faccia palmare delle dita al di sotto dell’arcata costale (ipertrofia si ha quando
straborda al livello dell’arcata costale). Si prosegue con la palpazione a uncino sul decubito controlaterale. Si
può spingere con l’altra mano le ultime coste verso avanti. Normalmente non è palpabile, eccetto per
splenomegalia o ptosi (raro), percependo un margine arrotondato (se molto ampliata si apprezzano le
incisure medialmente), che si muove con la respirazione. Un leggero abbassamento (non sufficiente a
rendere palpabile la milza) si ha nell’enfisema polmonare, pneumotorace e versamento pleurico sinistro.
La splenomegalia è suddivisa in lieve (raggiunge l’arcata costale), moderata (3-4 cm sotto) e notevole (fino
all’ombelicale trasversa). La consistenza varia dal molle (infezione acuta, tumore spodogeno, crisi emolitica,
ileo-tifo) al duro elastico, duro fibroso (leucemia mieloide cronica, Hodgkin) o ligneo (leishmaniosi).
La tromboflebite della vena porta o splenica provoca splenomegalia che si riduce in seguito a sanguinamento
delle varici esofagee o gastriche.

I reni non sono normalmente palpabili, eccetto per aumento di volume o se abbassati rispetto alla loro sede,
ponendo il paziente supino ed effettuando la palpazione bimanuale, invitando il paziente a inspirare
(manovra di Guyon). Lo stesso si può fare in piedi (poiché scende per gravità, si pone il pollice dietro e le altre
dita anteriormente) o sul decubito opposto (manovra di Israel).
È più frequente la ptosi del rene destro, soprattutto per dimagrimento per riduzione della capsula adiposa.
La ptosi provoca dolore continuo alla regione lombare per stiramento del peduncolo vascolare,
inginocchiamento dell’uretere, che può provocare idronefrosi, e indipendenza dalla respirazione
diaframmatica. Si ha dolore anche nella rapida distensione della capsula per aumento di volume del rene.
La mobilità del rene aumenta in seguito ad asportazione di masse addominali o aumento di volume renale.
Le masse renali sono riconosciute dalla resistenza percepita nella regione lombare durante la manovra di
Guyon e la ricaduta rapida della massa e col fenomeno di ballottamento bimanuale (piccole scosse inferte
bimanualmente sulla parte lombare e sull’ipocondrio, che vengono trasmesse sull’altra mano se vi sono
masse renali, epatiche/spleniche, della coda del pancreas o del colon).
L’insufflazione gassosa nel colon tende a posteriorizzare i reni (mentre la milza è più anteriorizzata).
La manovra di Giordano (percussione col margine ulnare della mano a taglio effettuata al di sotto dell’arcata
costale) evoca il dolore renale. I punti dolorosi costo-vertebrale (tra XII costa e le vertebre), costo-muscolare
(tra XII costa e margine esterno dei lombari) e all’estremità libera della XI costa danno dolore in caso di
affezioni del bacinetto renale o distensione della capsula renale (calcolosi, glomerulonefrite, pielonefrite,
ascesso renale, ptosi con idronefrosi).
I punti dolorosi ureterici sono il punto sottocostale anteriore (sotto l’arcata costale sulla linea parasternale),
ureterale superiore (5 cm lateralmente all’ombelico), medio (incrocio delle linee parasternale e bispinoiliaca
superiore), sovrapubico (sul tubercolo pubico) e inferiore (con esplorazione rettale sullo sbocco dell’uretere).

Il pancreas non è palpabile, se non in caso di tumefazioni e con l’iperestensione del rachide da supino
(manovra di Grott). Le masse pancreatiche sono positive al ballottamento e alla ricaduta rapida della massa.
Un’affezione cronica al pancreas si presenta anche mediante feci abbondanti e grasse, iperglicemia e ittero
intermittente con feci ipocoliche. Il dolore pancreatico è riferito in sede paravertebrale sinistra T11-T12.
[Il diabete comparso dopo i 50 anni dà sospetto di neoplasia pancreatica]

Lo stomaco è palpabile quando disteso da gas o alimenti, oppure quando disteso da infiammazione,
neoplasie o per stenosi pilorica (con peristalsi evidente verso destra). La palpazione a scosse permette di
evidenziare il guazzamento a distanza dai pasti, segno di ipersecrezione gastrica o svuotamento gastrico
ritardato (es. per stenosi pilorica, ipotonia o ptosi gastrica).
L’intestino tenue dà una resistenza elastica, mentre l’intestino crasso dà una resistenza duro-elastica. Esse
sfuggono alla palpazione, se non per aumento delle pareti intestinali per infiammazione, neoplasia o spasmo
segmentario (per stenosi intrinseca, ulcere o briglie cicatriziali).
Le masse intestinali possono formarsi rapidamente per invaginazione (cilindro di consistenza duro-elastica,
per lo più in fossa iliaca e accompagnato da vomito e muco e sangue nelle feci) o volvolo (sigma mobile).
I tumori del tenue hanno grande mobilità. Il tubercoloma conserva la forma del viscere e la tumefazione non
è ben circoscritta. Tumefazioni dolorose mal delimitabili sono tipiche della diverticolite (che provoca anche
stipsi, diarrea muco-sanguinolenta, subocclusione/occlusione, VES aumentata e dimagrimento).
Il fecaloma è un ammasso di feci disidratate e di consistenza pastosa, che si presenta per stipsi cronica e
svanisce in seguito alla somministrazione di purganti.
Le ernie più frequenti avvengono al livello inguinale, scrotale, ombelicale, epigastrica (lungo la linea alba) e
crurale (più frequente nelle donne).
L’ernia inguinale si valuta inserendo un dito nel canale inguinale attraverso la borsa scrotale e facendo tossire.
Si valutano le pulsazioni delle arterie femorali (manca in caso di trombosi terminali dell’aorta, coartazione
aortica o aneurisma dissecante dell’aorta, che è dolorosa), le iliache e il punto di biforcazione dell’aorta (2
cm in giù e leggermente a sinistra dell’ombelico).
La peritonite (spesso dovuta a perforazione, con dolore “a colpo di pugnale” seguito da perdita dell’ottusità
epatica) provoca una contrattura addominale e dolore esacerbato anche alla palpazione superficiale, con
alvo chiuso a feci e gas, vomito, singhiozzo, febbre e facies peritonitica. Alla risoluzione della peritonite si
possono formare raccolte saccate che possono essere mobili o immobili (in caso di peritoneo parietale).

I tumori retroperitoneali formano tumefazioni immobili e mal delimitabili, con dolore tardivo e spontaneo.
Se molto voluminosi, possono comprimere il tumo digerente o la vena cava inferiore, formando edema agli
arti inferiori, ascite o circoli collaterali visibili lateralmente.

L’appendice può avere diverse direzione e locazioni. Può dare dolore alla fossa iliaca sinistra (destra se c’è
situs inversus), ipocondriaco destro o lombare (periombelicale nel bambino) e irradiare alla radice della
coscia. L’appendicite può dare disordini urinari, rettali e sessuali femminili. La dolorabilità si accentua con la
contrazione dello psoas.

L’utero dà dolore sovrapubico mediano e in sede lombosacrale. L’ovaio dà dolore alla fossa iliaca. L’utero
gravido nei primi mesi è mobilizzabile come un fibroma (si differenzia poiché la gravidanza provoca
amenorrea, mentre il fibroma provoca la menorragia). Il tumore ovarico dà un dolore vago pelvico o
addominale basso, sensazione di peso mal definita, sazietà precoce, dolore lombare, stipsi, pollachiuria,
minzione imperiosa. I fibromi ovarici possono provocare ascite. Dolore ovarico può essere dato da gravidanza
ectopica, torsione ovarica, malattia infiammatoria pelvica e ascesso tubo-ovarico.

La vescica distesa (globo vescicale) per ritenzione idrica (es. per ipertrofia prostatica, calcolo vescicale
occludente, stenosi del collo vescicale, ecc.) ha una consistenza duro-elastica.

L’esplorazione rettale si effettua prima visionando la presenza di emorroidi, fistoli o prolassi, poi inserendo
un dito inguantato e lubrificato con olio di vaselina. Si valuta la mucosa (liscia), emorroidi (duro-elastiche) e
neoplasie (duro-parenchimatose), la prostata (è bilobata e liscia), il collo e corpo dell’utero o presenza di
sangue.

L’esplorazione vaginale si effettua in posizione ginecologica. La dolorabilità del fornice laterale (riferito in
fossa iliaca) conferma una flogosi o lesione della tuba omolaterale. La dolorabilità del fornice posteriore è
segno di raccolta ematica o purulenta nel cavo di Douglas. Neoplasie vaginali o dell’utero danno
sanguinamenti atipici.

Percussione
La percussione dell’addome fornisce per lo più un suono timpanico per la presenza di aria sotto tensione, che
è più alto quanto è piccolo il lume del viscere. Permette di identificare i margini degli organi ipocondriaci
(fegato e milza, avendo un suono ottuso).

Il fegato, essendo in parte ricoperto anteriormente dal polmone, darà un’ottusità relativa (imprimendo forza
con la percussione) normalmente fino al margine inferiore della IV costa o alla V costa (più alto in caso di
addensamento polmonare o cotenna pleurica). Il margine inferiore dà ottusità assoluta, evidenziata con poca
forza (per evitare il suono timpanico derivante dallo stomaco).
Dai limiti al livello dell’emiclaveare dell’ottusità assoluta è possibile ricavare la grandezza del fegato
(normalmente 12 cm ±2).
La ptosi e la diminuzione della pressione addominale sono evidenziate da seduti o in piedi con
l’abbassamento dei limiti. La ptosi può dare senso di stiramento all’ipocondrio destro e disturbi dispeptici.
Nell’aumento della pressione addominale, cisti da echinococco, neoplasia o ascesso vi è l’innalzamento del
limite superiore (nella prima talvolta anche l’innalzamento del limite inferiore per rotazione del fegato).
Nell’epatomegalia vi è innalzamento del limite superiore e abbassamento del limite inferiore.
[Considerando le possibilità rotatorie, le dimensioni reali del fegato sono valutate con l’ecografia]
Il volume epatico diminuisce con la cirrosi atrofica e atrofia giallo-acuta.
L’ottusità epatica svanisce in caso di pneumoperitoneo o peritonite causata da germi aerogeni o
interposizione del colon tra parete e fegato (sindrome di Chilaiditi).
L’epatomegalia può essere con fegato:
- Molle, liscio e non dolente: tipico della steatosi epatica.
- Molle, liscio e dolente: epatite acuta o colliquativa, ascesso epatico o scompenso congestizio acuto.
- Duro e liscio: scompenso congestizio cronico, amiloidosi, linfoma, leucosi cronica, brucellosi cronica.
- Duro e nodulare: cirrosi epatica, fegato policistico, echinococcosi, epatite sclero-gommosa leutica,
carcinoma metastatico.
È associato a splenomegalia in caso di molte malattie infettive (tifo addominale, brucellosi, mononucleosi,
rickettsiosi, leishmaniosi, epatite virale, luetica o da spirochete, ecc.), infiammazione, granulomi, cirrosi,
leucemia, linfomi, pericarditi costrittive, sindrome di Budd-Chiari (occlusione delle vene epatiche), amiloidosi
e glicogenosi.
Non è associato a splenomegalia in caso di colangite, ascesso epatico, epatite colliquativa, echinococcosi,
tubercolosi, scompenso cardiaco congestizio, steatosi epatica, epatiti iatrogene o da farmaci o neoplasie.

