PUSKESMAS : BULAN :
KECAMTAN : TAHUN :
KABUPATEN : KUTAI TIMUR
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
JENIS TABLET /KAPSUL/KAPLET
1 Acyclovir 200 mg Tablet
2 Acyclovir 400 mg Tablet
3 Aminophyllin 200 mg Tablet
4 Amitriphyllin 25 mg Tablet
5 Amoxycillin 25 mg Tablet
6 Ampicillin 500 mg Tablet
7 Amoxycillin 250 mg Capsul
8 Antalgin 500 mg Tablet
9 Antasida Doen Tablet
10 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
11 Asam Mefenamat 250 mg Capsul
12 Asetosal 500 mg Tablet
13 Atropin sulfat 0,25 mg Tablet
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
14 Albendazol 400 mg Tablet
15 Allopurinol Tablet
16 Ambroxol Tablet
17 Amlodipin 10 mg Tablet
18 Besi Sulfat 300 mg Tablet
19 CTM 4 mg Tablet
20 Carbamazepin 200 mg Tablet
21 Cetirizin HCL Tablet
22 Captopril 25 mg Tablet
23 Cefadroxil 500 mg Tablet
24 Ciprofloxacin 500 mg Tablet
25 Codein Tablet
26 Cimetidin 200 mg Tablet
27 Dexametason 0,5 mg Tablet
28 Dextrometorphan 15 mg Tablet
29 Diazepam 2 mg Tablet
30 Diazepam 5 mg Tablet
31 Dietil Karbamazepn sulfat 100 mg Tablet
32 Digoxin 0,25 mg Tablet
33 Dimenhidrinate 30 mg Tablet
34 Domperidon 10 mg Tablet
35 Doxisiklin 100 mg Tablet
36 Erytromicin 500 mg Capsul
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
37 Ephedrina HCL 25 mg Tablet 0 0 0
38 Ergotamin + Cafein Tablet 500 0 500
39 Erytromicin 500 mg Tablet 1400 0 1400
40 Ethambutol HCL 250 mg Tablet 0 0 0
41 Extrak Belladona 10 mg Tablet 0 0 0
42 Fenobarbital 100 mg Tablet 0 0 0
43 Fenobarbital 30 mg Tablet 0 0 0
44 Furosemid 40 mg Tablet 200 0 200
45 Gliceril Guayacolat 100 mg Tablet 0 0 0
46 Glibenclamid 5 mg Tablet 0 0 0
47 Griseofulvin 125 mg Tablet 700 0 700
48 HCT 25 mg Tablet 0 0 0
49 Halloperidol 0,5 mg Tablet 1000 0 1000
50 INH 300 mg Tablet 0 0 0
51 INH 100 mg Tablet 100 0 100
52 Ibuprofen 200 mg Tablet 2000 0 2000
53 Ibuprofen 400 mg Tablet 0 0 0
54 Isosorbit Dinitrat Tablet 200 0 200
55 Kalsium Laktat 500 mg Tablet 2300 0 2300
56 Kinina sulfat 222 mg Tablet 0 0 0
57 Klorokina 250 mg Tablet 0 0 0
58 Klorpromazin 100 mg Tablet 1000 0 1000
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
59 Klorpromazin 25 mg Tablet
60 Kloramphenicol 250 mg Capsul
61 Kodein HCL 10 mg Tablet
62 Komb.Piretamin + Sulfadoxin Tablet
63 Kotrimoksazol 480 mg Tablet
64 Kotrimoksazol Pedriatik Tablet
65 Levofloxacin Tablet
66 Loratadin 10 mg Tablet
67 Loperamide 2 mg Tablet
68 Mebendazol 100 mg Tablet
69 Metil Ergometrin 0,125 Tablet
70 Metoclopramida Tablet
71 Metroniazol 250 mg Tablet
72 Natrium Diclofenat 25 mg Tablet
73 Natrium Diclofenat 50 mg Tablet
74 Natrium Fenition Capsul 30 mg Tablet
75 Nistatin 100.000 IU/gr Tab Vagina Tablet
76 Papaverin 40 mg Tablet
77 Parafomaldehida 1 gr Tablet
78 Parasetamol 500 mg Tablet
