CINESITERAPIA

M.T. Delgado Macías y A. García Miranda

CONCEPTO

La cinesiterapia puede definirse como el conjunto de métodos que utilizan el movimiento con
finalidad terapéutica. La utilización del ejercicio como terapia se remonta a varios siglos antes de
nuestra era y, en la actualidad, es -sin duda- la parte de la fisioterapia que ocupa el mayor tiempo
de trabajo de los profesionales que llevan a cabo las técnicas de rehabilitación.

Tradicionalmente, y de forma muy general, la cinesiterapia se ha dividido en activa y pasiva,

según si el paciente interviene activamente o no en la ejecución de los movimientos.

Conviene dejar claro que el ejercicio realizado por el individuo con buen estado de salud se
incluye dentro de la educación física, mientras que la cinesiterapia incluye el ejercicio dirigido a
las enfermedades o sus secuelas. La cinesiterapia actúa por análisis mecánico del movimiento y
construye sus ejercicios a partir de los elementos anatómicos; en la educación física, en cambio,
es norma general oponer los métodos sintéticos que utilizan el movimiento global sobre los
analíticos.

RESUMEN HISTÓRICO

Los antecedentes históricos del ejercicio físico se remontan a los tiempos más antiguos, en los
que se englobaba bajo la denominación de «gimnasia», práctica que persigue el desarrollo
corporal del hombre y cuya finalidad esencial era higiénica, estética y deportiva.

Antiguas civilizaciones, como la egipcia, asiria e hindú, practicaban empíricamente el ejercicio

junto al masaje. En China, veinte siglos antes de nuestra era, se practicaban una serie de
movimientos y de posiciones que tenían carácter magicorreligioso y que se recopilaron bajo el
nombre de Kong-Fou.

Los griegos y los romanos dieron también una gran importancia al ejercicio físico. Los primeros
le añadieron el elemento competitivo y los segundos lo practicaban antes y después de sus
frecuentes baños.

La educación física fue evolucionando en los siglos siguientes hacia su modernización y fue en
la última mitad del siglo XIX cuando van definiéndose y sistematizándose las finalidades,
acciones biológicas e indicaciones del ejercicio terapéutico.

Al sueco Ling se le debe el mayor empuje dado en su época al desarrollo de la cinesiterapia;

Ling la sustrajo del empirismo en que se encontraba y le confirió una verdadera altura científica,
al sentar sus principios fundamentales sobre las leyes de la mecánica y los principios de la
anatomía y de la fisiología. Consideró para la gimnasia una finalidad curativa, además de las
educativas e higiénicas, e introdujo la utilización de ejercicios sistematizados, capaces de
localizar el esfuerzo en puntos determinados y producir modificaciones en la actitud habitual.
Entre sus muchos discípulos, Georgi y Zander difundieron fuera de Suecia el empleo de la
cinesiterapia y contribuyeron a generalizar su uso y su mejor conocimiento.

ACCIONES FISIOLOGICAS

El ejercicio produce efectos locales en los músculos y las articulaciones correspondientes, y

efectos de repercusión general. Los objetivos que en cada caso propongamos pueden dirigirse en
uno u otro sentido.

A) Efectos locales

-El ejercicio mejora la circulación, ya que el movimiento de músculos y articulaciones ejerce una
acción de bomba mecánica que contribuye al retorno venoso y linfático.

-Produce, asimismo, un aumento del volumen muscular por hipertrofia de las fibras y/o aumento
de la red capilar.

-Las contracciones musculares provocan la combustión del glucógeno y un mayor aflujo de

sangre al músculo (hiperemia), lo que le confiere mayor amplitud funcional y aumento de la
contractilidad.

-Los movimientos activos fortalecen los músculos y su resistencia, y favorecen la potencia

muscular.

-Los movimientos pasivos pueden distender estructuras fibrosas que pudieran estar acortadas o
retraídas.

-Las articulaciones se ven también favorecidas por ejercicios ya que el estiramiento de cápsulas
y ligamentos, junto a un estímulo de la secreción sinovial, hace más fácil la realización de los
movimientos.

-Los nervios periféricos se ven también favorecidos por las movilizaciones, ya que su
estiramiento estimula su funcionamiento y la transmisión del impulso nervioso a la placa
motora, lo que se traduce en una mejora en el equilibrio y la coordinación de los movimientos.

B) Efectos generales

-El ejercicio produce un aumento del trabajo cardíaco, que puede conducir a una mejor
vascularización e hipertrofia.

- Si los movimientos son generalizados y de suficiente intensidad, puede aumentarse la

circulación general por una disminución de la resistencia periférica, lo que favorece el
intercambio tisular.

- La actividad muscular activa la termogénesis, lo se traduce en una elevación de la temperatura.

- El ejercicio conlleva efectos psíquicos favorables y conduce a un estado físico satisfactorio,
factor importante por sus repercusiones en el deseo de recuperación de los enfermos.

FINALIDADES Y OBJETIVOS GENERALES

Son fundamentalmente:

— Mantener o aumentar el trofismo y la potencia muscular.

— Evitar la retracción de estructuras blandas articulares y periarticulares, y distender las

estructuras retraídas.

— Prevenir las rigideces articulares y mejorar la amplitud de la movilidad de las articulaciones

limitadas.

— Corregir actitudes viciosas y deformidades.

— Facilitar estímulos nerviosos que permitan conseguir la relajación y evitar o disminuir el

dolor.