La percussione della milza si effettua a metà tra la posizione supina e decubito destro, percuotendo al livello
dell’ascellare media con una forza medio-alta (essendo ricoperta dal polmone). La proiezione della milza ha
una forma ovoidale, normalmente di 8-10 cm longitudinalmente per 6-8 cm trasversalmente. La milza si
muove con la respirazione (utile per differenziare da altri organi).
La splenomegalia avviene inizialmente per innalzamento del limite superiore. Può avvenire per patologie
infettive, ipertensione portale preepatica (trombosi splenica o della vena porta), epatica (cirrosi) o post-
epatica (sindrome di Budd-Chiari o pericardite costrittiva), iperafflusso di sangue nell’organo (per ipotono
arterioso), granulomi, amiloidosi, emosiderosi, glicogenosi, lipoidosi, LEA, artrite reumatoide, neoplasie, ecc.

Il versamento dà un suono ottuso mobile (il liquido è attratto dalla gravità) a forma di semiluna. Piccoli
versamenti (minori di 500 cc) si evidenziano in sede parasacrale oppure in posizione genupettorale (a 4
zampe con appoggio sui gomiti sull’addome). L’ascite si differenzia in 3 gradi:
1. > 150 cc: evidenziabile solo con l’ecografia.
2. > 600 cc: modesta distensione simmetrica con ottusità mobile.
3. > 1500 cc: cospicua distensione simmetrica con fiotto.
L’ascite può insorgere per ipertensione portale, scompenso cardiaco congestizio (l’ascita è preceduta da
edema declive, turgore alle giugulari, epatomegalia e reflusso epatogiugulare), pericardite costrittiva (l’ascite
è seguita da edemi declivi), riduzione della pressione oncotica, peritonite, neoplasie (negli ultimi 2 l’ascite è
essudativa). L’ascite chilosa avviene per traumi o compressione di masse sul dotto toracico, facendo riversare
il chilo sul cavo peritoneale, rendendo il liquido bianco (anzi che giallo) e ricco di grassi e proteine.
[L’ascite cospicua è trattata con la paracentesi, puntura sulla fossa iliaca sinistra (a metà tra spina iliaca
antero-superiore e ombelico) eseguita da supino e inclinato sul lato sinistro (così che il liquido vada a sinistra)]

Auscultazione
Il gorgoglio è il suono udibile senza fonendoscopio e dovuto alla maggiore presenza di liquido e aria
nell’intestino. È presente in regione ileo-cecale in caso di appendiciti e all’inizio del tifo addominale.

Il guazzamento è il suono dovuto alla presenza abnorme di liquido, spesso per dilatazione gastrica od
ostruzioni intestinali, in seguito alla palpazione a scosse.

I borborigmi sono suoni dovuti al passaggio abnorme di aria e liquido nell’intestino mediata dalla peristalsi.
Questa è aumentata in caso di stenosi organica o enterite (associata ad alvo chiuso a feci e gas). Il suono in
condizioni normali è solamente auscultabile col fonendoscopio, ma svanisce nel periodo successivo a
interventi chirurgici addominali o in caso di peritonite acuta.

Segni e sintomi digestivi - Patologie digestive

La ruminazione è il passaggio del contenuto gastrico fino alla bocca mediante una contrazione improvvisa
dei muscoli addominali o dello stomaco. Non è accompagnata a nausea e non si ripete (come il vomito).
Il reflusso gastro-esofageo è il passaggio del contenuto gastrico fino all’esofago, spesso senza che il soggetto
ne sia consapevole (la fuoriuscita dalla bocca è definita vomito). Può avvenire per insufficienza dello sfintere
esofageo inferiore (es. per sclerodermia) o ernia iatale. Il reflusso può provocare esofagite o può andare nel
canale respiratorio (provocando polmonite ab ingestis). La bile dà un sapore amaro (confermato dal colore
giallastro-verdastro). L’odore fecale indica la presenza di un’occlusione intestinale. Il colore rosso vivo è
segno di sangue, mentre il colore color posa di caffè è segno di sangue digerito.

Il rigurgito è dovuto abnorme contenuto gastrico, erniazione dello sfintere o per ristagno di contenuto
nell’esofago (es. per diverticolo esofageo). È provocabile dal piegarsi in avanti o stendersi sul fianco destro.
Il sapore acido e l’odore acre indica che deriva dallo stomaco, mentre il sapore amaro e odore putrido può
indicare cibo che ristagna in diverticoli.

La disfagia è la difficoltà o impossibilità nel deglutire e nel passaggio dei liquidi e solidi attraverso l’esofago.
La difficoltà insorge principalmente con i solidi (eccetto per la disfagia paradossa). Può insorgere per lesioni
intrinseche o estrinseche (es. adenite cervicale, tiroidite), affezioni generali (es. rabbia, tetano), lesioni
nervose (in questo caso vi è rigurgito attraverso il naso), per anomalie della peristalsi o per alterato
rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore. Si può auscultare il passaggio di acqua poggiando il
fonendoscopio al livello del margine sinistro dell’apofisi ensiforme dello sterno (normalmente impiega 6-8s).
Se la sensazione di difficoltà si sviluppa dopo 15 secondi dalla deglutizione si parla di pseudodisfagia. La
sensazione fastidiosa e continua di “qualcosa rimasto in gola” è associabile a raccolte in cripte del tessuto
linfatico della mucosa oppure di carcinoma esofageo. La disfagia lusoria è provocata da una malformazione
o aneurisma dell’arco dell’aorta o di un ramo, che comprime l’esofago.

L’anoressia è la patologica diminuzione dell’appetito. Compare in presenza di neoplasie, gastrite, epatopatie,

infezioni. Ipopituitarismo, morbo di Addison, depressione e ansia. Comporta malnutrizione, con diminuzione
delle gonadotropine.

La nausea è una sensazione di disgusto verso i cibi, che spesso precede il vomito. Compare nella gastrite
cronica, epatopatie, carcinoma gastrico, insufficienza renale cronica, gravidanza, in terapia radiante o alcuni
farmaci.

Il vomito è accompagnato da nausea, scialorrea, sudorazione, bradicardia e ipotensione (a causa

dell’ipertono vagale). Inoltre, il vomito può essere ripetitivo. Può essere causato da stimoli labirintici,
ipertensione endocranica, acidosi diabetica, insufficienza epatica o renale, ulcera peptica, stenosi pilorica,
gastroenterite, pancreatite, peritonite, da farmaci, gravidanza, da coliche renali, biliari o intestinali.

La pirosi è una sensazione di bruciore retrosternale o epigastrico e può irradiarsi lateralmente al torace,
braccia o mascelle. È associato a reflusso gastro-esofageo, talvolta associato a inversione della peristalsi.

La dispepsia è un insieme di manifestazioni cliniche principalmente gastriche e duodenali (provocabili da

etilismo, tabagismo, Helicobacter pylori, ecc.). Possono essere cause anche altre sedi dell’apparato digerente
e non (es. scompenso cardiaco congestivo, insufficienza respiratoria/renale cronica, ecc.).
Vi sono dispepsie funzionali, che dipendono dall’ipo/iper-secrezione e -mobilità. Può essere reflux-like, ulcer-
like (con dolore post-prandiale tardivo, crampi e fame dolorosa), dismotily-like (con senso di peso dopo il
pasto e digestione lenta che inizia dopo 4-6 ore), biliare (con alterata secrezione di bile, presenta anoressia
e peso epigastrico dopo i pasti), pancreatica (con alterata secrezione pancreatica, provoca malassorbimento)
e intestinale (alterazione della flora intestinale, provocando flatulenza, dolori addominali e alterazioni di albo
e feci).

L’aerofagia è la deglutizione di aria, spesso dovuta per nervosismo, ingestione di bevande gassate,
ipersalivazione o fermentazione del contenuto gastrico o esofageo, aumentando la distensione gastrica, con
tensione addominale (che può simulare un’angina pectoris e provocare tachicardia e aritmie), dispnea e
senso di oppressione toracica. L’accumulo dei gas nelle flessure coliche dà contrattura a monte della flessura
e dolore che irradia alle spalle (a sinistra irradia anche al precondrio).

Il singhiozzo è una violenta e involontaria contrazione del diaframma, con entrata di aria che viene poi
interrotta dalla chiusura dell’epiglottide. È causata principalmente dalla distensione dello stomaco o
dell’intestino o per rigurgito acido. Può presentarsi anche per nevrosi (cessa solo nel sonno), affezioni al
diaframma, strutture toraciche o addominali adiacenti, ernia iatale, pleurite diaframmatica, pericardite,
infarto miocardico, mediastinopatie, peritonite, ascesso subfrenico, sindrome ostruttiva intestinale,
pancreatite acuta, encefalite, meningite, emorragia cerebrale, tumore cerebrale, alcolismo cronico o uremia.

Il meteorismo è la distensione del tubo gastroenterico per accumulo di gas (ingerito, proveniente da sangue,
digestione o flora intestinale).

La stitichezza è la scarsa emissione di feci asciutte e con difficoltà, spesso ritardate e insufficienti
(fisiologicamente vi è una ogni 48-60 ore con almeno 150-200g).
La stipsi abituale può avvenire per transito ritardato nell’intestino (da ipokalemia, ridotta attività riflessa,
enterospasmo, alimentazione errata, sedentarietà, colon irritabile, ansia o depressione, vi è comunque
evacuazione giornaliera) o per stipsi pelvi-rettale (o dischezia, per debolezza dei muscoli volontari della
defecazione, stenosi dell’ano o spasmo anale).
La stipsi può insorgere in seguito a ostacoli meccanici (tumori, spasmi per dolore), uso di sedativi o diuretici.
La dischezia può provocare il riassorbimento della componente liquida delle feci, portando alla formazione
di fecalomi, che provocano pseudodiarrea per perdita involontaria di materiale scuro e denso (che deriva
dall’infiammazione delle pareti e dall’attività batterica sul fecaloma) misto a muco e/o sangue.

