UAM-X
Divisin de Ciencias Biolgicas y de la Salud
Departamento de Atencin a la Salud
Licenciatura en enfermera
PLACE
Ortopedia
- Espinosa Meza Jose Juan
- Tapia Abonza Nancy
- Zaraut Chavez Elizabeth
- Hrnndez Salazar Dulce Yesenia
Grupo: BJ01E
Docente: Maritza Garca Nez
Primavera 2016
1
ndice
Introduccin...............................................................................................................................3
Historia clnica...........................................................................................................................4
Evolucin del paciente desde la fecha 21-06-16 al 15-07-16.............................................7
PLACE.......................................................................................................................................10
Conclusin...............................................................................................................................15
Pendientes:..............................................................................................................................16
Bibliografa...............................................................................................................................17
2
Introduccin
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) es la aplicacin del mtodo cientfico
en la prctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados
que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada,
homognea, lgica y sistemtica.
En este caso esta aplicado a un paciente de masculino de 34 aos de edad
ingresado al servicio de urgencias el 7 junio del 2016 con diagnstico de fractura
de fmur, piln, tibia y radio distal izquierdo.
Actualmente se encuentra en servicio de ortopedia donde ingreso el 9 de junio del
2016.
Se le realizo una exhaustiva valoracin basados en los patrones funcionales de
Marjory Gordon teniendo como resultado patrones afectados que son:
- Patrn 2: Nutricional - Metablico.
- Patrn 4: Actividad - Ejercicio.
- Patrn 5: Sueo - Descanso.
- Patrn 6: Cognitivo - Perceptivo.
Los diagnsticos de enfermera NANDA e intervenciones NIC y Criterios de
Resultado (NOC). Fueron enfocados en la patologa existente y los patrones
funcionales alterados.
El proceso de atencin de enfermera fue llevado acabo del 21 de junio al 21 julio
de 2016.
3
Historia clnica
NOMBRE: MIGUEL HERRERA JAVIER FECHA:08-06-16
EDAD: 34 AOS
SEXO: MASCULINO
NO.EXPEDIENTE: 218549
EDO CIVIL: CASADO
OCUPACIN: ALBAIL
LUGAR DE NACIMIENTO: CIUDAD DE MXICO
RESIDENCIA ACTUAL: CIUDAD DE MXICO
DOMICILIO: SAN VICENTE CHICOLOAPAN CALLE MARIEL LOSILAP
RELIGIN: CATLICO
Paciente ingresa al servicio de urgencias con mltiples fracturas donde es
inmediatamente intervenido.
Tipo de interrogatorio: directo
Motivo de consulta: cada
Antecedentes de importancia: originario y residente de ciudad de Mxico,
casado, ocupacin albail, catlico, escolaridad: ninguna, niega alrgicos, niega
crnico degenerativos, etilismo desde los 20 aos con consumo ocasional a base
de destilados y fermentados, tabaquismo desde los 16 aos de edad a razn de 3
cigarros/da, toxicomanas positivas desde hace tres aos a base de cannabis, con
patrn de consumo diario.
Padecimiento actual: refiere iniciar el da 07-06-16 aproximadamente a las 12:30
hrs, al sufrir cada de 6 metros de altura al encontrarse realizando su trabajo,
refiere perder el equilibrio y caer en cada libre, contundiendo con el hemicuerpo
izquierdo y la zona ceflica directamente en el asfalto, documentndose perdida
del estado de alerta durante 4 minutos, sin presencia de movimientos tnico
clnicos, siendo auxiliado por personal paramdico, quien lo traslada a unidad
hospitalaria privada, en donde se le realizan los siguientes estudios de laboratorio
y gabinete con los siguientes reportes, sin embargo, no se cuenta con informacin
acerca del tratamiento que recibi el paciente ya que no se cuenta con resumen
medico de dicha institucin.