— Ante un período de inmovilización de una articulación:

• preservar la función muscular,

• prevenir la atrofia muscular,

• prevenir la fibrosis,

• prevenir el estasis venosa y linfático, y

• mantener la movilidad articular por encima y por debajo de la articulación inmovilizada.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS Y PRINCIPIOS GENERALES DE SU APLICACIÓN

— El local donde se realicen los ejercicios deberá ser agradable, tendrá suficiente amplitud y
luminosidad y su temperatura será la adecuada.

— Tanto el paciente como el fisioterapeuta adoptarán posturas cómodas, adaptadas a cada

función. El paciente no ha de realizar esfuerzos para mantener una posición determinada.

— El fisioterapeuta deberá ganarse desde el principio la confianza del paciente, que

mantendrá a lo largo del tratamiento y ayudará en gran manera a su mejor cooperación.
— Las movilizaciones, que serán muy cuidadosas, comenzarán siempre con movimientos
lentos e irán aumentando progresivamente su amplitud en función del objetivo buscado y de la
reacción del paciente.

— En la movilización articular ha de evitarse la participación de grupos musculares

accesorios y, para ello, incluso habrán de fijarse los segmentos proximales a la articulación.

— Se evitará siempre provocar dolor con las movilizaciones o la realización del ejercicio, ya
que éste traería consigo fenómenos reflejos de defensa que alterarían la eficacia del
tratamiento.

— Así como el ejercicio es insustituible en el tratamiento de lesiones musculoarticulares, su

mala aplicación no sólo es ineficaz sino que en muchas ocasiones es perjudicial.

— Antes de diseñar un programa de cinesiterapia, será necesario realizar una correcta

valoración de las funciones musculares y articulares, a fin de conocer con exactitud el tipo de
cinesiterapia que es necesaria.

Un sistema, aceptado internacionalmente, de valoración de la fuerza muscular es el que especi-

ficamos a continuación, que consta de seis grados anotados de 0 a 5.

0: No hay contracción.

1: Contracción visible o palpable sin desplazamiento segmentario.

2: Movimiento en toda su amplitud eliminando la gravedad.

3: Movimiento en toda su amplitud contra la gravedad.

4: Posibilidad de aplicar resistencia (fig. 3.1).

5: Músculo normal.

También ha de comprobarse la longitud de la musculatura para detectar acortamientos. Asimis-

mo, existen diferentes pruebas para valorar la resistencia muscular, y hay que tener en cuenta las
posibilidades de técnicas especiales, como la electromiografía, en la valoración neuromuscular.

Consideración especial tendrá la valoración muscular en las afecciones del sistema nervioso
central, en las que, además de la propia fuerza muscular, tendrán que evaluarse otros parámetros,
como la medida de la espasticidad y la valoración de la capacidad de control voluntario.

La evaluación articular va dirigida a valorar los factores que determinan la amplitud de

movimientos:

— Distensión de cápsulas y ligamentos.

— Distensión de músculos agonistas.

— Contacto de partes blandas.

— Topes entre palancas óseas.

— Tipo de movimiento realizado (activo o pasivo).

— Amplitud de movimientos.

— Existencia de movimientos anormales,

— Aparición de dolor en cualquier momento del movimiento.

La amplitud de los movimientos articulares se medirá en grados para cada uno de ellos, mediante
el empleo de artrómetros transportadores (goniómetros). Serán anotados en fichas, comparados
con el lado opuesto, ya que hay variaciones individuales, y comparados con las medidas
utilizadas durante el tratamiento para conocer los progresos realizados al final de éste; así se
objetivan los resultados obtenidos.

Los estudios radiológicos, cuando son necesarios, completan o complementan la valoración

articular, y son de especial interés en la evaluación de la columna vertebral. Estas evaluaciones
han de completarse con exámenes clínicos: ortopédicos, traumatológicos, reumatológicos o
neurológicos.

CLASIFICACIÓN

Según la mayor o menor participación del paciente en la ejecución de los movimientos y la

ayuda o resistencia aplicada, manual o por mecanismos externos diversos, la cinesiterapia puede
clasificarse en:

1. PASIVA:

— Movilizaciones.

— Posturas.

— Tracciones articulares.

— Estiramientos musculotendinosos.

— Manipulaciones.

—la cinesiterapia pasiva relajada

—la cinesiterapia pasiva forzada.

2. ACTIVA:

- Cinesiterapia activa asistida o antigravitacional.

- Cinesiterapia activa libre o gravitacional.

- Cinesiterapia activa resistida.

CINESITERAPIA PASIVA

Concepto

Comprende el conjunto de técnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas, sin que el
paciente realice ningún movimiento voluntario de la zona que hay que tratar. El paciente no
interviene en absoluto, no presenta ni ayuda ni resistencia en la realización de los ejercicios,
aunque su pasividad es —en cierto modo— relativa, ya que está presente y debe ser consciente
del movimiento que se le efectúa.

Objetivos y finalidades

Los objetivos de este tipo de cinesiterapia, que se realiza mediante la aplicación de fuerzas
externas, serán fundamentalmente:

- Prevenir la aparición de deformidades y evitar rigideces y anquilosis en posiciones viciosas.

- Mejorar la nutrición muscular y favorecer la circulación sanguínea y linfática.

- Preparar el músculo para un mejor trabajo activo, mediante estiramientos y acortamientos

repetidos.

- Prevenir adherencias y contracturas de los diversos planos tisulares, manteniendo su

elasticidad.

