Sozlalverslcherungsanstalt

Gemeinsam gesünder. der Selbständigen

0 Antrag wurde bereits telefonlach gettellt

ANTRAG
auf Famlllenverslcherung In der GSVG-Krankenverslcherung

Bitte /eaen SI• die umaeltlge /nlonnatlon und legen Sie dem Antrag die Geburtsurkunden Ihrer Angeharlgen bell
ZUname, Vomame d• Veralcherten VSNR - Geburtldatwn
/ f°" e a, ~. ~ mi • ---- 9 033 o
Ich melde folgende(n) Angehörige(n) zur Familienversicherung In der gewerblichen Krankenversi-
cherung an:
ZUname, Vomame, Geburtsname und Staatsangehörigkeit VerwandtlchaftlbezJehung•
Gebwtadatum

lO

1
I
Ich erkläre, dass der (die) gemeldete(n) AngehOrige(n) - Zutreffendes bitte ankreuzenl-
0' sich gewöhnlich in Osterreich aufhält (aufhalten); bei nicht EWR-BOrgem kann der gewöhnliche
Aufenthalt durch die Vorlage eines Visum D, einer Aufenthaltserlaubnis oder Niederlassungs-
bewilligung nachgewiesen werden.
0' nicht krankenversichert ist (sind).
lE' keiner Berufsgruppe angehört (angehören), die gemäß § 5 GSVG von der Pflichtversicherung
in der Krankenversicherung ausgenommen ist (siehe ROckseite).
[EI nicht verpflichtet ist (sind), bei Erwerbstätigkeit im EWR-Staat, eine Krankenversicherung ab-
zuschließen.
~keine Pension/Rente aus einem anderen Staat erhält (erhalten).
D eine Pension/Rente aus ...................................................erhält (erhalten). Bitte das Land angeben/
• zum Beispiel:
Großvater, Schwlegennutter, Sohn, Enkelin, Bruder, Schwägerin etc. (vgl. Punkt 2 der umseitigen lnfonnatlon)
Die Familienversicherung soll beginnen: - Zutreffendes bitte ankreuzen! -
[B' mit dem nächsten Monatsersten
D mit dem Beginn meiner Krankenversicherung (nur eingeschränkt möglich, vgl. Punkt 3 der umseitigen
lnfonnatfon)

Mit meiner Unterschrift verpflichte Ich mich, innerhalb eines Monats zu melden, wenn die Voraus-
setzungen fOr diese Versicherung wegfallen .

.1'i.0..f2.A2.{)i./:f._....
Datum

VS-150001/2020
 WICHTIGE INFORMATIONEN FÜR SIEi

Die Familienversicherung In der GSVG-Krankenversicherung Ist eine freiwillige kostenpflichtige

Krankenversicherung fOr Angehörige.

1. Vorau11etzungen für die Famlllenverslcherung:

• der gewöhnliche Aufenthalt des/der Angehörigen liegt in Österreich
• bei nicht EWR-BQrgem: Visum D bzw. gQltlger Aufenthaltstitel/ Niederlassungsbewilligung
• der/die Angehörige darf nicht selbst bei einer gesetzJichen Krankenversicherung versichert
sein
• der/die Angehörige darf keiner Berufsgruppe angehören, die gem. § 5 GSVG von der Pflicht-
versicherung In der Krankenversicherung ausgenommen ist (z.B. Arzte, Zahnärzte, Apotheker,
Tierärzte, Wirtschaftstreuhänder, Rechtsanwälte, Notare, etc.)
• der/die Angehörige darf nicht verpflichtet sein, bei Erwerbstätigkeit im EWR-Staat eine Kran-
' kenverslcherung abschließen zu mQssen

