D.M. Internet Services No.
Application Form
Application Instructions: Answer questions and complete all blank spaces. Write “N/A” if the question does not apply to
you.
CUSTOMER INFORMATION
DATE:
COMPLETE NAME:
COMPLETE INSTALLATION
ADDRESS:
Date of Birth: Gender: Civil Status:
Email Add: Mobile Phone No.: Facebook account:
Spouse (if married): # of device to be connected:
Products and Services
Monthly One-Time Contract
Internet Speed Charge Installation Fee Inclusions
Term
w/ Managed WiFi
Up to 8 mbps 1,000.00
Up to 10 mbps 1,200.00 Router
Depends on the Installation and setup
Up to 20 mbps 1,500.00 installation address 12 months Preventive Maintenance
Troubleshooting
Up to 25 mbps 1,700.00
Up to 30 mbps 1,900.00
Other services offered:
TV Box with remote 1,200.00 For non android TV
Security Camera 1,500.00 1080p High-Definition; 360° horizontal and 114° vertical range; Two-Way Audio
Note: Installation fee is non-refundable and non transferable.
This portion to be filled-out by customer service representative:
Approve Disapprove Account Number
Date of Installation
Reason for disapproved
Requirement: Photocopy of 1 valid government issued ID.
Mode of Payment
Gcash BPI BDO
0369-6058-52 004020224210
0915 388 2504 (Saint Dy Pico) Saint C. Dy Pico Lyra Jean M. Dy Pico
Note: Proof of payment should be sent thru messenger, viber or email and it needs to be acknowledged
CUSTOMER CONFORME
I certify that the information supplied above is true and correct. By signing below, I signify that I have read and agreed the attached Terms
of Conditions as soon as I have accepted the D.M. Internet Services
Subscriber Date Signed
(Printed Name over Signature)
D.M. Internet Services
Mga dapat malaman:
1. Ang ating internet service provider ay Converge.
2. Ang ating internet ay nakabuild as AirFiber na may point A at Point B para sa receiving ng signal sa
Mandigma Residence @ Brgy. Mabunga, Rosario, Batangas.
3. Ang pagpapakabit ng internet ay per household. Mahigpit na ipinagbabawal ang pagshare ng wifi ng sa
gayon ay namomonitor ang bilang ng kumukonekta at hindi babagal o macongest ang ating internet. Ito
ay para mabigyan kayo ng magandang serbisyo sa internet.
4. Ang simumang mahuli na nagsheshare ay may kaukulang penalty na nagkakahalaga ng Php5,000.00.
5. Kapag nawalan ng internet dahilan sa pagkaputol na cable, ang troubleshooting ay magagawa lang
tuwing weekend (Saturday or Sunday), kaya iniencourage kayo na alagaan ang linya ng ating internet
para maiwasan ang pagkawala ng inyong connection.
6. Ang sinadyang pagputol sa cable ay may troubleshooting/reconnection fee na babayaran. Minimum of
1,000.00 depende kung gaano kalaki ang nasira.
7. Ipagbigay alam agad ang inyong concern para maschedule ng troubleshooting.
8. Ang ating main source ng internet ay nirerefresh from time to time lalo kapag bumabagal ang ating
internet, kaya kapag nawalan ng internet itry nyo muna magrestart para maibalik ang connection.
9. Kayo ay aabisuhan anumang activities na gagawin ni Converge na magiging sanhi sa pagkawala ng
ating internet.
10. Ang cut-off ng ating internet ay twing katapusan ng buwan. Kung ikaw ay nagpakabit ng February 7 ang
computation sa unang buwan na iyong babayadan ay:
Php1,200.00/30days(fix)=Php40 per day; 23x40=Php920.00 ang babayadan mo sa katapusan.
11. Ang monthly payment ay kinakailangan isend ang proof of payment via messenger, viber or email at
siguraduhin na ito ay maacknowledged para maiwasan ang kalituhan sa bayad.
12. Kapag ikaw ay hindi nakabayad sa itinakdang due date, ikaw ay mapuputulan ng internet at may
reconnection fee na halagang P500.00 kung ikaw ay magpapakabit muli.
13. Ang sinuman ay hindi pinapayagan na gamitin ang ating internet sa business. Ang ating internet ay
dinistribute para makatulong sa ating mga kabarangay na hindi kayang abutin ng mga malalaking
internet service providers company.
Ang lahat ay inaasahang makiisa para sa magandang kalidad ng ating internet. Maraming Salamat!
_________________________ Date : __________________
Subscriber Name and Signature
Para sa anumang katanungan at concerns, magpadala ng mensahe sa sumusunod na detalye:
Contact Number : 0915 388 2504 / 0975 449 1348
Messenger Elyssa Faith Dy Pico