- Mantener la movilidad articular o restablecer la movilidad de las articulaciones que presentan

limitaciones de movilidad.

- Estimular psíquicamente al paciente, incapaz de realizar movimientos por sí mismo.

- Despertar los reflejos propioceptivos y la conciencia del movimiento, y contribuir a conservar

o crear las imágenes periféricas del esquema corporal y espacial.
La cinesiterapia pasiva relajada

Se lleva a cabo en los casos en que las articulaciones están libres y no existe causa alguna que
les impida el movimiento. No hay adherencias, ni retracciones, ni contracturas espásticas, ni
dolor que se opongan a la movilización.

La cinesiterapia pasiva forzada

Se utiliza en los casos contrarios, es decir, en aquellas situaciones en que las articulaciones no
están libres, por existir adherencias o retracciones que impiden total o parcialmente su
movilización, o espasmos o contracturas que se oponen al movimiento. Este tipo de movilización
corresponde a las movilizaciones pasivas forzadas y puede llevarse a cabo de forma momen-
tánea o mantenida.

La forma más conocida de movilización pasiva momentánea son las manipulaciones,

consistentes en maniobras muy rápidas, que se realizan enérgicamente y que no están exentas de
peligros si no se llevan a cabo con los suficientes conocimientos y experiencia.

La movilización pasiva mantenida supone una acción continua sobre la articulación utilizando
fuerzas exteriores, que pueden ser las manos del fisioterapeuta, la acción de la gravedad o
medios mecánicos, como poleas o férulas mecánicas. Dentro de esta modalidad se enmarcan las
tracciones, cuyo estudio y el de las manipulaciones se realiza en el capítulo siguiente.

1. MOVILIZACIONES PASIVAS

Con estas técnicas se ponen en movimiento los músculos y las articulaciones del paciente. Para
producir la movilización actúa exclusivamente una fuerza exterior al paciente.

Según la fuerza exterior aplicada, distinguimos:

1.1. Movilización pasiva asistida, cuando la realiza el fisioterapeuta de forma manual o bien
por medios mecánicos.

1.2. Movilización auto pasiva, cuando es el propio paciente el que la realiza de modo
manual o mediante poleas.

1.3. Movilización pasiva instrumental, cuando es realizada por aparatos o máquinas

electromecánicas.

Las movilizaciones pasivas asistidas pueden ser analíticas o globales. En el primer caso, la
movilización tiende a dirigirse a una sola articulación, mientras que la movilización global va
dirigida a diferentes articulaciones.

La movilización pasiva que utilicemos en cada caso estará en función de la finalidad que
pretendamos. Ésta dependerá, asimismo, de si actuamos sobre una articulación que esté libre y
en la que no existe déficit muscular o si lo hacemos sobre una articulación limitada en su
amplitud de movimientos.
En el primer caso (movilización simple), la finalidad será preventiva, intentaremos evitar la
aparición de rigideces en mala posición; el fisioterapeuta actuará sobre cada articulación en
sentido ordinario y normal de los movimientos acostumbrados, respetando la fisiología articular
y proponiéndose mantener el recorrido articular sin pretender aumentar su amplitud. Las
movilizaciones serán, en este caso, de pequeña intensidad, progresivas, no traumáticas e
indoloras.

Sobre los músculos se realizan estiramientos a fin de elongar sus fibras y producir reflejos, con
la consiguiente respuesta favorecedora del movimiento o aumento de la fuerza. Este tipo de
movilización pertenecería a la movilización pasiva relajada, en la clasificación a la que nos
hemos referido anteriormente.

Es necesario seguir unas normas básicas en la aplicación de las movilizaciones pasivas

manuales, si queramos realizar una técnica correcta. Así:

— Se partirá de la posición de reposo sujetando con una mano el segmento proximal de la

articulación (contratoma) y con la otra (toma), que es la que imprime el movimiento, el
segmento distal (fig. 3.2)

— Se realizarán, en principio, movimientos regulares simples, a un ritmo relativamente lento,

según los diferentes planos perpendiculares al centro de la articulación, para seguir
posteriormente con movimientos complejos mixtos, respetando siempre tanto los planos de
movimiento como las amplitudes articulares fisiológicas y procurando no sobrepasar el umbral
doloroso.

En el segundo caso (movilización específica), la finalidad será curativa, ya que actuamos sobre
una articulación que no está libre y es necesario vencer sus adherencias o limitaciones con el
objetivo de recuperar su movilidad. En este caso, se solicitan los movimientos de deslizamiento,
rodadura y descompresión, según las características biomecánicas de la articulación. Puede
realizarse la movilización ejerciendo pequeños estiramientos suaves y progresivos, para
aumentar el grado de movilidad. En estos casos, resulta útil combinar la movilización con el
calentamiento de la articulación, para lo cual se utilizará la modalidad de termoterapia más
apropiada.

— Cuando la movilización la realiza el propio paciente (movilización autopasiva), puede

llevarse a cabo de forma manual, mediante la articulación sana, o con ayuda de aparatos que él
moviliza activamente, mediante el lado sano sobre el afectado o mediante movilizaciones
activas de las articulaciones vecinas que en ciertas posiciones causan la movilización de la
articulación afectada.

