La Academia al servicio de la Vida
INFORME PRUEBA NEUROPSI
EVALUACION NEUROPSICOLOGIA BREVE EN ESPAOL
Presentado por: Martha Shirley Malaver vila
1115863408
Dirigido a: Ps. Julio Humberto Annicharico Lobo
Psicologa
Facultad de la Salud
Universidad de Pamplona
2017
Formato de Historia clnica de la asignatura Neuropsicologa de la U. de Pamplona.
Este documento es parte del proceso de formacin, por lo tanto no se considera un documento legal.
La Academia al servicio de la Vida
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
FORMATO
Versin : 1 de
GRUPO
2017
HISTORIA CLINICA
Fecha : Enero
PSICOLOGO EN FORMACION 08 de 2017
1. DATOS PERSONALES:
Nombre: Marlon Enrique Alarcn Duque Edad: 16 aos
Sexo: masculino Fecha de nacimiento: 13-12-2000
Escolaridad: estudiante bachillerato Remitida por: no aplica
Direccin: carrera 2 #6-63 el Carmen Telfono: 322 2204005
Nombre del acompaante: Fecha de la sesin:
Dx:
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Aplicacin de prueba neuropsicolgica (neuropsi) con fines netamente
acadmicos y participacin voluntaria.
3. RESUMEN DE HISTORIA CLNICA:
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Genograma
Antecedentes Heredo familiares y personales:
Padecimiento de enf. Graves, psiquitricas o muertes. (Antec.
Patolgicos, quirrgicos, hospitalizaciones, farmacolgico, terapias,
tratamientos, etc.)
Antecedentes por insuficiencia renal y lupus causa de muerte de la
madre.
Desarrollo prenatal y nacimiento (perinatal):
Embarazo:
Planeacin y reaccin: Realizacin de controles: tres controles
durante el embarazo a partir del cuarto mes hasta el noveno.
Accidentes, enfermedad y\o amenaza de aborto: ninguna
Medicamentos: vitaminas y cido flico.
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Parto y nacimiento:
Tiempo de gestacin y trabajo de parto: nueve meses
Natural: x cesrea:
Medicamentos: ninguno
Donde fue asistido: hospital de pamplona San Juan de Dios.
Complicaciones: Si__ No __x_ Por qu:
Hospitalizacin/incubacin: no refiere.
Peso beb: 3.000kg
Talla beb: 55cm
Antecedentes Postnatales y de desarrollo
Alimentacin, sueo y vigilia, control de esfnteres:
Periodo de lactancia: desde el nacimiento hasta el ao.
Enfermedades tracto digestivo: Ninguna.
Conciliacin del sueo: Normal.
Cuantas Horas duerme: En los primeros seis meses dormida dos
horas cada tres horas y durante la noche dormida 10 horas,
actualmente duerme ocho horas por da.
Insomnio (pesadillas, temores, gritos, sonambulismo): No refiere.
Edad de control de esfnteres: 18 meses.
Desarrollo Psicomotor:
Edad gate: ocho meses. Edad camino: 15 meses.
Complicaciones: ninguna.
Motricidad gruesa: desde los ocho meses.
Motricidad Fina: desde los tres meses.
Desarrollo del Lenguaje:
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Edad primeras palabras: 20 meses.
Utilizaba ms comunicacin verbal: no verbal: x
Edad habla definida: siete aos.
Dificultades (articulatorias, prosodia, etc.): Dificultad con la
articulacin de la letra R.
Desarrollo escolar:
Edad inicio del colegio: 6 aos.
Repeticin de aos: Si No x
Por qu?:
Conducta acadmica (profesores, normas, compaeros, etc.):
Siempre se ha demostrado como un buen estudiante, con alto
rendimiento acadmico, respetuoso y colaborador, que respeta las
reglas y las figuras de autoridad.
Dificultades de aprendizaje: ninguna.
Motivacin por el estudio: Muy motivado con un proyecto de vida
establecido.
