经典康复病历模板.doc

【康复病历模板详解】 康复病历是记录患者在康复治疗过程中的重要文件，它包含了患者的个人信息、诊断结果、治疗计划以及治疗进展等关键信息。本文将深入解析一个经典康复病历模板，以便理解其重要组成部分。 1. **患者基本信息**： 模板通常包含患者的基本信息，如姓名、性别、住院号。这些信息用于识别患者身份，确保医疗服务的准确性和连续性。 2. **高级脑机能检查**： 这部分主要评估患者的精神状态和认知功能。包括意识状态（如清醒、嗜睡、昏迷）、言语能力（流利、失音、失语、口吃）、对答是否切题、理解力、注意力、计算力、定向力和记忆力。此外，还会记录患者的精神状态，如焦虑、抑郁、烦躁等，这些是评估患者心理健康的指标。 3. **一般情况**： 这部分可能涉及患者的整体健康状况，例如体重、血压、心率等，也可能包括患者的营养状况、睡眠模式、日常生活能力等。 4. **临床肌力分级**： 使用临床肌力分级系统（0-4级）来评估肌肉的力量。检查内容包括肌肉的外观（正常、萎缩、肿胀）、关节的状态（正常、畸形、发红、肿胀、疼痛）以及手部功能（如废用手、辅助手、实用手的能力）。此外，会关注特定问题，如肩关节半脱位、肩痛和手肿等。 5. **关节活动度检查**： 关节活动度检查（ROM-T）评估关节的运动范围，而徒手肌力检查（MM-T）则评估肌肉力量。通常包括肩关节、肘关节、手腕等的前屈、后伸、外展、内旋、外旋、屈曲、伸展、旋前、旋后等动作的测量，以确定肌肉的功能水平。 6. **治疗与康复进度**： 康复病历中会记录每次测评的日期，以便跟踪患者的康复进度。这包括肌力和关节活动度的变化，反映了康复治疗的效果。 这个经典的康复病历模板旨在全面、系统地收集和记录患者的信息，为康复治疗提供科学依据，同时便于医生评估疗效，调整康复方案。在实际操作中，医护人员会根据患者的实际情况进行填写和更新，确保康复治疗的有效性和个性化。