Ostomías.
Alejandro Zarate1.
1 Coloproctólogo. Escuela de Medicina. Universidad Finis Terrae.
Historia.
Introducción.
Se define ostomía como la abertura al Se describe que A. Littre fue el primero
exterior que se practica entre un órgano en sugerir el concepto de ostomía al
hueco como el intestino o entre dos de analizar el caso de un paciente con ano
ellos. imperforado.
Existe una amplia variedad de En los inicios del 1900, William Ernest
posibilidades de ostomías en el cuerpo Miles publica una serie de pacientes con
humano, como por ejemplo, las cáncer de recto tratados con resección del
traqueostomías, ileostomías, colostomías tumor mediante un abordaje combinado
y ureterostomías, entre otras. vía abdominal y perianal, posterior a lo
Las ostomías son importantes a cual el paciente queda con una
considerar ya sea en la cirugía general de colostomía definitiva. Esta cirugía hasta
urgencia, como en la cirugía colorrectal la actualidad se conoce como la
electiva. Esto, tanto en su técnica “operación de Miles” (1).
quirúrgica, como en sus implicancias En la década de 1920 H. C. Hartmann
para los pacientes. En los pacientes con publica un estudio en el cual vía
una ostomía se pueden observar abdominal reseca un tumor de recto
alteraciones médicas a corto y largo superior de forma electiva, cerrando el
plazo, por lo que la sospecha y muñón rectal y realizando además una
diagnósticos de estos eventos son de gran sigmoidostomía terminal. Esta operación
relevancia. ha presentado variaciones en su técnica e
Este capítulo analizará las indicaciones, indicación.
fisiopatología, clínica y eventos
re l a c i o n a d o s a l a s i l e o s t o m í a s y
colostomías.
Actualmente se ha popularizado la 4.- Cirugía de urgencia para
operación tipo Hartmann principalmente descomprimir una obstrucción a distal.
en el contexto de cirugía colorrectal de 5.- Reducción del paso de contenido
urgencia. fecaloídeo por un segmento de colon o
Respecto de las ileostomías, John Young recto comprometido por una
Brown en 1913 propone la realización de enfermedad.
una ileostomía en el contexto de un
paciente con una crisis de enfermedad Primer grupo.
inflamatoria intestinal. Lo más frecuente será la remoción
Posteriormente, Bryan Brooke, describe la quirúrgica del esfínter y su causa más
eversión de la ileostomía para evitar la frecuente corresponderá al compromiso
irritación de la piel circundante. esfinteriano por un tumor de recto bajo
que comprometa la línea pectínea.
Ileostomías y colostomías. En este caso, es decir, en un tumor que
compromete el margen anal, lo
La ileostomía es la comunicación de un tradicionalmente realizado es la resección
segmento del íleon con el exterior (piel) y abdominoperineal (operación de Miles),
la colostomía es la comunicación de un en la cual se reseca el complejo
segmento de colon con el exterior (piel). esfinteriano anal y el tumor del recto,
Si bien hay variadas razones para la cerrando luego la piel de la zona anal. En
confección de una ileostomía/colostomía, este caso se realiza una sigmoidostomia
estas se pueden sistematizar de la terminal.
siguiente forma: Segundo grupo.
1.- Resección o falla del complejo Se trata de una cirugía que resectiva, por
esfinteriano anal. ejemplo, la operación tipo Hartmann por
2.- Cirugía resectiva colorrectal en la cual una enfermedad diverticular complicada
no es recomendable realizar una Hinchey IV. En este esta indicado no
anastomosis. realizar una anastomosis por el alto
3.- Cirugía resectiva colorrectal en la cual riesgo de filtración anastomótica, por lo
se puede realizar una anastomosis, pero que se decide cerrar el muñón de
debe ser protegida. rectosigmoídeo, y ostomizar el colon
izquierdo.
Tercer grupo. Temporalidad:
Están, en general, las cirugías resectivas • Temporales: es el caso de las que se
de tumores de recto bajo la reflexión construyen para una protección de una
peritoneal, en las cuales (si bien se realiza anastomosis colorrectal.
una anastomosis), se decide realizar una •Permanentes: son las que
ostomía de protección para disminuir el permanecerán siempre con el paciente.
impacto séptico en caso de producirse Por ejemplo las colostomías realizadas
una filtración. en las operaciones de resección
Cuarto grupo. abdominoperineal (Miles).