79 Piroxicam 10 mg Capsul
80 Piroxicam 20 mg Capsul
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
81 Pirantel Pamoat 365 mg Tablet
82 Phenilbutazon Tablet
83 Phitomenadon 10 mg Tablet
84 Prednison 5 mg Tablet
85 Primakina 15 mg Tablet
86 Propanolol 40 mg Tablet
87 Propilturacil 100 mg Tablet
88 Pyrazinamide 500 mg Tablet
89 Reserpin 0,10 mg Tablet
90 Reserpin 0,25 mg Tablet
91 Salbutamol 2 mg Tablet
92 Simvastatin 10 mg Tablet
93 Simvastatin 20 mg Tablet
94 Tetrasiklin 500 mg Capsul
95 Thiampenicol 500 mg Capsul
96 Trihexphenidyl 2 mg Tablet
97 Tetrasiklin250 mg Capsul
98 Vit A 20.000 IU Tablet
99 Vit B 50.000 IU Tablet
100 Vit B1 50 mg Tablet
101 Vit B6 10 mg Tablet
102 Vit B Complek Tablet
103 Vit C 50 mg Tablet
104 Vit K 10 mg Tablet
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
105 Vitamin B12 Tablet
OBAT JENIS SYRUP
106 Amoxycillin Syrup Kering Botol
107 Ampicillin Syrup Kering Botol
108 Ambroxol Syr 60 ml Botol
109 Antasida Doen Suspensi Botol
110 Aqua Pro Injeksi Botol
111 Aquades Steril Botol
112 Asam Klorida 0,1 N Botol
113 Asam Sulfosasilat 20 % Botol
114 Atropin Sulfat tetes mata 0,2 % Botol
115 Betadin 30 ml Botol
116 Dextrometorphan Syrup Botol
117 Erytomicin Dry Syirup Botol
118 Ethanol 70 % 100 ml Botol
119 Ethiperan Syrup Botol
120 Fenol Gliserol tetes telinga 10 % Botol
121 Gameksan Emulsi Botol
122 Gentian Violet Larutan 1 % Botol
123 Gliserol Botol
124 Glucosa 10 % Infus Botol
125 Glucosa 40 % Infus Botol
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
126 Glucosa 5 % Infus Botol
127 Kloramphenicol Syrup Botol
128 Kloramphenicol tetes telinga 3 % Botol
129 Kotrimoksazol Suspensi Botol
130 Larutan H2O2 50 % 800 ml Botol
131 Lisol 50 % Botol
132 Lidocain Comp Injeksi Botol
133 Magnesium Sulfat serbuk 40% 25 Botol
134 Magnesium Sulfat serbuk 30 gr Botol
135 Metanol Botol
136 Natrium Fluoresin Tetes Mata 2 % Botol
137 Natrium Klorida Infus 0,9 % Botol
138 OBH Syrup Botol
139 Parasetamol 120 mg / 5 ml Syrup Botol
140 Pilocarpin tetes 2 % Botol
141 Piperazine 20 % Syrup Botol
142 Parasetamol Drops Botol
143 Ringer laktat infus Botol
144 Rivanol 0,1 % Larutan Botol
145 Sulfat Setamide Tetes 15 % Botol
146 Tetracain Tetes mata 0,5 % Botol
147 Yodium Povidon Larutan 10 % 300 Botol
148 Yodium Povidon Larutan 10 % 60m Botol
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
149 Yodium Povidon Larutan 10 % 30 Botol
150 Yodium Povidon Larutan 10 % 100 Botol
ALKES HABIS PAKAI DAN BAHAN LABORATORIUM
151 Abbocath 20 Set
152 Abbocath 18 Set
153 Abbocath 22 Set
154 Abbocath 24 Set
155 Alat Suntik sekali pakai 1 ml Set
156 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml Set
157 Alat suntik sekali pakai 3 ml Set
158 Alat suntik sekali pakai 5 ml Set
159 Cat Gut 2/0 -No 3/0 Sachet
