INTRODUCCIÓN domiciliaria coinciden e n que el dolor abdominal ines-

La consulta méd ica por dolor abdominal es un hecho pecífico (DAJ) es el mo tivo de consulta más frecuente.
frecuente. Sus causas son múltiples y abarcan desde en- Los resultados d e una encuesta mundial sobre
fermedades d e escaso riesgo hasta otras muy graves y 15.000 casos de dolor abdominal agudo mostra-
potencialmente mortales. El 30-40% de los casos carecen ron que los tres diagnósticos más comunes fueron:
de una e tio logía de mostrable. el DAI en el 45%,la apendicitis aguda en el 25%y la
colecistitis aguda en el 10% de los pacientes.
El abdomen agudo se define como un síndrome
clínico con signos y síntomas agudos referidos al La localización del d olor e n la fosa ilíaca d erecha es
abdomen, de los cuales el dolor abdominal es el sim ilar en el DA! y e n la apendicitis aguda, pero e n esta
predominante, y que requiere una conducta diag- última suele cambiar de lugar, es focal y los movim ien-
nóstica o terapéutica rápida. tos o la tos lo exacerban. En la palpación abdominal, el
No hay consenso e n cuanto a las horas de duración para DA! no tiene sensibilidad dolorosa focal, defensa mus-
rular ni sienn ri el rehnte P.11 l;.1 fnAA ilí,:iC":::i rlPrPrh:::i y en PI
definir u n dolor como agudo o crónico y, según los dis-
tintos autores, puede extenderse desde menos de 6 horas tacto rectal no se localiza el dolor e n el lado derecho. El
hasta 12 semanas de evolución. Un dolor que dura ho ras o diagnóstico se hace por exclusión y tie ne importancia
pocos días y que ha e mpeorado desde su a parición clara- porque no está indicada la laparoto mía. Predomina e n
mente es agudo. Un dolor abdom inal que ha persistido sin las mujeres jóvenes. Todavía no se sabe si se trata de
cambios durante semanas o meses puede clasificarse como una entidad ún ica o, como parece más probable, es el
c rón ico con seguridad. El dolor que no se ajusta a ninguna resultad o de sín to mas de distintas afeccio nes menores
de estas categorías debe ser denom inado como subagudo autolim itadas.
y req uiere tene r en consideración el diagnóstico diferencia!
de las causas de do lor agudo y c rón ico.
FISIOPATOLOGÍA
El dolor abdominal, según su mecan ismo de produc-
Debido a sus múltipl es cau sas, el diagnóstico de la ción, puede ser de tres tipos: visceral, somático y refe-
etiología del dolor abdominal agudo es un difícil rido.
d esafío para el médico. Una historia clínica detalla- El dolor visceral se origina e n los órganos abdomina-
da es muy importante para realizar la interpreta- les que son cubiertos por el peritoneo visceral. Los re-
ción correcta. El abdomen agudo se resuelve con trat amiento cepto res dolorosos se ubican e n la pared muscular de las
clínico en alrededor del 60% de los casos. Cuando el dolor ab-
dominal persiste más de 6 horas, en general su causa es una vísceras huecas y en la cápsula de los órganos macizos.
F. I ~tím uln SP tr ansmite por l:::is VÍ;.lS ::ifPr f"nt~ viS<'er::i lP:C:
JJdluloyíd qu ir úr yit.d.