2. Folgende Angehörige können zur Famlllenveralcherung gemeldet werden:

• Verwandte in auf- und absteigender Linie und In der Seitenlinie bis zum zweiten Grad (Mutter,
Vater, Großmutter, Großvater, Urgroßmutter, Urgroßvater, Kinder, Enkel, Urenkel, SchweSter,
Bruder.)
• Verschwägerte in auf- und absteigender Linie und in der Seitenlinie bis zum zweiten Grad
(Schwager, Schwägerin, Schwiegennutter, Schwiegervater, Schwiegertochter, Schwieger-
sohn, Stiefmutter, Stiefvater, Stieftochter, Stiefsohn, Schwiegergroßeltem, Stiefenkel)

3. Die Famlllenverslcherung beginnt

• mit dem Monatsersten nach Antragstellung
• gleichzeitig mit dem Beginn der GSVG-Krankenversicherung des Antragstellers, wenn er dies
innerhalb von vier Wochen nach Zustellung der Verständigung Ober den Eintritt dieser Pflicht-
krankenversicherung ausdrOcklich beantragt

,. Die Famlllenverslcherung endet

• mit dem Wegfall der Voraussetzungen (vgl. Punkt 1)
• durch Austritt mit dem Letzten des Monats, in dem der Austritt erklärt wird
• durch Ausschluss, mit Ende des dritten Monats, wenn die Beiträge fOr mehr als drei aufeinan-
der folgende Monate nicht bezahlt sind

5. Der Beitrag zur Famlllenverslcherung: Basis sind 7,65% der Beitragsgrundlage bzw. der Pen-
sion (Inkl. Sonderzahlungen). Darum sind
• fOr Angehörige Ober 18 Jahre .................................................... 100%
• fOr Angehörige unter 18 Jahre ................................................... 25%
zu bezahlen.

Soweit In diesem Antrag personenbezogene Bezeichnungen nur in männlicher Fonn angefOhrt sind,
beziehen sie sich auf Frauen und Männer in gleicher Weise.

-2-
~
Stadtgemeinde Kitzbühel
Hinterstadt 20
6370 Kitzbühel ~.ID.[EI
MELDEBE STÄTIGUN G
aus dem Zentralen Melderegister

Dient ausschließlich zur Vorlage bei: ÖGK Kundenservice Kitzbühel - österreichische

Gesundheitskasse, Achenweg 16, 6370 Kitzbühel

PERSONENDATEN
Familienname: Evangelista Regalado
Vorname: Francisco
Familienname vor der
ersten Eheschließung: Evangelista Regalado
Geschlecht: Männlich
Geburtsdatum: 28.03.1955
Geburtsort: Santo Domingo
Staatsangehörigkeit: Dominikanische Republik

Reisedokument
Dokumentenart: Reisepass
Dokumentennummer: RD6273648
Ausstellungsdatum: 20.04.2021
Ablaufdatum: 20.04.2027
Ausstellungsbehörde: Punto GOB ON
Ausstellungsstaat: Dominikanische Republik

Im lokalen Melderegister Stadtgemeinde Kitzbühel scheinen folgende

Meldedaten auf:

Wohnsitzqualität: Hauptwohnsitz
Straße: Langau 16 Top 1
Postleitzahl: 6370
Ortsgemeinde: Kitzbühel (GKZ 70411)
Gemeldet seit: 10.02.2022
STADTAMT - ··

Tagesdatum: 12.06.2024 Stadtgemeinde Kitzbühel

Uhrzeit: 11 :00 Verwaltungsabgabe: € 2, 10
Seite: 1 von 1
 ~.1m.r l!I
Stadtgemeinde Kitzbühel
Hinterstadt 20
6370 Kitzbühel

MEL0EBESTÄ"f1GUNG
aus dem Zentralen Melderegister

Dient ausschließlich zur Vorlage bei: ÖGK Kundenservice Kitzbühel - Österreichische

Gesundheitskasse, Achenweg 16, 6370 Kitzbühel

PERSONENDATEN
Familienname: Evangellsta Tejada
Vorname: Yamiris lsabel
Familienname vor der
ersten Eheschließung: Evangelista Tejada
Geschlecht: Weiblich
Geburtsdatum: 04.09.1979
Geburtsort: Santo Domingo
Staatsangehörigkeit: Italien
Dominikanische Republik

