LAPORAN PENDAHULUAN

CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

Disusun untuk Memenuhi Penugasan Stase keperawatan gawat darurat
Program Profesi Ners 9

Oleh:
DWI IRYANTO
SN181050

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

A. KONSEP PENYEKIT
1. Definisi
Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal
otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit
neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh
massa karena hemoragig, serta edema cerebral disekitar jaringan
otak. (Batticaca, 2009). Mansjoer, A., (2011) menyatakan cedera kepala
merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas.
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, A, 2011). Cidera kepala
merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat mengakibatkan
perubahan disik entelektual, emosional, dan sosial. Trauma tenaga dari
luar yang mengakibatkan berkurang atau terganggunya status kesadaran
da perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik dan emosional. Cedera
kepala berat ditandai kehilangan kesadaran, dan atau terjadi amnesia
lebih dari 24 jam. Selain itu juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau
hematoma intracranial dengan perhitungan GCS 3-8. (Judha & Rahil,
2011).

2. Etiologi
Penyebab cedera kepala terdiri dari kecelakaan kendaraan bermotor,
jatuh, kecelakaan industri, serangan dan yang berhubungan dengan
olahraga, trauma akibat persalinan. Menurut Mansjoer (2011), cidera
kepala penyebab sebagian besar kematian dan kecacatan utama pada
 kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas.

3. Manifestasi klinik
Menurut Judha (2011) tanda dan gejala dari cidera kepala antara lain
sebagai berikut:
a. Skill fracture
Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan
hidung (othorrea, rhinorhea), darah dibelakang membran timpani,
periobital ecimos (brill haematoma), memar didaerah mastoid (battle
sign), perubahan penglihatan, hilang pendengaran, hilang indra
penciuman, pupil dilatasi, berkurangnya gerakan mata, dan vertigo.
b. Concussion
Tanda yang didapat adalah menurunnya tingkat kesadaran kurang
dari 5 mennit, amnesia retrograde, pusing, sakit kepala, mual dan
muntah. Contusins dibagi menjadi 2 yaitu cerebral contusion,
brainsteam contusion. Tanda yang terdapat:
- Pernapasan tidak normal, hilang keseimbangan secara perlahan
atau cepat.
- Pupil mengecil, equal dan reaktif jika kerusakan sampai baang otak
bagian atas (saraf kranial ke III) dapat menyebabkan keabnormalan
pupil.

4. Komplikasi
Rosjidi (2010) menyatakan kemunduran pada kondisi klien
diakibatkan dari perluasan hematoma intrakranial edema serebral
progresif dan herniasi otak, komplikasi dari cedera kepala adalah:
a. Edema pulmonal.
Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi
mungkin berasal dari gangguan neurologis atau akibat sindrom
distress pernafasan dewasa. Edema paru terjadi akibat refleks
 cushing/perlindungan yang berusaha mempertahankan tekanan perfusi
dalam keadaan konstan. Saat tekanan intrakranial meningkat tekanan
darah sistematik meningkat untuk memcoba mempertahankan aliran
darah keotak, bila keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun
bradikardi dan bahkan frekuensi respirasi berkurang, tekanan darah
semakin meningkat. Hipotensi akan memburuk keadan, harus
dipertahankan tekanan perfusi paling sedikit 70 mmHg, yang
membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada penderita kepala.
Peningkatan vasokonstriksi tubuh secara umum menyebabkan lebih
banyak darah dialirkan ke paru, perubahan permiabilitas pembulu
darah paru berperan pada proses berpindahnya cairan ke alveolus.
Kerusakan difusi oksigen akan karbondioksida dari darah akan
menimbulkan peningkatan TIK lebih lanjut.
b. Peningkatan TIK.
Tekana intrakranial dinilai berbahaya jika peningkatan hingga 15
mmHg, dan herniasi dapat terjadi pada tekanan diatas 25 mmHg.
Tekanan darah yang mengalir dalam otak disebut sebagai tekan
perfusi rerebral. Yang merupakan komplikasi serius dengan akibat
herniasi dengan gagal pernafasan dan gagal jantung serta kematian.
c. Kejang.
Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut selama
fase akut. Perawat harus membuat persiapan terhadap kemungkinan
kejang dengan menyediakan spatel lidah yang diberi bantalan atau
jalan nafas oral disamping tempat tidur klien, juga peralatan
penghisap. Selama kejang. perawat harus memfokuskan pada upaya
mempertahankan, jalan nafas paten dan mencegah cedera lanjut. Salah
satunya tindakan medis untuk mengatasi kejang adalah pemberian
obat, diazepam merupakan obat yangpaling banyak digunakan dan
diberikan secara perlahan secara intavena. Hati-hati terhadap efek
pada system pernafasan, pantau selama pemberian diazepam,
frekuensi dan irama pernafasan.
 d. Kebocoran cairan serebrospinalis.
Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau
dari fraktur tengkorak basilar bagian petrosus dari tulangan temporal
akan merobek meninges, sehingga CSS akan keluar. Area drainase
tidak bolehdibersihkan, diirigasi atau dihisap, cukup diberi bantalan
steril di bawah hidung atau telinga. Instruksikan klien untuk tidak
memanipulasi hidung atau telinga.
e. Infeksi