Se trata de pacientes operados en
condición de urgencia, en los cuales la Tipo de llegada a la piel:
resección de la causa de la obstrucción no • Terminal plana:
es posible técnicamente o por condiciones Como es el caso de las
generales del paciente y se realiza una colostomías en las operaciones de Miles.
ostomía descompresiva proximal al sitio • Terminal evertida:
de la obstrucción. Como es el caso de las ileostomías
Quinto grupo. (brooke) en el caso de pacientes con
En pacientes con enfermedades que panproctocolectomía con resección
requieran una disminución del paso del esfinteriana (Figura 1).
contenido fecal en la zona rectal o anal.
Por ejemplo en pacientes con resecciones Figura 1. Ileostomía terminal. Presenta
complejas por cuadros de gangrena de eversión de los bordes. No hay dermatitis
Fournier. periostomal.
Clasificación de las ostomías.
Si bien lo más usual es clasificar a las
ostomías según el segmento
exteriorizado, también es posible
clasificarlas según:
• En asa: Además los pacientes presentan cambios
Como es el caso en general de las fisiológicos, los que están en relación a la
ileostomías para protección de falta de continencia de la expulsión de
anastomosis distales (Figura 2). Estas gases y deposiciones, disminución de la
presentan un asa aferente, que es el más absorción del agua, además de posibles
expuesto y la asa eferente queda más desbalances hidroelectrolíticos.
cercana a la piel ya que en teoría no El débito de la ostomía dependerá de
presenta secreción por esa vía. f o r m a p ro p o rc i o n a l a l s e g m e n t o
exteriorizado, de esta forma, el contenido
Figura 2. Ileostomía en asa. Se muestra el asa de una ileostomía será líquido y el
aferente. contenido de una sigmoidostomía será
más parecido al de una deposición
tradicional.
Contenido:
Tal y como se mencionó previamente,
mientras más distal es la ostomía en el
tubo digestivo, más similitud poseen las
deposiciones producidas con las usuales.
Las ileostomías en los primeros días en
general poseen un débito entre 800 a
Continencia:
1.000 cc/día, flujo que va disminuyendo
• Hay técnicas quirúrgicas que
a medida que pasan los días desde la
desarrollan la continencia de las
cirugía de la ostomía. El color inicial de
ostomías, mientras que la mayoría de las
las “deposiciones” será verde claro y de
veces quedan ostomías no continentes.
consistencia casi líquida, para luego
pasar a ser amarillo-café y de mayor
Fisiología de las ileostomías y
consistencia. En el caso de haber resecado
colostomías.
una cantidad importante de íleon,
posiblemente se verá alterada la
Al construir una ileostomía o colostomía,
absorción de nutrientes y de
se producen cambios físicos en los
medicamentos que se ingieran vía oral.
pacientes.
El flujo de una ileostomía de meses de De esta forma se podrá explicar la
evolución con débito estable será entre necesidad de una posible ostomía, sus
300 y 750 cc/día aproximadamente, consecuencias a corto y largo plazo, así
teniendo su contenido un pH entre 6,3 y como también poder determinar el punto
6,4 generalmente. Tendrá entre 55 a 65 más apropiado para la exteriorización de
mmoles de sodio/día, que corresponde a la esta. Esto es de vital importancia, y
dos o más veces el contenido de las considera en general una zona que no
deposiciones excretadas vía anal. Si bien tenga deformidades, que esté en una
esto puede ser un factor para la zona cómoda de acceder (tanto en
deshidratación de los pacientes, por lo posición de pie, como sentada) y que no
general, el riñón puede estabilizar estos esté cerca de prominencias óseas, entre
cambios. otros factores.
Otro punto a considerar es que en el caso En la cirugía - de forma simplificada - se
de que en la cirugía de una ileostomía se resecará la piel de forma circular en el
haya tenido que resecar un segmento de sitio previamente demarcado (o en la
íleon, mientras mayor haya sido el zona que se determine en la cirugía, si no
segmento resecado, mayor será la posee esta demarcación), posteriormente
probabilidad de que se altere la cantidad se profundizará la disección hasta tener
de ácidos biliares, así como disminución acceso al músculo recto anterior, para
de la absorción de la vitamina B12; esto luego dividirlo de sin seccionarlo,
último podría producir una anemia respetando los vasos sanguíneos.
macrocítica. Realizado lo anterior, se accederá al
abdomen mediante una incisión en el
Consideraciones en la realización de peritoneo parietal. Respecto al segmento
una ostomía. a exteriorizar (por ejemplo, el colon) se
debe asegurar movilizarlo correctamente,
Las consideraciones deben iniciarse antes para que el segmento que atraviese a
de la cirugía en la medida de lo posible, través de la pared abdominal quede sin
con la visita de un equipo t e n s i ó n , e n p o s i c i ó n c o r re c t a d e
multidisciplinario, en la que participe el exteriorización (sin rotaciones) y con una
cirujano junto a una enfermera correcta irrigación.
especialista en ostomías.
