云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种.docx

《云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法》是云浮市政府为了完善城镇职工基本医疗保险制度，规范门诊特定病种管理而制定的一项政策。该办法旨在保障慢性病患者的基本医疗需求，减轻他们的经济负担。以下是该文件的主要内容和相关知识点： 1. **适用人群**：该办法适用于参加云浮市城镇职工基本医疗保险，按时缴纳保费并符合享受基本医疗保险待遇条件的人员。个体工商户和灵活就业人员需连续参保6个月后，从第7个月开始享受待遇。 2. **门诊特定病种定义**：特定病种是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高的疾病，其在定点医疗机构的门诊治疗费用可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。 3. **涵盖疾病**：包括类风湿关节炎、高血压病（Ⅱ期）、精神分裂症、糖尿病等多种慢性病，以及恶性肿瘤、慢性肾功能不全等重大疾病。 4. **申请程序**：患有特定病种的参保人需向参保地社会保险经办机构提交身份证、二级以上医院的疾病诊断证明等材料申请。如有疑问，社保机构可要求复查。 5. **待遇享受**：符合条件的参保人在登记备案后可选择两家定点医院作为特定病种门诊就医机构，并按特定病种标准享受医保待遇。年度内待遇支付比例和最高限额由社保经办机构确定。同时，建立了定期复查制度，以确认病情是否持续符合享受待遇的标准。 6. **医疗费用支付**：在定点医疗机构或备案的异地定点医疗机构就医时，符合规定的特定病种门诊费用由基本医疗保险基金支付。支付范围受药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准等规定限制。 7. **待遇变更**：参保人如需变更门诊就医机构，需在每年6月向社保经办机构办理变更手续，新选择的机构自下一个社保年度起生效。 通过这些规定，云浮市政府旨在确保城镇职工基本医疗保险制度的公平性和可持续性，同时也为特定病种患者提供更全面的医疗保障。该办法的实施有助于缓解慢性病患者的经济压力，提高他们的生活质量。