ANEXO 1

PLAN SANITAS PREMIUM

TITULARES Y DEPENDIENTES

CS 01 - CM 431

FECHA DE INICIO DE COBERTURA

1.- COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS
Consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones, según el Decreto Supremo N° 016-2009-SA, que serán
financiadas a todos los asegurados por las IAFAS, con garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

2.- COBERTURA COMPLEMENTARIA: NO PEAS

a. Comprende la atención de contingencias no incluidas en el PEAS, que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las
prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello
implique la pérdida del derecho del trabajador de mantener las mismas en EsSalud.
b. La continuidad de cobertura de preexistencias no incluidas en el PEAS se atenderán en las Clínicas indicadas en la red del plan de salud
contratado.

3.- SUMA ASEGURADA

PEAS: ILIMITADA
COBERTURA COMPLEMENTARIA: ILIMITADA

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA¹ Copago
al
1. Consultas, Laboratorio y Anatomia Patológica2, Radiología y Exámenes Auxiliares.
FESALUD (San Juan de
FESALUD (Los Olivos) S/. 20 100%
Lurigancho)
Cl. AUNA Bellavista Integramédica Cl. Jesús del Norte
RED AMBULATORIA 1 Cl. Los Andes Cl. Maison de Santé (Lima) C.M. Medicis
S/. 35 100%
Cl. Ricardo Palma
Cl. Mundo Salud Cl. San Gabriel
(Chorrillos)
Cl. San Juan Bautista Cl. Santa Martha del Sur Cl. Vesalio
Cl. Centenario Peruano Cl. Internacional SMA Cl. Internacional SMA (Santa
Japonesa (Bellavista) Anita)
RED AMBULATORIA 2 Cl. Limatambo (Minka) CM Medex Cl. Montefiori S/. 40 100%
Cl. Providencia C.M. San Judas Tadeo Cl.San Pablo * (Asia)
Cl. Stella Maris Suiza Lab (Miraflores) Suiza Lab (Surco)
Cl. de Especialidades
Cl. Cayetano Heredia Cl. Good Hope
Médicas
Cl. Limatambo (San Juan de Cl. Maison de Santé
Cl. Limatambo (San Isidro)
RED AMBULATORIA 3 Lurigancho) (Chorrillos) S/. 45 100%
Medavan (Cirugía
Cl. Maison de Santé (Surco) C.M. SANNA (Chacarilla)
Ambulatoria)
C.M. SANNA (La Molina) C.M. SANNA (Miraflores)
RED AMBULATORIA 4 Cl. Detecta Cl. Javier Prado S/. 55 100%
(1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc). En el caso de órdenes de laboratorio y radiología
convencional, se aplicará un copago por cada órden médica, independiente del número de servicios solicitados. Las órdenes médicas
tienen una vigencia de 7 días calendario.
(2) No aplica copago por los servicios de laboratorio y anatomía patológica, ÚNICAMENTE PARA LAS CLÍNICAS AFILIADAS A
LA RED AMBULATORIA 1, 2 y A.
(*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clínica.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA¹ Copago
al
1. Consultas, Laboratorio y Anatomia Patológica2, Radiología y Exámenes Auxiliares.
Cl. Internacional MDC (San
Cl. Internacional (Lima) Cl. Internacional (San Borja)
RED AMBULATORIA 5 Isidro) S/. 65 100%
C.M. Jockey Salud C.M. Pediátrico MEDIKIDS Cl. SANNA El Golf
RED AMBULATORIA 6 Cl. Santa Isabel Cl. San Pablo (Surco) Cl. Tezza S/. 90 100%
Cl. Ricardo Palma (San
RED AMBULATORIA 7 S/. 100 100%
Isidro)
Cl. AngloAmericana (La Cl. AngloAmericana
Cl. San Felipe (La Molina)
Molina) (Miraflores)
RED AMBULATORIA 8 S/. 115 100%
Cl. San Felipe (Jesús María) Cl. Delgado

Cl. AUNA Miraflores (Piura) Cl. Del Sur (Moquegua) Cl. Huánuco (Huánuco)