Luego se pasará el segmento de intestino Tabla 1. Complicaciones de las ostomías
elegido a través de la pared abdominal, digestivas.
para luego confeccionar una llegada Complicaciones Complicaciones
terminal o en asa. médicas quirúrgicas
Alteraciones Isquemia de la
Eventos adversos. dermatológicas ostomía
Existe una amplia variabilidad en los Deshidratación Necrosis de la
reportes de eventos adversos de las ostomía
ostomías, ya que depende de la Alteración Retracción de la
clasificación y la severidad usada en los hidroelectrolítica ostomía
reportes del equipo de salud. Se estima
Alto flujo de la Estenosis
que entre un 5 y un 75% de los pacientes ostomía
a quienes se les realizó una ostomía
Depresión Mala posición de la
tendrán una complicación (2). ostomía
Las complicaciones se pueden dividir de
Sangrado por la Obstrucción de la
diversas formas, siendo las más usadas: ostomía ostomía
Tempranas versus tardías.
Nefrolitiasis Hernia paraostomal
Médicas versus quirúrgicas.
Uno de estos factores son las cirugías de
Médicas versus quirúrgicas.
urgencia especialmente en pacientes
Un listado de las complicaciones
obesos (3). Debe considerarse una falla en
frecuentes de las ostomías digestivas se
la irrigación y/o drenaje venoso, y se
describen en la tabla 1.
debe evaluar una re-intervención
dependiendo de la severidad de la
Isquemia:
complicación.
Se trata de una complicación del
postoperatorio temprano. La frecuencia
Retracción de la ostomía:
de isquemia/necrosis varía entre 1 al 10%
Es una complicación que se presenta,
en las ileostomías y colostomías,
generalmente en el postoperatorio
estimando que es más frecuente en las
temprano (hasta los 30 días de la cirugía).
colostomías y que puede estar en relación
a diversos factores.
La frecuencia se estima para colostomías Figura 3. Estenosis de colostomía terminal.
entre 1 a 15% para pacientes con
colostomía y entre 3 a 17% para pacientes
con una ileostomía (4, 5).
Se produce principalmente por una
mayor tensión del meso de la zona
ostomizada, la cual produce una
retracción. Por esto es muy importante
valorar en la cirugía que la salida del
segmento exteriorizado quede libre de Dermatitis periostomal:
tensión. Esta complicación puede ser de forma
temprana o tardía.
Estenosis de la ostomía. Se evidencia con mayor frecuencia en los
En el mediano a largo plazo de una pacientes con ileostomía, lo que se
ostomía con grado parcial de isquemia, se resultado del mayor contenido alcalino
puede producir una estenosis (Figura 3). de la secreción por la ileostomía en
Su frecuencia se estima entre el 1 y el 12% comparación con una colostomía. Por lo
de los pacientes con ostomías digestivas anterior el contenido de la ileostomía es
(6). Uno de los factores de riesgo de más irritante para la piel (8).
desarrollar una estenosis es la Episodios de este tipo son comunes en
enfermedad de Crohn. los pacientes y se estima que entre un 25
Lo que se puede presentar clínicamente a un 35% de los pacientes con una
con deposiciones más acintadas y en ileostomía tendrá algún grado de
casos extremos con cuadros de íleo dermatitis periostomal.
mecánico (7). En este sentido hay que recordar que una
El tratamiento es la dilatación que se correcta eversión de las ileostomías
puede hacer con dilatadores rígidos o previene significativamente este evento
balones de dilatación. En los casos en que adverso. Otro factor a considerar es la
los métodos descritos no tengan correcta educación y aprendizaje de la
resultados satisfactorios, se plantea la postura del disco y bolsa de ostomía, por
opción quirúrgica y rehacer la ostomía. lo que hay que asegurar una correcta
educación por el equipo tratante.
