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Este documento es un cargo de entrega de resultados médicos ocupacionales. El colaborador declara haber recibido los resultados de un examen médico ocupacional de pre-empleo, periódico o de retiro y certifica haber entendido la información conforme a la ley de seguridad y salud en el trabajo y su reglamento. El médico ocupacional entrega los resultados al colaborador y le pide tomar en cuenta las indicaciones médicas en el informe.

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CARGO DE ENTREGA DE RESULTADOS MEDICOS

OCUPACIONALES

Yo, ___________________________________ identificado con DNI ______________,


declaro haber recibido el informe del:

Examen Médico Ocupacional de Pre-Empleo


Examen Médico Ocupacional de Periódico
Examen Médico Ocupacional de Retiro

El colaborador certifica haber entendido y comprendido la información conforme a la


ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el trabajo” y su reglamento DS 005-2012 TR”.
Asimismo, se le agradece tomar en cuenta las indicaciones médicas y/o interconsultas que en
el informe se encuentren.

Atentamente,

_______________________ ________________
LOREIN WILMA GRIMALDO CARBAJAL COLABORADOR
MÉDICO OCUPACIONAL
CMP: 61003

Sede central IPESA, __________________de 2021.


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