junto con los nervios sim páticos hasta las astas d orsales
de la médula espinal y de allí a los centros nerviosos su-
EPIDEMIOLOGÍA periores. Los receptores son sensibles al estiramiento o a
Los trabajos e pidem io lógicos que investigan las cau- la con tracció n de una víscera hueca (obstrncc ión del in-
sas del abdomen agudo en las guardias hospitalarias, e n testino delgado), la d istensión de la cápsula de u n ó rgano
los serv icios de internación quirúrgicos y en la consulta macizo (he patitis, pancreatitis), la isquem ia (trombosis
 Parte X• Aparato digestivo

mesen térica) o la inflamació n (apendicitis, colec istitis). CUADRO 45-4-1. Causas de dolor abdominal
El dolor visceral es sordo, ma l localizado y puede pe r- agudo
c ibirse en el ab domen a distancia de la víscera afectada. Origen intraperitoneal
Con frecuencia se ubica en la línea media ab dom inal,
debido a que ingresan en la médula espinal fibras ner- Inflamatorios
viosas bilaterales. - Peritoneales: peritonitis bacteriana, peritonitis química,
peritonitis lúpica, fiebre mediterránea familiar
El dolor somático se genera en el perito neo pa rietal, - Perforación de vísceras huecas: apendicit is, colecistitis,
a l que ine,van fibras nerviosas espinales q ue abarcan los diverticulitis, úlcera péptica
segmentos D7 a Ll. El estímu lo es inflamato rio y puede - Vísceras sólidas: pancreatitis
ser bacteria no (pe rito nitis) o q uímico (jugo gástrico es- - Mesenterio: adenitis mesentérica
téril por pe rforació n de u na úlcera duodenal). Lo acom - - Pelvis: enfermedad infl amatoria pélvica, endometritis
pa iia un espasmo reflejo de la m uscula tu ra del abdomen. Mecánicos
Se loca liza es el sitio de la lesión, es in tenso, de aparición - Vísceras huecas: obstrucción intrestinal (neoplasias,
brusca y se agudiza con los movimien tos, la tos y la res- bridas, íleo biliar), ob strucción biliar (cálculo, neoplasia)
piración. - Vísceras sólidas (hepatomegalia congestiva)
Hemoperitoneo
la apendicitis aguda es un ejemplo de la neu rofi-
siología del dolor abdominal agudo y su posible -Aneurisma visceral o d e la aorta con rotura
progresión. El d olor inicial es de t ipo visceral, des- - Emb arazo ectópico roto
encadenado por la obstrucción de la luz y la dis- - Rotura d el b azo
t ensión de la pared del apéndice y se percib e en el epigastrio. lsquémicos
Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio es trans- - Isquem ia mesentérica oclusiva y no oclusiva
mural, estimula al perit oneo parietal y el dolor cambia. Se lo- - Hernia estrangulada
cali za en la fosa ilíaca derecha (en la unión d el t ercio externo - Vasculitis
con los dos tercios medios de la linea entre la espina ilíaca
anterosu perior y el ombligo: punto de McBurney), es intenso y Traumáticos
con contractura musrular localizada. - Traumatismo cerrado o penet rante
Origen extraperitoneal
Torácicos
El dolor referido s urge en las estructuras viscerales
-Neu monía
y se percibe a d ista ncia d el ó rgano afectado. Lo condu- - Embolia de pulmón
cen axones propioceptivos y termina en el asta do rsal, - Infarto de miocardio
do nde ta mbién convergen los estím ulos conducidos po r - Pericarditis aguda
los axones somáticos a fei-e ntes de la piel. El cerebro no - Insuficiencia cardíaca congestiva
discrimina en qué axón ingresa el estímulo y proyecta la
sensació n a la p iel. Genitourinarios
- Pielonefritis aguda
- Cólico renal
TIPOS Y CLASIFICACIÓN - Infarto renal
El dolor abdo mina l pue d e clasificarse en primer luga r Metabólicos
po r s u duración. Cua ndo es menor de 7 días, se de nom i- - Acidosis diabética
na dolor abdomi11al agudo y puede ser prod ucido por - Porfiria aguda intermitente
mú ltiples e tio logías de o rigen intraperitoneal o extrape- - Insuficiencia suprarrenal aguda
ritoneal (cu adro 45-4-1) . - Uremia
El dolor abdominal €l'Ó11ico es muy frecue nte. La
Neurogénicos