Cl. La Luz (Tacna) Cl. Los Condes (Ica) Cl. Los Fresnos (Cajamarca)
Clínica Materno Infantil Norte Policlínico Medic Salud
Cl. Ortega (Huancayo)
RED AMBULATORIA A (Trujillo) (Apurimac) S/. 35 100%
Cl. Santa Ana (Cajamarca) Cl. San Antonio (Trujillo) Cl. San José (Cusco)
Cl. San Vicente (Ica) Cl. Tresa (Piura)
Clínicas afiliadas de provincias; excepto las precisadas en la Red Ambulatoria B,
C y D.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Cl. Aliviari (Arequipa)
Cl. AUNA Servimédicos
Cl. Ana Stahl (Iquitos) Cl. ABSI (Arequipa)
(Chiclayo)
Cl. AUNA Vallesur
Cl. Carita Feliz (Piura) Cl. Del Pacifico (Chiclayo)
RED AMBULATORIA B (Arequipa) S/. 45 100%
Cl. SAN PABLO La Merced
Cl. Isabel (Tacna) Cl. Metropolitana (Chiclayo)
(Trujillo)
Cl. SANNA Sanchez Ferrer
Cl. San Pedro (Chimbote) Cl. Santa María (Chimbote)
(Trujillo)
Cl. AUNA Camino Real
Cl. Arequipa (Arequipa)
(Trujillo)
RED AMBULATORIA C.M. García Bragagnini Cl. Monte Carmelo Cl. Peruano Americana
S/. 55 100%
C (Arequipa) (Arequipa) (Trujillo)
Cl. San Juan de Dios
Cl. Promedic (Tacna)
(Arequipa)
RED AMBULATORIA Cl. Mac Salud (Cusco) S/. 60 100%
(1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc). En el caso de órdenes de laboratorio y radiología
convencional, se aplicará un copago por cada órden médica, independiente del número de servicios solicitados. Las órdenes médicas
tienen una vigencia de 7 días calendario.
(2) No aplica copago por los servicios de laboratorio y anatomía patológica, ÚNICAMENTE PARA LAS CLÍNICAS AFILIADAS A
LA RED AMBULATORIA 1, 2 y A.
(*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clínica.
(3) La receta médica tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA¹ Copago
al
1. Consultas, Laboratorio y Anatomia Patológica2, Radiología y Exámenes Auxiliares.
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
100%
Farmacias de cadenas: Inkafarma3, MiFarma3 (incluye BTL, Arcangel y Fasa) Copago
Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
Farmacias de cadenas: Inkafarma4, MiFarma4 (incluye BTL, Arcangel y Fasa) 80%
Copago
3 Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
MEDICINAS 60%
Farmacias de clínicas afiliadas a la red Ambulatoria 1, 2, 3 y Provincias Copago
Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
55%
Farmacias de clínicas afiliadas a la red Ambulatoria 4 Copago
Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
50%
Farmacias de clínicas afiliadas a la red Ambulatoria 5, 6, 7 y 8 Copago
(1) Se aplica copago por cada servicio brindado (consulta, laboratorio, imágenes, etc). En el caso de órdenes de laboratorio y radiología
convencional, se aplicará un copago por cada órden médica, independiente del número de servicios solicitados. Las órdenes médicas
tienen una vigencia de 7 días calendario.
(2) No aplica copago por los servicios de laboratorio y anatomía patológica, ÚNICAMENTE PARA LAS CLÍNICAS AFILIADAS A
LA RED AMBULATORIA 1, 2 y A.
(*) Sujeto a las fechas de funcionamiento de la Clínica.
(3) La receta médica tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición.
(4) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador (Inkafarma 315-9009, MiFarma 612-5000)
Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA Copago
al
2. Cirugía Ambulatoria (Sin internamiento) y Procedimientos Endoscópicos¹.
Cl. AUNA Bellavista Cl. Jesús del Norte Cl. Los Andes
Cl. Los Andes Cl. Maison de Santé (Lima)
RED AMBULATORIA 1 Cl. Ricardo Palma S/. 105 100%
Cl. Mundo Salud Cl. San Gabriel
(Chorrillos)
Cl. San Juan Bautista Cl. Santa Martha del Sur Cl. Vesalio
Cl. Centenario Peruano
Cl. Limatambo (Minka) Cl. Providencia
Japonesa
RED AMBULATORIA 2 S/. 120 100%
C.M. San Judas Tadeo Cl. Montefiori Cl.San Pablo * (Asia)
Cl. Stella Maris Suiza Lab (Miraflores) Suiza Lab (Surco)
Cl. de Especialidades
Cl. Cayetano Heredia Cl. Good Hope
Médicas
Cl. Limatambo Cl. Maison de Santé
RED AMBULATORIA 3 Cl. Maison de Santé (Surco) S/. 135 100%
(San Juan de Lurigancho) (Chorrillos)
Medavan (Cirugía
Ambulatoria)
RED AMBULATORIA 4 Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Detecta Cl. Javier Prado S/. 165 100%
Cl. Internacional (Lima) Cl. Internacional (San Borja) C.M. Jockey Salud
RED AMBULATORIA 5 S/. 195 100%
C.M. Pediátrico MEDIKIDS Cl. SANNA El Golf
RED AMBULATORIA 6 Cl. Santa Isabel Cl. San Pablo (Surco) Cl. Tezza S/. 270 100%
Cl. Ricardo Palma (San
RED AMBULATORIA 7 S/. 300 100%
Isidro)
Cl. AngloAmericana
RED AMBULATORIA 8 Cl. San Felipe (Jesús María) Cl. Delgado S/. 345 100%
(Miraflores)
(1) Para procedimientos endoscópicos, en caso de requerir estudio anátomo patológico, se cancelará un copago adicional según clínica de
procedencia.
(**) Sólo para procedimientos endoscópicos
(2) La receta médica tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA Copago
al
2. Cirugía Ambulatoria (Sin internamiento) y Procedimientos Endoscópicos¹.

Cl. AUNA Miraflores (Piura) Cl. Del Sur (Moquegua) Cl. Huánuco (Huánuco)

Cl. La Luz (Tacna) Cl. Los Condes (Ica) Cl. Los Fresnos (Cajamarca)
Clínica Materno Infantil Norte Policlínico Medic Salud
Cl. Ortega (Huancayo)
RED AMBULATORIA A (Trujillo) (Apurimac) S/. 105 100%
Cl. Santa Ana (Cajamarca) Cl. San Antonio (Trujillo) Cl. San José (Cusco)
Cl. San Vicente (Ica) Cl. Tresa (Piura)
Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Ambulatoria B, C
y D.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Cl. Aliviari (Arequipa)
Cl. AUNA Servimédicos
Cl. Ana Stahl (Iquitos) Cl. ABSI (Arequipa)
(Chiclayo)
Cl. AUNA Vallesur
Cl. Carita Feliz (Piura) Cl. Del Pacifico (Chiclayo)
RED AMBULATORIA B (Arequipa) S/. 135 100%
Cl. SAN PABLO La Merced
Cl. Isabel (Tacna) Cl. Metropolitana (Chiclayo)
(Trujillo)
Cl. SANNA Sanchez Ferrer
Cl. San Pedro (Chimbote) Cl. Santa María (Chimbote)
(Trujillo)
Cl. AUNA Camino Real
Cl. Arequipa (Arequipa)
(Trujillo)
RED AMBULATORIA C.M. García Bragagnini Cl. Monte Carmelo Cl. Peruano Americana
S/. 165 100%
C (Arequipa) (Arequipa) (Trujillo)
Cl. San Juan de Dios
Cl. Promedic (Tacna)
(Arequipa)
RED AMBULATORIA Cl. Mac Salud (Cusco) S/. 180 100%
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
100%
Farmacias de cadenas: Inkafarma², MiFarma² (incluye BTL, Arcangel y Fasa) Copago
Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
Farmacias de cadenas: Inkafarma4, MiFarma4 (incluye BTL, Arcangel y Fasa) 80%
Copago
Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
MEDICINAS2 Farmacias de clínicas afiliadas a la red Ambulatoria 1, 2, 3 y Provincias
60%
Copago
Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
55%
Farmacias de clínicas afiliadas a la red Ambulatoria 4 Copago
Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
50%
Farmacias de clínicas afiliadas a la red Ambulatoria 5, 6, 7 y 8 Copago
(1) Para procedimientos endoscópicos, en caso de requerir estudio anátomo patológico, se cancelará un copago adicional según clínica de
procedencia.
(**) Sólo para procedimientos endoscópicos
(2) La receta médica tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición.
(3) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador (Inkafarma 315-9009, MiFarma 612-5000)