5. Patofisiologi dan pathway

Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera
percepatanaselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur
kepala yangdiam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau
karena kena lemparanbenda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi
adalah bila kepala membenturobjek yang secara relatif tidak bergerak,
seperti badan mobil atau tanah.Kedua kekuatan ini mungkin terjadi
secara bersamaan bila terdapat gerakankepala tiba-tiba tanpa kontak
langsung, seperti yang terjadi bila posisi badandiubah secara kasar dan
cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi denganpengubahan posisi rotasi
pada kepala, yang menyebabkan trauma regangandan robekan pada
substansi alba dan batang otak.
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak,
yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer
adalah cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma,
dan merupakan suatu fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi
permanen.Tidak banyak yang bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi
stabil, sehinggasel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses
penyembuhan yang optimal.Cedera primer, yang terjadi pada waktu
benturan, mungkin karena memarpada permukaan otak, laserasi substansi
alba, cedera robekan atau hemoragikarena terjatuh, dipukul, kecelakaan
dan trauma saat lahir yang bisamengakibatkan terjadinya gangguan pada
seluruh sistem dalam tubuh.Sedangkan cedera otak sekunder merupakan
hasil dari proses yangberkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera
primer dan lebihmerupakan fenomena metabolik sebagai akibat, cedera
sekunder dapat terjad sebagai kemampuan autoregulasi serebral
dikurangi atau tak ada pada areacedera. Cidera kepala terjadi karena
beberapa hal diantanya, bila trauma ekstrakranial akan dapat
menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnyabisa
perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan
yangterjadi terus- menerus dapat menyebabkan hipoksia, hiperemi
peningkata volume darah pada area peningkatan permeabilitas kapiler,
serta vasodilatasiarterial, semua menimbulkan peningkatan isi
intrakranial, dan akhirnyapeningkatan tekanan intrakranial (TIK) ataupun
hipotensi.
Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan
menyebabkanrobekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra
kranial dapatmengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan
otak bahkan bisaterjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik
yang mengakibatkanterjadinya gangguan dalam mobilitas (Mardjono &
Sidhartha, 2010).
Pathway
Benturan kepala

Trauma kepala

Trauma kepala akibat

Trauma pada jaringan otak deselerasi/akselerasi Robekan dan distorsi

Rusaknya jaringan Cedera jaringan Jaringan sekitar

kepala tertekan

Luka terbuka Hematoma

Nyeri akut
Perubahan pada cairan intra
Risiko sel dan ekstra sel: Edema
infeksi Peningkatan suplai darah ke
derah trauma: Vasodilatasi

Peningkatan tekanan intrakranial

Aliran darah ke otak menurun

Merangsang inferior Kerusakan hemisfer motorik Hipoksia jaringan

hipofise

Mengeluarkan hormon steroid Penurunan kekuatan Gangguan pertukaran gas

dan adrenal dan tahanan otot

Peningkatan sekresi HCL Pernapasan dangkal

Hambatandigaster
mobilitas fisik

Mual dan muntah Ketidakefektifan

pola napas

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Sumber: Mardjono & Sidhartha.(2010)