La diarrea è l’emissione maggiore e più frequente di feci di minore consistenza. È dovuta all’accelerata
peristalsi, a maggiore presenza di acqua nell’intestino (es. per tossinfezione, insorge rapidamente dopo
l’ingestione di cibo), alla riduzione dell’assorbimento intestinale e/o presenza nell’intestino di sostanze
osmoticamente attive. Può avvenire anche per cause psichiche (es. ansia).
La diarrea secretiva è dovuta all’aumento di acqua e sodio intestinale stimolato da gastrina, glucagone, ecc.
La presenza grassi, alimenti maldigeriti o bile indica affezioni del tenue. La presenza di muco (feci lucide e
attaccaticce) è tipica di affezioni del colon. La presenza di sangue fa sospettare rettocolite ulcerosa, neoplasie
del colon, diverticolite, ecc. La presenza di pus è tipica della rettocolite ulcerosa e nella diverticolite.
La diarrea notturna è tipica di affezioni organiche, infezione o neuropatia diabetica.
La diarrea celiaca è tipica dell’infanzia, con feci abbondanti, pallide e fetide, associata a blocco della crescita.
Nel botulismo si è prima diarrea e subito dopo stipsi ostinata, associata a dolori addominali, nausea, vomito
e sindrome neurologica.
La diarrea può derivare da ipertiroidismo, Addison, uremia cronica, sindrome da carcinoide, ecc.

Sindrome del colon irritabile spastico

Provoca lunghi periodi di stipsi e dolore crampiforme soprattutto al colon di sinistra e sigma alternati a brevi
periodi di diarrea con feci scibaliformi/caprine.

Sindrome del colon irritabile diarroico

Ipermotilità peristaltica con frequenti emissioni mattutine e dopo i pasti. Come la forma spastica, può
presentare muco e colpisce per lo più donne e chi soffre di ansia o depressione.

Ernia iatale
L’ernia iatale è la dislocazione nel torace attraverso lo iato esofageo di una parte dello stomaco. Può essere
asintomatica oppure provocare dolore continuo, sordo costrittivo o urente (pirosi, provocata soprattutto da
reflusso) in sede epigastrica o retrosternale, soprattutto in posizione supina e dalla flessione in avanti del
tronco (poiché lo stomaco è spinto verso il torace). Può presentarsi anche disfagia, odinofagia (deglutizione
dolorosa) e tosse, ma più raramente anche vomito, melena, anemia sideropenica, palpitazioni e dispnea.
Ulcere e neoplasie gastriche
Provocano dolore epigastrico e retroxifoideo in seguito ai pasti. [Neoplasie della cupola gastrica irradiano a
emitorace e spalla sinistri]

Sindrome di Mallory-Weiss
Lacerazione di mucosa e sottomucosa della parte inferiore dell’esofago provocata dal vomito ripetuto. La
lacerazione provoca ematemesi (vomito con sangue) e dolore intenso. È tipica di alcolisti.
[Si differenzia dalla sindrome di Boerhaave dove la lacerazione avviene in tutti gli strati dell’esofago,
riversando il contenuto gastrico nel mediastino]

Distensione addominale
Il meteorismo è provocato da aerofagia, produzione di gas digestivi, occlusione intestinale, dilatazione acuta
dello stomaco, distensione del colon (o megacolon, per uso di anticolinergici o clisma opaco o acalasia anale).
L’occlusione dell’ileo è distinta in ileo meccanico (da ostruzione, con iperperistalsi, borborigmi e dolori
crampiformi) e ileo paralitico (da peritonite acuta, trombosi mesenterica, ipokalemia e tossinfezioni, con
dolori addominali, vomito e peristalsi diminuita o assente). Spesso il meteorismo è associato ad ascite.
Lo pneumoperitoneo è la presenza di aria nel cavo peritoneale, provocato da perforazione di ulcera peptica
o neoplasie del tubo digerente oppure da peritonite da germi aerogeni. Provoca dolore addominale, silenzio
auscultatorio e scomparsa dell’ottusità epatica e splenica (essendoci aria nella cavità peritoneale). [La perdita
dell’ottusità epatica vi è anche nella sindrome di Chilaiditi, dove il colon si interpone tra fegato e parete]

Dilatazione acuta dello stomaco

Può avvenire in seguito a traumi addominali, interventi chirurgici, pasti abbondanti, acidosi diabetica, vomito
o diarrea insistenti. Si presenta con addome disteso (sporgente a sinistra) e con guazzamento. Possono
presentarsi nausea, rigurgito, singhiozzo, vomito e ipotensione. La peristalsi è regolare e non c’è dolore.

Ipertensione portale
L’ipertensione portale è caratterizzata dalla pressione nel flusso portale maggiore di 15 mmHg (normalmente
4-10 mmHg) a causa di ostacoli al flusso e la comparsa di shunt porto-sistemici. L’occlusione può essere:
- Preepatica: provocata da processi tromboflebitici nella vena porta o affluenti, portando a
splenomegalia e varici esofagee, senza comparsa di ascite. Può essere:
o Radicolare: l’occlusione avviene in una delle affluenti della vena porta, provocando
ipertensione distrettuale. Per occlusione della mesenterica inferiore si ha congestione del
circolo emorroidario. Per occlusione della vena splenica si ha ematuria (poiché vi è uno shunt
fisiologico tra vena splenica e vena renale sinistra).
o Tronculare: l’occlusione avviene nel tronco portale.
o Terminale: l’occlusione avviene nel ramo destro o sinistro della vena porta.
- Intraepatica: la causa principale è la cirrosi epatica, dove si presentano anche epatomegalia (con
aumento della consistenza), splenomegalia, ascite, ittero, ipoproteinemia, iperaldosteronismo,
ritenzione di sodio, eritema palmare, spider vascolari, ginecomastia, atrofia testicolare, perdita di
peli di ascelle e pube ed emorragie da ridotta emocoagulazione. Si distingue in:
o Presinusoidale: avviene nello spazio partale per fibrosi o infiltrazione flogistica o proliferativa
(sarcoidosi, epatite acuta o cronica, Hodgkin, steatosi intraepatica massiva, ecc.).
o Postsinusoidale: fibrosi delle vene sovraepatiche, per radiazioni ionizzanti o cirrosi
(quest’ultima colpisce anche lo spazio portale, anche se in minor parte).
- Postepatica: l’occlusione può essere estrinseca o avvenire per trombosi delle vene sovraepatiche
(facilitata da policitemia e cirrosi epatica). L’occlusione acuta dà dolore improvviso all’ipocondrio
destro che irradia sulla spalla destra, febbre, subittero, epatomegalia e ascite imponente.
L’occlusione cronica provoca epato/splenomegalia progressiva, insufficienza epatica e ascite
iperproteica.
Può esserci ipertensione portale anche per iperafflusso splenico (per ipotono dei vasi arteriosi o per
splenomegalie secondarie, ovvero infettive, parassitarie, ecc.).

Si possono stabilire circoli collaterali quali il plesso emorroidario, anastomosi tra le emorroidarie superiori
(che vanno alla vena porta) e le inferiori (che vanno alla cava inferiore), la rete gastro-esofagea, tra vena
gastrica di sinistra e/o gastriche brevi (porta) con le esofagee (cava superiore), e il sistema delle vene di
Retzius, tra vene intestinali (porta) e le parietali dell’addome (cava inferiore).

L’ecografia permette di valutare le dimensioni di vena splenica (fisiologicamente ≤ 10mm) e porta (≤ 15mm).

Emorragia digestiva alta

L’emorragia digestiva alta è un sanguinamento del tratto gastro-intestinale che avviene al di sopra del
legamento di Treitz (duodeno-digiunale). Le emorragie acute possono essere acute, manifestabili con
ematemesi (vomito con sangue rosso o digerito) e/o melena (feci picee per il sangue digerito, dove
l’emoglobina è digerita in ematina dall’acido cloridrico).

La melena può presentarsi anche per passaggio di sangue dal tratto aereo al tubo gastro-intestinale. Una
falsa melena può essere data da rape, ferro o bismuto.

Può essere provocata da varici esofagee/gastriche, ulcere (peptiche, diverticolari, tifose, ecc.), diverticoli,
tumori, sindrome di Mallory-Weiss o di Boerhaave, gastropatie erosive, enterite, emorragie dei dotti biliari,
malattie emorragiche/vascolari, ecc.

Emorragia digestiva bassa

L’emorragia digestiva bassa è un sanguinamento che avviene al di sotto del legamento di Treitz, con sangue
rosso o rosso scuro (se ristagna, spesso del colon discendente).

Può essere provocata da ulcere, diverticoli, enterite, neoplasie, rettocolite ulcerosa, colite amebica,
emorroidi, ragadi, ecc.

L’emissione di feci frammiste a sangue è tipica di emorragie che avvengono prima della metà del colon
trasverso, mentre per la restante parte è tipica l’emissione di feci verniciate di sangue.

Nel sanguinamento da emorroidi il sangue “spruzza” le feci e rimane in seguito nella carta igienica con la
pulizia.

La perdita di sangue può portare a confusione mentale, extrasistole, ipotensione posturale, vertigini, ecc.

Ittero
L’ittero è la pigmentazione gialla di mucose, cute e soprattutto sclere per deposito di bilirubina, soprattutto
nei tessuti ricchi di elastina, ed è causato dall’aumento di bilirubina. Può manifestarsi come subittero (colora
solo le sclere e mucosa sottolinguale) o ittero franco (colora anche la cute). Si divide in:

- Ittero pre-epatico (o emolitico): per emolisi e rilascio di emoglobina indiretta.

- Ittero epatocellulare: da danno epatico (es. infezione), riducendo captazione, coniugazione e/o
secrezione della bilirubina indiretta. Aumenta così nel sangue sia la bilirubina diretta che indiretta.
- Ittero post-epatico (od occlusivo): per ostacolo del deflusso della bile, causando il rigurgito di bile
(colestasi) e facendo aumentare nel sangue la quantità di bilirubina diretta e sali biliari (che
provocano prurito generalizzato). La colestasi si distingue per l’ostruzione delle vie:
o Intraepatiche: per epatite virale o alcolica, cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante,
ittero da farmaci o ittero gravido.
o Extraepatiche: per calcoli, parassitosi, neoplasie, ostruzioni estrinseche (es. cisti, aneurismi,
tumori del pancreas, ascessi, ecc.). La cute ha una tonalità verdinica, si hanno feci acoliche e
urine ipercromiche (o marsala, per presenza di bilirubina diretta) e la bilirubinemia è più alta.
La bilirubina indiretta può aumentare anche per eritropoiesi inefficace, deficit di captazione della bilirubina
da parte degli epatociti e deficit di coniugazione. Può esserci aumento della bilirubina diretta per deficit di
secrezione.

