CODIGO DE LA
DEPENDENCIA
Dependencia
Solicitante_________________________________________________________________________________________________________
Lugar y fecha
SOLICITO ENTREGAR
A__________________________________________________________ AFECTACION PRESUPUESTAL PEDIDO Nº_________________
SUB-
CUENTA MAYOR PROGRAMA PROGRAMA
CON DESTINO A____________________________________________LOS SIGUIENTES
ARTICULOS SALIDA Nº__________________
SOLOCITADO DESPACHADO VALORES
RENGLONES
UNIDAD
CANTIDAD DE
ARTICULOS ESPECIFICACIONES CLASIFICACION DESPACHADA MEDIDA UNITARIO TOTAL
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION MARCA Nº SERIE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
EQUIPO DE GASTOS DE BIENES EN
OFICINA OPERACIÓN DEPOSITO
EQUIPO DE RECONSTRUCCION DE PEDIDOS EN
TRANSPORTE EQUIPOS TRANSITO
FORMULARIO UTILIZADO HASTA EL RENGLON
Nº__________________________________Inclusive
MAQUINARIA CONSTRUCCIONES EN
Y EQUIPO CURSO GDUC – FR – 005 - 99
(EL LETRAS)
RED ASISTENCIAL UCAYALI
Fecha:__________________________________