6. Penatalaksanaan (medis dan keperawatan)
a. Penatalaksanaan Medis
1) Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema
serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
2) Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
3) Pemberian analgetik.
4) Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol
20%, glukosa 40% atau gliserol.
5) Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole.
6) Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18
jam pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian
diberikan makanan lunak.
7) Pembedahan.
(Smeltzer and Bare, 2010)
b. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari
faktor mempertahankan fungsi ABC (airway, breathing, circulation)
dan menilai status neurologis (disability, exposure) maka faktor yang
harus diperhitungkan ula adalah mengurangi iskemia serebri yang
terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan
glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relative
memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah. Selain itu perlu
dikontrol kemungkinan intrakranial yang meninggi disebabkan oleh
edema serebral. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi,
tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intrakranial ini dapat
dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi
yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme
intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini yakni
dengan intubasi endotrakeal hiperventilasi. Intubasi dilakukan sedini
 mungkin kepada klien-klien yang koma untuk mencegah terjadinya
PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat
mencegah peningkatan tekanan intrakranial.
Penatalaksanaan konservatif meliputi:
1) Bedrest total
2) Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
3) Pada trauma berat, karena hari-hari pertama didapat klien
mengalami penurunan kesadaan dan cenderung terjadi retensi
natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama tidak perlu banyak
cairan. Pada hari selanjutnya bila kesadaran menurun maka
makanan diberikan melalui nasogastric tube. Pemberian protein
tergantung dari nilai urenitrogennya.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan;lepaskan gigi
palsu, pertahankan tulang servikal segaris dengan badan memasang
collar cervikal, pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera
orofasial mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintubasi.
2) Breathing
tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri
O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan
atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks tensif,
hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi
O2 minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan
terancam/memperoleh O2 yang adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa
CO2<40% mmHg sertasaturasi O2 > 95%)atau muntah maka
pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi.
 3) Circulation
Otak yg rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan
semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya
cedera intra abdomen/dada. Ukur dan catat frekuensi denyut
jantung dan tekanan darah pasang EKG. Pasang jalur intravena
yang besar. Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid
menimbulkan eksaserbasi edema.
4) Disability
Cedera kepala berat ditandai kehilangan kesadaran, dan atau
terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Selain itu juga meliputi kontusio
serebral, laserasi atau hematoma intracranial dengan perhitungan
GCS 3-8
5) Exposure
Pada pengkajian exposure didapatkan hasil berupa adanya
fraktur, lesi maupun lebam pada tubuh dengan adanya beberapa
luka.

b. Pengkajian sekunder
1) Menggunakan prinsip SAMPLE yang meliputi: sign and simptom
(tanda gejala pada pasien trauma berat); alergy (adanya riwayat
alergi pada pasien); medication (obat sebelumnya yang
telahdikonsumsi pasien); past illness (riwayat penyakit
sebelumnya); last intake (makanan terakhir yang dikonsumsi
pasien); dan event (kejadian yang mendukung terjadinya trauma).
2) Data fisik
a) Aktivitas atau istirahat
Adanya kelemahan/kelelahan, kaku, hilang keseimbangan,
kesadaran menurun, kelemahan otot/spasma
b) Peredaran darah/sirkulasi
Tekanan darah normal/berubah (hypertensi), denyut nadi:
(bradikardi, takikardi)
c) Eliminasi
Verbal tidak dapat menahan BAK dan BAB, blader dan
bowel inkontinensia
d) Makanan atau cairan
Mual atau muntah, muntah yang memancar/proyektil,
masalah kesukaran menelan
e) Persyarafan/neurosensori
Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, perubahan pada penglihatan, gangguan pengecapan
dan penciuman, kesadaran menurun bisa sampai koma,
perubahan status mental
f) Kenyamanan/nyeri
Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya,
wajah mengerut, respon menarik diri pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah
g) Pernapasan
Perubahan pola nafas, stridor, ronchi
h) Pengkajian keamanan
Ada riwayat kecelakaan, terdapat trauma/fraktur/distorsi,
perubahan penglihatan, kulit, kelemahan otot-otot, demam
i) Konsep diri
Adanya perubahan tingkah laku, kecemasan, berdebar-debar,
bingung
j) Interaksi sosial
Afasia motorik/sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-
ulang
(Tarwoto &Wartonah, 2009)
 2. Diagnosa keperawatan
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko
trauma.
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis
(trauma kepala.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
d. Resiko infeksi dengan faktor resiko gangguan integritas kulit .
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis.
f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot dan ketahanan tubuh.
(Herdman, T. Heather., 2015).