— En las movilizaciones articulares pasivas instrumentales, es un sistema electromecánico

(artromotores) el que realiza la movilización. Los sistemas más utilizados son los de
desplazamiento lineal, que permiten únicamente la movilización en un sentido (fig. 3.3). Cuando
se utilizan, ha de tenerse siempre en cuenta que hay que respetar las normas de la cinesiterapía
pasiva: evitar el dolor, respetar el eje fisiológico de la articulación y establecer los límites en la
amplitud del movimiento. En cualquier caso, la movilización manual realizada por el fisio-
terapeuta siempre es preferible a estos sistemas.
2. POSTURAS

Mediante esta técnica, que puede incluirse en la cinesiterapia pasiva mantenida, se impone a una
o varias articulaciones una posición determinada, a fin de prevenir posibles alteraciones o
corregir las ya existentes. Mediante la puesta en tensión de los elementos constituyentes de la
articulación, adoptamos su posición adecuada.

Al igual que en otras modalidades, han de cumplirse ciertas normas básicas: progresión, respetar
ejes, planos articulares y amplitud fisiológica, y evitar la aparición de dolor. Las formas de
conseguirlas son:

2.1. Manualmente por el fisioterapeuta.

2.2. De forma autopasiva, llevada a cabo por el propio paciente, de forma manual, mediante
algún aparato o aprovechando la fuerza de la gravedad.

2.3. Mediante instrumentos o aparatos diversos.

La mano del fisioterapeuta, efectuando los efectos correctores, es la técnica preferible ya que
puede dosificar la intensidad de la fuerza aplicada, precisar su dirección y adaptarse a cada caso.

El paciente puede conseguir la postura adecuada con la mano sana o mediante aparatos puestos
en marcha por él, o manteniendo la posición adecuada, en ocasiones ayudado por la gravedad.

Pueden emplearse, por último, diversos aparatos o sistemas capaces de inmovilizar

temporalmente la zona afectada en la posición de función, que es la posición anatómica. En
algunas ocasiones, basta la utilización de medios sencillos junto a una exhaustiva vigilancia; en
otras, será necesaria la aplicación de ortesis más o menos complicadas, como: corsés, férulas de
fijación, etc. (fig. 3.4), y en otras, se precisará la aplicación de cargas directas, por dispositivos
de tracción-suspensión o sistemas de tirantes de fijación de acción correctora.

Esta modalidad está indicada principalmente en rigideces articulares, que se acompañan o no de

retracciones de partes blandas, y normalmente se aplican junto con otras técnicas de
cinesiterapia.

3. ESTIRAMIENTOS MUSCULOTENDINOSOS

Son técnicas cuyo objetivo es conseguir una elongación de las estructuras musculotendinosas, en
mayor o menor medida. Los estiramientos pueden ser manuales realizados por el fisioterapeuta o
por el propio paciente; son preferibles los primeros, al poder controlarse mejor la especificidad y
progresividad del estiramiento. Deben respetar la amplitud articular fisiológica y no producir
dolor; no deben realizarse bruscamente, sino con previa preparación y de forma progresiva.
Con los estiramientos se intenta mejorar la amplitud articular en las articulaciones limitadas por
acortamientos musculotendinosos, actuar contra la espasticidad e, incluso, prepararse para la
práctica deportiva, al lograr la flexibilidad y la extensibilidad necesarias.

Existen diferentes técnicas, entre las que citamos:

- Estiramiento dinámico, prácticamente de uso en gimnasia. Se trata de un estiramiento rápido,

que conduce a la aparición del reflejo de estiramiento y, consecuentemente, a una contracción
muscular defensiva inmediata. Por lo tanto, no se emplea en cinesiterapia.

- Estiramiento estático, del que existen variantes:

• Estiramiento estático. Básicamente consiste en una maniobra lenta para evitar el reflejo de
estiramiento, hasta el punto en que aparece una tensión muscular no dolorosa, que se
mantiene durante unos 5-30 segundos.

• Estiramiento estático con contracción antagonista. Se ejecuta como en el caso anterior, pero
después se realiza la contracción isométrica del grupo muscular antagonista durante 5-30 se-
gundos. De este modo, por la acción de la inhibición recíproca, se produce una disminución
de la actividad de los músculos que son estirados.

• Estiramiento estático con contracción agonista. Su realización es similar, con la diferencia de

que se acompaña de una contracción isométrica de la musculatura agonista durante 5-30
segundos. De esta forma también se facilita la relajación de la musculatura y se evita la
aparición del reflejo de estiramiento.

Indicaciones y contraindicaciones generales de la cinesiterapia pasiva

La cinesiterapia pasiva puede indicarse:

— Como terapéutica previa a otros tipos de movilizaciones, como sucede en las paresias o
debilidad muscular y en los pacientes débiles o cardíacos que no toleran los ejercicios activos

— En parálisis flácida; en este caso es la terapia de elección.

— En contracturas de origen central, por su efecto relajante.

— Como terapéutica preventiva en ciertos procesos, a fin de:

• conservar la movilidad,

• evitar rigideces articulares y limitaciones,

• evitar retracciones conservando la longitud muscular, y

• evitar anquilosis en posiciones viciosas.

— En afecciones traumáticas y ortopédicas que cursen con:

• bloqueos articulares,

• trastornos mecánicos raquídeos o articulares,

• rigideces articulares,

• retracción de partes blandas,

• dolores radiculares rebeldes a otros tratamientos,

• desviaciones de columna vertebral, etc.

— En procesos vasculares periféricos y respiratorios.

Los mayores peligros de la cinesiterapia pasiva son su incorrecta indicación y su mala

ejecución. Por lo tanto, es necesario, sobre todo en las técnicas más agresivas, un perfecto
conocimiento de sus fundamentos, de la base de su utilización, de las técnicas de realización y de
sus posibles riesgos.

