“HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA”.

FACTURAS EN EL SERVICIO DE SALUD SENA

MABEL TRIANA COMETA

FICHA : 2375634

ACTIVIADAD 2- EVIDENCIA 2. DOCUEMNTO, HISTORIAS CLINICAS EN

COLOMBIA

SENA 2021
 “HISTORIAS CLÍNICAS EN COLOMBIA”.

INTRODUCCION

La historia clínica es un documento privado que comprende una relación ordenada

y detallada de todos los datos acerca de los aspectos físicos y psíquicos del
paciente. El artículo 34 de la Ley 23 de 1981 define dicho documento como “el
registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento
privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Esta
investigación se realiza con el fin de conocer más a fondo este gran avance
propuesto para el sector salud en temas tan complejos como lo es la historia
clínica de los pacientes. En este contexto lo que se busca es analizar los
estándares jurídicos que debe contener la estructura de la historia clínica, por
tanto, se hace necesario entrar a analizar la exigibilidad jurídica de la
implementación de la Historia Clínica Electrónica, así como también su validez,
fuerza probatoria y aplicabilidad de los estándares jurídicos para que la seguridad
de la información allí depositada tenga protección sobre los datos personales.

QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia Clínica es un documento con implicaciones de tipo médico-legal y es la

relación más importante entre médico y paciente. Según la Ley 23 de 1981 en su
artículo 4 establece que “la relación medico paciente es el elemento primordial en
la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito debe fundarse en un
compromiso responsable, legal y autentico”. A lo largo del tiempo este documento
ha ido evolucionando, pasando del documento tradicional en papel a un nuevo
modelo de Historia Clínica Electrónica integrando toda la información de salud
ocurrida a lo largo de su vida, patologías e historial de consultas, de fácil acceso
en el lugar y momento que se requiera, disponibilidad y protección máxima de
datos personales como lo expresa la Ley 1581 de 2012. El Ministerio de las
Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC) es el órgano
responsable de la evolución y será el encargado de la adopción de esta nueva
herramienta, con un plazo inicial de 12 meses contados a partir de la expedición
de la Ley 2015 de 2020, sancionada el 31 de enero.
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre
médico y paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina, se encuentra
consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV, La relación
médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha
relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
auténtico.

LAS CUATRO CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

Se encuentran involucradas en su elaboración y son:

 PROFESIONALIDAD

La profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina

puede efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes están
en capacidad de elaborar una buena historia clínica.

 EJECUCIÓN TÍPICA

La ejecución es típica cuando se hace conforme a la denominada le x artis ad hoc,

debido a que la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de
excelencia de ese momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno

 OBJETIVO

El objetivo de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la

historia.

 LICITUD.

La licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia clínica

como documento indispensable.
 COMO SE PUEDE DESARROLLO

Se puede iniciar definiendo la historia clínica como un conjunto de

documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los
datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los
procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su
estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.

PRINCIPAL OBJETIVO

Es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la

información recuperada de procesos asistenciales previos.
Puede elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el soporte
electrónico.

La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre

médico y paciente, y debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el
archivo de gestión, y mínimo 15 años en el archivo central o pasivo, según lo
establecido en la resolución 1995 de 1999 o necesidades empresariales.

Está regida por la Resolución Nº 823 de 23 de Marzo de 2017, por la cual se

establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y
disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como
reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del
SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación

El pasado viernes 31 de enero, el Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015 de

2020, por medio de la cual "se crea la historia clínica electrónica
interoperable y se dictan otras disposiciones" y que tiene por objeto agilizar y
garantizar el acceso y ejercicio al derecho a la salud y a la información de las
personas.
La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la
historia clínica de un paciente, regulación que la encontramos en el
artículo 14 de la resolución 1995 de 1999, y son: El usuario. El Equipo de
Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, y
según el artículo 14.2. De la Ley 41/2002, establece que “cada centro archivará
las historias clínicas de sus pacientes. En este sentido, con carácter
general, el deber de custodia de las historias clínicas es del centro sanitario.
La parte más importante de la historia clínica Enfermedad actual o
anamnesis próxima. Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta
sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma
ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.
El historial clínico deberá incluir los siguientes datos:

1. Datos de identificación del paciente.

2. Datos clínico-asistenciales que vayan generándose en el curso de la asistencia,
que se pueden estructurar como máximo, en función del tipo de asistencia, de la
siguiente forma:
3. Antecedentes de interés.
4. Anamnesis y exploración.
5. Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad.
6. Órdenes médicas.
7. Tratamiento farmacológico.
8. Planificación de cuidados.
9. Constantes y otros datos básicos pertinentes o estrictamente
necesarios.
10. Interconsulta: solicitud e informe.
11. Información de exploraciones complementarias.
12. Consentimientos informados.
13. Información de alta.
14. Otra información clínica pertinente.
15. Información de anestesia: valoración pre, per y postoperatoria.
16. Información quirúrgica.
17. Información de urgencia.
18. Información del parto.
19. Información de anatomía patológica.

Confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener, según la

legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la privacidad y la
confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto de cualquier
información revelada.
Cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá estar
identificada con un número único y personal.

Confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito grave el

acceso a la historia clínica sin autorización.
Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de
control interno disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de
servidores públicos, y así generar multas, suspensiones o inhabilidades de tipo
ético-disciplinario.
Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética
(Médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar
amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de contenido
sancionatorio.
Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que
pueden ir desde amonestaciones hasta multas económicas.
Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que
pueden tener repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y
laboral.
Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de
una reclamación jurídica, se debe hacer un adecuado registro de historia clínica.
Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse
individualmente como un acto médico asistencia
Solo al hacer una introspección de estas repercusiones de la historia clínica, será
posible actuar de manera responsable, ética, segura y preventiva,
protegiendo los derechos del paciente y que además traerá como
consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.
Para concluir podemos decir que la historia clínica es el documento médico por
excelencia. Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las facultades de
medicina transcurre alrededor de la buena elaboración de una historia clínica de
quienes se encuentran bajo su cuidado. Las implicaciones de este documento son
de todo tipo, especialmente médico-legal, en un momento en que el ejercicio
médico se ha tornado complicado, presionado y, en muchos aspectos,
verdaderamente angustiosas. La elaboración de una buena historia clínica es
indispensable para los médicos de cualquier nivel jerárquico, para poder enterarse
de todos los padecimientos de salud del paciente

NORMATIVIDAD VIGENTE

LEY 100 DE 1993 SGSSS

La seguridad social integral es el conjunto de instiruciones, normas y

procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar se una
calidad de vida.

LA LEY 100 DE 1993 ESTABLECE LA LEGISLACION DE CUATRO FRENTES

GENEERALES.

 El sistema general de pensiones.

 El sistema general de seguridad social en salud.
 El sistema general de riesgos profesionales.
 Los servicios sociales complementarios.
LA LEY 594 DE 2000 (ARCHIVOS E HISTORIA CLINICA)

El archivo es un conjunto de documentos, sea cual fuere su fecha, forma y soporte

material, acumulados en un proceso natural por una persona o entidad pública o
privada.

LA HISTORIA CLINICA, TIENE TRES MANERAS DE ALMACENAMIENTO

 Archivo de gestión.
 Archivo central.
 Archivo histórico.

DECRETO 4747 DE 2007 (ACUERDO DE VOLUNTADES)

Por medio del cual se regulan algunos aspectos de la relaciones entre los
prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los
servicios de salud de la población a su cargo y se dictan otras disposiciones.

 Referencia y contra referencia.

 Acuerdo de voluntades.
 Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud:
 Pago por capitación.
 Pago por evento.
 Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionados por diagnóstico.

RESOLUCION 3047 DEL 2008

Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución número

3047 de 2008, modificada por la Resolución número 416 de 2009. Conteniendo los
anexos técnicos:
  Inconsistencias en la base de datos.
 Urgencias.
 Solicitud de autorización.
 Soporte de la factura.
 Glosas.

ACUERDO 029 DE 2011 (POS). POS –U RESOLUCION 5521 DE 2013.

Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud

(POS).

El POS se articula con otros Planes de Beneficios del Sistema General de

Seguridad Social en Salud-SGSSS-: así como con los programas, planes y
acciones de otros sectores, que deben garantiza los demás aspectos que inciden
en la salud y el bienestar.

ACUERDO 260 DE 2004 (COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS)

Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras

dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 Cuotas moderadoras.
 Copagos.

Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán

aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los
copagos se aplicaran única y exclusivamente a lso afiliados beneficiarios.
DECRETO 3990 DE 2007 (ECAT)

Por el cual se reglamenta la subcuenta del seguro de riesgos catastróficos y

accidentes del Tránsito del Fosyga.

Se establecen las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos

derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito,
eventos catastróficos y terroristas.

PLAN NACIONAL DE SALUD PUBLICA (PNSP DECRETO 3039 /2007.

Sera de obligatorio cumplimiento en el ambito de sis competencias y obligaciones

por parte de la Nacion, las entidades departementa,es, distritales y municipakes
de salud. Las entidades promotoras de salud de loas regimenes contributivo y
subsidiados.

ADMISNTRADORA DE RIESGOS LABORAL (LEY 1562 DE 2012)

ARL, es el conjunto de entidades publicas y privadas, normas y procedimientos,

destinados a prevenir, protegeer y atender a los trabajadores de lso efecto de las
enfermdades y los accidentes que puedean ocurrirles con ocasion o como
consecuencia del trabajo que desarrollan.

LEY 1122 DE 2007-LEY 1438 DDE 2011

Por medio de la cual se reforma el sistema genral de seguridad social en salud y

se dictan otra disposiciones.

Esta ley tiene como objetivvo el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud a traves de un modelo de prestacion del seervicio publico en salud
que en el marco de la etrategia Atencion Primaria en Salud permita la accion
coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la
salud y la creacion de un ambiente sano y saludable.

DECRETO 806 DE 1998

El presente decreto tiene por objeto reglamentar la Seguridad Social en Salud, en

todo el territorio nacional, tanto como servicio publico esencial como servicio de
interes publico a cargo de particulares o del propio Estado, el tipio de participantes
del Sistema, la afiliacion al Regimen de Seguridad Social en Salud ylos derechos
de lso afiliados.

DECRETO 2423 DE 2014 (MANUAL TARIFARIO SOAT)

Por el cual se determina la nomenclatura y clasificacion de los procedimietos

medicos, quirugicas y hospitalarios del manual tarifario y se dictan unos
diposiciones.

ACUERDO 209 DE 2000 (MANUAL TARIFARIO ISS)

Por el cual se aprueba el manual de taridas, para la con para y venta de servicios
de salud.

Las IPS del instituto podrán vender servicios de salud cuando no se interfiera de
manera alguna con la atención a los beneficios de la EPS del ISS.
IMPORTANCIA DE LA CUSTODIA DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLÍNICA.

La importancia de la historia clínica radica en que permite conocer los

antecedentes médicos del paciente, que servirá de materia prima para los
diagnósticos y tratamientos posteriores, pues le permiten al médico evaluar la
condición actual del paciente.

CUSTODIA
1- Acceso
2.- Almacenamiento y conservación

IMPLICACIONES LEGALES DE LA NO APLICACIÓN DE LA NORMA.

 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

 Defecto de gestión de los servicios clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la
institución, a la administración
 Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
 CONCLUSION

En el sistema la normatividad del sector salud, contiene diferentes leyes decretos,

acuerdos y artículos que rigen el conjunto de una atención integral, basada en las
necesidades por las que demandan los usuarios para su bienestar.

Estas normatividades brinda una mejor calidad de vida a la comunidad en general.

Los usuarios pagan por las distintas atenciones y servicios complementarios que
estos requieran; además los empleados afiliados cuentan con protección y amparo
por las ARL y los EPS a las que pertenezca. También se encuentran normas que
cubren y protegen a la población más pobres y vulnerables.

Existen normas que se actualizan, se mejoran y se complemente para una

atención más equitativa