3. Perencanaan keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Penurunan cardiac Setelah dilakukan Cardiac care: akut ( 4044 )
output ( 00029 )b.d askep … jam Klien 1. Kaji v/s, bunyi, fkekuensi, dan
trauma menunjukkan respon irama jantung.
pompa jantung 2. Kaji keadaan kulit (pucat,
efektif dg cianois)
Kriteria Hasil: 3. Pantau seri EKG 12 lead
· menunjukkan V/S 4. Catat urine output
dbn (TD, nadi, ritme 5. Posiskan pasien supinasi dg
normal, nadi perifer elevasi 30 derajat dan elevasi
kuat) kaki
· melakukan 6. Berikan oksigen.
aktivitas tanpa 7. Ciptakan lingkungan yang
dipsnea dan nyeri kondusif untuk istirahat
· edema ekstremitas Monitoring vital sign ( 6680 )
berkurang 1. Pantau TD, denyut nadi dan
· perfusi perifer respirasi
adekuat Monitoring neurologikal ( 2620 )
1. Kaji perubahan pola sensori
2. Catat adanya letargi dan cemas
Manajemen lingkungan ( 6482 )
1. Ciptakan lingkungan ruangan
yang nyaman
2. Batasi pengunjung
3.
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitor Pernapasan (3350)
pola nafas tindakan keperawatan 1. Monitor kecepatan, irama,
berhubungan selama 1x24 jam kedalaman, dan kesulitan
dengan gangguan masalah bernapas.
neurologis (trauma ketidakefektifan pola 2. Monitor suara tambahan seperti
kepal) nafas mampu teratasi ngorok atau mengi.
dengan kriteria hasil: 3. Monitor pola napas (mis.
Status Pernapasan Branipneu, takipneu,
(0415) hiperventilasi, pernapasan
-Frekuensi kusmaul, pernapasan 1:1, pola
pernapasan ataxic).
-Irama pernapasan 4. Monitor saturasi oksigen pada
-Kedalaman inspirasi pasien yang tersedasi.
-Suara auskultasi 5. Palpasi kesimetrisan ekspansi
napas paru.
-Kepatenan jalan 6. Monitor kelelahan otor-otot
napas diapragma dengan pergerakan
Dalam batas normal parasoksial.
(5) 7. Auskultasi suara napas, catat
dimana area terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara napas
tambahan.
8. Monitor keluhan sesak napas
pasien, termasuk kegiatan
meningkatkan atau
memperburuk sesak nafas
tersebut.
9. Catat pergerakan dada, catat
kketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu napas, dan
restraksi pada otot
supraclavicula dan interkosta.
Manajemen Jalan Napas (3140)
1. Buka jalan naps dengan teknik
chin lift atau jaw trust.
2. Motivasi pasien untuk bernapas
pelan, dalam, berputar dan
batuk.
3. Intruksikan bagaimana agar
bisa melakukan batuk efektif.
4. Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan inhaler sesuai
resep.
5. Posisikan untuk meringankan
sesak.
 Terapi Oksigen (3320)
1. Monitor aliran oksigen.
2. Monitor efektifitas terapi
oksigen.
3. Pertahankan kepatenan jalan
napas.
4. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui sisterm
humidifier.
5. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan.
6. Atur dan ajarkan pasien
mengenai penggunaan
perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas.
7. Konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan
selama kegiatan dan/atau tidur.
8. Kolaborasi pemberian obat
3 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (1400)
berhubungan tindakan keperawatan
dengan agen cidera selama 1x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
fisik: trauma. masalah nyeri komprehensif yang meliputi
mampu teratasi lokasi, karakteristik, onset/
dengan criteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas,
Kontrol Nyeri (1605) intensitas/ beratnya nyeri dan
- Mengenali kapan faktor pencetus
nyeri terjadi dari 2. Berikan kebutuhan
kadang-kadang kenyamanan dan aktivitas lain
ditunjukkan (skala yang dapat membantu relaksasi
3) menjadi untuk memfasilitasi penurunan
secarakonsisten nyeri
menunjukkan 3. Ajarkan penggunaan teknik
(skala 5) non farmakologi (relaksasi
- Menggunakan nafas dalam, hipnoterapi,
tindakan murotal)
pengurangan Pemberian Analgesik (2210)
(nyeri) tanpa 1. Cek perintah pengobatan
analgesic dari meliputi obat, dosis, dan
tidak pernah frekuensi obat analgetik yang
menunjukkan diresepkan.
(skala 1) menjadi
sering
menunjukkan
(skala 4)
 - Melaporkan nyeri
yang terkontrol
dari kadang-
kadang
ditunjukkan (skala
3) menjadi secara
konsisten
menunjukkan
(skala 5)
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol infeksi (6540)
dengan faktor tindakan keperawatan 1. Pastika teknik perawatan luka
resiko gangguan selama 3x24 jam yang tepat
integritas kulit . masalah resiko 2. Ajarkan pasien dan anggota
infeksi mampu keluarga mengenai bagaimana
teratasi dengan menghindari infeksi
criteria hasil: 3. Berikan terapi antibiotik yang
Kontrol risiko: sesuai
proses infeksi Perawatan Luka (3660)
(1924) 1. Monitor karakteristik luka
- Mengenali faktor termasuk drainase, warna,
resiko individu ukuran, dan bau
terkait infeksi dari 2. Bersihkan dengan normal
tidak pernah saline/ pembersih yang tidak
menunjukkan beracun
(skala 1) menjadi 3. Pertahankan teknik balutan
sering steril ketika melakukan
menunjukkan perawatan luka, dengan tepat
(skala 4) 4. Dorong cairan, yang sesuai
- Mengidentifikasi 5. Anjurkan pasien dan keluarga
tanda & gejala mengenai tanda & gejala
infeksi dari skala infeksi
1 menjadi skala 4
- Melakukan
tindakan segera
untuk mengurangi
resiko dari skala 1
menjadi 4
- Memanfaatkan
sumber informasi
yang terpercaya
5 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Monitor Nutrisi (1160)
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 1. Monitor turgor kulit dan
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam mobilitas.
berhubungan masalah 2. Monitor adanya mual dan
dengan faktor ketidakseimbangan muntah.
nutrisi kurang dari
 biologis. kebutuhan tubuh 3. Monitor diet dan asupan kalori.
mampu teratasi 4. Identifikasi perubahan nafsu
dengan criteria hasil: makan dan aktivitas hari-hari
Status Nutrisi (1004) ini.
- Asupan gizi 5. Identifikasi abnormalitas kulit.
dari sangat 6. Lakukan pengukuran
menyimpang dari antropometrik pada komposisi
rentang normal (skala tubuh
1) menjadi tidak 7. Monitor kecenderungan turun
menyimpang dari dan naiknya berat badan.
rentang normal (skala Manajemen Nutrisi (1100)
5). 1. Tentukan jumlah kalori dan
- Asupan jenis nutrisi yang dibutuhkan
makanan sangat untuk memenuhi persyaratan
menyimpang dari gizi.
rentang normal (skala 2. Berikan pilihan makanan
1) menjadi tidak samabil menawarkan
menyimpang dari bimbingan terhadap pilihan
rentang normal (skala yang lebih sehat.
5). 3. Atur diet yang diperlukan
- Hidrasi sangat (menyediakan makanan protein
menyimpang dari tinggi, menyarankan
rentang normal (skala menggunakan rempah-rempah
1) menjadi tidak sebagai alternative untuk
menyimpang dari garam, menyediakan pengganti
rentang normal (skala gula, menambah atau
5). mengurangi kalori, vitamin, dan
- Energy sangat mineral).
menyimpang dari 4. Beri obat-obatan sebelum
rentang normal (skala makan (misalnya penghilang
1) menjadi tidak rasa sakit, antiemetic), jika
menyimpang dari diiperlukan.
rentang normal (skala
5).