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN AMBULATORIA Copago
al
3. Centros Especializados en Diagnóstico por Imágenes, Laboratorio y Medicina Nuclear*
3.1 Diagnóstico por Imágenes:
Cimedic DPI SC Medic
Sedimed (Arequipa) Remasur (Arequipa) Master Imagen (Chimbote)
S/. 40 100%
Diagnóstico Detecta (Cusco) Resocentro (Piura)
Resonorte (Trujillo) Tomonorte (Truillo)
Resocentro S/. 50 100%
Resomasa S/. 100 100%
3.2 Laboratorio Clínico:
Cimedic Medlab S/. 40 100%
3.3 Medicina Nuclear:
PetScan Perú / CAMN S/. 60 100%
(*) Red de Clínicas de Provincia afiliadas al plan de salud, donde se otorgue la cobertura. En el caso de no contar la clínica con dichos
servicios, deberá comunicarse con SANITAS EN LINEA.

Cubierto
MÉDICO A DOMICILIO Copago
al
2
Consulta Médica (incluyen Exámenes de Laboratorio y Medicinas según petitorio)
Límites:
Norte: Ancón. Sur: Hasta Villa El Salvador. Este: Hasta
Chosica (Puente Los Ángeles). Oeste: La Punta Callao.
Horario:
LIMA Médico General: Lunes a Domingo, las 24 horas del día S/. 60 100%
219-1919 (incluye feriados)
Pediatría: Lunes a Viernes: 7am - 9pm. Sábados y
Domingos sujetos a disponibilidad de prestador y previa
programación.
Límites:
Consulta Domiciliaria AREQUIPA Norte: Zona Cono Norte. Sur: Socabaya. Oeste: Cerro
(Medicina General, 0801-10500 Colorado. Este: Paucarpata.
Pediatría*) 0800-19191¹ Horario: de 8 am a 8 pm
SANITAS EN LINEA
Límites:
219-1919 TALARA Norte: Lobitos y El Alto. Sur: La Brea. Este: Sullana
Nivel Nacional: 0801-10500 Horario: de 8 am a 8 pm (no incluye domingos ni feriados)
0800-191911 0800-19191¹
Límites: S/. 50 100%
PIURA Distritos: Piura, Castilla, Catacaos, Cura Mori y La Arena.
0801-10500 Horario: de 8 am a 8 pm (no incluye domingos ni feriados)
0800-19191¹
Límites:
TRUJILLO Norte: Esperanza y Huanchaco (no areopuerto). Sur:
0801-10500 Moche, Delicias Salaverry. Oeste: Florencia de Mora,
0800-19191¹ Porvenir, Laredo. Este: Buenos Aires.
Horario: de 8 am a 8 pm
* Sujeto a disponibilidad.
(1) Llamada gratuita.
(2) Exámenes derivados de la consulta a domicilio:
Exámenes de Laboratorio (adulto): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, colesterol total, examen completo de orina,
urocultivo y parasitológico simple (x1)
Exámenes de Laboratorio (niño): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, examen completo de orina, urocultivo, Rx.
inflamatoria en heces y parasitológico simple (x1)
(3) Entrega de medicamentos es bajo petitorio.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
TELECONSULTA¹ Copago
al
Servicio de telesalud, que permite realizar un diagnóstico personalizado, que incluye la prescripción de exámenes de
laboratorio y medicamentos, de acuerdo al estado de salud del usuario, en diagnósticos agudos de baja complejidad
(teleconsulta) o usuarios con diagnóstico crónico (telemonitoreo).
Especialidades: Medicina General, Medicina Interna, Pediatría, Cardiología, Neumología,
Endocrinología, Psiquiatría, Psicología y Nutrición.
CONSULTA MÉDICA
Sin
TELESANITAS DOC Frecuencia de Consultas: 1 vez al mes, salvo criterio médico por descompensación de 100%
enfemedad. Copago
219-1919
Psicología: Máximo 2 teleconsultas al mes.
Nutrición: Máximo 1 teleconsulta al mes.
EXÁMENES DE Prescrito por TELESANITAS DOC, de acuerdo a pertinencia médica. Sin
80%
LABORATORIO Copago
Prescrito por TELESANITAS DOC, de acuerdo a pertinencia médica y petitorio.
2 Sin
MEDICINAS Lima: Entregado por medio de delivery. 80%
Copago
Provincias: Entregado de manera presencial en cadena de farmacia.
* Sujeto a disponibilidad.
(1) Cobertura activada por SANITAS EN LINEA.
(2) Entrega de medicamentos es bajo petitorio.

