AMS Group Ltda
A Stork Group Company
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Entrenamiento
Análisis de Causa Raíz (RCA)
Método Causa Efecto
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Contenido
1 Introducción
2 Definición del Análisis Causa Raíz - RCA
3 Implementación Efectiva del Proceso RCA
4 Etapas del RCA
5 El RCA y el concepto del Riesgo
3
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Contenido
1 Introducción
2 Definición del Análisis Causa Raíz - RCA
3 Implementación Efectiva del Proceso RCA
4 Etapas del RCA
5 El RCA y el concepto del Riesgo
4
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Introducción
Accidente: El 1 de Junio de 2009
216 pasajeros desaparecidos
Inicio de operaciones: 25 de
febrero de 2005
El 4 de septiembre de 2009
Falla eléctrica en la estación de Tacoa
Desconexión del servicio eléctrico en el
40 % de Venezuela
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5
5
Introducción
El 17 de agosto de 2009
Murieron 79 personas
En reparación de la Planta Hidroeléctrica
de Sayano-Shushenskaya, la más grande
de Rusia ubicada en el sur de Siberia.
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¿Qué es el RCA?
El Fenómeno “Iceberg”
Fallas Catastróficas
Fallas De Alto Impacto
Fallas Recurrentes
Leves
Condiciones De
Operación Subestándar
Control De Procesos
Inadecuado
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Contenido
1 Introducción
2 Definición del Análisis Causa Raíz - RCA
3 Implementación Efectiva del Proceso RCA
4 Etapas del RCA
5 El RCA y el concepto del Riesgo
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¿Qué es el RCA?
En español significa:
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
Por sus siglas en inglés
ROOT CAUSE ANALYSIS
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¿Qué es el RCA?
Eliminación / mitigación
Implementación
Soluciones efectivas
Causas raíces
Cadena de hechos
Método estructurado
para la solución
efectiva
• eliminación de las causas, en lugar de corregir los síntomas.
• aprender de los problemas, capitalizando conocimiento
adquirido, a favor de la organización.
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El análisis de Causa Raíz - RCA
¿Cuándo se emplea?
Cualquier tipo de problema
• Seguridad: Manejo de
Incidentes
Identificación de
• Calidad: Eliminación de oportunidades de
defectos mejoramiento que redunden
en el logro las metas y
• Producción: Mejoramiento de objetivos de la organización.
Procesos
• Mantenimiento:
Análisis de fallas
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¿Cuándo se emplea?
Fallas o eventos esporádicos:
causan una cantidad
considerable de caos cuando
aparecen, tienen grandes
efectos y consecuencias
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¿Cuándo se emplea?
Fallas o eventos crónicos:
ocurren una y otra vez, y por
las mismas razones
aparentes. Ocurren tan
frecuentemente que son
aceptados simplemente como
el costo de hacer negocios.
Generalmente, no requiere
Análisis de Pareto mucho tiempo corregirlos.
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El análisis de Causa Raíz - RCA
Beneficios
Costos de Seguridad
producción Industrial
Reducción de Reducción de fallas
Mejora
tiempos de productividad críticas y
mantenimiento Aumento catastróficas
Reducción de capacidad
Mayor seguridad
equipos
tiempos de paradas
Satisfacción
de clientes
Cumplimiento entregas
Alta calidad de productos
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¿Por qué no toma fuerza la técnica
de RCA a pesar de sus reconocidos
beneficios?
No se utiliza como Perdida de Esfuerzos aislados en
herramienta continuidad en la pocos eventos de alto
sistemática dentro de disciplina de análisis impacto, sin efecto
un proceso y control de en el cambio cultural
estructurado resultados de la organización
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Contenido
1 Introducción
2 Definición del Análisis Causa Raíz - RCA
3 Implementación Efectiva del Proceso RCA
4 Etapas del RCA
5 El RCA y el concepto del Riesgo
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El Reto…
Desarrollar la
capacidad y
madurez necesarias
a las prioridades y
necesidades del
negocio
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Implementación Efectiva
del Proceso RCA
Gente
Cambio
Cultural
Herramientas
Procesos Tecnológicas
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Implementación Efectiva del
Proceso - Estructuración -
Recolección de Diagramación y Configuración de
Documentación
Información Modelamiento Herramientas
Integración con otros
Entrenamiento
Procesos
Despliegue y
Seguimiento
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Definición y Modelamiento
del Proceso Gente
Cambi
o
Cultur
al Herra
mienta
Proce
sos s
Tecnol
ógicas
• Alineamiento del Proceso con las metas
de la organización
Nivel Estratégico
Nivel Analítico
Administrativo
Técnico
Nivel
Nivel
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Definición y Modelamiento
del Proceso (Cont.) Gente
Cambi
o
Cultur
al Herra
mienta
Proce
sos s
Tecnol
ógicas
Flujo de trabajo que asegure el involucramiento a todo
nivel en la compañía.