Resultados de laboratorio:
Tiempos de coagulacin:
Tiempo de protrombina- 18(normal de 12-15 seg)
Actividad 56.7 (normal >70)
Tiempo de tromboplastina -52.4 (normal 28-41 seg)
4
QUIMICA SANGUINEA Valores normales
Glucosa 84.5 (70-110)
Urea 23.5 (18-45 mg/dl)
Nitrgeno ureico 17.6 (7.5-22 mg/dl)
Creatinina 1.1 (0.5-1.1)
cido rico* 6.9 (2.5-6 mg/dl)
Colesterol 156.4 (hasta 200 mg/dl)
.-Triglicridos 183.5 (hasta 200 mg/dl)
T.G.O. 56.9 * (Hasta 46 UI)
T.G.P. 43.6* (hasta 40 UI)
Deshidrogenasa lctica 194.5* (90-100)
Sodio 184.7* (185-255 Meq/l)
Potasio 3.35* (3.6-5.1 Meq/l)
BIOMETRIA HEMTICA:
FRMULA ROJA RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
ERITROCITOS 3.2 4.7
HEMOGLOBINA 9.2 14-18
HEMATOCRITO 28.9 40-54
HEMOGLOBINA GLOBULAR MEDIA 27.9 29-31
CHGM 29.9 32-32
PLAQUETAS 173 150-500
FRMULA BLANCA
LEUCOCITOS TOTALES 12.200 9.0-10
SEGMENTADOS 75 34-74
LINFOCITOS 14 21-48
ESTUDIOS DIAGNSTICOS REALIZADOS:
-RX AP y lateral muslo derecho- se observa prdida de la continuidad sea en la
difisis del fmur, desplazamiento medial.
-Ta AC que evidencia fractura de clavcula.
-Rx de trax que evidencia contusin pulmonar bilateral.
-AP y lateral mueca izquierda que evidencia solucin de la continuidad distal.
-TAC de orbitas con fractura compleja de la pared medial y piso de ambas orbitas,
estallido de globo ocular izquierdo.
-TAC de macizo facial con mltiples fracturas en tercio medial del macizo facial,
evidencia probable hemoseno en senos maxilares
5
Exploracin fsica:
Signos vitales:
TA 120/80, Fc 80x, Fr 20x, temp. 37
Alerta, Glasgow 15, con funciones mentales valoradas y normales (juicio,
memoria, raciocinio, clculo, atencin, facies, praxis)
III, IV y VI NC con movimientos conjugados de la mirada, sin datos de paralisis
ocular, con pupilas isocoricas y normorreflectivas, V NC con reflejo corneal
presente, VII NC sin alteracin de la sensibilidad facial, VIII NC sin datos de
hipoacusia, IX y X NC con presencia de reflejo tusgeno presente y normal con
vula central, XI NC con movimientos de lateralizacin del cuello y elevacin de
hombros, XII NC con movimientos linguales presentes. Marcha no valorable,
fuerza muscular en extremidades superiores e inferiores 5/5, buena coloracin de
tegumentos, mucosa oral deshidratada, crneo normocefalo sin hundimientos ni
exostosis, con equimosis palpebral bilateral, con prdida del tono ocular izquierdo,
doloroso a la palpacin a nivel del arco cigomtico izquierdo y derecho con
presencia de crepitacin bilateral, narinas permeables con presencia de frula
nasal, labio inferior con presencia de herida de aproximadamente 3 cm, afrontada
con puntos de sutura, sin datos de sangrado, cavidad oral sin presencia de piezas
dental, cuello cilndrico con trquea central, trax simtrico con movimientos
amplexin y amplexicin simtricos sin agregados. Ruidos cardiacos de buen tono
e intensidad sin agregados, abdomen depresible, no doloroso a la palpacin, sin
datos de irritacin peritoneal, sin visceromegalias. Extremidades aparentemente
integras y asimtricas, con presencia de frula braquipalmar en miembro torcico
izquierdo, sin datos de compromiso neurovascular. Extremidad inferior derecha
con presencia de frula suprapodlica sin datos de compromiso neurovascular,
con llenado capilar de 2 seg.