6 Hambatan Setelah dilakukan Exercise Therapy : Joint

mobilitas fisik tindakan Movement
berhubungan keperawatan selama 1) Monitoring vital sign sebelum
dengan penurunan 3x24 jam masalah dan sesudah latihan dan lihat
kekuatan otot dan hambatan mobilitas respon pasien saat latihan
ketahanan tubuh. fisik mampu teratasi 2) Ajarkan klien untuk
dengan criteria melakukan latihan gerak aktif
hasil: pada ekstrimitas yang tidak
Mobility sakit.
- Posisi tubuh 3) Lakukan gerak pasif pada
- Gerakan otot ekstrimitas yang sakit
 - Gerakan sendi 4) Kolaborasi dengan ahli
- Kemampuan fisioterapi untuk latihan fisik
berpindah klien.
- Ambulasi :
berjalan
- Ambulasi : kursi
roda

4. Evaluasi
Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons
prilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan
terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
a. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan
tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasi; jika klien menunjukkan perubahan
sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.
c. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil
yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/ diagnosa
keperawatan baru.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak
teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan
tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Subjective adalah
informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil
pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat
setelah tindakan dilakukan. Analisis adalah membandingkan antara
informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil,
kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi
sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana keperawatan
lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, F. B. (2009). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Bulechek, G.,Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. 2016. Nursing

Interventions (NIC). Edisi 6. Indonesia

Herdman, T. Heather. (2015). NANDA Diagnosa Keperawatan (Definisi dan

Klasifikasi) 2015-2017. Jakarta : EGC

Judha & Rahil. (2011). Sistem Persyarafan dalam Asuhan Keperawatan.

Yogyakarta: Gosyen Publishing.

Mansjoer, A. (2011). Kapita Selekta Kedokteran, edisi4. Jakarta: Media

Aesculapis.

Mardjono & Sidhartha.(2010). Neurologi Klinik Dasar cetakan ke15. Jakarta:

Dian Rakyat.

Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M., & Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Edisi 5. Indonesia

Rosjidi. (2010). Buku Ajar Keperawatan Cedera Kepala da Stroke. Jakarta:

Ardana Media.

Smeltzer, Suzane C, and Brenda G. Bare. (2010). Brunner and Suddarth: Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Tarwoto &Wartonah. (2009).Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.