Definición de Roles y Responsabilidades de los actores
del proceso.
El Proceso debe ser sistemático y estar en capacidad de
detectar los problemas de alto impacto y los crónicos,
que afectan permanentemente el desempeño.
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Flujo del Proceso RCA
Gente
Cambi
o
Cultur
Evento Si Aprobación al Herra
Identificación del Proce
mienta
s
Impacto Recomendacio- sos
Tecnol
evento ógicas
Bajo? nes RCA
Presentación de
Resultados
Clasificación de Evento
No
Ejecución Si
Evento Divulgación
Reporte
Impacto Lección Ejecución RCA
Preliminar (24
Medio? Aprendida
horas)
No Impacto Medio
Análisis
Evento
Preservación de Conformación Aprobación
Impacto
la Evidencia Si Equipo RCA Equipo RCA
Alto?
22
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Identificación Clasificación Análisis Comunicación Resultados
Fortalecimiento de las
Competencias de la Gente
Gente
• Las mejores prácticas definen los roles Cambio
Cultural
Herram
Proces ientas
os Tecnol
básicos del equipo de análisis, así:
ógicas
– Líder de nivel Gerencial: Persona encargada de apalancar el
proceso en el nivel Estratégico.
– Facilitadores: Conocedores de la metodología de análisis y
orientadores de los equipos de investigación.
– Especialistas: Expertos/Conocedores del tema objeto del
análisis.
– Usuarios: están representados en todos los niveles de la
organización son parte activa del proceso en todas las etapas.
23
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Fortalecimiento de las
Competencias de la Gente (Cont.)
Gente
Cambio
Cultural
La preparación de los actores del proceso de Proces
os
Herram
ientas
Tecnol
ógicas
acuerdo a su rol, se divide en:
– Líderes
– Facilitadores
Para garantizar la continuidad del proceso
– Usuarios se deben realizar refuerzos periódicos que
incluyen la metodología, los flujos de
trabajo, la Matriz de Riesgo y ejercicios
prácticos.
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Herramienta de Soporte
Gente
Cambio
Cultural
• Software de soporte que permita controlar
Herrami
Proceso entas
s Tecnoló
gicas
y hacer seguimiento al proceso, enfocando
el trabajo en hacer Buenos Análisis
• A través de la Herramienta se
debe asegurar todas las etapas
del proceso, garantizando la
permeabilización y participación
activa de toda la organización.
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Herramienta de Soporte
- Reportar -
Gente
• Todos los usuarios deben estar en capacidad de
Cambio
Cultural
Herrami
Proceso entas
s Tecnoló
gicas
reportar cualquier desviación detectada.
• El reporte de contener la información necesaria
para clasificar el evento con la Matriz de la
compañía.
• Debe existir disciplina para la recolección de evidencia y
material para soportar la investigación.
• El sistema debe poder identificar los eventos crónicos, que se
hayan convertido por su recurrencia en eventos de alto
impacto. © 2011 AMS Stork, All rights reserved
26
26
Herramienta de Soporte
- Analizar -
Gente
• La evaluación del impacto del evento con la matriz,
Cambio
Cultural
Herrami
Proceso entas
s Tecnoló
gicas
define el tipo de análisis y el equipo responsable de la
investigación.
• La investigación se realiza con la técnica RCA seleccionada.
• El Equipo RCA debe garantizar la identificación de las causas raíz y las
soluciones efectivas (viables y medibles) que eliminen o mitiguen los
efectos del problemas analizado.
• El Equipo RCA presentara los resultados del análisis para conseguir la
participación del personal necesario durante la implementación de las
soluciones.
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Herramienta de Soporte
- Implementación y Seguimiento -
Gente
Cambio
Cultural
Herrami
• La Herramienta debe permitir el seguimiento
Proceso entas
s Tecnoló
gicas
estricto del avance de las recomendaciones.
• Se deben implementar a través de la herramienta
reportes sencillos, que permitan ver los indicadores definidos
para el Proceso:
– Operatividad del Proceso RCA
– Eficacia del Proceso RCA
• Los reportes tendrán divulgación periódica, elevando la
motivación del personal respecto a su participación y logros.
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Herramienta de Soporte
- Lecciones Aprendidas - Gente
Cambio
Cultural
Herrami
• Las Lecciones Aprendidas son la herramienta que
Proceso entas
s Tecnoló
gicas
permite capitalizar el conocimiento atesorado con
la experiencia, facilitando su apropiación.
• Las Lecciones Aprendidas deben ser divulgadas por el personal
involucrado directa o indirectamente en los eventos analizados,
pues son los usuarios finales del conocimiento adquirido.
• Las Mejores Prácticas se consiguen con la aplicación de las
Experiencias Probadas.