Diagnostico medico definido:
-Traumatismo de extremidades
-Fractura difisis de fmur derecho
-Fractura radio cubital izquierda
-Estallamiento de globo ocular izquierdo
Valoracin de ingreso a ortopedia:
Orientado, cooperador, escala de Glasgow de 15, crneo con edema facial,
equimosis peri orbitaria, ojo izquierdo con incapacidad para la apertura ocular.
Miembros torcicos asimtricos, deformidad evidente en mueca izquierda, con
dolor a la movilizacin, trax normo lneo sin datos de dificultad respiratoria,
abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacin, miembros plvicos
asimtricos, miembro derecho con deformidad evidente, dolor a la palpacin, en
tercio medio del muslo, dolor a la movilizacin, sin datos de compromiso
neurovascular distal.
6
Valoracin de Oftalmologa
Se trata de masculino proveniente del hospital Blabuena para valoracin por
interconsuta, con antecedentes de cada de 6 metros de altura golpendose
diversas partes del cuerpo, en ojo presenta enoftalmo izquierdo, el paciente refiere
no ver.
Con perforacin ocular de 20 das de evolucin, sin datos de infeccin, sin fuga de
material acuoso, con estabilidad ocular.
Plan de manejo: Se sugiere manejo con Vigamoxi en colirio oftlmico una gota
cada 3 horas en ojo izquierdo por 15 das y Nevanac colirio oftlmico, aplicar una
gota cada 8 horas en ojo izquierdo por 15 das. Control en su unidad de origen.
Diagnstico: Perforacin ocular autosellada.
Evolucin del paciente desde la fecha 21-06-16 al 15-07-16
SEMANA: Del 21-24 de Junio del 2016
Paciente consiente, orientado en tiempo, con palidez de tegumentos, mucosas
orales hidratadas, con yeso en miembro superior izquierdo, catter perifrico
permeable en miembro superior derecho, campos pulmonares pulmonares con
buena entrada y salida de aire, abdomen blando depresible a la palpacin, frula
en miembro inferior derecho, llenado capilar de 2 , dolor aumentado a la
movilizacin, genitales ntegros de acuerdo a edad y sexo.
El paciente se encuentra con dieta a base de papilla y solucin fisiolgica de 1000
cc para 24 horas.
Omeprazol 40 mg I.V cada 24 horas
Metamizol 1gr I.V cada 8 horas lento y diluido
Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas.
Ceftriaxona 1 gr I.V cada 8 horas
NOTA DE EVOLUCIN ORTOPEDIA:
Se trata de paciente masculino de 38 aos de edad, el cual cuenta con diagnstico
de fractura de fmur derecho, fractura del piln tibial derecho, fractura metafisiaria
distal de radio izquierdo.
Actualmente despierto, consciente, orientado, con buena entrada y salida de aire,
sin datos de compromiso neurovascular distal.
Extremidades superiores asimtricas con pulsos presentes, llenado capilar
inmediato, extremidades inferiores asimtricas a expensas de la derecha, la cual
se encuentra con frula funcional y tolerable con pulsos presentes y llenado
capilar de 2 .
Po parte de oftalmologa se espera referencia para enucleacin de ojo izquierdo y
por ortopedia se considera prioritario el tratamiento oftalmolgico, adems de que
contina pendiente el material de osteosntesis, pronstico reservado a evolucin.
7
SEMANA: Del 27-01 de Julio del 2016
Paciente consiente, orientado en tiempo, con palidez de tegumentos, mucosas
orales hidratadas, con yeso en miembro superior izquierdo, campos pulmonares
con buena entrada y salida de aire, abdomen blando depresible a la palpacin,
frula en miembro inferior derecho, llenado capilar de 2 , refiere dolor a la
movilizacin, genitales ntegros de acuerdo a edad y sexo.
A partir del 30 de junio cambia una dieta normal + una lata de dieta polimrica y
sin soluciones.