mayoría de las veces no se asocia con alte raciones es- - Herpes zóster
truc turales orgá nicas y forma parte de los trastornos - Compresión de las raíces nerviosas D4-D12
funcionales digestivos. Es muy comú n que se relacione
con o tros trastornos como la dispepsia funcional y el El eje mplo más com ún es la peritonitis bacteriana es-
síndrome d el in testino irritable. pontá nea, q ue ocurre casi exclusiva mente en los pa-
cientes cirró ticos. En estos casos, la ascitis se p rod uce
ETIOLOGÍA por hiperte nsión porta l y el gradie nte de albúmina
p las mát ica-albúmina peritonea l es mayor de 1,1. La
Dolor abdominal agudo de origen infecció n se debe a una defic ie n te actividad o psón ica
intraperitoneal del líqu ido ascítico. Sie mpre es monomic rob iana y los
Puede debe rse a causas inflamatorias, mecánicas, is- gérmen es son gram negativos aerobios. Debe sospe-
qué micas, traumáticas o a hemo perito neo (véase rua- charse clínica me nte c uand o u n cirrótico t ien e fiebre,
dro 45-4-1). dolo r abdominal, de te rioro de la función renal o hepá-
En tre las inflamatorias, en primer lugar se encue ntra tica, en cefalopatía o le ucoc itosis no ex plicada por otro
la peritonitis, q ue es la in flamació n del peritoneo o del motivo. El d iagnóstico se estab Ieee por paracentesis; si
líquido pe ritoneal p roducida po r bacterias o contenido el recuento de polimo rfon uclea res e n el líquido ascítico
gastroin testinal. Las perito nitis bacteria nas se dividen es mayor de 2 50/ 111111 3 y el c ult ivo es positivo, se con-
e n p rimaria, secunda ria y terciaria. La primaria resulta firma el diagnóstico. U n recuen to si milar con cu ltivo
de la d iseminación de ba.c terias a la cavidad peritoneal. negativo, •neutroascitis ~ o u n recuen to in ferior a 250
 Motivos de consulta• Dolor abdominal

poli mo r fon ucleares con cu ltivo posi tivo, "bacterioasci-

tis: son equ ivalen tes diagnósticos.
CASO CLÍNICO 45-4-1
La peritonitis secundaria es el resultado d e la perfora- Juan Bautista tiene 27 años y consulta por un dolor abdomi-
ció n de u na víscera hueca en la cavidad abdo minal. Es nal agudo de 24 horas de evolución, localizado en la fosa ilía-
polimicr obiana y los gérmenes son aerobios y anaero- ca derecha. Refiere haber comenzado con estado na useoso y
bios. El c uad ro es agudo y el dolor abdo minal suele ser dolor en el epigastrio. No tiene antecedentes de importan cia.
intenso. Los signos son dolor a la palpación profunda, En el examen fí sico se constata taquicardia, temperatura axilar
signo d el rebo te y rigidez abdominal. No hay ruidos 37,8 "C, y se palpa una masa de bordes poco defini dos, muy
dolorosa. en la fosa ilíaca derecha Se auscultan escasos ruidos
hidroaér eos. El grad o d e con ta minació n bacteriana de- hidroaéreos.
pende d el sitio de perforación. Lasque se p roducen e n el ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
estó mago suelen ser estériles y originan periton itis quí- ¿Cómo interpreta el hallazgo de la masa abdomina/1
mica. Las concentracio nes microbia nas a ume nta n a me-
Comentario
d id a que las perforacio nes son más dista les. En el colon
sigmoid1e alcanzan concentracio nes de 10 11 bacterias por El dolor abdominal agudo en un paciente de 27 años que dura
gramo de materia fecal. más de 24 horas, probablemente, se debe a una enfermedad
La peritonitis terciaria es una in fecció n persistente in- quirúrgica. La ubicación del dolor sugiere una apen dicitis agu-
da. La taquicardia, la fiebre y la masa abdomin al son hallazgos
traabdo minal que suele aparecer luego del tratamiento
compatibles con un plastrón infeccioso por perforación apen-
quirúrgico de una periton itis grave. Afecta a pacie ntes dicular.
inmunode primidos y e n estado grave. E.I índice de sos-
pecha debe ser alto, ya que los signos y sín to mas de la
pe rito nitis aguda suelen falta r.
