RABIA URBANA Y SILVESTRE
CIE10: 82.1, CIE10: A82.0
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
Cdigo:
FICHA CLNICO-EPIDEMIOLGICA
Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____
Fecha de investigacin del caso ___/____/____
I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Ama de casa ( ) Carnicero ( ) Matarife ( ) Veterinario ( ) Otro:_______________( )
Domicilio actual
Zona : [
Provincia
(especificar nombre)
Distrito
Departamento
Va : [
]
]
(especificar nombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Int/Dep/Lote
Para los residentes en otros pases:
Pas de origen:______________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
En qu localidad o pueblo tuvo el contacto?
Zona : [
Provincia
(especificar nombre)
8
Departamento
Distrito
Va : [
]
]
(especificar nombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Int/Dep/Lote
DATOS DE LA INFECCIN RBICA Y TRATAMIENTO
Exposicin al virus por:
Mordedura ( ) Contacto ( ) Ignorado ( )
Si es mordedura:
Localizacin
Herida: nica ( ) mltiple ( )
Tipo: superficial ( ) profunda ( )
Fecha de la exposicin: ___/____/____
Tena vacunacin anterior: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Se aplic antirrbica: Si ( ) No ( ) Desconocido ( )
Fecha de aplicacin del suero: ___/____/____
Fecha de la 1era dosis de vacuna: ___/____/___
Fecha ltima dosis de vacuna: ___/____/____
Nmero de dosis aplicadas: ___/____/____
DATOS DE LA ENFERMEDAD
DATOS DE LA VACUNA UTILIZADA
Fecha de inicio de los primeros sntomas: ___/____/____
Fecha de la muerte: ___/____/____
Tipo de vacuna:
Laboratorio productor:
N de lote:
Medios de confirmacin diagnstica:
DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIN
Condicin del animal mordedor:
Si es rabioso se confirm por laboratorio:
Especie
Escapado ( ) Observado ( ) No se inform ( ) Si ( )
Perro ( )
Rabioso: Si ( ) No ( ) No se inform ( )
No ( )
Gato ( )
No se inform ( )
Otro ( ) Especificar:
Desconocido ( )
Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
IV) DATOS PARA INVESTIGACIN (SI EL PACIENTE RECIBI VACUNA)
Existen muestras disponibles de
vacuna utilizada?
Suero sanguneo del paciente
A quin se puedes solicitarlas muestras?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Tejido nervioso?
Lquido Cfaloraqudeo del paciente?
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Si ( ) No ( ) No sabe ( )
VI. CLASIFICACION (Marque con una X )
Clasificacin del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin
Rabia
Sospechoso
Probable
Confirmado
[ ]
[ ]
[ ]
Caso descartado [ Anotar la causa ]
VI) OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso:
Cargo
Firma
Oficina General de Epidemiologa - MINSA
Correo electrnico:
[email protected] Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica
