Póliza : 1671458
Fecha : 13/08/2019
CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
1 1
Endoso de Inclusión N° 1671458 de Fecha 13/08/2019
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda modificada de acuerdo al siguiente detalle:
Póliza N° : 1671458 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 13/08/2019 Hasta : 13/09/2019
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
Dirección : AV. PASEO DE LA REPUBLICA NRO. 5895 INT. 605 URB. SAN ANTONIO
Código SBS : VI2077710027
Observaciones y Comentarios:
Se hace constar por medio del presente endoso que estamos procediendo con la inclusión de asegurado(s) por el periodo
13/08/2019 al 13/09/2019, en consecuencia el asegurado a deuda a la compañía la prima correspondiente a la liquidación
según detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL CONSTRUCCION ALTO RIESGO 7 17,546.76 0.80 % 8 2019
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 145.38
Prima Comercial + IGV : S/ 171.55
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.
La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
1
2 2
MIRAFLORES, 13 de Agosto del 2019
_________________________________________ __________________________________
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora
2
Póliza : 1671458
Fecha : 13/08/2019
CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
3
Anexo a la Póliza N° 1671458
Vigencia desde: 13/08/2019 Hasta: 13/09/2019
Detalle Actividad: SERVICIOS Y CONSTRUCCIÓN DE LAS INFRAESTRUCTURAS - EJECUCIÓN
DE PROYECTO.
Sede: TRABAJOS DE CONSTRUCCIÓN - PROYECTOS
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 LUCAS CHACON TANTA 42260191
2 JOSE RIGOBERTO CHAUPE SANCHEZ 42609274
3 RONALD ANTONIO CHUQUIVIGUEL RUBIO 41353039
4 CESAR LLANOS ARTEAGA 41990196
5 SEGUNDO DAVID MORALES CALDERON 40209736
6 PEDRO QUILICHE TANTA 44631516
7 SALOMON SOTO HUAMAN 42293805
T.0/ELECACHO
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
3
5
Proforma de Cobertura (Cobro)
Número de Proforma : 195421812 Emisión : 26/08/2019
R.U.C.: : 20601116082 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Miraflores Moneda : Soles
Póliza Nro : 1671458 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 13/08/2019 Hasta : 13/09/2019
Contratante : CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : AV. PASEO DE LA REPUBLICA NRO. 5895
Distrito : MIRAFLORES (LIMA 18) Localidad : LIMA
Teléfonos : 014788672 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 140.38
Costos de Emision S/ 5.00
Impuesto General a las Ventas S/ 26.17
Prima Comercial + IGV S/ 171.55
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
5
7
Proforma de Cobertura (Cobro)
Número de Proforma : 195421812 Emisión : 26/08/2019
R.U.C.: : 20601116082 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Miraflores Moneda : Soles
Póliza Nro : 1671458 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 13/08/2019 Hasta : 13/09/2019
Contratante : CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : AV. PASEO DE LA REPUBLICA NRO. 5895
Distrito : MIRAFLORES (LIMA 18) Localidad : LIMA
Teléfonos : 014788672 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 140.38
Costos de Emision S/ 5.00
Impuesto General a las Ventas S/ 26.17
Prima Comercial + IGV S/ 171.55
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
7
Contrato : 1616682
Fecha : 13/08/2019
CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
9
9
Endoso de Inclusión N° 1616682 de Fecha 13/08/2019
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda modificado de acuerdo al siguiente detalle:
Contrato No. : 1616682 Ramo: SCTR SALUD
Vigencia desde : 13/08/2019 Hasta: 13/09/2019
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Contratante : CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
Dirección : AV. PASEO DE LA REPUBLICA NRO. 5895
Observaciones y Comentarios
Se hace constar por medio del presente endoso que estamos procediendo con la inclusión de asegurado(s) por el periodo
13/08/2019 al 13/09/2019, en consecuencia el asegurado a deuda a la compañía la prima correspondiente a la liquidación
según detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL 2285 CONSTRUCCION ALTO RIESGO 7 17,546.76 0.70 8 2019
Prima Neta : S/ 122.81
I.G.V. : S/ 22.11
Total : S/ 144.92
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.
MIRAFLORES, 26 de Agosto del 2019
____________________________________________ ___________________________________________
La Positiva EPS Entidad Empleadora
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
Contrato : 1616682
Fecha : 13/08/2019
CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
11
11
Anexo a el Contrato N° 1616682
Vigencia desde: 13/08/2019 Hasta: 13/09/2019
Detalle Actividad: SERVICIOS Y CONSTRUCCIÓN DE LAS INFRAESTRUCTURAS - EJECUCIÓNDE PROYECTO.
Sede: TRABAJOS DE CONSTRUCCIÓN - PROYECTOS
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 LUCAS CHACON TANTA 42260191
2 JOSE RIGOBERTO CHAUPE SANCHEZ 42609274
3 RONALD ANTONIO CHUQUIVIGUEL RUBIO 41353039
4 CESAR LLANOS ARTEAGA 41990196
5 SEGUNDO DAVID MORALES CALDERON 40209736
6 PEDRO QUILICHE TANTA 44631516
7 SALOMON SOTO HUAMAN 42293805
T.0/ ELECACHO
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
13
PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 802338938 Emisión : 26/08/2019
R.U.C.: : 20601116082 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Miraflores Moneda : Soles
Contrato Nro : 1616682 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 13/08/2019 Hasta : 13/09/2019
Contratante : CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : AV. PASEO DE LA REPUBLICA NRO. 5895
Distrito : MIRAFLORES (LIMA 18) Localidad : LIMA
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 122.81
Impuesto General a las Ventas S/ 22.11
Prima Total S/ 144.92
Referencia:
Vencimiento: 13/09/2019
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
15
PROFORMA DE PAGO
Número de Proforma : 802338938 Emisión : 26/08/2019
R.U.C.: : 20601116082 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO
Oficina : Miraflores Moneda : Soles
Contrato Nro : 1616682 Ramo : SCTR Salud
Vigencia Desde : 13/08/2019 Hasta : 13/09/2019
Contratante : CHINA RAILWAY N° 10 ENGINEERING GROUP CO
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : AV. PASEO DE LA REPUBLICA NRO. 5895
Distrito : MIRAFLORES (LIMA 18) Localidad : LIMA
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
SCTR SALUD S/ 122.81
Impuesto General a las Ventas S/ 22.11
Prima Total S/ 144.92
Referencia:
Vencimiento: 13/09/2019
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