La cinesiterapia pasiva está contraindicada en:

— Aquellos casos en que no se tiene la seguridad de su indicación y/o del modo de llevarla a
cabo.

— Procesos inflamatorios o infecciosos agudos.

— Fracturas en su período de consolidación.

— Osteotomías o artrodesis.

— Articulaciones muy dolorosas.

— Derrames articulares

— Rigideces articulares postraumáticas.

— Hiperlaxitud articular, con la excepción de la parálisis flácida.

— Anquilosis establecida.

— Los procesos especificados en los diferentes tipos de movilizaciones pasivas, como en los
tumores óseos o medulares, en la osteoporosis infecciosa e inflamatoria en el caso de las
manipulaciones, o en los que no se ha descartado la presencia de metástasis óseas de localización
vertebral, en el caso de las tracciones vertebrales.
CINESITERAPIA ACTIVA

Concepto

Este apartado incluye el conjunto de ejercicios, analíticos o globales, realizados por el mismo
paciente con sus propias fuerzas, de forma voluntaria o autorefleja, y controlados, corregidos o
ayudados por el fisioterapeuta.

En este tipo de cinesiterapia, el paciente pone en juego la actividad muscular de forma

voluntaria, lo que requiere la participación del sistema nervioso, el encargado de enviar los
impulsos nerviosos para que el ejercicio se realice correctamente y pueda conseguirse la mejor
recuperación de las capacidades funcionales.

Es preciso conseguir en el paciente el desarrollo de la conciencia motriz y suscitar en él los

suficientes estímulos, por lo que es condición indispensable que el movimiento o ejercicio sea
deseado por el paciente, que conozca claramente su utilidad y que se le enseñe metódicamente
hasta construir su esquema mental, que, fijado con precisión, le llevará a desarrollarlo
correctamente.

La contracción muscular es un punto clave en la ejecución del movimiento. Recordemos que los
músculos están compuestos por fibras contráctiles reunidas en fascículos, que sirven para
producir el movimiento. Los músculos son elásticos y contráctiles, e incluso en estado de reposo
están con una contracción parcial permanente o tono muscular que contribuye al equilibrio
estático de órganos y miembros.

La contracción de los músculos se efectúa bajo la influencia de la excitación nerviosa que

transmite el nervio al músculo en la placa motriz. La contracción de las fibras se realiza según la
ley del «todo o nada», es decir, cuando una fibra se contrae lo hace en su totalidad; por lo tanto,
el esfuerzo global del músculo depende de la cantidad de fibras contraídas.

La pérdida completa del proceso contráctil de un músculo se conoce con el nombre de parálisis y
la pérdida parcial se denomina paresia. Un músculo excitado puede acortarse si una de sus
extremidades está fija y la otra libre, o puede modificar la tensión sin alterar su longitud si sus
dos extremidades están fijas.

En la contracción isométrica se produce aumento en la tensión muscular sin modificaciones en

su longitud. En la contracción isotónica existe modificación en la longitud del músculo, lo que
implica el desplazamiento del segmento corporal (fig. 3.5). Si la fuerza muscular es superior a la
resistencia que hay que vencer, el músculo se acorta: contracción concéntrica. Si, por el
contrario, la fuerza muscular resulta inferior a la resistencia que ha de vencerse, las fibras
musculares se alargan: contracción excéntrica.
Cualquier movimiento se realiza en dos tiempos. En el primero el músculo se acorta
(concéntrico), y en el segundo se alarga (excéntrico), al ofrecer cierta resistencia para frenar y
regular el desplazamiento.

Objetivos y finalidades

Recuperar o mantener la función muscular y facilitar los movimientos articulares integrándolos

en el esquema corporal son los objetivos generales fundamentales de la cinesiterapia activa. Para
conseguirlos será necesario, según los casos:

- Recuperar o mantener el tono muscular.

- Evitar la atrofia muscular.

- Incrementar la potencia muscular, lo que llevará a su hipertrofia.

- Aumentar la resistencia muscular mediante ejercicios repetitivos, que no sobrepasen el

esfuerzo máximo.

- Mantener o recuperar el trofiismo muscular lo que se consigue manteniendo el buen estado de

la circulación arteriolar y capilar, así como su metabolismo.

- Reforzar los movimientos articulares, conservando o recuperando al máximo su amplitud.

- Evitar las grandes rigideces articulares.

- Mejorar la coordinación neuromuscular.

- Aumentar la destreza y la velocidad del movimiento en las fases avanzadas del proceso
rehabilitador.

Entre otros objetivos de la cinesiterapia activa se encuentran:

- Estimular la actividad osteoblástica, dado que las contracciones musculares provocan

tracciones en las inserciones musculares óseas, estimulando dicha actividad.

- Prevenir los edemas de éstasis y las flebitis en enfermos o traumatizados inmovilizados.

- Actuar favorablemente sobre las funciones cardíaca y respiratoria. Las personas bien
entrenadas reaccionan frente a un esfuerzo con menor aumento de la presión arterial que las
desentrenadas.

Clasificación
En función de si el paciente realiza de forma voluntaria la puesta en marcha de la actividad
muscular ayudado por una fuerza exterior, libremente o venciendo una oposición, distinguimos
tres tipos de cinesiterapia activa:

1. Cinesiterapia activa asistida

2. Cinesiterapia activa libre.

3. Cinesiterapia activa resistida.

CINESITERAPIA ACTIVA ASISTIDA

Este tipo de cinesiterapia se aplica cuando el paciente no es capaz de realizar el ejercicio que
provoca movimiento en contra de la gravedad (balance muscular inferior a 3), lo que supone que
necesita ayuda para su realización. La intensidad de la fuerza externa que constituye la ayuda
completará la acción del músculo, pero no la sustituirá.