Insufficienza epatica
L’insufficienza epatica è la riduzione delle funzioni epatiche dovuta principalmente a danni epatici (es.
epatiti). Si distingue in:
- Acuta: provocata da necrosi epatica estesa. Provoca anoressia, astenia, sonnolenza, irrequietezza,
ittero, foetor hepaticus, flapping tremor (tremore della mano alla sua flessione forzata volontaria),
ipoglicemia, iperammoniemia e può sopraggiungere il coma.
- Cronica: si presenta con astenia, anoressia e disturbi dispeptici. Può progredire fino a
iperbilirubinemia diretta, epatomegalia, splenomegalia, ascite refrattaria, spider vascolari,
ginecomastia, atrofia testicolare, alterazione della coagulazione, flapping tremor, iperriflessia osteo-
tendinea seguita da ipotonia, ipotensione arteriosa e può sopraggiungere il coma.

Il coma può sopraggiungere per encefalopatia porto-sistemica (dovuta a shunt porto-sistemico) per ingresso
nel circolo sistemico (quindi anche encefalo) dell’ammoniaca intestinale, mercaptani, acidi grassi a corta
catena, GABA intestinale (inibitore) e alterazione dei pattern amminoacidico.

Sindrome epato-renale
Le epatopatie croniche possono ridurre l’afflusso sanguigno al rene (es. per compressione da ascite), oltre
che ridurre il sangue disponibile per aumento della richiesta splenica (mediata da ossido nitrico) e alla
vasocostrizione renale, mediata anche da sostanze vasoattive extrarenali. Si ridurre così l’escrezione di sodio
e si introduce l’opsiuria (ritardo dell’eliminazione di acqua ingerita), nicturia e iponatriemia da diluizione.
[Nel cirrotico la perdita di liquidi (diarrea, emorragia, uso di diuretici) provoca la contrazione del volume
plasmatico, che viene corretta con una riespansione plasmatica]

La sindrome di 1° tipo fa raggiungere in breve tempo alti livelli di creatinina sierica (>2,5 mg/dl), portando ad
acidosi metabolica, mentre la sindrome di tipo 2 è più lieve.

Sindrome epato-polmonare
Le epatopatie croniche possono portare all’eccesso di ossido nitrico che può vasodilatare anche il circolo
polmonare, portando a un aumento della perfusione rispetto alla ventilazione, così da provocare ipossiemia
e dispnea da in piedi e scompare da supino.

Ascesso subfrenico
È una raccolta di pus per perforazione di stomaco o intestino oppure per infiammazione di colecisti,
appendice o pancreas. Si manifesta a destra del legamento falciforme con dolore alla base del torace, febbre,
ipoespansibilità dell’emitorace, abbassamento e dolorabilità del fegato. Si manifesta a sinistra del legamento
falciforme con la riduzione dell’area semilunare di Traube, mobilità respiratoria abolita, murmore vescicolare
scomparso, dolore ai punti frenici.

Affezioni epato-biliari
Le affezioni epato-biliari danno dolore all’epigastrio e ipocondrio destro, con sensazione di pesantezza alla
spalla destra, con senso si peso post-prandiale, nausea, sensazione di bocca amara, eruttazione, flatulenza e
intolleranza a grassi.

Affezioni pancreatiche
Le affezioni pancreatiche danno dolore continuo, sordo e gravativo al dorso e a uno o entrambi gli ipocondri.
Insorge 2-3 ore dopo i pasti e dura molte ore, trovando sollievo con la posizione fetale. Si ha senso di peso
post-prandiale, nausea all’ingestione di carne o grassi, meteorismo, flatulenza e talvolta ittero. Può portare
a dimagrimento per malassorbimento.
Affezioni al tenue
Le affezioni al tenue danno dolore periombelicale e crampiforme, talvolta accompagnato da vomito o
irregolarità dell’alvo. È sede del morbo di Crohn, processo infiammatoria che può colpire anche il colon,
duodeno e stomaco e che provoca dolore per stenosi.

Affezioni del colon

Il colon può essere sede di cancro, che provoca dolore se si presenta nei tratti prossimali del colon, mentre
può non esserci nei tratti terminali.

La diverticolite cronica sigmoidea dà dolore quasi permanente alla fossa iliaca sinistra, con massa mal
delimitabile e dolorosa. Si presentano feci con muco, sangue e a volte pus. Può presentarsi occlusione.

Insufficienza mesenterica
L’insufficienza mesenterica si evidenzia in seguito ai pasti (essendo richiesta una vascolarizzazione maggiore),
provocando dolore crampiforme epigastrico e mesogastrico, che possono diffondere a tutto l’addome
(specialmente fosse iliache e fianchi). Compaiono anche eruttazioni, vomito e meteorismo. Si evidenzia un
soffio periombelicale. Può complicare in infarto entero-mesenterico (che causa addome acuto).

Addome acuto
L’addome acuto è un insieme di sindromi caratterizzate da dolore improvviso e violento, con vomito e
alterazioni intestinali che richiedono un intervento in emergenza. Si suddividono in:

- Peritonitico: può essere provocato da appendicite acuta, peritonite acuta (es. da perforazione di
ulcera peptica, colecisti, diverticoli o neoplasie, da torsione di tumore ovarico o fibromioma
peduncolato uterino) e pancreatite acuta. Il dolore è amplificato dai movimenti e da atti respiratori.
L’alvo è chiuso a gas e feci. È presente vomito, singhiozzo, febbre e raramente diarrea. Vi è addome
ligneo (molto dolorabile) e silenzio peristaltico. Possono comparire segni di shock. È positivo il segno
di Blumberg (dolore alla brusca decompressione della parete).
- Occlusivo: per occlusione meccanica o strangolamento (es. di ernia, invaginazione intestinale o
volvolo). Nello strangolamento vi è anche l’occlusione del mesentere. Si presenta con vomito (biliare
se alta l’ostruzione, fecaloide se presso il colon), iperperistalsi e borborigmi a tonalità metallica a
morte dell’ostruzione, tumefazione (centrale se nell’ileo, a cornice se nel colon).
[Si differenzia dalla pseudoostruzione, dove vi è una contrazione fasica della muscolatura liscia per
cause idiopatiche, amiloidosi o sclerosi sistemica progressiva]
- Vascolare: può avvenire per:
o Occlusione da trombosi o embolia dell’arteria mesenterica superiore: provoca dolore
violento epigastrico che diffonde all’addome e ai lombi. Può in un primo momento portare a
feci ematiche, per poi chiudere l’alvo. Si presenta meteorismo e peristalsi normale.
[Nella mesenterica inferiore provoca raramente dolore (quadrante inferiore sinistro) poiché
vi è rete di anastomosi, ma provoca feci ematiche]
o Trombosi portale acuta: può presentarsi nella cirrosi epatica, policitemia e dopo
splenectomia. Si presenta con ematemesi, melena, dolori addominali, ascite, ileo paralitico
e subittero. Essendo rapida, non vi è il tempo per la formazione del circolo collaterale, per
cui si forma stasi.
o Rotture aneurismatiche: dolore continuo che precede lo stato di shock.
o Aneurisma dissecante dell’aorta: dolore lacerante e intenso riferito nel torace anteriore e
posteriore, per irradiare a lombi e arti.

Addome acuto falso

Il dolore dell’addome acuto può essere emulato talvolta da:
 - Infarto del miocardio: può dare atipicamente dolore epigastrico, è confermato da ECG e marker
come troponina e CK-MB.
- Pericardite acuta: la febbre precede il dolore e vi è conferma da ECG.
- Fegato da stasi acuta: turgore delle giugulari, reflusso epato-giugulare, ipertensione venosa centrale.
- Infarto polmonare basso: dolore addominale superiore con dispnea, tosse ed emoftoe.
- Pneumotorace o pneumopolmonite: con dispnea, tosse e segni obiettivi della patologia.
- Epatite virale: dolore ai quadranti superiori, con nausea, vomito e febbre.
- Mononucleosi infettiva: presenta angina, adenopatie periferiche ed epato/splancnomegalia.
- Sepsi acuta: dolori addominali, CID, emorragie, insufficienza surrenalica acuta e vomito, ma l’alvo è
aperto.
- Emofilia: dolori addominali, ematomi retroperitoneali, vomito e alterazione dell’alvo.
- Anemia falciforme: l’emolisi provoca violenti dolori addominali, con vomito, ittero e splenomegalia.
- Acidosi diabetica: dolori addominali, iperglicemia e chetonuria
- Iperlipidemia: dolori addominali, febbre, leucocitosi, epato/splenomegalia, xantomatosi cutanea e
lattescenza del siero.
- Porfiria acuta intermittente: dolori addominali crampiformi, distensione addominale, chiusura
all’alvo/diarrea, urine rosso scuro dopo che vengono esposte all’aria.
- Insufficienza surrenale acuta: dolori addominali, nausea, vomito, feci diarroiche, iperpotassiemia,
iponatriemia e ipotensione arteriosa.
- Porpora anafilattoide (o di Schönlein-Henoch): dolori addominali con vomito, diarrea, petecchie e,
a volte, melena.
- Saturnismo: dolore addominale attenuato dalla pressione, pressione arteriosa aumentata, orletto di
Burton e urina con aumentate urobilina e croproporfirine.
- Cisti gastralgiche dei tabetici: crisi dolorose con contrattura (attenuate dalla pressione), con vomito,
alvo aperto, incontinenza urinaria e abolizione dei riflessi rotulei e pupillari.
- Abuso di farmaci che rilassano la muscolatura liscia, diuretici o lassativi (che provocano ipokalemia).

Sindrome da malassorbimento
Deriva da deficit biliari, pancreatici, dell’epitelio assorbente e/o della fase distributiva. Le feci possono essere:

- Con eccesso di grassi: chiare, abbondanti, grasse, schiumose e maleodoranti

- Con eccesso di carboidrati: acquose e acide
- Con eccesso di proteine: con frammenti di carne non digeriti

Il ridotto assorbimento di proteine si evidenzia con la riduzione della pressione oncotica, portando alla
formazione di edemi trasudativi.

Indagini strumentali dell’apparato digerente e malattie

La pHmetria delle 24 ore sfrutta 2 elettrodi inseriti per via nasale e posizionati nell’esofago distale (dove il pH
è normalmente 6,5-7) e al livello del fondo dello stomaco (1,5-2). Si rilevano così i reflussi gastro-esofagei
nella frequenza, durata e la capacità di clearing esofagea (far tornare il materiale nello stomaco). L’aggiunta
dell’elettrodo antrale permette di monitorare anche reflussi duodeno-gastrici (colpevoli di ulcere gastriche).