Reisedokument
Dokumentenart: Reisepass
Dokumentennummer: GN0030660
Ausstellungsdatum: 20.02.2013
Ablaufdatum: 20.02.2019
Ausstellungsbehörde: Consulado Gen. Genova
Ausstellungsstaat: Dominikanische Republik
Dokumentenart: Reisepass
Dokumentennummer: YB1035400
Ausstellungsdatum: 15.09.2017
Ablaufdatum: 14.09.2027
Ausstellungsbehörde: Ministro Affari Esteri E Cooperazione
lnternazionale •
Ausstellungsstaat: Italien

Im lokalen Melderegister Stadtgemeinde Kitzbühel scheinen folgende

Meldedaten auf:

Tagesdatum: 12.06.2024 Stadtgemeinde Kitzbühel

Uhrzeit: 11 :00 Verwaltungsabgabe: € 2, 10
Seite: 1 von 2
 Stadtgemeinde Kitzbühel
Hinterstadt 20
~ 6370 Kitzbühel

MELDEBESTÄTIGUNG
aus dem Zentralen Melderegister

Dient ausschließlich zur Vorlage bei: ÖGK Kundenservice Kitzbühel - österreichische

Gesundheitskasse, Achenweg 16, 6370 Kitzbühel

Wohnsitzq..1alität: Hauptwohnsitz
Straße: Langau 16 Top 1
Postleitzahl: 6370
Ortsgemeinde: Kitzbühel (GKZ 70411)
Gemeldet seit: 24.04.2018

12

e/de

Tagesdatum: 12.06.2024 Stadtgemeinde Kitzbühel

Uhrzeit: 11 :00 Verwaltungsabgabe: E 2, 10
Seite: 2 von 2
 C f Q

il

JOSE MIGU EL GUER RA GONZ ALEZ

Vereidigter Übersetzer
Ich, Jose Miguel Guerra Gonzalez, öffentlich bestellter und vereidigter Überset
zer des erstinstanzlichen
Zivilgerichtes im Nationaldistrikt der Dominikanischen Republik, bescheinige,
eine Urkunde aus dem
spanischen Original übersetzt zu haben, deren deutsche Fassung folgendermaßen lautet:

[Stempel MlREX, Santo Domingo, D.R.]

05-7363981-7
\'orfall Nr.
001-02-2008-01-0003 5694
GcmcmJc / t\mr /J:1hr Rcg /Nummu
[Staatswappen]
Dominikanische Republik
ZENTRALES WAHLAMT
ZENTRALREGISTER DES STANDESAMTES
ERWEITERTE GEBURTSURKUNDE
(Art. 99, Gesetz Nr. 659 vom 17.7.1944)

WIR BESTÄTIGEN, dass auf dem Standesamt des 2. VERWALTUNGSBEZIRKES.

DISTRITO NACIONAL
am siebten Tag des Monats Mai des Jahres neunzehnhundertsiebenundfünfzig (07/05/1
957), um 11.00 Uhr,
eingetragen im Buch Nr. 00202 der GEBURTEN REGISTER, FRISTGERECHTE
EINTRAGUNG, Blatt
Nr. 0309, Akte Nr. 000655 des Jahres 1957, der Eintrag von

****FRANCISCO****

MÄNNLICHEN Geschlechts, geboren in der Entbindungsanstalt Nuestra Senora

de la Altagracia, Santo
Domingo. D.N., am achtundzwanzigsten Tag des Monats März des Jahres neunzeh
nhundertfi.infundfünfzig ..
(28/03/1955) um 19.00 Uhr wurde:

ERKLÄRENDER: DE BAENA, PABLO, welcher der Erklärenderist, Land der Staatsan

gehörigkeit Spanien,
Identitätsausweis Nr. 072994-001
VATER; EVANGELISTA, MANUEL
MUTTER: REGALADO, LEONIDAS, Land der Staatsangehörigkeit Dominikanisch
e Republik, GebU11sort
Sanchez Ramirez, D.R., von Beruf Hausfrau, mit Wohnsitz in dieser Stadt