Omeprazol 20 mg V.O cada 24 horas
Metamizol 500 mg V.O cada 8 horas
Paracetamol 500 mg V.O cada 8 horas
Y como anticoagulante cambia a Pradaxal 75 mg V.O cada 24 horas y como
antibitico tambin cambia a cefalexina 500 mg V.O cada 8 horas.
NOTA DE EVOLUCIN ORTOPEDIA:
Masculino de 38 aos de edad cursando estancia hospitalaria bajo los
diagnsticos de: fractura de clavcula izquierda, fractura de piln tibial derecho,
fractura metafisiaria distal de radio.
Actualmente con dolor a nivel muslo derecho, consciente, con correcta hidratacin,
cuello cilndrico sin megalias, cardiopulmonar sin compromiso aparente,, abdomen
sin compromiso aparente, extremidades torcicas ntegras con presencia de
aparato de yeso, tolerable sin datos de compromiso neurovasular distal,
extremidades torcicas ntegras con presencia de hematoma en tercio medio,
extremidades plvicas integras asimtricas a expensas de la derecha con
presencia de deformidad, frula funcional tolerable. Paciente ya valorado por
oftalmologa, pendientes materiales de osteosntesis, mal pronstico.
SEMANA: Del 04-08 de Julio del 2016
Paciente consiente, orientado, con palidez de tegumentos, mucosas orales
hidratadas, con yeso en miembro superior izquierdo, campos pulmonares
ventilados, abdomen blando depresible a la palpacin, frula en miembro inferior
derecho, llenado capilar de 2 y dolor aumentado a la movilizacin.
Dieta normal + una lata de dieta polimrica y sin soluciones.
Omeprazol 20 mg V.O cada 24 horas
Metamizol 500 mg V.O cada 8 horas
Paracetamol 500 mg V.O cada 8 horas
Pradaxal 75 mg V.O cada 24 horas
Cefalexina 500 mg V.O cada 8 horas.
NOTA DE EVOLUCIN ORTOPEDIA:
Se trata de paciente masculino de 38 aos de edad, el cual cuenta con diagnstico
de fractura de fmur derecho, fractura del piln tibial derecho, fractura metafisiaria
distal de radio izquierdo.
8
Despierto, consciente, orientado, con buena entrada y salida de aire, sin datos de
compromiso neurovascular distal.
Extremidades superiores asimtricas con pulsos presentes, llenado capilar
inmediato, extremidades inferiores asimtricas a expensas de la derecha, la cual
se encuentra con frula funcional y tolerable con pulsos presentes y llenado
capilar inmediato.
Actualmente pendiente de nuevo tiempo quirrgico, pendiente material de
osteosntesis, pronstico reservado a evolucin.
SEMANA: Del 11-15 de Julio del 2016
Paciente orientado, reactivo, con buena coloracin de tegumentos, pulmones con
buena entrada y salida de aire, abdomen blando depresible a la palpacin, aparato
de yeso tolerado y funcional en miembro superior derecho, sin datos de
compromiso neurovascular distal, extremidad inferior izquierda con inmovilizacin
tolerada y funcional, presenta llenado capilar inmediato y genitales ntegros de
acuerdo a edad y sexo.
Dieta normal + una lata de dieta polimrica y sin soluciones.
Omeprazol 20 mg V.O cada 24 horas
Metamizol 500 mg V.O cada 8 horas
Paracetamol 500 mg V.O cada 8 horas
Pradaxal 75 mg V.O cada 24 horas
Cefalexina 500 mg V.O cada 8 horas.
NOTA DE EVOLUCIN ORTOPEDIA:
Se trata de paciente masculino de 38 aos de edad, el cual cuenta con diagnstico
de fractura de fmur derecho, fractura del piln tibial derecho, fractura metafisiaria
distal de radio izquierdo.
Despierto, consciente, orientado, con buena entrada y salida de aire, sin datos de
compromiso neurovascular distal.
Extremidades superiores asimtricas con pulsos presentes, llenado capilar
inmediato, extremidades inferiores asimtricas a expensas de la derecha, la cual
se encuentra con frula funcional y tolerable con pulsos presentes y llenado
capilar inmediato.