160 Combur Test (UED Paper) Set
161 Deg Glass Pcs
162 Dengue Test Pcs
163 Glass inomert Art buah
164 Infusion set Anak Set
165 Infusion set Dewasa Set
166 Jarum (Bedah) No 9 s/d 14 Biji
167 Jarum Hecting Biji
168 Kapas Berlemak 500 mg Bungkus
169 Kapas 250 mg Bungkus
170 Kapas Kompres 40/40 steril Kotak
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
171 Kasa Pembalut Hidropil 4M x 15 Rol
172 Kasa Pembalut Hidropil 4M x 3 C Rol
173 Kasa Pembalut 2 M x 80 CM Rol
174 Pembalut Gips Rol
175 Plaster 5 Yard x 2 Inci Rol
176 Sutere Silk No.3/0 Sachet
177 Test Golongan Darah Pcs
178 Objek Glass Pcs
179 PP Test Pcs
180 Rafid Test ( Test HIV ) Pcs
181 Sutere Silk No.2/0 Pcs
182 Wing Needle No.21 Pcs
183 Wing Needle No.25 Pcs
184 Wing Needle No.27 Pcs
OBAT SUNTIK / INJEKSI ( AMPUL / VIAL )
185 ADS Injeksi 20.000 IU Vial
186 Aminophyillin Injeksi Ampul
187 Antalgin Injeksi Ampul
188 Atropin Injeksi Ampul
189 Artem Inj Vial
190 Artesunate Inj Vial
191 Dexametason Injeksi Ampul
192 Diazepam Injeksi Ampul
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
193 Difenhidramin Injeksi Ampul
194 Epinephrina Injeksi 0,1 % ml Ampul
195 Fenobarbital Injeksi Ampul
196 Kinina Injeksi Ampul
197 Klorpromazin Injeksi 25 mg/ml Ampul
198 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % 25 Vial
199 Metl Ergometrin 0,2 mg/ml Ampul
200 Oksitetracyclin Injeksi 50 mg/ml Vial
201 OksitosinnInjeksi 10 IU/ml Ampul
202 Papavern Injeksi Ampul
203 Petidin Injeksi 50 mg/2 ml Vial
204 Phitomenadion Inj Vial
205 Ptogin Injeksi Vial
206 Sabu Injeksi 50 ml Ampul
207 Vaksin Rabies Vero Ampul
208 Vit,B1 njeksi 100 mg/ml Vial
209 Vit B12 Injeksi 0,5 mg/ml Ampul
210 Vit K Injeksi 10 mg/ml Ampul
OBAT LUAR ( TUBE,POT DAN SUPPO )
211 Acyclovir Zalaf Kulit Tube
212 Anti Hemoroid Suppositoria Suppo
213 Anti Bakteri Zalaf/Bacitracin+Polim Tube
214 Betametason Salap Tube
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
215 Gentamicin Zalaf Kulit 1 % 5 gr Tube
216 Hidrocortison 2,5 % Cream Tube
217 Kalium Permagnat Serbuk Pot
218 Ketokonazol 2 % Krim Tube
219 Kloramphenicol Salap Mata 1% Tube
220 Mikonazole Krim Tube
221 Oksitetracyclin Salap 3 % Tube
222 Oksitetracyclin Salap Mata 1 % Tube
223 Salap 2-4 Pot
224 Salap Antifungi Doen Pot
225 Salisil Bedak 2% Pot
226 Stesolid Rectal Tube
OBAT PROGRAM ( PAKET,SET,BUNGKUS)
227 Obat Anti Tuberculosis kat I Paket
228 Obat Anti Tuberculosis kat II Paket
229 Obat Anti Tuberculosis kat III Paket
230 Obat Anti Tuberculosis kat Sisipan Paket
231 Oksigen Gas dalam Tabung M3
232 Oralit 1000 ml Bungkus
233 Oralit 200 ml Bungkus
234 Vaksin Rabies Untuk Manusia Set
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
OBAT GIGI / PERAWATAN GIGI
235 Air Raksa Denetal Use
236 Alvogil
237 Amalgam Alloy