Los divertículos colónicos aparecen en el lugar e n que
El lupus eritematoso sistémico puede asociarse con
las arterias penetran la masa muscular de la mucosa para
pe rito nitis lúpica. Se produce una inflamació n no bac-
alcanzar la mucosa y la sub mucosa. Se forma n e n todo el
teriana del peritoneo. El c uadro se presenta con dolor
colo n, au nque su frecuencia es mucho mayor e n el sig-
abdo minal, distensión y signos pe ritoneales, invariable-
moid e. La d ivertic ulitis aguda se prod uce por perforació n
mente acom pa tiado por ascitis. El exam en del líquido de la serosa d el divertículo. Suele afectar a individuos ma-
perito neal muestra características de exudado (gradie n-
yores de 50 aí\os. Según el tamalio de la pe rforació n, el
te de albúmina plasmática-albúmina pe ritoneal me no r cuadro infla matorio pe rito neal p ued e ser localizado o
d e 1,1) y el cultivo e n b usca de gérmenes es nega tivo. generalizad o. Los gérmenes causales son los que habitan
Lafiebre mediterrá.11eafamiliar es rnna e nfermedad en la luz del colon.
heredita ria caracterizada po r perito nitis inflamatoria Las dos formas más comunes de úlcera péptica se
recurrente, asociada con fieb re alta, artritis y pleuritis. asocian con infección por Helicobacter pylori o uso de
Todos los síntomas son recurren tes y desapa recen de aspirina y o tros an tiinfla matorios no esteroides. La úlce-
forma espontánea. La e nfermedad suele comenzar e ntre ra péptica perforada es más comú n en el hombre que e n
los 5 y los 15 a tios. Cuand o se ve al pacie nte por primera la mujer. El uso de antiin flamatorios no este roides en las
vez, por lo general es laparoto mizado y no se encue ntra mujeres de edad avanzada parece aumentar la incide ncia
pato logía macroscópica. La bio psia peritoneal muestra en este grupo. La forma de p resentación suele ser b rusca
ede ma e infiltración leucocitaria. (abdomen agudo), con signos de periton itis. La inflama-
La apendicitis aguda es una enfermed ad inflamatoria ción es química si el con te nid o gastroduod enal tiene pH
aguda d1el apéndice verm iforme. Su mayor incidencia se ácido (escasa concen tración de gérmenes) o infecciosa si
observa entre la segunda y la tercera década de la vida. El el pH es alcalino, por la e nfermedad o por el uso de me-
cuadro clínico suele seguir un c urso característico. La obs- dicación neutralizan te o supresora de la acidez gástrica.
t:rucción de la luz apendicular por un fecalito es el evento La pancrea titis agnda es o tra de las causas de dolor
inicial. Ob-as causas mucho más raras incluyen neoplasias abdom inal agudo de origen intraperitoneal. Es un pro-
( tumor carcino ide, adenocarcino ma). El apéndice obsb·ui- ceso inflamatorio que compromete el páncreas y que
do se distiende y se asocia con b·ombosis y, luego, con in- puede extend e rse a los ó rganos adyacentes. La inflama-
fección bacteriana de la pared. Los resultad os finales suelen ción es perilo b ula r y d el tejido graso peripancreático.
ser la gan grena y la perforación (caso clínico 45-4-1). En casos g raves el paré nquima pancreático se necrosa
La colecistitis aguda es u na complicació n aguda de (pancreatitis aguda necrosante). La activación de los ci-
la litiasis vesic ula r. Se produce como consecuencia de mógenos ge ne ra enzimas, que escapan de las células aci-
la im pactación de u n cálculo en el c uello de la vesícula. nares y de los conductos pancreáticos y desencadena n
Alreded o r del 10% de las colecistitis agudas son alitiási- la autod igestió n del pá nc reas. El reflujo del con ten ido
cas. En estos casos ocurre obstrucción po r moco o barro biliar d entro de los conductos pancreáticos no es cau-
biliar, isquemia primaria de la pared o in fección directa de sa d e inflamación pa ncreá tica, pero la obstrucció n de la
la bilis. La colecistitis aguda puede ser estéril, au nque e n la am po lla de Vate r explica muchos episodios de pa nc rea-
mayoría d e los pacie ntes hay una in fecció n por Escheri- titis aguda. La litiasis coled ociana y el e ta nol son facto res
chia coli u otros gérmenes entéricos gramnegativos. Sin asociados en el 70-80% d e los casos de panc rea.titis.