La manometria permette di registrare la funzionalità motoria dell’esofago.

L’esofagoscopia permette di visionare l’interno dell’esofago con l’ausilio dell’endoscopio. È limitata in caso
di grande ernia iatale, grossi diverticoli dell’esofago alto, aneurisma toracico, cardiopatie/pneumopatie
severe, perivisceriti, grosse varici e dal paziente non collaborante (si usa il sedativo ansiolitico e anestetico
locale alla faringe). Il tratto distale dell’esofago è rosso/arancione per la presenza dell’epitelio colonnare.
Esofago
L’esofago può essere visionato mediante RX con mezzo di contrasto (con bario, valuta il lume, mobilità,
sfinteri e peristalsi) o con doppio mezzo di contrasto (con bario e gas, valuta la superfice mucosa).

Gli spasmi si visionano con tecniche di videoregistrazione o tramite manometria. Colpiscono per lo più
soggetti neurotici, provocando dolori durante i pasti o di notte che si irradia sul collo e braccia.

L’acalasia è la dilatazione uniforme con estremità inferiore liscia e appuntita per mancato rilascio dello
sfintere esofageo inferiore per alterazione del plesso di Auerbach. Nelle fasi iniziali (quando non si è ancora
dilatato l’esofago) è riscontrabile mediante la manometria.

Diabete mellito e neuropatia alcolica possono provocare il ritardato rilascio dello sfintere esofageo inferiore.

Nella sclerodermia lo svuotamento del mezzo di contrasto non avviene in posizione supina.

Nella polimiosite vi è ipomobilità dell’esofago distale e riduzione del tono sfinterico (con reflusso e disfagia).

La stenosi può essere cicatriziale (per traumi, ingestione di sostanze irritanti, lesive o eccessivamente calde
o di corpi estranei o per lesioni erosive o ulcerative), miste (esofagite, ulcere, esofago di Barret o carcinoma
ulcerato) od organiche (neoplasie, dove quelle maligne alterano la peristalsi, e varici esofagee).

I diverticoli sono protrusioni sferiche o sacciformi della parete, talvolta asintomatici, ma possono provocare
disfagia e dolore in caso di diverticolite o fistole.

L’ulcera peptica si presenta spesso nel tratto distale come irregolarità della mucosa a margini non del tutto
regolari e associata a dolore. Si evidenzia con RX a doppio contrasto.

Le varici esofagee sono localizzate per lo più nel terzo inferiore dell’esofago e sono la principale causa di
ematemesi e melena.

Le neoplasie possono essere benigne (polipi sessili o peduncolati, la cui erosione o sanguinamento dà
sospetto di evoluzione maligna) o maligne (a superfice erosa o ulcerata).

Stomaco
Il sondaggio gastrico permette di raccogliere il succo gastrico. Viene effettuato dopo un digiuno di 12 ore.

Le neoplasie maligne presentano nel 20% dei casi acloridia.

L’ipergastrinemia può essere con secrezione gastrica normale/diminuita (per anemia perniciosa, gastrite
atrofica, carcinoma gastrico, feocromocitoma, ipoparatiroidismo e artrite reumatoide) o aumentata
(gastrinoma, iperplasia delle cellule G antrali, sindrome dell’antro ritenuto, ostruzione parapilorica,
insufficienza renale o sindrome dell’intestino corto).

La pepsina del sondaggio può essere confrontata col pepsinogeno sierico (segno di ulcera duodenale).

L’acido lattico alto nel sondaggio è indice di carcinoma gastrico.

La rigidità radiografica della piccola curva è segno di lesioni, mentre della grande curva è segno di infiltrazione
infiammatoria o neoplastica.

La gastroscopia permette di evidenziare la conformazione gastrica, l’elasticità e tono delle pareti (insufflando
aria), la peristalsi, gli sfinteri, la mucosa (colore, pliche, ecc.) e le secrezioni.
La gastrite è classificata in lieve (presente nel fondo e corpo gastrico distale), moderata (presente nella
piccola curva) e severa (estesa alla grande curva), eccetto per la gastrite atrofica che viene classificata in base
all’aspetto e lucentezza della mucosa. La gastrite si differenzia in:

- Cronica superficiale: con cellule mucose appiattite, ma spessore della mucosa normale.
 - Cronica atrofica: con spessore della mucosa ridotto, con metaplasia intestinale superficiale e
riduzione delle cellule secernenti.
- Cronica atrofica grave: mucosa molto ridotta (pallida e bruno-grigiastra, facilmente sanguinante),
metaplasia pilorica o intestinale superficiale e con atrofia diffusa delle cellule secernenti.

La gastrite può essere anche acuta (può portare a sanguinamenti massivi) e allergica (con mucosa congesta
ed edematosa, con chiazze che confluiscono).

Nell’ulcera peptica è da confermare la sua benignità e distinguerla da una neoplasia ulcerata (biopsia).
L’helicobacter pylori viene ricercato mediante titolo anticorpale, PCR del contenuto gastrico, fecale o salivare
e il breath test (l’ureasi dell’helicobacter pylori divide l’urea marcata con 13C in ammoniaca e anidride
carbonica, che viene espulsa con l’espirazione in 30 minuti).

Duodeno
L’ulcera duodenale è sempre benigna ed è la condizione patologica più frequente. Quando è acuta si presenta
la duodenopatia iperemico-edematosa (dove la mucosa ipertrofica può nascondere l’ulcera).

I tumori sono rari e confinati alla 2° porzione del duodeno, causando occlusioni o sub-occlusioni.

L’endoscopio può entrare nel coledoco per rimuovere calcoli, immettere mezzo di contrasto o applicare
protesi cilindrica in seguito a incisioni della papilla (per stenosi).

Pancreas
La pancreatite acuta è caratterizzata da un innalzamento repentino di amilasemia e amilasuria (che
rimangono alte in caso di pseudocisti, ma può aumentare anche in caso di parotite, colecistite, infarto
intestinale, annessiti, focolai broncopneumotici e nefropatie), alterazione del quadro lipidico e glucidico,
aumento delle lipasi (in 4-8 ore) e del peptide di attivazione del tripsinogeno (entro 6 ore). Per valutare la
gravità si misurano IL-8 (tra 12-24 ore dopo l’insorgenza), IL-6 (tra 24-48 ore), procalcitonina (tra 24-36 ore)
e proteina C reattiva (tra 24 e 48 ore).
All’RX si possono evidenziare distensioni gassose si una o più anse (ileo paralitico), edema alla papilla di Vater,
stiramento del bordo interno della 2° porzione duodenale, compressioni sul corpo gastrico, ecc.
La TAC permette di distinguere la forma edematosa da quella emorragica (che richiede terapia chirurgica).

Nella pancreatite cronica nell’RX si evidenziano calcificazioni (coni d’ombra nell’ecografia). Con l’ecografia i
contorni diventano mal definiti e la struttura disomogenea.

Il pancreas endocrino è studiato con la curva da carico del glucosio e la curva glico-insulinemica dopo carico
venoso di glucosio e stimolo di glucagone.

L’ecografia permette di valutare le dimensioni e forma del pancreas, la presenza di cisti e carcinomi (massa
irregolare che spesso comprime i vasi prevertebrali). Le neoplasie sono stadiate tramite ecoendoscopia.

Prove di funzionalità digestiva

Le feci vanno controllate per verificare un maldigerimento (es. presenza di frammenti di cibo integri) o
malassorbimento. Si effettuano la prova di assorbimento dei lipidi, di tolleranza del glucosio e lattosio, di
assorbimento proteico, di acqua, di elettroliti, di B12 e ferro.

Si effettua la biopsia intestinale con la capsula di Crosby-Kugler a più livelli dell’intestino, poiché alcune
malattie sono discontinue, come celiachia (provoca atrofia dei villi e talvolta patologie tiroidee, aumentando
l’insorgenza di linfomi maligni), morbo di Crohn e dermatite erpetiforme. La riduzione dei villi si ha in sindromi
post-infettive.
Colon
L’esame radiologico permette di evidenziare alterazioni della motilità del colon, alterazioni di posizione (es.
per briglie cicatriziali) o di calibro e contorni (a causa di processi infiammatori come il morbo di Crohn o
rettocolite ulcerosa, di diverticoli, ecc.).

Il megacolon può essere causato da coliti fulminanti e rettocolite ulcerosa (dove l’RX presenta una mucosa a
forma di carta geografica).

La diverticolosi va ricercata spesso in pazienti anziani con febbre, leucocitosi e/o VES elevata.

Alterazioni della mucosa (presenti nel morbo di Crohn) sono evidenziate da RX con mezzo di contrasto (bario)
mediante la perdita di nettezza dei contorni (si hanno margini irregolari, sfrangiati e disomogenei,
“alterazioni a colpo d’unghia”). Nella colonscopia il morbo di Crohn fa apparire la mucosa pallida e sottile,
riducendo il calibro del lume.

La diverticolosi è un’erniazione della mucosa attraverso deiescenze della parete colica, mentre la malattia
diverticolare presenta pareti coliche rigide e con lume ridotto e pliche ravvicinate.

I polipi possono essere infiammatori (sessili e ricoperti da mucosa rosea), neoformazioni benigne, adenomi
(stadi precancerosi) e polipi sentinella (adenoma solitario che evidenzia la presenza di un carcinoma a
monte).

Le emorragie possono essere emorroidali, da rettocolite ulcerosa, Crohn, polipi, neoplasie e diverticolosi.

Fegato e vie biliari

La citolisi è evidenziata dall’aumento nel siero di:

- AST (aspartato transaminasi o GOT): contenuto nei mitocondri degli epatociti, ma anche muscolari,
cardiache e renali. È maggiore l’incremento nelle forme tossiche (es. alcol).
- ALT (alanina trasnaminasi o GPT): contenuto nel citosol degli epatociti. È maggiore l’incremento nelle
forme virali.

La colestasi è evidenziata dall’aumento nel siero di:

- γGT (γ-glutamil transferasi): aumenta (in modo minore) anche nella citolisi, alcol, farmaci e tossici.
- ALP (fosfatasi alcalina): è specifico l’aumento dell’isoenzima biliare nella colestasi.

Nel danno epatico, diminuiscono i prodotti di sintesi:

- Proteine sieriche: poco utilizzato come indice per la varietà patologia-dipendente.

- Fattori della coagulazione
- Urea: aumenta così l’ammoniemia, che favorisce l’encefalopatia.

