Anlage zur Beitrittserklärung
für meine Familienangehörigen
Name Vorname
Geburtsdatum TTMMJJJJ
Allgemeine Angaben zu
Allgemeine
Mein Angaben zmeinen
Familienstand Familienangehörigen
u Familienangehörigen Ehepartner/-in Kind Kind Kind
Name
ledig Vorname
verheiratet w = weiblich; m = männlich;
x = unbestimmt, d=divers w m x d w m x d w m x d w m x d
getrennt lebend Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
geschieden abweichende Anschrift
verwitwet Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied: leibliches Kind* leibliches Kind* leibliches Kind*
*Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist
eingetragene auch bei Adoption zu verwenden. Stiefkind Stiefkind Stiefkind
Lebenspartnerschaft Enkelkind Enkelkind Enkelkind
nach dem LPartG
Pflegekind Pflegekind Pflegekind
Mein/e Ehe- oder Lebenspartner/-in ist der leibliche Elternteil des Kindes:
ja nein ja nein ja nein
Angaben zum Versicherungsstatus meiner Familienangehörigen
Die bisherige Versicherung endete am:
bestand bei (Name der Krankenkasse):
Art der bisherigen Versicherung: Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft Mitgliedschaft
familienversichert familienversichert familienversichert familienversichert
nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich nicht gesetzlich
Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Vorname und Name der
Person, über die mein Angehöriger familienversichert war:
Vorname Vorname Vorname Vorname
Name Name Name Name
Die bisherige Versicherung besteht weiter bei:
(Name der Krankenkasse oder Krankenversicherung)
Sonstige
Sonstige Angaben
Angaben zu meinen Familienangehörigen
zu Familienangehörigen
Selbstständige Tätigkeit liegt vor:
ja nein ja nein ja nein ja nein
monatl. Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (bitte Nachweise beilegen): Euro Euro Euro Euro
monatl. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung
(bitte Nachweise beilegen): Euro Euro Euro Euro
monatl. Einkünfte aus Kapitalvermögen, Abfindungen, Vermietung/Verpachtung, Euro Euro Euro Euro
sonstige regelmäßige Einkünfte (bitte Nachweise beilegen):
Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte
monatl. Zahlbetrag der gesetzlichen Rente, Versorgungsbezüge,
sonstige Rente (bitte Nachweise beilegen): Euro Euro Euro Euro
Schulbesuch/Studium
(bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schulbescheinigung beilegen): vom vom vom
bis bis bis
Wehrdienst oder gesetzlich geregelter Freiwilligendienst
(bitte Dienstzeitbescheinigung beilegen, sofern noch nicht erfolgt): vom vom vom
bis bis bis
Angaben
Angabe zur Vergabe
zur Vergabe einer Krankenversichertennummer
einer Krankenversichertennummer für meine
für familienversicherte Angehörige familienversicherten Angehörigen
Rentenversicherungsnummer meiner Angehörigen:
Die folgenden Angaben benötigen wir nur, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde:
Geburtsname
Geburtsort/Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Ich informiere Sie über alle wichtigen Änderungen -- zum Beispiel, wenn sich das Einkommen eines Familienangehörigen ändert oder
Art. 0010100000 (03/22)
eine eigene Mitgliedschaft beginnt.
Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Wenn Sie getrennt leben, reicht Ihre Unterschrift aus.
Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen
Daten erhalten zu haben.