tratamiento, evolucionan hacia la perforació n y la peri- La adenitis mesentérica es una in flamació n de los
to nitis. Cuando intervienen en la infección los gérmenes ganglios linfáticos intraabdominales o re troperitonea-
a naerobios formado res d e gas, pueden producir una co- les. La asociac ión en tre ade nitis mesen térica e in fecció n
lecistitis e nfisematosa con aire en la pared. viral respirato ria superio r o faringitis por estreptococos
 Parte X• Aparato digestivo

está bien documen tada. Posiblemente se trate de una en la estabilidad del tejido conjuntivo son factores pato-
respuesta inflamatoria intraabdom inal a estas infeccio- gén icos propuestos. Entre las etiologías poco frecuentes
nes. Es una causa común de dolor abdominal agudo en del aneurisma abdominal aórtico se incluyen las infec-
los niños, adolescentes y adultos jóvenes. ciones de la pared (aneurisma micótico) o después de
La e11fermedad i11jlamatoria pélvica (EIP) se pro- traumatismos. El diagnóstico de hemoperitoneo se sos-
duce por infección del aparato genital superior. Las bac- pechará frente a un dolor abdominal agudo, con un ab-
terias acceden a través de en fermedades de transmisión domen blando con signo del rebote positivo y presencia
sexual o por instrumentación del útero que se inocula de síncope e hipotensión arterial grave.
por bacterias de la vagina. Los gérmenes inician una El embaraz o ectóp ico roto se manifiesta clínicamen-
reacción inflamatoria con la secuencia endometritis- te como un abdomen agudo con hipotensión arterial.
salpingitis- peritonitis. La EIP puede complicarse con un La fracción beta de la gonadotropina coriónica humana
absceso pé lvico. Los gérmenes que se encuentran son está aumen tada. El antecedente de alteraciones mens-
una mezcla de anaerobios y aerobios (Escherichia coli, truales casi siempre está presente. Los factores de riesgo
Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus). Existen tam - son haber padecido una enfermedad in flamatoria pélvi-
bién microorganismos transmitidos sexualmente como ca o tener colocado un dispositivo in trauterino.
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia. La rotura del bazo es otra de las causas del hemope-
El segundo grupo de causas de dolor abdominal agudo ritoneo. El traumatismo abdominal cerrado es la causa
de origen intraperitoneal está constituido por las mecá- más común. En ocasiones, la efracción se produce por
nicas. Las causas más frecuentes de obstrucció11 mecá- alguna en fermedad del bazo conocida previamente o no
11ica del intestino delgado son bridas por cirugía prev ia, (endocarditis infecciosa con embolia, o un tumor). La
enfermeda.d in flamatoria intestinal, tumores y apendici- rotura puede ocurrir de forma inmediata o retardada.
tis aguda con periton itis localizada. La obstrucción me- Esta última se produce cuando la sangre queda inicial-
cánica produce dilatación in testinal con acumulación de mente con ten ida por la cápsula.
aire y líquid o proximal a la oclusión, y dism inución de ca- La isquemia intestiltal de cualquier mecan ismo pro-
libre distal a esta. Las obstrucciones colón icas se originan voca un rango de lesión variable, que va desde cambios
por cáncer, vólvulo o tumor in flamatorio diverticular. El mínimos en la permeabilidad capilar con edema de la
íleo biliar es una obstrucción del intestino delgado (íleo mucosa hasta úlceras, gangrena y perforación seguida de
mecán ico) debida a un cálculo que migra de la vesícu- periton itis.