Cubierto
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA¹ Copago
al
Consulta Odontológica y Procedimientos.
Cerdent (ver anexo Red CROE (ver anexo Red Dental San José (ver anexo
IPRESS) IPRESS) Red IPRESS)
Sonreir (Miraflores)
Centros Odontológicos afiliados de Lima (Ver anexo Red de IPRESS)
Arequipa: Clinicentro ABSI Huaraz: Cl. Dental Bolognesi Trujillo: Becerril Clínica S/. 30 100%
Dental
RED ODONTOLÓGICA
Trujillo: Oral Med Servicios y Representaciones Generales EIRL
Centros Odontológicos afiliados de provincias (Ver anexo Red de IPRESS)
Centro Odontológico Americano (COA) S/. 60 100%
C.M. Jockey Salud Como Amb 100%
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones odontológicas (INCLUYE
antibióticos, analgésicos y/o anti-inflamatorios). Sin
100%
Farmacias de cadenas: Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL, Arcangel y Fasa) Copago

Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL con atenciones odontológicas (INCLUYE

antibióticos, analgésicos y/o anti-inflamatorios). Sin
80%
Farmacias de cadenas: Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL, Arcangel y Fasa) Copago
2
MEDICINAS
Medicinas relacionadas con atenciones odontológicas (INCLUYE antibióticos, analgésicos
Sin
y/o anti-inflamatorios). 60%
Copago
Farmacias de centros odontológicos afiliados al plan de salud.
Medicinas relacionadas con atenciones odontológicas (INCLUYE antibióticos, analgésicos
y/o anti-inflamatorios). Como Amb Como Amb
Farmacias de clínicas afiliadas al plan de salud.
(1) Copago por pieza tratada y por especialidad. Servicios brindados: a) Examen clínico y odontograma. b) Profilaxis y destartaje
simple (placa blanda, limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes). c) Restauraciones, que incluyen colocación de amalgamas
y resinas. d) Endodoncias. e) Exodoncias simples y complejas (se excluyen exodoncias de caninos, terceras molares y supernumerarios con
necesidad de cirugía especializada, así como exodoncias por requerimiento estético y ortodóntico). f) Apicectomías. g) Pulpectomías. h)
Pulpotomías. i) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años y adultos mayores de 59 años. j) Radiografías (bite
wing, periapical, oclusal).
(2) NO CUBRE: Ortodoncia, Rehabilitación Oral y Prótesis.
(3) La receta médica tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición.
(*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador (Inkafarma 315-9009, MiFarma 612-5000)
(4) En ciudades donde no exista prestador odontológico afiliado, podrá hacerse uso de éste beneficio en la red de clínicas donde exista
disponibilidad.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Copago
al
Consulta, Laboratorio, Imágenes, Procedimientos, etc.
Arbrayss Instituto Oftalmológico Wong Norvisión

Oculaser Oftalmica Opeluce

CONSULTA
Optima Vision TG Laser Vistasalud S/. 30 100%
AMBULATORIA,
Arequipa: Oftalmosalud Trujillo: Oftalmovisión Piura: BM Clinica de Ojos
EXÁMENES
Cajamarca: BM Clinica de
AUXILIARES Y
Ojos
PROCEDIMIENTOS
Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Surco) Oftalmosalud (Los Olivos) S/. 50 100%
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud Como Amb Como Amb
Arbrayss Instituto Oftalmológico Wong Norvisión

Oculaser Oftalmica Opeluce S/. 90 100%

CIRUGÍA Optima Vision TG Laser Vistasalud
AMBULATORIA Arequipa: Oftalmosalud Trujillo: Oftalmovisión
Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Surco) Oftalmosalud (Los Olivos) S/. 150 100%
Como Cir Como Cir
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud
Amb Amb
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones oftalmológicas. Sin
100%
Farmacias de cadenas: Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL, Arcangel y Fasa) Copago
Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL con atenciones oftalmológicas. Sin
Farmacias de cadenas: Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL, Arcangel y Fasa) 80%
Copago
1 Medicinas relacionadas con atenciones oftalmológicas Sin
MEDICINAS 60%
Farmacias de centros oftalmológicos afiliados al plan de salud Copago
Medicinas relacionadas con atenciones oftalmológicas en: Sin
55%
Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Surco) Oftalmosalud (Los Olivos) Copago
Medicinas relacionadas con atenciones oftalmológicas
Como Amb Como Amb
Farmacias de clínicas afiliadas al plan de salud
(1) La receta médica tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición.
(*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador (Inkafarma 315-9009, MiFarma 612-5000).

Cubierto
EXCIMER LÁSER Copago
al
Cirugía Refractaria de Miopía, Hipermetropía y Astigmatismo
Arbrayss Opeluce Norvisión S/. 850 por
RED EXCIMER 100%
Vistasalud ojo
Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular
(según indicación médica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmológicos, de acuerdo a su red y plan
de salud.
NO INCLUYE: Wave Front.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
ATENCIÓN NUTRICIONAL¹ Copago
al
1. Consulta Nutricional Ambulatoria
Cl. Limatambo (Minka) C.M. Medicis Integramédica
Suiza Lab (Miraflores) Suiza Lab (Surco)
S/. 40 100%
RED NUTRICIÓN Arequipa: C.M. García
Bragagnini
C.M Jockey Salud S/. 50 100%

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN NUTRICIONAL¹ Copago
al
2. Consulta Nutricional a Domicilio
Consulta Nutricional Inicial: Peso, talla, IMC, grasa corporal y registro de ficha nutricional.
Consulta Nutricional de Seguimiento: Dietas especializadas, otros.
S/. 50 100%
NO INCLUYE: Exámenes auxiliares y medicinas.
(1) Para acceder al servicio, los afiliados deben llamar a SANITAS EN LINEA.
(2) Condiciones del Servicio:
Coordinación con mínimo de 24 horas de anticipación.
Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y disponibilidad del asegurado.
Horarios: Lunes a Sábado de 09:00 a 20:00hrs. No incluye Domingos ni feriados.
Perfil Profesional: Licenciada en Nutrición.
Cobertura:
Norte: Hasta Los Olivos
Sur: Hasta Villa El Salvador
Este: Hasta el Óvalo Santa Anita
Oeste: Hasta La Punta (Callao)