La ayuda puede estar proporcionada por:

-El propio paciente (cinesiterapia activa autoasistida).

-El fisiotetapeuta (cinesiterapia activa asistida manual)

-Aparatos u otros medios mecánicos: poleas, planos deslizantes, inmersión en agua, etc.

Podríamos referirnos también a:

— Cinesiterapia activa manual

— Cinesiterapia activa instrumental o mecánica.

La cinesiterapia asistida por el fisioterapeuta es la más precisa, ya que la experiencia del

profesional permite valorar en todo momento la asistencia requerida y graduar y modificar la
ayuda necesaria en cada caso, según la respuesta obtenida. Es especialmente útil durante el
período precoz de recuperación tras una parálisis, traumatismo o intervención quirúrgica, para la
movilización de las articulaciones, cuando los movimientos están inhibidos por el dolor y la
debilidad muscular.

La ayuda proporcionada por el fisioterapeuta puede ser muy diversa: en unos casos elimina la
gravedad, favoreciendo la inercia, y en otros contiene el peso del miembro afectado, induciendo
al enfermo a relajar los músculos antagónicos.

La cinesiterapia asistida por aparatos constituye una variedad que engloba un conjunto de
técnicas de tratamiento, las cuales requieren el uso de estos aparatos y que se conoce con el
nombre de mecanoterapia. Los diferentes tipos de mecanoterapia se basan en los principios
elementales de la mecánica y sus modalidades terapéuticas más utilizadas son suspensionterapia
(movilización en suspensión) y la poleoterapia.
Dentro de la cinesiterapia asistida por otros medios, ha de incluirse la realizada mediante planos
deslizantes y la que llevamos a cabo mediante la inmersión en agua en virtud de la acción
mecánica del medio acuático.

La movilización en suspensión, introducida por Guthrie Smith en 1943, es una modalidad en la

que se suprime la acción de la gravedad, ya que, al estar el miembro del paciente suspendido, el
segmento que hay que movilizar no está soportado por la musculatura del individuo, sino por la
suspensión, con lo que conseguimos la relajación de los músculos que no van a intervenir en el
movimiento y facilitamos el desplazamiento por la desgravitación (fig.3.6).

Con esta técnica se suprimen tanto la fuerza de la gravedad como los rozamientos, situándose al
enfermo de forma que consiga una relajación total de las otras partes del cuerpo. Así, con sólo
una pequeña fuerza para vencer la inercia, se hacen posibles todos los movimientos articulares.

La poleoterapia nos permite la movilización por medio de circuitos de poleas y pesas. El objetivo
de las poleas simples es modificar la orientación de la fuerza proporcionada por las pesas, sin
cambiar su intensidad. Sin embargo, se obtiene una ventaja mecánica cuando se utilizan
dispositivos de poleas móviles.

El circuito de polea o instalación que se utiliza consta de una, dos o tres poleas, sobre las que se
refleja un cabo sujeto por uno de sus extremos al brazo de la palanca articular que ha de
movilizarse; del otro extremo cuelgan los pesos que actúan como resistencia o ayuda del
movimiento. Como accesorios de esta instalación dispondremos de cuerdas, reguladores y
tensores, cinchas, pesas y empuñaduras, y –sobre todo- una jaula de rejilla o –al menos- una
rejilla horizontal en el techo y una rejilla vertical (fig. 3.7). Los movimientos autoayudados por
poleas pueden ser simétricos, si el miembro sano se eleva al mismo tiempo que el afectado, o
asimétricos, cuando el sano desciende elevando al afectado.

Los planos deslizantes, superficies lisas en las que se emplean polvos de talco o patinetes para
facilitar el movimiento y disminuir el roce del segmento que hay que tratar, se utilizan cuando la
contracción muscular está muy disminuida.

La inmersión en agua es otra técnica empleada, debido a que el empuje o flotación en el agua
facilita los movimientos de la zona que hay que tratar.

CINESITERAPIA ACTIVA LIBRE

Se denomina también gravitacional. El paciente ejecuta los movimientos de los músculos

afectados exclusivamente, sin requerir ninguna ayuda. Realiza voluntariamente la contracción de
sinergistas y la relajación de antagonistas sin asistencia ni resistencia externa, excepto la
gravedad. En estos casos la valoración muscular debe ser de 3.

Con este tipo de movilizaciones se intenta mantener el recorrido articular, la fuerza, el tono y la
coordinación.
Los ejercicios que realiza el paciente pueden ser de dos tipos: isométricos o estáticos, e
isotónicos o dinámicos.

Las contracciones isométricas, durante las cuales no hay movimiento de miembros ni de

articulaciones, aumentan la tensión del músculo sin alterar su longitud. El músculo se fortalece e
hipertrofia, sus tendones se ponen tensos y todos los tejidos blandos que lo rodean se movilizan
y se ponen en tensión.

Estas contracciones son útiles, principalmente, en articulaciones inmovilizadas con vendajes

enyesados por fracturas, ortopedia o inflamaciones articulares; con ellas se mantiene el tono y la
capacidad de movimiento del músculo, así como su circulación y metabolismo.