238 Anastesi Zalf
239 Arsen ( Caustiner Forte )
240 Art Fuji ( Glass Ionomert )
241 Curaspon Denetal
242 Corvit
243 CHKM
244 Dentroit
245 Devitasol Forte
246 Devitalisasi Pasta
247 Etil Klorida Semprot
248 Eugenol Cairan
249 Eter Anastesi
250 Fletcher Serbuk
251 Glass Inomert Art
252 Gresophene
253 Iodom Paste
254 Kalsium Hidroksida Pasta
255 Larutan Turk
256 Larutan Benedic
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
257 Larutan Eosin 2 %
258 Larutan Gabbef
259 Larutan Giemsa Stain
260 Larutan Kinyoun
261 Monoklorkafer Mentol Cairan
262 Mummfying Pasta
263 H202 3%
264 Hcl 0,1 N
265 Amokxicillin 500 mg
266 Captopril 50 mg
267 Ranitidin 150 mg
268 Xylastin
269 Hyscopan/ Scopamin
270 Betahistin
271 Omeperazol
272 Clonidin 0,15 mg
273 Cefriaxon Inj
274 Cefotaxim Inj
275 Gentamicin Inj
276 Clindamicin 150 mg
277 Clindamicin 300 mg
278 Ranitidin Inj
279 Metro 500 mg
280 Vica Natal
281 Crofed
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
283 Amokxicilin Inj Amp
284 Ampiclin Inj Amp
285 Urin Bag
286 Cefadroxil syr
287 Vit C 250 mg
288 Hand Scun
289 Amlodipin 5 mg
290 Haloperidol inj
291 Haloperidol 1,5 mg
292 Cefixim 100 mg
293 Hustub
294 Anacetin syr
295 Masker
296 Captopril 12,5 mg
297 Bionemi
298 New Diastop
299 Lysmin Syr
300 Allopurinol 300 mg
301 Domperidon Drop
302 Calcii Glukonas Amp
STOK PENERIM PERSEDIAA
NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AAN N
1 2 3 4 5 6
303 Lexapram Syr
304 Citerizine Syr
305 Cefixim Syr
306 Domperidon Syr
Metilprednisolon 4 mg
Vaglazol Ovula
Genta tetes mata
Metpormin 500 mg
Amox forte syr
Clozapine tab
Nifedin 10 mg
Fludan
Ponconeuron
UMUM JAMKESDA
bpjs
JUMLAH KUJUNGAN RESEP
Tidak bpjs
JUMLAH KUJUNGAN RESEP Bayar Bayar JKP
1 2 3 4
Yang Meminta Mengetahui/ Menyetujui
Kepala UPT.Puskesmas Muara Ancalong Kepala Dinkes II/ GFK
…………………………………………
NIP: NIP:
FORM : LPLPO PUSKESMAS
NO / TGL DOKUMEN
GFK
PUSK
DINKES
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH
Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
0 0
200 300
300 1100
0 0
0 0
0 0
0 0
0 200
0 0
0 0
0 700
0 0
180 820
0 0
0 100
900 1100
0 0
0 200
400 1900
0 0
0 0
93 907
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
0
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
PEMA SISA PERMI PEMBERIAN
KAIAN STOK NTAAN INPRES ASKES APBD APBD LAIN JUMLAH Masa
I II LAIN ED
7 8 9 10 11
JAMKESDA
%
Jumlah Total Item Obat Jumlah Item Pengginggunaan
Dalam R/ Obat Generik Obat Generik
%
Jumlah Total Item Obat Jumlah Item Pengginggunaan
sktm Dalam R/ Obat Generik Obat Generik
5 6 7 8 8/7x100%
0
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas GFK Petugas Pusdkesmas
…………………………………… ……………………………………
NIP. NIP:
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
KETERA
NGAN
12