Cubierto
ATENCIÓN HOSPITALARIA¹ Copago
al
1. Atención Hospitalaria
Cl. AUNA Bellavista Cl. Los Andes Cl. Mundo Salud
RED HOSPITALARIA 1 S/. 600 100%
Cl. San Juan Bautista
Cl. Jesús del Norte Cl. Maison de Santé (Lima) Cl. Montefiori
RED HOSPITALARIA 2 S/. 750 100%
Cl. Providencia C.M. San Judas Tadeo Cl. Santa Martha del Sur
Cl. Cayetano Heredia Cl. Centenario Peruano Cl. de Especialidades
Japonesa Médicas
Cl. Good Hope Cl. Limatambo Cl. Limatambo
RED HOSPITALARIA 3 (San Juan de Lurigancho) (San Isidro) S/. 1,000 100%
Cl. Maison de Santé Cl. Maison de Santé (Surco) Cl. San Gabriel
(Chorrillos)
Cl. Stella Maris Cl. Vesalio
RED HOSPITALARIA 4 Cl. Detecta Cl. Javier Prado S/. 1,000 100%
Cl. Internacional (Lima) Cl. Internacional Cl. SANNA El Golf
RED HOSPITALARIA 5 S/. 1,000 100%
(San Borja)
RED HOSPITALARIA 6 Cl. San Pablo (Surco) Cl. Santa Isabel Cl. Tezza S/. 1,450 100%
Cl. Ricardo Palma
RED HOSPITALARIA 7 S/. 1,850 100%
(San Isidro)
Cl. AngloAmericana Cl. San Felipe (Jesús María) Cl. Delgado
RED HOSPITALARIA 8 S/. 2,000 100%
(Miraflores)
(1) Se aplica un COPAGO ÚNICO según la clínica, por toda la hospitalización, sin importar el número de días ni el tipo de hospitalización
(incluye Unidad de Cuidado Intensivo).
(2) Sujeto a exclusiones y limitaciones.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN HOSPITALARIA¹ Copago
al
1. Atención Hospitalaria

Cl. AUNA Miraflores (Piura) Cl. Huánuco (Huánuco) Cl. La Luz (Tacna)
Clínica Materno Infantil Norte
Cl. Los Condes (Ica) Cl. Los Fresnos (Cajamarca)
(Trujillo)
RED HOSPITALARIA
Cl. Ortega (Huancayo) Cl. Santa Ana (Cajamarca) Cl. San Antonio (Trujillo) S/. 400 100%
A
Cl. San José (Cusco) Cl. San Vicente (Ica) Cl. Tresa (Piura)
Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Hospitalaria B, C
y D.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Cl. Aliviari (Arequipa)
Cl. Ana Stahl (Iquitos) Cl. AUNA Servimédicos Cl. AUNA Vallesur
(Chiclayo) (Arequipa)
RED HOSPITALARIA Cl. Carita Feliz (Piura) Cl. Del Pacifico (Chiclayo) Cl. Isabel (Tacna)
S/. 750 100%
B Cl. SAN PABLO La Merced Cl. San Pedro (Chimbote) Cl. Santa María (Chimbote)
(Trujillo)
Cl. SANNA Sanchez Ferrer
(Trujillo)
Cl. AUNA Camino Real
Cl. Arequipa (Arequipa)
RED HOSPITALARIA (Trujillo)
S/. 800 100%
C Cl. Peruano Americana Cl. San Juan de Dios
Cl. Promedic (Tacna)
(Trujillo) (Arequipa)
RED HOSPITALARIA Mac Salud (Cusco) S/. 800 100%
2 Medicinas relacionadas con atenciones hospitalarias. Sin
MEDICINAS 100%
Farmacias de clínicas afiliadas al plan de salud Copago
(1) Se aplica un COPAGO ÚNICO según la clínica, por toda la hospitalización, sin importar el número de días ni el tipo de hospitalización
(incluye Unidad de Cuidado Intensivo).
(2) Sujeto a exclusiones y limitaciones.
Cubierto
ATENCIÓN HOSPITALARIA¹ Copago
al
2. Atención Hospitalaria en Casa. Servicio orientado al manejo de patologías hospitalarias de baja complejidad, en casa,
determinado previa evaluación médica.