Se explica a paciente necesidad de traccin la cual no acepta, existe riesgo de
tromboembolismo pulmonar y embolismo graso, pronstico malo para la funcin y
reservado para la vida. Contina pendiente material de osteosntesis y de material
de manejo conservador de trauma ocular.
9
Dolor agudo 00132 Patrn 06: evitar peligros/ seguridad. Necesidad 09: cognitivo-perceptivo. Dominio 12: confort clase. 01: confort fsico.
Definicin: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos, inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.
DIAGNOSTICO (NANDA) RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
Dolor agudo 00132 Nivel del dolor Manejo del dolor
Caractersticas Factores Indicador: Intervenciones:
definitoria relacionado Dolor referido: en el miembro inferior
derecho en escala de Eva 6-7 El paciente recibe los cuidados
Resultado esperado: analgsicos correspondientes.
Conducta Agentes Que el paciente no refiera dolor.
expresiva lesivos
Indicador Los frmacos indicados por el mdico
Expresa dolor. Duracin de los tratante y administrados por nosotros
Episodios de dolor: siendo al paciente son: paracetamol 500mg
intermitentes. cada 8 horas y metamizol 500 mg
Resultado esperado: cada 12 horas.
Reducir los episodios de dolor
Indicador: Se evala la eficacia de las medidas
Inquietud de alivio del dolor a travs de
Resultado esperado: valoracin continua de la experiencia
Reducir la inquietud del paciente. dolorosa.
Problema de colaboracin
Intervencin Intervencin
Actividades Actividades
10
PLACE
11
Trastorno del patrn del sueo 00198
Desequilibrio nutricional: ingesta
Patrn : 05 sueo-reposo Necesidad:inferior a las necesidades
05 reposo/sueo 00002 reposo clase: 01 sueo/ reposo
Dominio: 04 actividad-
Patrn 02: Nutricional-metablico Necesidad 02: comer y beber Dominio 02: Nutricin Clase 01: Ingestin
Definicin: Interrupcin durante el tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos
Definicin: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas.
DIAGNOSTICO (NANDA) RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)
DIAGNOSTICO (NANDA) RESULTADOS
Desequilibrio nutricional: Trastorno Sueo 0004 (NOC) INTERVENCIONES (NIC) 1850
MEJORA DEL SUEO
Desequilibrio
del patrnnutricional: ingesta
del sueo 00198 Estado nutricional 1004 Terapia nutricional 1120
inferior a las necesidades 00002
Caractersticas Factores 1.- Indicador: 1-Fomentar el sueo regular
Caractersticas
definitoria Factores
relacionado Indicador:
Mejorar el sueo nocturno y aconsejar no tomar
definitoria relacionado
-Ruidos -ingestin deficiente
Resultado de nutrientes: determinar la
esperado: siestas durante el da.
-Cambio en el patrn -Interrupciones colaboracin con los dietistas
Que el paciente pueda dormiren el nmero de
-falta de inters en -psicolgicos caloras
(ministracin de y tipo de nutrientes necesario para satisfacer -El pacientelosrecibe
2-Minimizar baos, los
cambios de
normal de sueo
los alimentos medicamentos)las exigencias
2.-Indicador:nutricionales. cuidados
ropa y otrasanalgsicos
actividades de cuidados
-Expresa no sentirse
-Mobiliario Resultado esperado:
Que el paciente tenga una calidad de sueo apropiada correspondientes.
de Enfermera durante la noche.