Nel danno epatico si riduce la capacità di metabolizzare il galattosio e acidi biliari.

Gli acidi biliari hanno livelli plasmatici normalmente bassi, ma aumentano dopo i pasti a causa della
secrezione di acidi biliari e il loro riassorbimento da parte dell’intestino. I livelli di acidi biliari aumentano
anche in caso di shunt porto-sistemico e perdita di funzionalità epatica.

I calcoli biliari sono formati da colesterolo, bilirubinato di calcio e/o carbonato di calcio.

Nell’epatite virale l’aumento delle IgM indica maggiormente verso la forma acuta, mentre le IgG verso la
forma cronica. Le forme virali provocano astenia, anoressia, artromialgie, febbricola, ittero ostruttivo, epato-
splenomegalia. Le principali epatiti virali sono:

- A: virus a RNA a trasmissione orofecale. Raramente si presenta colestasi e ittero ostruttivo.

 - B: virus a DNA a trasmissione diretta. Ha lunga incubazione, dove si riscontra nel siero l’HBsAg 2
settimane prima della manifestazione clinica. Si visiona precocemente la produzione di HBc-IgM e la
presenza del DNA virale nel siero. Può cronicizzare. La prognosi è più negativa in caso di
sovrainfezione di epatite D.
- C: virus a RNA a trasmissione diretta (prevalentemente con trasfusioni). È rilevato l’RNA virale nel
siero e amplificato con la PCR. Ha un alto tasso di cronicizzazione e può portare a cirrosi.
- E: virus a RNA a trasmissione oro-fecale. Si rilevano anticorpi anti-HEV.

L’agobiopsia epatica si può applicare per molti campi (conferma diagnostica, valutazione di un trattamento,
ecc.), ma, considerando la possibilità di emorragie, si effettua per affezioni di natura sconosciuta o dubbia
oppure in caso di neoplasie e malattie granulomatose (per identificarne la natura). Non si effettua in caso di
deficit della coagulazione, empiema pleurico destro, ascesso sottodiaframmatico destro, cisti idatidee
epatiche o tumori vascolari del fegato.

Apparato urogenitale
Le nefropatie glomerulari sono suddivise in primitive (infettive o tossiche), secondarie (collagenopatie,
diabete mellito, plasmocitoma, amiloidosi, ecc.) e lesioni da deposito di immunocomplessi. Queste possono
provocare la rottura dei capillari (ematuria), la riduzione della filtrazione o l’aumento della permeabilità (vi
saranno proteine nelle urine).

La sindrome nefritica acuta è di natura principalmente infettiva (soprattutto streptococco beta-emolitico)

con rottura glomerulare, caratterizzata da ematuria macroscopica, proteinuria, edemi lievi, ipertensione
arteriosa e insufficienza renale acuta oligoanurica. Può esserci anche per forme parainfettive, nella porpora
anafilattoide, nella sindrome di Goodpasture, nella glomerulonefrite di Berger. Vi può essere una forma
segmentaria in cui non si presentano edema e ipertesione.

La sindrome nefrosica si ha per aumento della permeabilità, aumentando notevolmente la proteinuria e

provocando edemi evidenti (e talvolta versamenti). Può presentarsi per gravidanza, diabete, amiloidosi,
mieloma, LES, tossicità, allergia, da scompenso cardiaco congestizio o trombosi della vena renale. Si ha un
graduale deterioramento della funzionalità renale e può comparire microematuria.

Le nefropatie tubulo-interstiziali sono infiammazioni che coinvolgono il tubulo. Si distinguono in:

- Pielonefrite acuta: presenta febbre elevata (preceduta da brividi), disturbi minzionali, dolori lombari,
leucocituria, proteinuria lieve, leucocitosi neutrofila e urinocoltura positiva.
- Pielonefrite cronica: presenta anemia (e talvolta ipertensione arteriosa), leucocituria, proteinuria
lieve, batteriuria con anticorpi adesi e urine diluite, poco acide e con molto sodio.

Le nefropatie tubulari si distinguono in:

- Organiche: oligoanuria a basso peso specifico, iperazotenia, ipercreatininemia, iperpotassiemia,
proteinuria modesta e talvolta glicosuria. È provocata da necrosi papillare (con dolore intenso alle
logge renali, ematuria e oligoanuria), infarto renale esteso (dolore intenso alla loggia renale), necrosi
corticale simmetrica (dolore alla loggia renale, macroematuria, febbre,
- Funzionali: causata dalla gotta (fibrosi provocata da deposito di acido urico e urato di sodio) e
ipokalemia (riducono la capacità di concentrare le urine).

La nefropatia ipertensiva è dovuta alla stenosi di almeno il 50% dell’arteria renale o di un suo grosso vaso
(auscultabile come soffio periombelicale all’altezza L1-L2), provocante ipertensione permanente,
iperaldosteronismo, ipokaliemia e tendenza all’alcalosi metabolica.
L’ematuria è l’emissione di sangue nelle urine, dovuta a glomerulonefrite acuta, pielonefrite,
nefroangiosclerosi, nefrolitiasi, tubercolosi, nefroptosi, neoplasie renali, prostatiche o delle vie urinarie, cisti
renali, calcoli, diverticolosi, prostatite, uretrite, malattie emorragiche, flogosi in organi adiacenti e abuso di
farmaci anticoagulanti.

La proteinuria è dovuta a glomerulonefrite, pielonefrite, nefroangiosclerosi, glomerulonefrite diabetica,

mieloma, nefropatia ostruttiva, scompenso cardiaco, nefropatie tossiche e pericardite ostruttiva.

L’insufficienza renale acuta funzionale è causata da sovraccarico di scorie azotate o insufficiente circolazione
renale (scompenso cardiaco, collasso circolatorio, ipovolemia, ecc.). È caratterizzata da oliguria ad alto peso
specifico, bassa escrezione di sodio, lieve iperazotemia e ipercreatininemia.

L’insufficienza renale acuta post-renale è caratterizzata da calcolosi, ipertrofia o neoplasia della prostata o
vescica e fibrosi retroperitoneale. È caratterizzata da anuria alternata a poliuria, dolorabilità ai punti uretrali
e aumento del volume renale.

L’insufficienza renale cronica può decorrere in forma latente, fino a portare a uremia, astenia, adinamia,
anoressia, anemia, poliuria con urine pallide a basso peso specifico, frequente ipertensione arteriosa,
iperazotemia, iperuricemia, iperkalemia, acidosi metabolica, iperfosfatemia, ipermagnesiemia, iperslfatemia
e ipocalcemia (per iperparatiroidismo secondario). Vi è anche alterazione del metabolismo della vitamina D,
ridotta tolleranza a zuccheri e alterato metabolismo lipidico. Possono comparire insufficienza cardiaca acuta
e pericardite uremica.
L’insufficienza renale cronica è valutata con il volume del filtrato glomerulare (VFG), calcolare grazie
all’eliminazione di inulina, polisaccaride esogeno. È suddiviso in 5 stadi: 1 (VFG > 90 ml / min / 1,73 m2), 2
(60-89), 3 (30-59), 4 (15-29) e 5 (<15). Vi sono formule per calcolare il VFG anche mediante la creatinina.

L’ipertrofia prostatica provoca pollachiuria, soprattutto notturna, ematuria e ristagno post-minzionale.

L’incontinenza può essere dovuta a lesioni delle fibre inibitrici la minzione della corteccia frontale, lesioni tra
mesencefalo e centri sacrali della minzione, lesioni della cauda equina (si perde sia la sensibilità che il
controllo, dove la vescica si svuota autonomamente in seguito al suo riempimento) o per lesione delle radici
posteriori del nervo sacrale.
La perdita involontaria di urina può avvenire per indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico (avviene
in seguito a sforzi addominali, come il colpo di tosse), per sovradistensione vescicale oppure per instabilità
del detrusore (si contrae prima che sia piena, stimolando frequentemente la minzione).

Esame delle urine

Le urine delle 24 ore valuta:

- Quantità: normalmente tra 1000 e 1800 ml (o cc). Alterazioni sono:

o Poliuria (>2000): dovuta a freddo, bere molto e diabete insipido. L’aumento della frequenza
(pollachiuria) indica processi flogistici degli organi adiacenti e ipertrofia prostatica, mentre la
nicturia indica ostruzioni parziali della vescica, infezione delle vie urinarie basse, insufficienza
renale, scompenso cardiaco, diabete mellito scompensato, cirrosi epatica, insufficienza
cortico-surrenalica e diabete insipido.
o Oliguria (<500) e anuria (<100): dovuta a disidratazione, vomito o diarrea, sudorazione
profusa, emolisi intravascolare, glomerulonefrite acuta, necrosi tubulare acuta, traumi gravi,
ostruzione delle vie urinarie e tenesmo.
- Aspetto: normalmente sono limpide. Possono diventare torbide in presenza abnorme di urati
(svanisce col riscaldamento delle urine), fosfati e carbonati (con l’aggiunta di acido acetico), ossalato
di calcio (con l’aggiunta di acido cloridrico), leucociti, sangue, muco, bus, batteri, albumina o grassi.
- Odore: l’odore ammoniacale dà sospetto di infezione
 - Colore: normalmente sono giallo-oro. Possono diventare:
o Giallo intenso/arancione: per presenza di bilirubina, eccessiva di urobilina o per epatopatie.
o Rossastre: febbre, ematuria, emoglobinuria, porfirinuria e cardiopatie scompensate.
o Verdastro: itteri molto intensi o intossicazione da sulfamidici.
o Scure o nere: emoglobinuria, mioglobinuria, porfirinuria, alcaptonuria, ematuria, CID,
melanogeno (diventa scuro dopo 24 ore, segno di neoplasia maligna che lo produce).
o Marsala (o coca cola): bilirubina diretta o mioglobinuria
- Peso specifico: normalmente 1015-1025 e dipende dalla capacità di concentrazione.
- Osmolarità: normalmente 50-1400 mOsm/l e dipende per lo più dall’urea. Variazioni si hanno spesso
per la presenza di zuccheri, proteine o mezzi di contrasto.

Ematuria
L’ematuria è la presenza di eritrociti nelle urine. Può essere microscopica (senza variazioni del colore) o
macroscopica. L’ematuria macroscopica può essere:

- Totale: presente per tutta la minzione. Ha origine renale per glomerulonefrite acuta, neoplasie, litiasi,
TBC, rene policistico e, più raramente, in pielite acuta e rene mobile, oppure ureterale.
- Iniziale: compare all’inizio della minzione. Ha origine uretrale.
- Terminale: compare al termine della minzione. Ha origine vescicale.
Malattie del sangue
La sindrome mediastinica (compressione delle strutture mediastiniche) è tipica dei processi linfomatosi, con
tosse secca, cianosi, reticolo venoso toracico ed edema a mantellina.