RED Expertta
HOSPITALIZACIÓN S/. 600 100%
EN CASA

(1) Cobertura activada por SANITAS EN LINEA o por evaluación del caso del área de salud.
(2) Se aplica un COPAGO ÚNICO, de manera mensual.
(3) Sujeto a exclusiones, limitaciones y disponibilidad.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN DE MATERNIDAD¹ Copago
al
1. Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal y atenciones ambulatorias por complicaciones de la gestación
(estreñimiento, hiperemesis gravídica, infección urinaria y vaginitis).
Cl. Centenario Peruano
Cl. AUNA Bellavista Cl. Cayetano Heredia
Japonesa
Cl. Good Hope Cl. Internacional (Lima) Cl. Internacional (San Borja)
Cl. Internacional MDC (San
Cl. Javier Prado Cl. Jesús del Norte
Isidro)
Cl. Limatambo (San Juan de
C.M. Jockey Salud (a) Cl. Limatambo (San Isidro)
Lurigancho)
RED GRATUITA DE
Cl. Maison de Santé Sin
MATERNIDAD EN Cl. Los Andes Cl. Maison de Santé (Lima) 100%
(Chorrillos) Copago
LIMA
Cl. Maison de Santé (Surco) Cl. Montefiori Cl. Mundo Salud
Cl. Ricardo Palma (San
Cl. Providencia Cl. San Felipe (Jesús María)
Isidro)
Cl. San Felipe (La Molina) Cl. San Gabriel Cl. San Juan Bautista
C.M. San Judas Tadeo Cl. San Pablo (Surco) Cl. SANNA El Golf
Cl. Santa Isabel Cl. Santa Martha del Sur Cl. Stella Maris
Cl. Tezza Cl. Vesalio Cl. Delgado
Cl. Huánuco (Huánuco) Cl. La Luz (Tacna) Cl. Los Condes (Ica)
Cl. Materno Infantil Norte
Cl. Los Fresnos (Cajamarca) Cl. Miraflores (Piura)
(Trujillo)
RED GRATUITA DE Cl. Ortega (Huancayo) Cl. San Antonio (Trujillo) Cl. San José (Cusco) Sin
100%
MATERNIDAD A Cl. San Vicente (Ica) Cl. Santa Ana (Cajamarca) Cl. Tresa (Piura) Copago
Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Maternidad B, C
y D.
(Ver anexo Red de IPRESS)
Cl. Aliviari (Arequipa)
Cl. AUNA Servimédicos
Cl. ABSI (Arequipa) Cl. Ana Stahl (Iquitos)
(Chiclayo)
RED GRATUITA DE Sin
Cl. AUNA Vallesur Cl. SANNA Sánchez Ferrer 100%
MATERNIDAD B Cl. Del Pacifico (Chiclayo) Copago
(Arequipa) (Trujillo)
Cl. Santa María (Chimbote) Hospital Privado (Chiclayo)
RED GRATUITA DE Cl. AUNA Camino Real Sin
Cl. Arequipa (Arequipa) 100%
MATERNIDAD C (Trujillo) Copago
2 Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad ambulatoria. Sin
MEDICINAS 100%
Farmacias de clínicas afiliadas al plan de salud Copago
(1) Se considera una ecografía por trimeste, salvo complicaciones prenatales.
(2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición.
(a) Sólo atenciones ambulatorias.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN DE MATERNIDAD¹ Copago
al
2. Cesárea, Aborto no provocado y Atenciones hospitalarias por complicaciones de la gestación.
RED MATERNIDAD Cl. AUNA Bellavista Cl. Jesús del Norte Cl. Los Andes
S/. 800 100%
HOSPITALARIA 1 Cl. Mundo Salud Cl. San Juan Bautista Cl. Vesalio
RED MATERNIDAD Cl. Montefiori Cl. Providencia C.M. San Judas Tadeo
S/. 950 100%
HOSPITALARIA 2 Cl. Santa Martha del Sur
Cl. Centenario Peruano
Cl. Cayetano Heredia Cl. Good Hope
Japonesa
Cl. Limatambo Cl. Limatambo Cl. Maison de Santé
RED MATERNIDAD
(San Isidro) (San Juan de Lurigancho) (Chorrillos) S/. 1,200 100%
HOSPITALARIA 3
Cl. Maison de Santé (Lima) Cl. Maison de Santé (Surco) Cl. San Gabriel
Cl. Stella Maris
RED MATERNIDAD
Cl. Javier Prado S/. 1,200 100%
HOSPITALARIA 4
RED MATERNIDAD
Cl. Internacional (Lima) Cl. Internacional (San Borja) Cl. SANNA El Golf S/. 1,200 100%
HOSPITALARIA 5
RED MATERNIDAD
Cl. San Pablo (Surco) Cl. Santa Isabel Cl. Tezza S/. 1,350 100%
HOSPITALARIA 6
RED MATERNIDAD Cl. Ricardo Palma (San
S/. 1,750 100%
HOSPITALARIA 7 Isidro)
RED MATERNIDAD
Cl. San Felipe (Jesús María) Cl. Delgado S/. 2,400 100%
HOSPITALARIA 8
Cl. AUNA Miraflores (Piura) Cl. Huánuco (Huánuco) Cl. La Luz (Tacna)
Cl. Materno Infantil Norte
Cl. Los Condes (Ica) Cl. Los Fresnos (Cajamarca)
RED MATERNIDAD (Trujillo)
S/. 800 100%
HOSPITALARIA A Cl. Ortega (Huancayo) Cl. Santa Ana (Cajamarca) Cl. San Antonio (Trujillo)
Cl. San José (Cusco) Cl. San Vicente (Ica) Cl. Tresa (Piura)
Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en la Red Maternidad
Hospitalaria B, C y D.
Cl. Aliviari (Arequipa)
Cl. AUNA Servimédicos Cl. AUNA Vallesur
Cl. Ana Stahl (Iquitos)
RED MATERNIDAD (Chiclayo) (Arequipa)
S/. 1,200 100%
HOSPITALARIA B Cl. Del Pacifico (Chiclayo) Hospital Privado (Chiclayo) Cl. Santa María (Chimbote)
Cl. SANNA Sánchez Ferrer
(Trujillo)
RED MATERNIDAD Cl. AUNA Camino Real
Cl. Arequipa (Arequipa) S/. 1,200 100%
HOSPITALARIA C (Trujillo)
Medicinas relacionadas con atenciones de maternidad hospitalarias. Sin
MEDICINAS2 Farmacias de clínicas afiliadas al plan de salud
100%
Copago
(1) Se considera una ecografía por trimeste, salvo complicaciones prenatales.
(*) El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los
servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo pruebas de tamizaje neonatal (hasta los 28 días de
vida) y la atención de las enfermedades congénitas o causadas por deficiencias de maduración. Dicha cobertura durante el periodo neonatal
produce continuidad para el niño nacido en el plan si es afiliado dentro de los 30 días de producido el nacimiento.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO Copago
al
Para bebés nacidos de embarazos cubiertos por el plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días de
Como Amb Como Amb
producido el nacimiento.
/ Hosp / Hosp
Cobertura en la red de clínicas afiliadas al plan de salud

Cubierto
ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Copago
al
Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro
inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado.
EMERGENCIA Atenciones médicas las 24 horas brindadas a través de la red de Clínicas Afiliadas.
Límites:
Norte: Ancón.
Sur: Hasta Villa El Salvador.
LIMA Este: Hasta Chosica (Puente Los Ángeles).
219-1919 Oeste: La Punta Callao.

* Temporada Verano: Del 15 de diciembre al 15 de abril,

hasta kilometro 130 por el sur.
Límites:
Norte: Esperanza y Huanchaco (no aeropuerto).
TRUJILLO Sur: Moche, Delicias, Salaverry.
0800-19191* Este: Buenos Aires.
Oeste: Florencia de Mora, Porvenir, Laredo.
AMBULANCIA POR
EMERGENCIA¹ Límites:
Zona 1: Cerro Colorado, Paucarpata, Alto Selva Alegre,
Yanahuara, Cayma, José Luis Bustamante y Rivero (parte
AREQUIPA baja), Cercado
0800-19191* Zona 2: Cerro Colorado, Zamacola (parte alta) y Ciudad
Municipal, Yura, Paucarpata (parte alta), Hunter, Tiabaya y Sin
Uchumayo 100%
Copago
Límites:
Cusco Ciudad: Incluye Cusco, Santiago, Wanchaq, San
Sebastián y San Jerónimo.
CUSCO Cusco Periferie I: Incluye Poroy, Ccorca y Saylla.
0800-19191* Cusco Periferie II: Incluye Urubamba, Calca, Anta, Pisac,
Paruro, Paucartambo, Canchis, Acomayo, Quispicanchi.