bien descansado desconocido El paciente ingiera los nutrientes necesarios para
Resultado esperado:
satisfacer sus la
Aumentar necesidades
calidad de sueo metablicas. 3-Fomentar la exposicin a luz
Indicador: brillante durante el da y atenuarla a
-la ingestin de alimentos es deficiente: Determinar
3.-Indicador: partirfrmacos
-Los de la noche. Tambin ha sido
indicados
las preferencias
Que sus hbitosde dealimentos
sueo soloconsiderando
sean dormir porlas
la noche y no evaluado el ofrecer
por el mdico tratante una mscara
y
preferencias
por el daculturales y religiosas. para los ojos, de manera
administrados por nosotros de limitar la
Resultados
Resultadoesperados:
esperado: alluminosidad
paciente durante
son: la noche
LograrAumentar
que el paciente
el nivel de consuma
sueo la cantidad 4-Limitar el nivel
paracetamol 500mg de ruido
cadaambiental,
8
proporcionada de alimentos. horas y metamizol 500 mga la
alarmas, conversaciones junto
4.-Indicador:
Indicador : cama 12
cada del horas.
paciente. Si es posible
Quepeso
relacin el paciente
/ talla:duerma sus 8 horas recomendadas cerrar la puerta de la habitacin,
Resultado esperado: /lquidos ingeridos y calcular
Controlar los alimentos limitar
-Se el nmero
evala de visitas
la eficacia dey hacer
Duerma
la ingesta lo suficiente
calcular diaria, en segn
el da corresponda. respetar
las los horarios
medidas de las
de alivio delmismas.
Ofrecer tapones de odos.
Resultados esperados : dolor a travs de valoracin
TenerProblema
un controlde colaboracin
de ingesta de nutrientes para valorar continua de la experiencia
Intervencin
su efecto en el peso. Intervencin
dolorosa.
Actividades Actividades
Problema de colaboracin
Intervencin Intervencin
Actividades Actividades
12
Disconfort 00214
Riesgo
Patrnde disfuncin
: 06 neurovascular
cognitivo-perceptivo perifrica
Necesidad: 00086
05 reposo/sueo Dominio: 12 confort clase: 01 confort entorno
Patrn : 04 actividad-ejercicio Necesidad: 04 moverse Dominio: 11 yseguridad/proteccin
Definicin: Interrupcin durante el tiempo limitado de la cantidad calidad del sueo debidas
clase: a02factores externos
lesin fsica
DIAGNOSTICO
Definicin: Riesgo de(NANDA)
sufrir una alteracin en laRESULTADOS (NOC) o movilidad de una extremidad.
circulacin, sensibilidad INTERVENCIONES (NIC)
Disconfort 00214
DIAGNOSTICO (NANDA) 1211- NIVEL
RESULTADOS (NOC) DE ANSIEDAD INTERVENCIONES 5820- DISMINUSIN
(NIC) DE LA ANSIEDAD
Riesgo de disfuncin Perfusin tisular perifrica 0407 Cuidados Cambio de posicin
Caractersticas Factores
neurovascular perifrica 00086 -favorece
circulatorios4062 la expresin de sentimientos,
definitoria relacionado Indicador: emociones y la compresin de lo que est
Caractersticas Factores
-Ruidos Indicador: -se evaluaran
Disminuir la ansiedad, temor e inquietud Resultado los
ocurriendo
definitoria relacionado
-Cambio en el patrn Edema perifrico
-Interrupciones esperado: dems y pulsos
Resultado
(ministracin de esperado:
Que desaparezca la ansiedad perifricos -Ayudar a un mejor afrontamiento de la
normal de sueo
-Fracturas
medicamentos)Resolver el problema del edema mediante la situacin
-Expresa no sentirse
-Mobiliario ministracin de frmacos -colocar la -se colocara en
bien descansado -Inmovilizacin
desconocido extremidad en posicin donde la
Indicador: posicin declive para zona fracturada
Debilidad muscular una mejor circulacin muestre
-Hablar al personal menos
de Trabajo dolor
social para
ResultadoIndicador:
esperado: o mejor sea que platique con el paciente sobre el costo
Que el musculo
Facilitarrecupere
el apoyoladel
fuerza adecuada
paciente por parte deconveniente
la familia, de su operacin.-cambio de posicin
para ejercer su
amigos. funcin, solucionando la fractura por para la prevencin
medianteResultado
intervencin quirrgica
esperado: -administrar -Explicar todosde losupp
procedimientos, incluidos
Que entienda los problemas econmicos por los
antiagreganteslas posibles sensibilidades que se han de
Indicador:
cuales presenta la ansiedad y poder disminuirla
plaquetarios experimentar
o -durante algn procedimiento
Estado circulatorio que le realicemos ya que el paciente se
anticoagulantes para
Resultado esperado: muestra ansioso o inquieto por q no conoce
disminuir el riesgo de
Flujo sanguneo sin obstruccin los procedimientos que le vamos a realizar
trombos y mbolos
Problema de colaboracin
Problema de colaboracin
Intervencin
Intervencin Intervencin Intervencin
Actividades
Actividades Actividades Actividades
13
14
Conclusin
El presente trabajo de Plan de cuidados de Enfermera en la estancia desde el 20-06-
16 hasta el 12-07-16, en este periodo al paciente que nos fue otorgado ya llevaba
tiempo en estancia hospitalaria y casi terminadas nuestras prcticas seguir aqu en
espera de ser evaluado por los mdicos para su intervencin quirrgica.