Organizacin de actividades en las tardes, mtodos de estudio y
actividades de esparcimiento: Tiene un horario riguroso donde hace
trabajos despus del medioda y al atardecer descansa o hace
ejercicio.
Aptitudes e intereses: Presenta inters por la ingeniera de
sistemas y quiere volverse profesional en ello, refiere ser bueno en
actividades de contenido numrico.
Desarrollo emocional:
Como define al nio (a): Como una persona emocionalmente
estable aunque en momento efusivo y temperamental que dice lo
que piensa sin pensarlo mucho, no puede ocultar sus emociones
sean positivas o negativas pero no es agresivo.
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Acepta normas?: si, acepta y respeta las normas que se imponen
porque reconoce que es la clave para un buen funcionamiento de
la sociedad
Relaciones afectivas/interpersonales (padres, familia, pares,
otros): sus relaciones con la familia son buenas aunque su trato
siempre est marcado por el respeto que le inculco su madre
desde pequeo y poco afectiva.
Ratos libres (Hobbies)/ actividades extracurriculares (deportes,
arte, etc.): En los ratos libres le gusta hacer deporte, escuchar
msica y descansar.
Reaccin frente a los problemas: Tiene una mentalidad positiva y
madura frente a los problemas, busca una solucin efectiva ante la
situacin
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Conducta Adaptativa y de auto - cuidado:
- 3 a 4 aos: Si No Observaciones
Indicaba la necesidad de ir al bao o va solo x
Obtena agua del grifo x
Controlaba esfnteres x
Lavaba y secaba sus manos solo x
se pona los zapatos solos x
Intentaba comer solo x
- 4 a 5 aos: Si No Observaciones
Se vesta y desnudaba solo x
Segua instrucciones de dos acciones x
Se relacionaba con los pares x
- 5 a 7 aos: Si No Observaciones
Utiliza cuchillo x
Continua tareas sin supervisin x
Cruza la calle (no peligrosas) x
Organiza actividades propias x
Se acuesta a dormir solo X
Va de un lugar a otro solo (casa) X
Se ubica espacialmente (donde queda su X
casa/saln de clases)
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Iniciativa de ayuda en el hogar X
Hace favores X
Maneja pequeas cantidades de dinero X
Utiliza el telfono X
Se baa y se viste solo X
Escoge su ropa solo X
Come solo cepilla sus dientes sin indicacin X
Establece un mtodo de estudio X
Se adapta fcilmente a la vida acadmica X
Reconoce sigla o convenciones sociales x
-7 aos en adelante: Si No Observaciones
Elige ropa sin ser supervisado (adecua su gusto x
personal)
Realiza tares domsticas y promueve cambios en x
la casa (habitacin)
Utiliza herramientas o realiza alguna actividad x
funcional
Se adapta con facilidad a nuevas tareas, x
instrucciones o personas
Soluciona problemas por s mismo x
Presenta habilidad para administrar dinero o x
conseguirlo
Sabe a quin acudir en caso de enfermedad, x
incendio, robo, etc.
Cumple con las normas x
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4. OBSERVACIONES GENERALES: de manera global se puede decir que
el paciente tuvo un buen desarrollo de su ciclo vital desde el nacimiento
hasta la adolescencia que es el periodo en el que se encuentra, tuvo un
buen entorno de desarrollo y se le proporcionaron condiciones necesarias
para el ptimo desenvolvimiento y reconocimiento del mundo en la infancia.
Por otra parte dentro de la entrevista se mostr como una persona
dispuesta y abierta a responder todas las preguntas.
5. HIPOTESIS DIAGNSTICA PRELIMINAR:
Aparentemente se percibe como un nio con buen desarrollo cognitivo y
sin deficiencias o alteraciones neuropsicolgicas porque tiene buen fluidez
verbal, evocacin de recuerdos con respecto a los acontecimientos de su
ciclo vital, las relaciones y comunicacin con los pares es buena.
Docente supervisor Psicloga en formacin
PS. Julio Humberto Lobo Universidad de Pamplona.