Aplica sólo cuando el proveedor donde se encuentra el paciente hospitalizado no cuenta

con la capacidad resolutiva necesaria para su atención. El transporte por evacuación se
realizará en ambulancia terrestre y/o avión comercial nacional, al establecimiento de salud
TRANSPORTE POR con capacidad resolutiva mas cercado (sólo ida).
EVACUACIÓN La autorización y activación la realiza el área médica de SANITAS PERÚ EPS.

Incluye acompañante, únicamente, en menores de edad.

El beneficio de reembolso solo es aplicable en los casos que se trate de una atención de
REEMBOLSO emergencia debidamente comprobada por el área de médica de SANITAS PERÚ EPS y
en zonas donde no existan prestadores vinculadas.
MEDICINAS Cobertura de medicinas según pertinencia médica.
(1) El servicio está sujeto a triaje médico por SANITAS EN LINEA para confirmación de pertinencia médica.
(*) En caso de no ser una emergencia (prioridad I y II), se aplicará copago respectivo.
(*) En caso de ser un traslado programado, corresponde el copago de S/. 50.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
1 Cubierto
CONTINUIDAD DE EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA Copago
al
Incluye, únicamente: Controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiología convencional de
control, sesión de terapia física, curaciones, retiro de puntos, cambio y/o retiro de vendaje/yeso. Válido sólo para prestadores
indicados en el plan de salud.
Sin
Lima y Provincia 100%
Copago
(1) SANITAS PERÚ EPS cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria, hasta máximo 90 días calendarios, contados desde
la fecha de ocurrencia del accidente, dentro del mismo establecimiento de salud donde se produjo la atención inicial y sólo aplica a
aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el servicio de Emergencia.
NO APLICA: Hospitalizaciones o Cirugía Ambulatoria derivadas del accidente que provocó la Emergencia.
Cubierto
ATENCIÓN DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN Copago
al
1. Consulta de Medicina Física y Rehabilitación, Terapia Física Ambulatoria y Terapia del Lenguaje.
ALIVIAR FisioSalud OSI
REHMED HOME S/. 30 100%
CONSULTA
Arequipa: Saint Lucie
MEDICINA FÍSICA Y
Cl. Chacarilla S/. 50 100%
REHABILITACIÓN
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud Como Amb Como Amb
ALIVIAR FisioSalud OSI
REHMED HOME S/. 30 100%
TERAPIA FÍSICA Y Arequipa: Saint Lucie
REHABILITACIÓN1 Cl. Chacarilla S/. 50 100%
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud, donde exista la
Como Amb Como Amb
especialidad.
C.M. San Judas Tadeo S/. 30 100%
TERAPIA DEL Cl. Chacarilla S/. 50 100%
2
LENGUAJE Arequipa: Saint Lucie Prenatal S/. 35 100%
Arequipa: San Juan de Dios S/. 40 100%
(1) Un copago por cada dos sesiones de terapia física.
(2) Un copago por cada sesión de terapia del lenguaje.

Cubierto
ATENCIÓN DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN Copago
al
2. Terapia Física Domiciliaria.
TERAPIA FÍSICA Y FisioSalud REHMED HOME
REHABILITACIÓN S/. 25 100%
Arequipa: Saint Lucie
DOMICILIARIA1
(1) Un copago por cada sesión de terapia física domiciliaria.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
1 Cubierto
ATENCIÓN ONCOLÓGICA (Cobertura por Cancer) Copago
al
La cobertura oncológica se activa una vez confirmado el diagnóstico oncológico con el resultado de anatomía patológica por
parte del prestador especializado.
ACOMPAÑAMIENTO Sin
SANITAS EN LINEA 100%
ONCOLÓGICO Copago
Cl. Detecta Centro de Oncología de la Centro Oncológico Aliada
Mujer
Cl. Centenario Peruano Cl. Good Hope Cl. Internacional (San Borja)
Japonesa
ONCOLOGÍA Sin
2 Cl. Internacional (Lima) Cl. Ricardo Palma (San Cl. San Felipe (Jesús María) 100%
AMBULATORIA Copago
Isidro)
Cl. SANNA El Golf Oncosalud
Red de Clínicas de Provincias afiliadas al plan de salud, que cuenten con la
especialidad oncológica.
Cl. Detecta Cl. Centenario Peruano Cl. Good Hope
Japonesa
Cl. Internacional (San Borja) Cl. Internacional (Lima) Cl. Ricardo Palma (San
ONCOLOGÍA Isidro) Sin
100%
HOSPITALARIA3 Cl. San Felipe (Jesús María) Cl. SANNA El Golf Oncosalud Copago

Red de Clínicas de Provincias afiliadas al plan de salud, que cuenten con la

especialidad oncológica.
Cl. Detecta Centro de Oncología de la Centro Oncológico Aliada
Mujer
Cl. Internacional (San Borja) Cl. Internacional (Lima) Cl. Ricardo Palma (San
OTRAS AYUDAS Isidro) Sin
DIAGNÓSTICAS 100%
Cl. San Felipe (Jesús María) Cl. SANNA El Golf Oncosalud Copago
ONCOLÓGICAS
Red de Clínicas de Provincias afiliadas al plan de salud, que cuenten con la
especialidad oncológica.
Sin
PETSCAN PetScan Perú / CAMN 100%
Copago
Cl. Detecta Centro Oncológico Aliada Oncosalud
Sin
RADIOTERAPIA Red de Clínicas de Provincias afiliadas al plan de salud, que cuenten con la 100%
Copago
especialidad oncológica.
TERAPIA BIOLÓGICA Anticuerpos Monoclonales, Antiangiogénicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de Sin
100%
ONCOLÓGICA la Tirosin Kinasa, Factores Estimulantes de Colonia, Tratamiento con Interferón. Copago
(1) De acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del National Comprehensive Cancer Network - NCCN (www.ncnn.rog) y del NCI -
National Cancer Institute (www.cancer.gov) de los Estados Unidos. Cobertura en prestadores especializados, de acuerdo al plan de salud.
(2) Contempla en la cobertura oncológica ambulatoria: Laboratorio clínico, Radiología convencional y Quimioterapia sin internamiento.
(3) Contempla en la cobertura oncológica hospitalaria: Cirugía oncológica y quimioterapia con internamiento.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
1 Cubierto
ATENCIÓN ONCOLÓGICA (Cobertura por Cancer) Copago
al
La cobertura oncológica se activa una vez confirmado el diagnóstico oncológico con el resultado de anatomía patológica por
parte del prestador especializado.
Atenciones médicas no oncológicas producto del caso oncológico.