Las intervenciones que se le aplicaron en este tiempo han hecho su estancia del
paciente sean muy largas y a causa de esto tenga cambios de humor por cuestiones de
estrs y ansiedad del ya querer salir de ah aunque no sea atendido
Por otra parte nuestra tarea fue hacer una valoracin con los patrones funcionales de
Marjory Gordon que nos permiti realizar este trabajo encontrando dentro de los 11
patrones valorar y encontrar los afectados que nos ayudaron a enfocarnos en el
problema en especfico para llevar acabo la bsqueda de diagnsticos e intervenciones
de enfermera para llevar al paciente a una mejora conforme a los resultados esperados
Para terminar cabe mencionar que se dificulto un poco la elaboracin del PAE ya que
equipos que haban pasado anteriormente por el servicio no nos brindaron ningn tipo
de informacin sobre nuestro paciente, pero la participacin del equipo encargado del
paciente y la dedicacin y esfuerzo nos hizo recopilar informacin de una manera
rpida y de calidad, esto nos ayud para la realizacin del plan de cuidados que se
desarroll en el paciente mencionado
15
Pendientes:
NOMBRE: MIGUEL HERRERA JAVIER FECHA:12-07-16
EDAD: 34 AOS
SEXO: MASCULINO
NO.EXPEDIENTE: 218549
No. DE CAMA: 125
DIAGNOSTICO MEDICO: FRACTURA DE FEMUR, PILON TIBIAL Y
RADIODISTAL IZQUIERDO
SEVICIO: ORTOPEDIA
CUIDADOS
ALIMENTACIN Cuenta con una dieta normal
HIGIENE Bao y cambio de ropa diario
EJERCICIO FSICO Movimientos limitados, por fractura
FRACTURA Se encuentra en reposo, no puede moverse an se
encuentra en espera de valoracin para intervencin
quirrgica, tiene dolor al movimiento por las fracturas.
CATTERES No tiene
MEDICAMENTOS
Omeprazol 20mg c/24 va oral
Paracetamol 500mg c/8 va oral
Metamizol 500mg c/8 via oral
Cefalexina 500mg c/8 via oral
Paradoxal 75mg c/24 via oral
El paciente muestra inters ante las actividades que se le otorgan hacer como el bao de esponja, s
muestra irritado y desinteresado por la comida del hospital, se muestra desesperado por que los
mdicos no le dan fecha de valoracin ni de intervencin quirrgica.
16
Bibliografa
Gloria M. Bulechek, H. K. (2012-2014). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(NIC). Espaa: Elsevier.
Herdman, T. H. (2012-2014). Diagnosticos enfermeros definiciones y clasificacin.
Espaa: Elsevier.
Heather Herdman, T, PhD, RN. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros
Definiciones y Clasificacin 2012-2014. Elsevier Mosby Madrid, Espaa.
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los resultados de enfermera
(NOC), medicin de resultados en salud, 5. Ed. Elsevier, Espaa 2014.
17
18
