CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA 2021
DEBE SER COMPLETADO POR EL DEPORTISTA REPRESENTANTE
LEGAL (PADRE o TUTOR) EN MENORES DE 18 ANOS
IMPORTANTE: La información que se solicita en el presente cuestionario es para uso del profesional que
realizará su evaluación desde el punto de vista médico para la emisión del certificado de aptitud física. Sea
responsable con su salud. La afirmación de afecciones o enfermedades presentes o pasadas NO
CONTRAINDICA LA PRACTICA DEPORTIVA.
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE……………………………………………………………………………………………………..
EDAD…….……SEXO………..….FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………………….……..
DOMICILIO…………………………………………………………………………………………………..………………
TELEFONO……………………………………… N° SEGURO SOCIAL………………………………………………
EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON………………………………………………………………………
DIRECCION……………………………………………………..TELEFONOS…………………………………………...
GRUPO SANGUÍNEO……………….FACTOR RH………………
¿ALERGIA A MEDICAMENTOS, A CUAL?...................................................................
ANTECEDENTES PERSONALES
1. LEA LAS PREGUNTAS CUIDADOSAMENTE Y RESPONDA POR Si o POR NO
¿Tiene problemas cardiacos? le han dicho que tiene un soplo cardiaco?........................................................
¿Ha tenido una afección cardiaca o lo derivaron a un cardiólogo por alguna razón?..........................................
¿Tiene o ha tenido dolor en el pecho o presión? (*).......................................................................................
¿Tiene asma?.............................................................................................................................................
¿Suele sentirse cansado con facilidad, fatigado o debe detener el ejercicio?(*)……………………………………………….
¿Ha tenido presión alta alguna vez? (*)……………………………………………………………………………………………………..
¿Ha tenido o tiene con el ejercicio palpitaciones, nauseas o desmayos?...........................................................
¿Toma medicamentos, esteroides, anabólicos u otros, cuales?........................................................................
¿Tiene alguna enfermedad neurológica?.......................................................................................................
¿Tiene otro factor de riesgo cardiovascular (colesterol alto, diabetes, obesidad, estres, tabaquismo,
sedentarismo? Mencione cual……………………………………………………………………………………………………………………
¿Tiene problemas articulares, óseos, dolencias, lesiones previas en huesos o articulaciones? Mencione cual/les
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debiera confiarnos?................................
2. HABITOS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Realiza habitualmente Actividad Física o Deportes, cuales?..........................................................................
(*) Aclare: Hace tiempo, en el ultimo tiempo y/o durante la practica de actividad fisica.
¿Días y horas por semana?..........................................................................................................................
¿Recreativo, Aficionado o Alto Rendimiento?....................................................................................................
1
Factor de Riesgo: circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de daño. Valor preventivo.
2
Deporte Recreativo: participación en todo tipo de ejercicio físico sin tener objetivos de desarrollo de capacidades
condicionadas (fuerza, resistencia, velocidad) ni objetivos de competencias en campeonatos organizados por federaciones.
Deporte Aficionado: participación programas de entrenamiento deportivo con cronogramas de competencia local o
provincial que no superen las cuatro sesiones de entrenamiento semanal, con objetivos de rendimiento físico y deportivo.
L.E.D. Ana Gabriel Sevilla Sánchez
¿Fuma cigarrillos u otros, cuantos por
dia?...........................................................................................
¿TANTECEDENTES
3. oma alguna medicación en forma
FAMILIARES habitual,
(Hermanos, cual?.......................................................................
padres, abuelos)
¿Algún familiar ha muerto en forma prematura (menor a 50 años)?................................................................
¿Algún miembro de su familia padece de arritmias, síndrome de QT largo, hipertrofia cardiaca, síndrome de
Marfan u otro? Especifique……………………………………………………………………………………………………………………….
¿Algún miembro de su familia sufrió un accidente cerebrovascular (ACV)?.......................................................
¿Algún miembro de tu familia sufre de tensión arterial alta (HTA)?.................................................................
¿Algún miembro de tu familia sufre de Diabetes?...........................................................................................
¿Algún miembro de su familia presenta Dislipemia?.........................................................................................
lOtra enfermedad? Especifique…………………………………………………………………………………………………………………
Autorización para transmitir información
Doy permiso para que los resultados de la evaluación médica se transmitan a los dirigentes de la institución
donde me desenvuelvo o represento como deportista.
Lugar y fecha:
Firma del deportista
Firma del Representante Legal
(Para menores de 18 años)
Deporte de Alto Rendimiento: participación en cronogramas de competencia nacional o internacional, o bien de
competencias locales que superen las 4 sesiones semanales de entrenamiento planificado, con objetivos de desarrollo físico
de capacidades condicionadas a mediano o largo plazo.
Dislipemia: alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos)
L.E.D. Ana Gabriel Sevilla Sánchez
Con el Cuestionario de Salud del Deportista 2021 completo y firmado, debe entrevistarse con su medico
personal, quien luego del examen correspondiente certificara su aptitud física para realizar actividades
deportivas.
IMPORTANTE: El Campo de Deportes no realiza examenes médicos, como tampoco el seguimiento de
diagnósticos o tratamientos que su medico personal le recomiende. Le recordamos que la obligatoriedad del
apto medico tiene por objeto promover la participación segura en actividades deportivas y hábitos de cuidado
de la salud. Aproveche la entrevista con el medico.
EVALUACIÓN MEDICA PARA DEPORTISTAS
Nota: Sr. Profesional, si conforme su criterio considera que el deportista por su edad y antecedentes no requiere
de alguno de los estudios indicados, solicitamos lo haga constar en cada caso. De la misma forma si requiere
otros estudios le solicitamos haga constar su resultado en el lugar correspondiente.
EXAMEN CLÍNICO
ANTROPOMETRICO: Peso I Talla
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
OSTEOMUSCULAR: Observación de Postura, paciente de pie, de espalda y ligero de ropas. Observación de
asimetrías.
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
CARDIOVASCULAR: TA I Auscultación.
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
RESPIRATORIO: Auscultación.
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
EXAMEN DE LABORATORIO: Hemograma completo, Glucemia, Uremia, Creatininuria, Acido úrico,
Hepatograma, Colesterol total y lectura del aspecto del suero, Orina.
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
RX: TORAX FRENTE
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
ECG: 12 derivaciones en reposos y decúbito dorsal
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
ECGdeesfuerzo: Ergometría en bicicleta o cinta rodante, de 12 derivaciones, entre ó a 8 minutos, con
control de TA y alcanzar el 85% de FC máxima teórica.
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
ECO
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
Otros estudios
………………..………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
CERTIFICO QUE……………………………………………………………………………………………se encuentra
APTO para realizar……………………………………(Indicar deporte) a nivel……………………………………….
(Indicar recreativo, aficionado, alto rendimiento).
Fecha de emisión: ………………….
L.E.D. Ana Gabriel Sevilla Sánchez