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Contenido
1 Introducción
2 Definición del Análisis Causa Raíz - RCA
3 Implementación Efectiva del Proceso RCA
4 Etapas del RCA
5 El RCA y el concepto del Riesgo
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Partes
Posición
Personas
Papeles
Responder al
incidente y Organizar
conservar la el equipo
evidencia RCA
Analizar:
Metodología
Causa -
Efecto
Comunicar
resultados
Implementación
del seguimiento
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Conservación de evidencia
Papel
Posición
Personas
Partes
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Conservación de evidencia
Papel
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Conservación de evidencia
Posición
34
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Conservación de evidencia
Partes
35
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Conservación de evidencia
Personas
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Organizar el equipo RCA
Entre 4 ó 6 personas
Líder
Miembros
Facilitador
EQUIPO
DE TRABAJO RCA
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Analizar - Metodología
EXPLOSIÓN DE
LA CALDERA
Sobrepresión en
Válvula no abre el interior del
reactor
Falta Mtto Nivel del Punto de Nivel del líquido
Falla interna
Preventivo a Ebullición > al por debajo del
de la válvula
Diagrama causa-efecto
la válvula especificado máximo requerido
Tormenta de ideas Árbol de fallas
5 por qué? Diagrama secuencia
De eventos
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Analizar - Metodología
Causa Raíz: causa última, que al
eliminarla, elimina el problema. Se
Causa Raíz Física:
causa tangible de divide en tres tipos:
la ocurrencia del
problema, en
ocasiones asociada Causa Raíz
a fenómenos Humana: asociada
físicos a errores
¿por qué? humanos, al ¿por qué?
comportamiento
de las personas, la Causa Raíz
acción o la Latente o del
omisión Sistema:
relacionada con el
diseño, fabricación
o debilidades de
tipo organizacional 39
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Comunicar resultados
La presentación de los resultados y las
recomendaciones asociadas a la
investigación garantiza el compromiso
con la solución definitiva del problema.
Genera confianza, motivación y sentido de compromiso con
el proceso en la organización.
Lecciones Aprendidas, permiten asegurar y capitalizar el
conocimiento adquirido.
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Etapas Análisis de Causa Raíz - RCA
Implementar y seguimiento
Las recomendaciones se deben implementar de manera que resulte
efectivo el mejoramiento continuo. Proacción en lugar de reacción
ante un próximo evento.
Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e incluir
puntos tales como:
Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
Lista de personas asignadas a cada punto de acción.
Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su estado
actual.
Implementar las
soluciones
efectivas
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Contenido
1 Introducción
2 Definición del Análisis Causa Raíz - RCA
3 Implementación Efectiva del Proceso RCA
4 Etapas del RCA
5 El RCA y el concepto del Riesgo
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EL RCA Y EL CONCEPTO DE
RIESGO
CONSECUENCIA X PROBABILIDAD
DE OCURRENCIA
• Probabilidad que se materialice una amenaza.
• Amenazas: Todo lo que pueda generar daño. Existen amenazas
RIESGO
Físicas (vibración, ruido, temperaturas, etc.) Químicas (Vapores,
líquidos, etc.), Psicosociales (estrés), Financieras, etc.
• Resultado de la materialización de una amenaza.
CONSECUENCIA
• Frecuencia con la que puede materializarse una amenaza.
PROBABILIDAD
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CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Evento límite: el que desencadena una amenaza o
peligro.
Factores Agravantes: aspectos que en determinado
momento pueden hacer mayores los efectos o
consecuencias.
Barreras: eliminan o disminuyen la probabilidad de
ocurrencia.
Medidas de Recuperación: mitigan o disminuyen las
consecuencias. 44
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EL RCA Y EL CONCEPTO DE RIESGO
(Cont.)
CONSECUENCIA X PROBABILIDAD
DE OCURRENCIA C
BARRERAS MEDIDAS DE
CAUSAS RECUPERACIÓN O
A P N
M E S
E L E
N I C
EVENTO U
A G CAUSAS
LÍMITE
Z R E
A O N
S S C
DETERMINAR ENCONTRAR I
CAUSAS LAS LAS A
CAUSAS RAÍCES MEJORES S
SOLUCIONES
FACTORES
AGRAVANTES
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CONCLUSIONES
La implementación Efectiva del Análisis Causa Raíz
requiere de su definición como Proceso, alineado con
las metas y objetivos de la Organización.
El Proceso RCA debe ser robustecido con lineamientos
claros, Recurso Humano propio, altamente capaz y
comprometido, y Herramientas Tecnológicas que
faciliten la gestión del Proceso y enfoquen el recurso en
las mejoras.
La integración y Fortalecimiento de los tres elementos
dan origen al verdadero Cambio Organizacional
generando Cultura de Confiablidad.
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