Anemie
L’anemia è la riduzione di emoglobina nel sangue al di sotto di 12 g/dl (donna) o 13 g/dl (uomo). Si ha
compenso tramite iperplasia midollare, cardiovascolare e respiratorio, portando a ipercitemia. L’anemia si
evidenzia con pallore cutaneo e mucoso (ittero se c’è emolisi), astenia, dispnea, vertigini, cefalea, disturbi
visivi, ronzii, confusione mentale, palpitazioni, tachicardia, toni cardiaci deboli, soffi anemici e rumore di
trottola sulle giugulari. Possono essere:

- Emolitiche: dovute a malattie ereditarie, autoimmuni, allergiche, da tossine o agenti infettivi.

Causano ittero pre-epatico, splenomegalia, epatomegalia incostante, urine ipercromiche, feci
ipercoliche. Durante l’emolisi può presentarsi febbre (preceduta da brivido), cefalea, vomito, dolori
addominali e lombari e shock.
- Sideroblastiche: anemia microcitica e ipocromica per parziale incapacità di sintesi dell’emoglobina,
con accumulo di ferro plasmatico. Provoca emocromatosi, epato/splenomegalia e scompenso
circolatorio.
- Sideropeniche: anemia ipocromica per carenza di ferro, dovuto a ridotto apporto alimentare,
assorbimento, per emorragie o aumentato fabbisogno dell’organismo.
- Flogistiche: anemia causata dalle interleuchine dei mastociti e macrofagi, che inibisce l’eritropoiesi.
- Perniciosa: anemia ipercromica macrocitica dovuta ad avitaminosi B12. Può derivare da bassa
assunzione, deficit del fattore intrinseco (per gastrectomia, atrofia gastrica, ecc.), per presenza di
batteri nell’intestino che sottraggono B12 o aumentata richiesta (gravidanza o neoplasia). Si presenta
con glossite di Hunter, dispepsia, anoressia, vomito, neuropatie periferiche ed episodi steno-cardiaci.
- Arigenerativa: per danni al midollo, come tossine, radiazioni ionizzanti e farmaci. Diminuiscono
anche globuli bianchi e piastrine.

Poliglobulia
La poliglobulia è l’aumento della massa eritrocitaria. Si distingue dalla pseudopoliglobulia, dopo vi è un
aumento di massa relativo per diminuzione della componente sierica.

Si manifesta con cianosi, prurito, cefalea, vertigini, sonnolenza, confusione mentale, eritrosi del volto ed
estremità, gotta, splenomegalia, episodi trombotici e aumento dell’incidenza di ulcere gastriche e duodenali.

Leucemia
La leucemia è una neoplasia maligna che si origina delle cellule staminali da cui originano i leucociti.
L’insorgenza è facilitata da radiazioni ionizzanti, benzene, infezioni da Epstein-Barr o virus umano T-
linfotropico e da disturbi mielo-proliferativi. Si distingue in:

- Leucemia linfocitica acuta: può sopraggiungere in qualsiasi età. Si manifesta con astenia, pallore,
affaticabilità, dispnea, sudorazione, petecchie, porpora, metrorragia, febbre recidivante, anoressia e
dimagrimento. Può presentarsi infiltrazione leucemica in organi e apparati (linfoadenomegalia,
epato/splenomegalia, ecc.).
- Leucemia mieloblastica acuta: il rischio aumenta con l’avanzare dell’età. Si manifesta con astenia,
pallore, dimagrimento, febbre o febbricola, emorragie da trombocitopenia e talvolta CID.
- Leucemia cronica: proliferazione di linfociti monoclonali morfologicamente maturi. Si manifesta con
splenomegalia moderata, linfoadenomegalia isolata o diffusa, lesioni cutanee papulonodulari,
anemia, neutropenia, trombocitopenia e bassa capacità di produrre immunoglobuline (evidenziata
soprattutto nelle infezioni).
Eritremia
L’eritremia acuta è una proliferazione neoplastica della serie eritropoietica, con infiltrazione in organi e
tessuti. Si manifesta con anemia grave, con riduzione dei reticolociti, eritrociti immaturi in circolo, emorragie,
febbre, splenomegalia e pallore spiccato.

Nella cronica mancano la febbre ed emorragie.

Linfoma di Hodgkin
Neoplasia maligna del tessuto linforeticolare, con insorgenza spesso cervicale. Si manifestano con linfonodi
lisci con consistenza parenchimatosa-elastica, non dolenti e facilmente spostabili, che tendono a crescere e
aderire al tessuto circostante.

Si presentano periodi di febbre (10-20 giorni) alternati a uguali giorni di apiresia, splenomegalia (liscia e con
consistenza duro-elastica), epatomegalia modesta, prurito notturno, compromissione dello stato generale e,
talvolta, dolore linfoghiandolare all’ingestione di alcol.

Si presenta leucocitosi neutrofila ed eosinofila, aumento della VES, compromissione dell’immunità acquisita

Linfomi non Hodgkin

Si differenziano per linfonodi a superfice irregolare a consistenza duro-parenchimatosa, la possibilità di
coinvolgere l’anello di Waldeyer, tubo digerente, ghiandole lacrimali e salivari, la possibilità di dare sindromi
mediastiniche, difficilmente vi è interessamento di milza e fegato.

Tra questi vi è il linfoma di Burkit, che spesso si manifesta in pazienti con AIDS.

Il linfoma MALT è un linfoma gastrico associato a infezione da Helicobacter Pylori.

Il linfoma NH è associato a micosi e si presenta in uomini con più di 60 anni con febbre, prurito notturno e
perdita di peso.

Gammapatie monoclonali
Neoplasia plasmacellulare che producono Ig uguali (con effetti associati in base al tipo di anticorpo prodotto).
È spesso asintomatica, ma può presentarsi come neuropatia periferica.

Un esempio è la macroglobulinemia di Waldenström, che produce IgM. Si manifesta a circa 50-60 anni con
pallore anemico, emorragie mucose, tumefazioni linfonodali, splenomegalia, epatomegalia, dolori ossei,
interessamento neurologico periferico, demielinizzazione, dimagrimento, lesioni polmonari, trombosi (per
iperviscosità).

Malattie delle catene pesanti

Alcune neoplasia linfoplasmocitarie producono solamente il frammento Fc, che può essere:

- Gamma: provoca adenopatia, epatosplenomegalia, febbre, edema del palato e difficoltà respiratoria
ingravescente.
- Alfa: per lo più giovanile e provoca la sindrome da malassorbimento.
- Mu: per lo più adulta e provoca epatosplenomegalia e linfoadenomegalia addominale.

Amiloidosi
L’amiloidosi è il deposito di frammenti di catene leggere delle immunoglobuline al livello tissutale (eccetto
nel SNC), soprattutto renale (glomerulare o tubulare) e cardiaca, ma anche fegato e milza (con
epatosplenomegalia). Può essere primaria (da linfomi non Hodgkin, mieloma multiplo o macroglobulinemia
di Waldenström), secondaria a infiammazione o familiare.
Splenomegalia
La splenomegalia si presenta in infezioni, leucemie, linfomi, emolisi e ipertensione portale. È modesto nella
poliglobulia.

Coagulopatie
La porpora trombotica trombocitopenica è caratterizzata da emolisi, ischemia (soprattutto nel SNC e rene),
febbre e trombocitopenia.

La sindrome emolitico-uremica è caratterizzata da emolisi e trombocitopenia, associata a insufficienza

renale acuta. È associata a infezione da gram negativi.

La porpora trombocitopenica idiopatica (o autoimmune) può avere una forma acuta (generalmente post-
virale, con porpora cutanea, epistassi e gengivorragie per IgG associate a piastrine) e una cronica.

La trombocitosi è l’aumento delle piastrine, tipico in seguito a crisi emolitiche o emorragiche e per deficit
splenici (manca il processo di eliminazione delle piastrine). Può esserci anche trombocitopatia, ovvero
l’alterazione dell’attivazione piastrinica.

Emostasi
L’emostasi vascolare è valutata con piccoli traumatismi (martello o pizzicotto), pressione e decompressione.
La bassa resistenza capillare darà vita dopo un lasso di tempo a emorragie macroscopiche.

L’aggregazione piastrinica dipende molto dal numero di piastrine. Essa viene valutata col metodo fotometrico
di Born (differente trasmissione di luce in base alle piastrine aggregate o in sospensione) nel plasma. Si calcola
la velocità di aggregazione primaria e secondaria, il tempo di latenza, il tempo di massima aggregazione e la
percentuale massima di aggregazione.

L’emocoagulazione è valutata nel sangue prelevato (mantenuto in una provetta a 37°C, coagula in 5-7 minuti)
oppure sul paziente, creando piccoli tagli (coagula fisiologicamente in 2-7 minuti).

Il tempo di tromboplastina parziale (normalmente 20-36 secondi) è utilizzato per valutare la terapia
anticoagulante con eparina, mentre il tempo di protrombina (9,5-13,5 secondi) per la terapia anticoagulante
con dicumarolici.

Molti FANS e altri farmaci inibiscono la sintesi di vitamina K o ne sono antagonisti.

Endocrinologia
Ipofisi
L’ipofisi può provocare compressione sugli organi vicini, generando cefalea ipofisaria (continua alle tempie e
regione retrorbitaria), compressione sul chiasma ottico, sul diencefalo o ipertensione endocranica. Inoltre, vi
possono essere danni da alterato rilascio di ormoni. Si valuta tramite RX, TAC o RMN.

Prolattina
La prolattina è rilasciata in base al ciclo sonno-veglia e al ciclo mestruale. È maggiormente rilasciata nella
donna in seguito alla pubertà. L’ormone ha azione trofica sulla ghiandola mammaria e, a dosi maggiori, la
formazione di lattosio. [Si ritiene che nell’uomo accresca la prostata e le vescicole seminali]

Il rilascio di prolattina è sotto il controllo dei fattori ipotalamici:

- PRF (stimolante): stimola il rilascio di prolattina. È sotto il controllo serotoninergico.
- PIF (inibente): inibisce il rilascio di prolattina. È sotto il controllo dopaminergico (quindi rilasciato alla
somministrazione di L-dopa.
L’eccesso di prolattina è causa di infertilità nella donna e galattorrea (secrezione dal capezzolo in nullipare o
dopo 6 mesi dall’ultimo allattamento/parto). Può dipendere da tumori ipotalamici/ipofisari, ipotiroidismo,
insufficienza renale o epatica o sindrome dell’ovaio policistico.