Deshidratación y alteraciones Además, dependiendo si hubo resección
hidroelectrolíticas. de íleon y de otros factores, los pacientes
Una de los principales eventos son las pueden tener una mayor susceptibilidad
alteraciones hidroelectrolíticas y la de desarrollar hipomagnesemia,
deshidratación. disminución de la absorción de la
Esta complicación se observa vitamina B12 y ácido fólico.
mayormente en pacientes con ileostomía
y en el periodo postoperatorio temprano, Prolapso de la ostomía.
ya que en ese período por lo general el Definido como un incremento en el
paciente presenta un mayor débito de la tamaño de la ostomía luego de la
ostomía y no puede ingerir alimentos maduración que requiere un
libremente. procedimiento o intervención quirúrgica.
Por lo anterior, se sugiere un control de la Esto ocurre por lo general cuando un
ingesta y electrolitos plasmáticos. segmento intestinal proximal se
La frecuencia de este tipo de eventos es intususcepta y desliza para protruir a
amplia según cada serie de estudio través del orificio del estoma (11, 12). Se
variando entre 10 a 30% para los estima su frecuencia entre un 5 y un 25%
pacientes con ileostomía y de 0 a 10% de los pacientes con ostomía digestiva
para los pacientes con colostomía. (13).
La importancia se refleja en que en Los principales factores mencionados
algunos estudios la deshidratación y las para su desarrollo son una mayor
alteraciones hidroelectrolíticas son la abertura de la piel y la pared abdominal
principal causa de rehospiatalización en al momento de la construcción de la
pacientes con una ileostomía (9). ostomía y un aumento de la presión
La principal alteración electrolítica es la intrabdominal. El prolapso de la ostomía
hiponatremia, ya que el contenido de una puede causar de forma infrecuente una
ileostomía tiene mayor cantidad de sodio isquemia de la misma.
que las heces.
Se ha propuesto que en estos pacientes se Hernia paraostomal.
eleva la concentración aldosterona para Se define como una hernia incisional
intentar de compensar estos asociada a la pared abdominal de la
hidroelectrolíticos (10). ostomía (14).
La frecuencia varía ampliamente en la Dependientes del paciente:
literatura, dependiendo básicamente de • Estado nutricional.
tres factores (15): • Terapia esteroidal.
• Segmento ostomizado. • Sepsis.
• Tipo de ostomía. • Aumento de la presión intraabdominal.
• Tiempo de seguimiento. Dependientes de la técnica quirúrgica:
Las frecuencias se resumen en la tabla 2. • Tamaño de la incisión en las capas de la
pared abdominal.
Tabla 2. Frecuencia de hernias paraostomales. • Cirugía de urgencia.
Tipo de ostomía Frecuencia de
En cuanto al tratamiento, algunos
hernia paraosto-
proponen que las pequeñas hernias se
mal
manejen de forma conservadora. No
Colostomía terminal 4 a 48%
obstante una hernia grande o con
Colostomía en asa 0 a 30% complicaciones asociadas debe tener en
Ileostomía terminal 1 a 28% lo posible una reparación quirúrgica.
Ileostomía en asa 0 a 6%
Pioderma gangrenoso.
Complicación infrecuente que se reporta
En general se ha reportado una menor se presenta en menos del 1% de las
frecuencia de hernia paraostomal en las ostomías digestivas, asociándose a
ileostomías en asa, sin embargo, eso pacientes con enfermedad inflamatoria
podría estar inexacto, debido a que este intestinal. Las lesiones son descritas
tipo de ostomías, por lo general, se como úlceras bien definidas con borde
confeccionan como una ostomía violáceo.
temporal, y se cierran a los 3 a 4 meses,
por lo que el tiempo de seguimiento es Finalmente otro de los puntos que debe
corto. ser mencionado es la alteración física que
Los factores de riesgo están relacionados la ostomía provoca, la cual en muchos
a los de una hernia incisional y, por lo casos hace que el paciente tenga cierto
mismo, se pueden sistematizar en dos grado de alteración anímica.
ramas.
Por estas razones entre otras, en lo
posible todo lo previamente descrito
debe ser explicado al paciente, por un
equipo multidisciplinario antes de la
cirugía (16).
Puntos importantes a recordar.
Las ostomías alteran la anatomía del
paciente y la fisiología.
Una de las formas más clásicas de
clasificación es según el segmento
exteriorizado, siendo las más comunes en
el tracto gastrointestinal las ileostomías y
las colostomías.
Mientras más distal es la ostomía, más
parecido será el contenido a las
deposiciones.
Pueden presentar eventos adversos tanto
a corto como a largo plazo.
Las alteraciones hidroelectrolíticas
(principalmente la hiponatremia) y la
deshidratación son causas importantes de
morbilidad especialmente en pacientes
mayores.
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