--- Unter dieser Linie befinden sich keine weiteren Angaben ---

[Stempel (STANDESAMT, 2. VERWALTUNGSBEZIRK DES D.N., SANTO DOMING

O, D.R., Wappen)]

Das vorliegende Dokument wird auf Antrag des Interessenten ausgestellt in

DISTRITO NACIONAL.
Dominikanische Republik, heute der SECHSUNDZWANZIGSTE {26) Tag des Monats
SEPTEMBER des
Jahres ZWEITAUSENDSECHSZEHN (2016)

(Unterschrift)
LUIS EURISPIDE ARZENO GONZALEZ
Standesbeamter
 J . •

(Rückseite)
2016-996-0461 194
[Strichcode]
[unterzeichnet]
Diese Unterschrift wurde durch die Zentrale Standesbehörde beglaubigt.
http:!/legal izaciones.jce.gob.do
QR-Code
[Unterschrift]
0573639817
[Stempel, Ministerium fllr auswärtige Angelegenheiten, Santo Domingo. D.R.
[Staatswappen]
Dominikanische Republik
Außenministerium
MIR.EX

APOSTILLE
(Convention de La Haye du 5 Octobre 1961)
'
. 1. Land: Dominikanische Republik

1 Das vorliegende öffentliche Dokument

2. wurde unterzeichnet von: ROSA GOMEZ
3. handelnd in Eigenschaft als: ZENTRALES STANDESAMT
4. und weist das Siegel/den Stempel des ZENTRALEN WAHLAMTES auf.
Beglaubigt
5. In Santo Domingo
6. Am 03.10.2016
7. Durch: ELIZABETH WILLIAMS, stellvertretende Beauftragte
8. Nr. 2016-192008
9. Siegel/Stempel [Trockensiegel]
10. Unterschrift [unterzeichnet]

Überprüfungsnummer: WLS261 CISJ9ZN38

Die Richtigkeit dieses Dokumentes ist einsehbar unter: www.mirex.gov.do

Wird dieses Dokument in einem Land verwendet, das nicht dem Haager Abkommen vom 5. Oktober l 961 beigetreten ist, sollte dieses
im entsprechenden Konsulat oder Botschaft beglaubigt werden.

Das vorliegende Dokument wurde am 4. Oktober 2016 in Santo Domingo, Hauptstadt der Dominikanischen Republik.
übersetzt und in meinen Archiven als "Acta Nac. - Francisco ngelista - 4-10-20 I6" aufbewahrt.

JOSEMIGUEL GONZALEZ
J11terprete Judicial
Tralega Traducciones Legales, lnterpretes Judiciales
Ave. lndependencla No. 1351, Zona Unlversltaria, Santo Domlngo, D.N., Republica Domlnicana
809-535-3011 / 809-535-6011 • [email protected]
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Republlca Domlnlcana
inisterio de Relaciones Exteriores
\ M'IREX

APOSTILLE

(Convention de la Haye du 5 octubre 1961)

1. Pafs:
Country Republica Dominicana
EI presente documento publico
This public document
2. Ha sido firmado por:
Has been signed by ROSAGOMEZ
3. Actuando en calidad de:
Acting in the capacity pf OFICINA CENTRAL DEL ESTADO CIVIL
4. Llevando el sello/timbre de:
Bears the seal/stamp of JUNTA CENTRAL ELECTORAL
Certificado
, ~ '1,,.,r Certifi1ed
,, ' . ,"/;
5,. En: Santo Domingo1 )
6. EI: 2016-10-03
At ~ •,· , , Date
7. Por: 1Et..~1ßETH'WILLIAMS - SUBENCARGADA
•By \ ~ 1 \.Jf ~ ,, {' /;•; ____
'8. No~ 201 ß'Ji 92,0Q~
9. Sellommbre'
' " ~ 1 ~ 1 t
0. Firma
,<)