la biliar hacia la luz intestinal a través de una fístula. La La isquemia 111ese11térica es el resultado de una dis-
inflamación vesicular genera adherencias que la unen al minución crítica del flujo de sangre y oxígeno a través de
intestino y luego se produce una fístula que, la mayoría las arterias mesentéricas. La com plicación más frecuen-
de las veces, es colecistoduodenal La obstrucción suele te y grave de esta situación es la necrosis d!el intestino
ocurrir a nivel del íleon terminal. delgado o del colon. La isquemia mesentérica se clasifica
La mayoría de los pacientes con litiasis vesicular en oclusiva y no oclusiva. La oclusión atterial aguda se
no tienen síntomas. La im pactación de un cálculo en el origina por embolia o trombosis primaria espontánea de
cístico origina un cólico biliar, con dolor epigástrico o arterias ateroesderóticas. El corazón es la fuente embó-
en el hipocondrio derecho. Con menor frecuencia, los lica más común cuando existe fibrilación auricular o hay
cálculos pueden migrar y obstruir el colédoco (coledo- válv ulas protésicas. La obstrucción venosa mesen térica
colitiasis). En estos casos puede haber un dolor de ca- puede causar isquemia, hab itualmen te de evolución más
racterísticas similares al cólico biliar o ningún síntoma. lenta y secundaria a estados de hipercoagulabilidad o
La obstrucción coledociana por cáncer suele ser indolo- bajo flujo. La isquem ia mesen térica se presenta en pa-
ra. La colangitis aguda (infección de la vía biliar) es una cientes de e.dad avanzada. Cuando es crón ica se man i-
com plicacrón grave de la coledocolitiasis. fiesta como angina abdominal y en general la ocasiona la
La hepatomegalia co11gestiva ocasiona un dolor ab- ateroesclerosis de las arterias viscerales proximales. La
dominal agudo. Es de origen mecán ico y se produce por isquemia mesen térica no oclusiva suele ser progresiva
estiramiento de las term inaciones nerviosas de la cápsu- y conduce a infarto intestinal y peritonitis. Ocurre en
la hepática.. pacientes ancianos y en estado clínico crítico. A menudo
La presencia de sangre en la cavidad abdominal o he- la desencadenan enfermedades acom paliadas por volu-
m op eritoneo es otra de las causas de dolor abdominal men minuto cardíaco bajo e hipovolemia. El uso de fár-
agudo. macos vasoconstrictores también es causa de isquemia
no oclusiva.
La rot ura de un aneurisma de la aorta abdominal Las vasculitis necrosantes que com prometen las
f es una de las etiologías del hemoperitoneo. Habi- arterias musculares de pequeño y mediano calibre son
tualmente es una emergencia y requiere reposi- causa de isquemia mesentérica. La poliarteritis nudosa y
ción de líquidos y laparotomía inmediata. Los las vasculitis secundarias a enfermedades del tejido con-
pacientes con est a enfermedad tienen factores de riesgo
como sexo masculino, edad mayor de 65 años, hipertensión juntivo, en especial lupus eritematoso sistémico, son las
arterial, t abaquismo, enfermedad vascular periférica y enfer- más frecuentes.
medad pulmonar obst ructiva crónica. La ateroescle.-osis es la La /Jer11ia estrangulada puede estar a-com paiiada
principal causa de aneurisma de la aorta abdominal. por isquemia debido a la compresión de los vasos de la
pared intestinal.
La hiperactividad de las proteasas del tejido conjun- Los traumatismos cerrados o penetrantes generan
tivo, la falta de inhibición de la proteólisis o un defecto dolor abdominal por lesión de las vísceras huecas.
 Motivos de consulta• Dolor abdominal

Dolor abdominal agudo de origen del uréter o distensión de la cápsula renal. Suele irradiar-
extraperitoneal se a la región genital y, en ocasiones, hay también sín-
tomas urinarios bajos (disuria, polaquiurfa). El i11farto
Si bi en se lo suele denominar abdomen agudo mé- re11a l se produce por trombosis in situ de las arterias
dico, su referencia correcta es abdomen agudo clí- renales debido a una patología intrínseca o, con mayor
nico, para advertir que deben descartarse sus frecuencia, como com plicación embólica. El 90% de los
causas antes de proceder a una laparotomía explo-
émbolos se originan en el corazón. El dolor es agudo y
radora por un dolor abdominal agudo.
sim ilar al del cólico renal
Las causas extraperitoneales de dolor abdominal se La cetoacidosis diabética puede presentar dolor ab-
dividen en torácicas, genitourin arias, metabólicas y dominal agudo, sobre todo en los ni1i os y adultos jóvenes.
