FORMATO DE ADMISION PARA VERSIÓN: 1
INSTITUCION EDUCATIVA ESTUDIANTES CÓDIGO:
TECNICA MODELIA RESOLUCIÓN DE CREACIÓN No. 812360 de Diciembre 11 de 2008
Reconocimiento de Estudios Resolución No. 00002408 DE 11 de Octubre de 2016
NIT: 900262481-8 DANE: 173001010427
PÁGINA: 1 DE 1
ENTREVISTA DE ADMISICIÓN PARA ESTUDIANTES
PSICORIENTACIÓN ESCOLAR
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección: ________________________ teléfono: ___________________
5. Grado escolar: ______________ Sede: ___________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación: _____________________________________
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación: _____________________________________
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación: ________________
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Período perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón
hasta ____________ meses.
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
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Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
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2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
Institución Educativa: __________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la Institución Educativa?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________
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¿Qué le gusta mas de la IE?: ______________________________
________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la IE?: ________________________________
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¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
________________________________________________________________
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¿Cómo se relaciona con los docentes?: ____________________________
________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________
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3. Aspectos de Socialización y afectivos:
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
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¿De que edad son los niños con los que se relaciona?
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¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
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¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________
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¿Por qué cosas se pelea con otros compañeros?:
________________________________________________
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¿Qué lo hace feliz?:
____________________________________________
¿Qué lo entristece?:
___________________________________________
¿Qué lo enoja?:
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¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor
frecuencia?:
________________________________________________________________
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¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
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¿Qué hace cuando está solo?
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¿Qué no le gusta hacer?
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¿Qué tipo de deportes le gustan?
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¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor,
mamá y papá?
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¿Qué programas de televisión mira?
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5. Desarrollo Psicosexual:
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
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Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
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6. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:
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¿Qué comportamientos le molestan del niño?
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¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales:
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