El conocido método de Hettinger y Muller consiste en la realización de 3 a 4 contracciones

isométricas diarias (aunque otros autores recomiendan varios centenares al día), de una duración
de 6 segundos, en las que el músculo debe desarrollar el 67% de su fuerza máxima. Para ello se
pide al paciente que realice una contracción máxima. Este método clásico sigue resultando
apropiado en rehabilitación, cuando no se desea ningún movimiento articular sobre todo en las
primeras fases tras tratamientos conservadores y quirúrgicos de lesiones de tendones,
articulaciones y músculos, articulaciones dolorosas y durante los estados de reposo por
inmovilización escayolada, situaciones que no permiten aún el ejercicio dinámico.

Los ejercicios isométricos tienden a elevar la presión arterial y deben evitarse en individuos
ancianos y en hipertensos o susceptibles a la hipertensión.

Las contracciones isotónicas –durante las cuales existe variación de la longitud del músculo-,
que conllevan desplazamiento de segmentos corporales en el espacio durante un período variable
de tiempo, se usan generalmente para restablecer la potencia muscular, la función articular y el
desarrollo de sistemas orgánicos, debilitados por un traumatismo u otras razones.

Si para el desplazamiento aprovechamos la inercia y reducimos la gravedad imitando el

movimiento de un péndulo (movimientos pendulares), podremos conseguir con escaso esfuerzo,
amplitud de movimientos y lograremos excitar la contracción por los desplazamientos
oscilatorios y mejorar la coordinación por el movimiento rítmico y lento realizado.

Dada la existencia en los músculos de fibras lentas y rápidas, debe tenerse en cuenta que para
una correcta reeducación muscular deben realizarse los dos tipos de contracciones, isométricas e
isotónicas, y no reservar las isométricas sólo para pacientes inmovilizados.

CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA

En este caso los movimientos se realizan tratando de vencer la resistencia que opone el
fisioterapeuta con sus manos o por medios instrumentales. Por lo tanto, la contracción muscular
se efectúa en contra de resistencias externas. Este tipo de cinesiterapia es el mejor método para
aumentar la potencia, el volumen y la resistencia muscular, factores de los que depende la
función muscular, junto con la rapidez de contracción y la coordinación. El balance muscular
debe tener al menos un valor de 4. En definitiva, la finalidad perseguida es el fortalecimiento
neuromuscular: fuerza, velocidad, resistencia y coordinación.

La cinesiterapia activa resistida requiere una contracción muscular intensa, que puede efectuarse
de dos formas, como se detalla a continuación.

Si la fuerza muscular es superior a la resistencia, el músculo se acorta: trabajo muscular

concéntrico. Por el contrario, si la resistencia que hay que vencer supera la fuerza muscular, las
fibras musculares, aunque se encuentren en estado de contracción, se alargan en un trabajo
excéntrico contra la resistencia.

La potencia o capacidad de un músculo para resistir una sobrecarga aplicada se estimula cuando
los músculos actúan contra una resistencia que progresivamente aumenta; la intensidad de la
resistencia es el factor principal en el desarrollo de la potencia. Generalmente, el volumen
muscular está en relación con la potencia, de forma que se desarrolla al aumentar ésta. La
resistencia muscular, o capacidad para mantener o desarrollar repentinamente un cierto grado de
tensión, se estimula tanto más cuanto mayor sea el número de contracciones que se realizan.

Según la intensidad de la resistencia aplicada, el ritmo o repetición del ejercicio que hay que
efectuar y la rapidez de ejecución, habrá distintas modalidades de ejercicio. Si nuestro objetivo
principal es aumentar la potencia y él volumen muscular corno consecuencia de ésta, los
ejercicios se efectuarán aplicando grandes resistencias y realizando pocas repeticiones; pero sí lo
que buscamos es aumentar la resistencia muscular, lo más apropiado será aplicar menores
resistencias con frecuente repetición.

En función de si la resistencia la aplica el fisioterapeuta de forma manual o si se utilizan

aparatos, distinguimos dos tipos de cinesiterapia activa resistida: manual e instrumental o
mecánica.

A) CINESITERAPIA ACTIVA RESISTIDA MANUAL

En este caso el fisioterapeuta aplica la resistencia de forma manual, en la línea de movimiento

oponiéndose a éste; es indispensable la intervención activa del paciente (fig. 3.8). Fisioterapeuta
y paciente actúan conjuntamente: en unas ocasiones es el fisioterapeuta el que realiza la fuerza y
en otras es el enfermo, pero en todos los casos el que no realiza la fuerza se opone a ella.

El fisioterapeuta controla los resultados que van obteniéndose y gradúa o modifica la resistencia
aplicada o la modalidad del ejercicio, según dichos resultados.

Los ejercicios pueden efectuarse de forma local o analítica, y global o general. En el primer caso,
se realizan para el fortalecimiento de un músculo o grupo muscular determinado. Cuando se
realizan de forma general, sobre múltiples articulaciones y grupos musculares, los efectos son
más amplios, lo que contribuye a una mejora de la resistencia.

Dentro de las técnicas generales o globales, se incluyen las específicas de Kabat, que pertenecen
a las técnicas de reeducación neuromuscular propioceptiva., con las que es posible conseguir
efectos como la contracción de músculos paralizados, la disminución de la espasticidad, la
facilitación y la mayor descarga de unidades motoras y la relajación de antagonistas. Este
método se basa en la aplicación de movimientos facilitados en espiral y diagonal, que se asocian
con otras técnicas de facilitación.