n eurogénicas (véase cuadro 45-4 -1). La hiperglucemia, la acidosis metabólica y la deshidrata-
En la 11eum o11ia aguda puede haber dolor ab dom i- ción son com ponentes del cuadro clínico. El dolor se atri-
nal concomitante. Es común en los ni1i os y los ancianos. buye a la distensión de la cápsula de Glisson. La p orjiria
El dolor es referido y se origina por comprom iso de la aguda i11termite11te es una enfermedad hereditaria, ca-
pleura diafragmática. Se localiza en la parte superior del racterizada por defectos enzimáticos que afectan la sínte-
abdomen y puede irradiarse al hombro o a la región in- sis del hemo y producen acum ulación de sus precursores,
fraclavicular. La embolia de pulmó11 y la i11suficie11cia como porfobilinógeno o ácido delta-ami1tolevulínico. El
cardíaca congest iva producen dolor ab dom inal por dolor abdominal se produce por neuropatía autonómi-
hepatomegalia congestiva. ca de la pared intestinal. El ataque de dolor abdominal
El infarto de miocardio, cuando es de la cara infe- suele ser desencadenado por estím ulos exógenos como
rior, puede presentarse como un dolor abdominal fármacos (ba1bitúricos, difenilhidan toína, sulfonamidas),
agudo, en general epigástrico, y es de tipo referido. hormonas (estrógenos, anticonceptivos orales), alcohol o
Las náuseas y vómitos de origen va gal contribuyen estím ulos endógenos como ayuno e infección. Todos es-
a confu ndir el infarto con cuadros gastrointestinales. La pre- tos estímulos inducen la producción de ALA-sintetasa,
sencia de facto res de riesgo para enfermedad arterial corona- que genera una sobreproducción de ácido delta amino-
ria es común (caso clínico 45-4-2). levulínico, el cual precipita la crisis. La i11s.11ficie11cia su-
prarre11al aguda. es otra causa metabólica de abdomen
La p ericarditis aguda, cuando afecta la pleura dia-
agudo. La suspensión brusca de los corticosteroides tera-
fragmática, se acom palia de dolor abdominal agudo.
péuticos en pacientes con atrofia suprarre nal secundaria
La p ielonefritis aguda puede presentarse con fiebre
a su adm inistración crónica, las operaciont'S de urgencia,
y dolor abdomínal superior o in ferior, asociados con
las infecciones en pacientes con enfermedad de Addison
síntomas gastrointestinales. El dolor se produce por
o la destrucción hemorrágica suprarrenal bilateral debi-
comprom iso de la cápsula renal. El cólico re11al puede
do a estados críticos agudos dan origen a la insuficien-
manifestarse como un cuadro de abdomen agudo. Los
cálculos originan dolor por aumento de la contracción cia suprarrenal aguda. La uremia por insuficiencia renal
descom pensada se acompalia de dolor abdom inal agudo
(caso clinico 45-4-3).
CASO CLÍNICO 45-4-2 El herpes zóster es una en fermedad esporádica oca-
sionada por la reactivación laten te del virus localizado
Clotilde, de 62 años, comienza con dolor abdominal localizado en las raíces dorsales ganglionares. Se manifiesta a cual-
en el epi gastrio y el hipocondrio derecho, con sudoración pro-
fusa y náuseas con un episodio de vómito, de 2 horas de evolu-
ción. Refiere además disnea de reposo. Es hipertensa medicada CASO CLÍNICO 45-4-3
con SO mg de losartán. Tiene hipercolesterolemia y enfermedad
vascular de los miembros inferiores con claudicación a los 300 Norman, de S2 años, consulta por dolor abdominal generaliza-
metros. En el examen físico presenta TA 110/70 mm Hg. FC 11 O do de 3 días de evolución, acompañado por di!itensión del ab-
lat/min, con pulso irregular y de poca amplitud Se ausculta un domen y estado nauseoso. Desde que comenzó el cuadro noha
cuarto ruido cardíaco. tenido deposiciones. Carece de antecedentes clínicos de impor-
¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales? tancia. El examen físico muestra: FC 120 lat/min y TA 170/110
¿Cómo jerarquiza /os antecedentes y el examen físico? mm Hg El abdomen es blando, está distendido y es doloroso
¿Qué examen complementario es imperioso realizar? en forma generalizada con dolor leve a la descompresión en
la palpación profun da. No se auscultan ruidos hidroaéreos. Lo
Comentario más llamativo es su estado de conciencia, se halla somnoliento
Los diagnósticos diferenciales son colecistitis aguda, pielonefri- y confuso, así como su aliento con olor a orina.
tis aguda y neumonía agu da de la base del pulmón derecho. ¿Cuál es su impresión diagnóstico?