Seal/starnpi' ,· Sign

C6digo de Verificaci6n (CV): WLS

Para consultar la veracidad de ste documenta entre a www.mirex.gov.do

En caso de que este docum nto vaya a ser usado en un pafs no parte de la Convenci6n de la Haya del 5
de octubre de 1961, deber • ser legalizado en el consulado o embajada correspondiente.
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< RBPUBLICA DOMIN!CANA

JONTA CENTRAL ELECTORAL
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~lZO~ C\RCU tlffi/~
DIRECCION NACIONAL DE "REGISTRO DEL ESTADO fW·JL ~......,....... ~fi~ ~~
. : , ~~, ~I
EXT-RACTO DE -AC'T X GG ,.
·(Art. 99 Ley No; 659; del 17·_ 7 -1944) :, Sf.\N1O QO\-J,\\-1 •

'
11'
Yo L~CAS o.- GUZMAN RbDRIGUBZ , Oficial del Estado ~ivil d~ la
-___,;,--~-- -------------
.N.
--------
2DA. C1R~UNSCRIPCION, SANTO POM~.GO, D.

~cp_ub.lica Domµucana. CERTIFlc;9:

-
qr;eed lös.ärcliivo~-a ntl~~~rgo, existe un acta de· NACIMIENTO TARDIA
1 ~

r~gistrada con el No. 11632 ,~ibro 08 f7 ,Folio .: . . 032 , del Aiio 19.S 1
_de 1a cual se extraen los datos siguientes;
J '

Que en fecha S!US (6) ael ipes qe NO~RE d~l ano l ~ ~OVEC~NTOS OCHENTA- Y UNO ( 1981) por ante
mi HECTOR RAFAEL JUSTO DUARTiE, Oficial del Estado Civil, compareci6 FRANCISCO EVANGELISTA
~GAl..&DO, SOLTERO, ESTIIDJAlITE, qe._ :n~cio_nalioad DQNIINICANA, .portador(a) -de CEDULA DE.
ID~NTIDAD No. 193109.-l , y äeclar6! que ef dia CUATRO (4)-d~l mes de SEPTIEMBRE del ano MIL j
NOYECIENTOS SETENTA y· NU.~~~·(1979),· naci6 en. SANTO DOMINGO, p.N. una criatura de sexo
FE~O, ä quien se le ha -4~do el nombr~ de YAMIRIS ISABE~, hija del .~efior declarante y de la seiiora ~":.."NA
. ISABEL 'tKJEDA,
~ - SOLTER.A, ESTUDIANT,E,-de nacionalldad DOMINICANA.- ~

--;-
ANOTACJ.ONES: • , ,!1$'
--.RATIF!CADA PQR SENTENCIA P.ßf.EQH.A. 09/1771981..- ..-
.-,.ACTA .PlOITADA. CONFORME DURLICADO.~ .- .
- DE A.Cl.JER.Db ·coN SENTpNCIA NO. 2~-16/04, PE FECHA 28-10-2004, DICTADA PORU. CAMARA CIVIL'Y
··COMERCIAL DEL JUZGADO DE LA lRA. INST. D.N.,-4TA. SALA,PARA QHE SEA CORREGIDO EL
APELLIDODE LAMADRE DE.LA DECLARÄDA YEN LO ADE1<ANTE FIOURE COMO: TEJADA, EN
eONSECUENCIA „EL APELJ,IDO MATE • A FIGURE COMO: TEJADA, QUE ES LO
CÖMECTO, OF. NO~ 33177; DE FEC -- .- ON HECHA EN FECHA 02-12-i0Q4) ..-
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· •e~n-ac!o
EI pr~ente : ·\l\,... ·'\ :--
• teresada en SANTO DOMINGO, D.~l
• ·, de 1apart~ m
~- ~\ :,'\I •

R.epublica Domini_cana, hoy dia 7 del mes de DICIEMBRE ·, ;. ~ .. J

del afio DOS MIL CUATRO (2004)

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