B) CINESITERAPA ACTIVA RESISTIDA MECÁNICA

En esta modalidad se utilizan aparatos y sistemas diversos, como pesas, halterios, muelles,
resortes, poleas, banco de cuádriceps, etc., para oponer la resistencia (fig. 3.9).

La aplicación de pesos o cargas puede realizarse directamente sobre el segmento que se desea
movilizar o indirectamente, aplicándolos mediante circuitos de poleas o aparatos especiales.

Cuando la aplicación es directa, lo que se pretende es, por una parte, aumentar el peso del
segmento que hay que movilizar y, por otra, producir un desplazamiento del centro de gravedad
de ese segmento. Se consigue con ello, realizando el movimiento en un plano vertical y
aplicando resistencias máximas y poco repetidas, producir un aumento de la potencia del
músculo con su hipertrofia consiguiente.

Dentro de los métodos clásicos de fortalecimiento dinámico, se encuentran métodos que emplean
cargas progresivas crecientes (Delorme y Watkins, Dotte...) o cargas progresivas decrecientes
(Mac Govern y Luscombe, Zinovieff...).

Cuando la aplicación de las cargas es indirecta, utilizando poleas u otros aparatos, realizamos los
ejercicios aplicando poco peso y de forma repetida, con lo cual conseguimos un aumento de la
resistencia al ejercicio.

En definitiva, la combinación de los parámetros (carga, número de repeticiones y frecuencia) nos

permitirá conseguir los ejercicios apropiados a cada caso, objeto de tratamiento. Una resistencia
elevada permite un pequeño número de repeticiones efectuadas a un ritmo lento. Una resistencia
menor permite mayor número de repeticiones a un ritmo más rápido. Las investigaciones
realizadas demuestran que el entrenamiento de la fuerza y la resistencia dependen de la
modalidad empleada. En el primer caso, se emplea un peso elevado con pocas repeticiones a
ritmo lento. En el segundo caso, la resistencia muscular y, por consiguiente, la coordinación se
mejoran con un número elevado de repeticiones y con cargas pequeñas (del 30 al 50% de la RM:
máxima resistencia que puede vencerse una vez).

La carga o resistencia impuesta puede determinarse de diferentes formas: unas subjetivas y de

forma manual por parte del fisioterapeuta, y otras más objetivas, basadas en la utilización de
dinamómetros o de máquinas isocinéticas.
Además de oponer resistencia con pesos o cargas, podemos emplear con este fin otros utensilios
muy diversos, como muelles, empuñaduras, resortes, etc. (fig. 3.10). Asimismo, podemos
aprovechar los principios de la hidrostática y de la hidrodinamia y realizar este tipo de
movilizaciones con hidrocinesiterapia.

Las técnicas tradicionales de fortalecimiento muscular presentan inconvenientes, por lo que ac-
tualmente existe una tendencia a sustituirlas por los métodos isocinéticos. Estas técnicas se
caracterizan por una velocidad de movimiento controlada, que se mantiene constante a lo largo
de toda la trayectoria del movimiento, y van encaminadas a que el músculo trabaje a su máxima
capacidad en todo su recorrido. El aparato isocinético actúa de forma similar a un freno
centrífugo y regula la resistencia de acuerdo con la velocidad del movimiento (fig. 3.11). Si la
velocidad aumenta por un ángulo de trayectoria más favorable, aumenta la resistencia controlada
por el aparato, de manera que la velocidad del movimiento se mantiene casi constante. Sin
embargo, la resistencia disminuye cuando el movimiento se efectúa con lentitud inferior a la
velocidad mínima determinada previamente.

Este tipo de resistencia, a diferencia de las cargas aplicadas directa o indirectamente, en que la
carga impuesta no siempre es máxima por la variación del momento motor y resistente en el
transcurso del movimiento, presenta semejanzas con la resistencia manual que permite adaptarse
a las variaciones de fuerza de un músculo.

Indicaciones y contraindicaciones generales de la cinesiterapia activa

Por sus efectos fisiológicos, la cinesiterapia activa está indicada en procesos muy diversos, que
sintetizamos en:

- Procesos patológicos del aparato locomotor:

. Musculares: atrofias, hipotonías, espasmos, contracturas.

. Articulares: artropatías reumáticas, periartritis, rigideces, discopatías, secuelas

postraumáticas, afecciones y deformidades de la columna vertebral.

- Alteraciones del sistema nervioso.

- Hemiplejías, paraplejías, parálisis cerebral infantil.

- Alteraciones cardiorrespiratorias.

- Postoperatorio de afecciones cardíacas o respiratorias, insuficiencia respiratoria restrictiva y

obstructiva, enfermedad vascular periférica, terapia postinfarto, etc.

- Secuelas de intervenciones abdominales, obesidad, lipodistrofia, etc.

Aunque realmente sus contraindicaciones son escasas, podríamos citar:

- Los procesos en plena actividad evolutiva, infecciosos e inflamatorios u otros, como sucede en
las hemopatías graves, en las miocardiopatías descompensadas y en los tumores malignos.

- Los casos en los que no exista colaboración por parte del paciente, por falta de voluntad para
ejecutar el movimiento o por padecer un proceso patológico que le impida la elaboración
mental del movimiento.

- Las anquilosis articulares.

- Las fracturas recientes que no han sido perfectamente inmovilizadas o que se encuentran mal o
insuficientemente consolidadas.

- Todos aquellos casos en que no exista una clara indicación y prescripción médica.