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ORIENTACION
Comprende una serie de preguntas que tiene como propsito examinar al
sujeto con relacin a su orientacin personal y espacio temporal
ORIENTACION
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
TIEMPO ESPACIO PERSONA
TIEMPO ESPACIO PERSONA
El paciente responde correctamente a las preguntas dadas, es decir que se
encuentra bien ubicado tanto en espacio, tiempo y persona.
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ATENCION Y CONCENTRACION
1. DIGITOS EN REGRESION:
2. DETECCION VISUAL
3. 20.3
14
ATENCION Y CONCENTRACION
12
10
0
DIGITOS DETECCION 20.3
VISUAL
1. DIGITOS EN REGRESION: El paciente obtiene una calificacin de
tres puntos ya que no se realiz toda la aplicacin de esta seccin
porque el evaluado cometi equivocaciones en dicha subprueba
2. DETECCION VISUAL: El paciente obtiene una puntuacin de 15
aciertos, no se presentan errores y cumple con el tiempo establecido.
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3.20-3 El paciente obtiene una puntuacin de 5 ya que realiza de una manera
correcta las restas que se le presentan
MEMORIA
1. CODIFICACION
PALABRAS:5
FIGURA SEMICOMPLEJA:11
2. EVOCACION
ESPONTANEA:6
POR CATEGORIAS:6
RECONOCIMIENTO:6
FIGURA SEMICOMPLEJA :12
14 MEMORIA
12
10
8
6
4
2
0
PALABRAS FIGURA ESPONTANEA POR CATEGORIAS RECONOCIMIENTO FIGURA
SEMICOMPLEJA SEMICOMPLEJA
CODIFICACION EVOCACION
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El paciente presenta una puntuacin normal en la seccin de memoria de
codificacin se puede observar que tiene capacidad de evocacin ya que
cuando se le retira el estmulo puede recordarlo sin ningn inconveniente, se
sita en una categora normal
LENGUAJE
1. DENOMINACION :8
2. REPETICION:4
3. COMPRENCION:6
4. FLUIDEZ VERBAL SEMANTICA:20
5. FLUIDEZ VERBAL FONOLOGICA :14
LENGUAJE
25
20
15
10
0
DENOMIACION REPETICION COMPRESION FLUIDEZ VERBAL FLUIDEZ VERBAL
SEMANTICA FONOLOGICA
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En la categora de lenguaje presenta el paciente mostro un puntaje elevado
en la fluidez verbal al igual que la fluidez fonolgica, se encuentra en una
categora normal, presenta una notable facilidad en estas subareas, teniendo
fallas mnimas en algunas de estas no presenta intrusiones ni perseveraciones
LECTRURA ESCRITA
1. LECTRURA
2. DICTADO
3. COPIADO
3.5 LECTURA ESCRITA
3
2.5
1.5
0.5
0
LECTURA DICTADO COPIADO
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El paciente paciente se encuentra en un rango normal. Sin la presencia de
algn deterioro en lesiones en el hemisferio izquierdo y derecho, se presenta
atento a las indicaciones dadas por las psiclogas en formacin.
FUNCIONES EJECUTIVAS
1. SEMEJANZAS
2. CALCULO
3. SECUENCIACION
4. MANO DERECHA
5. MANO IZQUIERDA
6. MOVIMIENTOS ALTERNOS
7. REACCIONES OPUESTAS
FUNCIONES EJECUTIVAS
6
0
SEMEJANZAS CALCULO SECUENCIACION MANO DERECHA MANO IZQUIERDA MOVIMIENTOS REACCIONES
ALTERNOS OPUESTAS
.El paciente presenta un rango normal, se encuentra que tiene cierta
dificultad para el clculo y los movimientos de la mano izquierda cabe
resaltar que el paciente es diestro y esta podra ser la explicacin de dicho
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resultado a nivel general no presenta niveles severos es decir que la persona
puede desempear labores de movimientos por el solo.
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