Adenocorticotropina (ACTH)
L’ACTH è prodotta dal clivaggio della proopiomelanocortina, da cui si ricavano anche l’MSH (ormone
stimolante la melanina) ed endorfine. Il rilascio di ACTH è stimolato dal CRH ipotalamico. L’ACTH favorisce la
sintesi e il rilascio di cortisolo.

La corretta regolazione del cortisolo è verificata somministrando insulina (il cortisolo dovrebbe aumentare),
mentre dell’ACTH mediante l’inibizione dell’enzima utilizzato per la formazione di cortisolo (l’ACTH, non
essendo inibito dal cortisolo mancante, dovrebbe aumentare) o con la somministrazione di CRH.

Tireotropina (TSH)
Il TSH è rilasciato su stimolazione di TRH ipotalamico e stimola il rilascio di T3 (ormone attivo) e T4 (tiroxina)
tiroidei. I T4 vengono deiodati in T3 al livello periferico. Gli ormoni tiroidei viaggiano nel sangue per il 99,5%
legati a proteine di trasporto (TBG), ma il legame è alterato da gravidanza, contraccettivi, epatite virale, stress
e sindrome nefrosica.

Gli ormoni tiroidei aumentano il metabolismo (glicolisi, catabolismo proteico e uso di acidi grassi), aumenta
l’assorbimento intestinale di glucosio e la sua secrezione renale, l’uso del glicogeno epatico, l’escrezione
urinaria di creatinina, la sintesi proteica, ecc.

L’ipotiroidismo si associa a ipotono muscolare (soprattutto del cingolo scapolare e pelvico), astenia,
adinamia, crampi e dolori muscolari dopo lo sforzo, mixedema (deposito di mucopolisaccaridi nel sottocute
con consistenza duro-elastica), cute fredda e pallida, peli, capelli e sopracciglia fragili e diminuiti, unghie
fragili, anoressia, macroglossia con impronta dei denti sulla lingua, stipsi ostinata, diminuita salivazione,
malassorbimento, acloridia, ridotta tolleranza ai grassi, ipotensione arteriosa associata a bradicardia,
cardiomegalia (per deposito mucopolisaccaridico), voce roca e profonda (per infiltrazione
mucopolisaccaridica sulle corde vocali), ipoventilazione, predisposizione a infezioni bronchiali (per bassa
secrezione di muco), atassia, nistagmo, tremore, diminuzione di memoria e attenzione, diminuzione della
vista crepuscolare e notturna, ipoacusia conduttiva, ipogonadismo e anemia normocitica (per
malassorbimento).

L’ipertiroidismo si associa ad adinamia, astenia, ipertrofia muscolare striata, volto arrossato (per ipertono
vagale), iperidrosi, capelli fini e fragili, iperfagia, alvo irregolare, tachicardia, fibrillazione atriale, cardiopalmo,
soffio sistolico polmonare, letto vascolare periferico dilatato, iperpnea, ansia o depressione, eretismo
psichico, febbricola frequente, diminuzione della libido (talvolta impotenza), iperreflessia generalizzata,
tremori fini (soprattutto alle mani), metrorragie, esoftalmo, sguardo lucido, segno di Dalrymple (rima
palpebrale aumentata), di Stellwag (ammiccamento raro), di Rosenbach (tremore delle palpebre chiuse), di
Graefe (asinergia tra movimento oculare e palpebrale), di Moebius (facile esauribilità del movimento di
convergenza), di Jeffroy (mancato corrugamento della fronte guardando in alto) e dormire con le palpebre
aperte.

Il TSH e il TRH sono normalmente inibiti dagli ormoni gerarchicamente inferiori. Livelli alti indicano un deficit
di produzione dell’ormone che stimolano (con ormoni tiroidei bassi), tumori che aumentano la loro
secrezione (con ormoni tiroidei alti) oppure un rischio di ipotiroidismo (con ormoni tiroidei normali).

La calcitonina è un altro ormone prodotto dalla tiroide che riduce la concentrazione di calcio ematico,
aumentando il deposito osseo e l’escrezione renale.
Gonadotropine
Il CnRH ipotalamico stimola il rilascio delle gonadotropine, dove l’LH aumenta più velocemente rispetto
all’FSH.

Somatotropina (GH)
L’ormone della crescita (GH) promuove l’accrescimento somatico, la produzione proteica dei tessuti, l’uso di
acidi grassi e l’escrezione di sodio e fosfati renali (poiché aumenta il filtrato e riassorbimento).

L’ipoglicemia, l’arginina e la L-dopa stimolano la produzione di GH, mentre l’iperglicemia l’inibisce. I pazienti
acromegalici hanno una riduzione di GH alla somministrazione di L-dopa, nessuna variazione alla
somministrazione di glucosio, aumento di GH alla somministrazione di TRH e GnRH e assenza del picco
notturno.

L’eccesso di GH (es. per tumore ipofisario) provoca facies acromegalica (zigomi allargati, labbra ingrossate,
protrusione sovraorbitarie, incisivi inferiori davanti a quelli superiori, ecc.), torace a petto di pollo, mani
larghe e tozze, splancomegalia, cardiomegalia con ipertensione, voce rauca (per ipertrofia di tonsille e corde
vocali), macroglossia, ipertrofia glomerulare e tubulare (filtrato abbondante e ricco di calcio), perdita di
libido/amenorrea (uomo/donna) e segni di compressione (es. cefalea, disturbi visivi, diabete insipido,
alterazione della fame, del ritmo sonno/veglia, della termoregolazione, ecc.). Vi sono anche disturbi psichici
quali depressione, apatia e indifferenza verso l’ambiente circostante.

Gli altri ormoni ipofisari possono subire un aumento iniziale, per poi diminuire drasticamente.

Il gigantismo è l’eccessivo accrescimento dovuto all’alta quantità di GH nell’età di sviluppo. Può presentarsi
per costituzione, ma anche per altre cause, come ipogonadismo (sviluppo degli arti inferiori), sindrome di
Klinefelter (per iperresponsività al GH), di Marfan (iperresponsività al GH, con malformazioni cardiovascolari,
del SNC, scoliosi, arti e dita sottili e lunghi), tireotossicosi, diabete mellito, emocistinismo e sisplasia fibrosa
di Albright.

Ipopituitarismo
La funzionalità dell’ipofisi può essere parzialmente o totalmente compromessa (es. da neoplasia che la
comprime). Oltre ai disturbi da compressione delle strutture vicine, vi può esserci insufficienza di GH (provoca
nanismo nel bambino e ipoglicemia nell’adulto), di gonadotropine (amenorrea/impotenza, scomparsa dei
caratteri secondari femminili e perdita di libido), di TSH (ipotiroidismo, con affaticabilità, sonnolenza,
intolleranza al freddo, apatia, voce a toni bassi, oliguria, decadimento di memoria e intelletto, rarefazione
dei peli, soprattutto dei 2/3 esterni delle sopracciglia), di ACTH (ipotensione e intolleranza allo stress), di PRL
(assenza di produzione di latte dopo il parto) e di MSH (ipopigmentazione cutanea).

Epifisi
L’epifisi secerne la melatonina (prodotta per trasformazione di triptofano in serotonina e poi melatonina),
che aumenta la funzione ipofisaria. Può subire calcificazioni o tumori.

Paratiroidi
Le paratiroidi producono il paratormone (PTH), che aumenta la calcemia, aumentando l’assorbimento
intestinale (tramite l’attivazione della vitamina D) e il riassorbimento osseo e riducendo la secrezione renale
di calcio (ma aumentando quella di fosfati).

L’iperparatiroidismo riduce la densità ossea, provocando osteoporosi diffusa e alterazioni scheletriche o

fratture spontanee. Può essere secondario a malassorbimento. L’iperattività paratiroidea si evidenzia al
mantenimento di alti livelli di PTH anche in seguito alla somministrazione di corticosteroidi (in quanto alti
livelli di PTH sono associabili anche a ipervitaminosi D, sarcoidosi e diffuse lesioni neoplastiche) e all’aumento
della calcemia in seguito a un periodo di dieta povera di fosfati.
L’ipoparatiroidismo aumenta la calcemia, provocando ipereccitabilità neuro-muscolare e disturbi trofici a
carico di denti, cute, capelli e cristallino. Posso presentarsi crisi tetaniche simmetriche (soprattutto degli arti
superiori). Le tetanie latenti si evidenziano con la compressione del braccio con lo sfingomanometro (segno
di Trousseau) o percuotendo il tronco del facciale (segno di Chwostek).

[Le tetanie possono presentarsi per alcalosi, rachidismo, malassorbimento o acidosi tubulare renale]

Corticale del surrene

L’eccesso di cortisolo provoca facies lunare (deposito di grasso sulla faccia), astenia muscolare (per ipotrofia
muscolare), dimagrimento, addome pendulo, goffa a bufalo (deposito di grasso dietro al collo), strie rubre,
predisposizione a ecchimosi, cicatrizzazione difficoltosa, insonnia, osteoporosi, cifosi, ipertensione,
impotenza.

L’eccesso di androgeni provoca acne, aumento di peli, tendenza alla calvizie, atrofia mammaria e amenorrea.

L’eccesso di aldosterone provoca ipertensione, ipernatriemia, ipokalemia e iperkalinuria.

L’ipocorticosurrenalismo può presentarsi per ridotta stomolazione ipofisaria/ipotalamica, TBC, traumi,

tumori, emorragie, amiloidosi, diabete mellito o Addison.

Il morbo di Addison si evidenzia con astenia profonda (per bassa cessione di glucosio al fegato), crampi e
dolori muscolari (per iponatriemia), affaticabilità mentale, difficoltà a concentrarsi, instabilità emotiva,
vertigini, anoressia, nausea, vomito, stipsi, ipotensione arteriosa (per ridotta contrazione del miocardio),
iperpigmentazione, perdita di peli, amenorrea e menopausa precoce.

Testicolo
Il testicolo produce testosterone sotto stimolazione di LH. Il testosterone influenza la formazione dei caratteri
sessuali primari e secondari maschili.

La funzionalità testicolare è valutata mediante la somministrazione periodica di gonadotropina corionica

umana, dove si dovrebbe rilevare un raddoppio dei livelli di testosterone.

Il liquido seminale si valuta in un periodo compreso tra 3 e 5 giorni dall’ultima eiaculazione. Ha normalmente
un odore a fiore di castagno / carrube, un colore opaco e trasparente, una viscosità cremosa, un pH tra 7,2-
7,8, un volume tra 2-6 ml, un numero di spermatozoi >40 milioni (o >20 milioni per ml), dove gli spermatozoi
motili dopo 3 ore sono tra 50-80% e dopo 24 ore tra 10-15%.

Il resto guardatelo voi