La palpación dolorosa de la vesícula y el dolor a la percusión ¿Qué examen de laboratorio debej erarquizarse?
en la región lumbar derecha serían orientadores de colecistitis Comentario
o pielonefritis, respectivamente, pero se hallaban ausentes. La
auscultación de estertores crepitantes en la base del pulmón El tiempo de evolución y la ausencia de signos. francos de pe-
derecho podría hacer sospechar una neumonía, pero este ha- ritonitis deben hacer sospechar un abdomen agudo clínico.
llazgo era negativo. Los antecedentes y el examen físico deben La alteración del estado de conciencia y el aliento urinoso son
hacer sospechar en primer término una cardiopatía isquémica orientadores de un síndrome urémico. Debe jerarquizarse el es-
aguda, por lo que es necesario solicitar un ECGy enzimas cardía- tudio de la función renal que, en este caso, mostró uremia de
cas. El ECG evidenció un infarto agudo de miocardio de la cara 280 mg/dL y creatininemia de 7 mg/dLy confirmó el diagnósti-
di afragmática y se encontraron elevados los valores de CPK. co de síndrome urémico.
 Parte X• Aparato digestivo

quier edad, pero principalmen te después de los 60 a1ios. cromco es la dispepsia no ulcerosa (véase cap. 45-2
Cuando los dermatomas afectados son de 0 8 a L4, el Trastornos de la digestión). Las otras etiologías incluyen
pacien te puede tener dolor abdominal. Entre l y 4 días úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, enfermedad de
después, aparecen las lesiones cutáneas en forma de ve- la vía biliat; síndrome del intestino irritable, pancreatitis
sículas con un halo erite matoso. La radiculítis por com - crónica, cáncer gástrico, dispepsia inducida por fárma-
presión, irritación, estiramiento o distorsión de las raíces cos, enfermedad psiquiátrica, gas troparesia diabética y
o de los nervios espinales en tre 04 y D 12 puede provo- dolor de la pared abdominal.
car dolor ab dominal, circunscrito al territorio de la raíz.

Dolor abdominal crónico ENFOQUE DIAGNÓSTICO

La historia clín ica es fundamen tal para la orien tación Este tema se trata en el capítulo 50-1 El paciente con
diagnóstica. La causa más común de dolor abdominal dolor abdominal.

Véase Bibliografía cap. 45-4 Dolor abdominal. w

Véanse Casos clínicos adicionales cap. 45-4 Dolor abdominal. ,
Véase Autoevaluación cap. 45-4 Dolor abdominal. w

DEFINICIÓN ruptura del equilibrio entre la absorción y la secreción

in testinal. Desde el punto de vista clín ico, es útil esta-
Se define como diarrea la presencia de tres o más de-
posiciones líquidas en u n período de 24 horas. La defi- blecer si el cuadro diarreico es agudo o crónico. Di arrea
nición objetiva se estab Ieee cuando el peso de las heces aguda es aquella que comienza bruscamente y dura me-
diarias es mayor de 200 gramos. nos de 2 semanas. Las implicacion es de esta definición
son diagnósticas y terapéuticas, ya que las diarreas agu-
das obedecen, en su mayoría, a infecciones (virales, bac-
la diarrea es la segunda causa de mortali dad en el
mundo. los niños menores de 5 años y los adu ltos terianas, parasitarias), a toxinas alimentarias y al efecto
mayores que viven en países en desarrollo son los adverso de medicamen tos (véase cap. 48-5 Síndrome
grupos etarios <on mayor mortalidad. diarreico). La diarrea crónica es la que persiste más de
4 semanas, sus etiologías son variables e incluyen enfer-
medades in flamatorias intestinales, tumores, patologías
TIPOS Y CLASIFICACIÓN que evolucionan con síndrome de malabsorción, infec-
Conceptualmente, la diarrea es la man ifestación de ciones crónicas y enfermedades que alteran la motilidad
un mecanismo fisiopatológico común que consiste en la in testinal. Estas causas tienden a agruparse según el