Complicaciones Post Quirúrgicas: Hemorragias Quirúrgicas y Dehiscencia de

COMPLICACIONES Anastomosis de Tubo Digestivo.
MEDICAS Complicaciones Post Quimioterapia: Toxicidad Hematológica (neutropenia febril,
pancitopenia, anemia y trombocitopenia), Toxicidad Gastrointestinal (emesis, Sin
DERIVADAS DEL 100%
deshidratación, mucositis de tracto digestivo), Transtorno Metabólico (hipercalcemia Copago
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO tumoral) y Shock Anafiláctico.
Complicaciones Post Radioterapia: Radiodermitis Grados I y II, Mucositis, Proctitis,
Cistitis, Esofagitis y Neumonitis Actínicas.
Otros: Trombosis de Catéter Port Implantable.
SANITAS EN LINEA

Cuidado paliativo en el hogar y tratamiento del dolor.

Atención mltidisciplinaria (médico, enfermera, psicología, nutrición y asistencia social) para
PROGRAMA mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos en estado terminal de la Sin
enfermedad, brindando atención ambulatoria y en su domicilio, donde se cubrirá el manejo 100%
CONTIGO4 Copago
paliativo (aliviar el sufrimiento) en esta etapa del cáncer.
Para casos de atención domiciliaria, incluye medicamentos sintomáticos, soluciones para
hidratación, bomba de infusión, oxímetro de pulso y oxígeno, siempre y cuando tenga la
indicación del médico tratante.
Cl. Centenario Peruano
Cl. Detecta Centro Oncológico Aliada
Japonesa
Cl. Good Hope Cl. Internacional (San Borja) Cl. Internacional (Lima)
MEDICINAS Sin
Cl. Ricardo Palma (San 100%
ONCOLÓGICAS Cl. San Felipe (Jesús María) Cl. SANNA El Golf Copago
Isidro)
Oncosalud
Red de Clínicas de Provincias afiliadas al plan de salud, que cuenten con la
especialidad oncológica.
(1) De acuerdo a las Guías de Manejo Oncológico del National Comprehensive Cancer Network - NCCN (www.ncnn.rog) y del NCI -
National Cancer Institute (www.cancer.gov) de los Estados Unidos. Cobertura en prestadores especializados, de acuerdo al plan de salud.
(2) Contempla en la cobertura oncológica ambulatoria: Laboratorio clínico, Radiología convencional y Quimioterapia sin internamiento.
(3) Contempla en la cobertura oncológica hospitalaria: Cirugía oncológica y quimioterapia con internamiento.

(4) Sujeto evaluación por al área médica de SANITAS PERÚ EPS.

Criterios de Ingreso: Presencia de una enfermedad neoplásica maligna avanzada, progresiva e incurable, sin opción de mejoría con
tratamientos oncológicos, y con pronóstico de vida inferior a 4 meses (periodo comprendido entre enfermedad incurable avanzada y la
situación de agonía), en un contexto de fragilidad progresiva. Escala PPI mayor a 6 y escala Zubrod mayor a 3.
No Incluye: Tratamientos dirigidos al cáncer, terapias preventivas, antimicrobianos, antocoagulantes, inotropos/vasopresores, coloides,
transfusiones, manejo de úlceras de presión, otros mobiliarios (mesas, silla de ruedas, monitores, ventiladores mecánicos) y otros items
comprendidos en las exclusiones de su contrato.
* Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
VIH - SIDA1 Copago
al
Consulta con Médico Designado, Exámenes Complementarios, Medicamentos.

CONSULTA MÉDICA S/. 49 100%

Para acceder al servicio, los afiliados deben llamar a SANITAS EN LINEA para coordinar
EXÁMENES
una cita con un médico especialista, programar exámenes complementarios y/o coordinar S/. 49 100%
COMPLEMENTARIOS
la entrega de medicamentos.
Sin
MEDICINAS2 70%
Copago
(1) Según lo indicado en el PEAS.
(2) Medicamentos se brindan por reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN DE SALUD MENTAL 1 Copago
al
1. Consulta Psicológica, Psicoterapia, Consulta Psiquiátrica y Hospitalización Psiquiátrica. Corresponde a las condiciones
PEAS: Alcoholismo, Ansiedad, Depresión y Esquizofrenia.
Fesalud (Los Olivos) Fesalud (San Juan de
S/. 20 100%
Lurigancho)
Plenamente Integramédica C.M. Medicis
CONSULTA Cl. Limatambo (Minka) Suiza Lab (Miraflores) Suiza Lab (Surco) S/. 50 100%
PSICOLÓGICA Cl. Vesalio
Cl. Chacarilla Cl. Internacional (Lima) Cl. San Felipe (Jesús María) S/. 80 100%
Arequipa: Tu Salud S/. 25 100%
Arequipa: C.M. García Bragagnini S/. 50 100%
2
PSICOTERAPIA Plenamente Cl. Chacarilla C.M. Medicis S/. 50 100%
CONSULTA Plenamente Cl. Vesalio S/. 50 100%
PSIQUIÁTRICA Cl. Internacional (Lima) Cl. Ricardo Palma S/. 80 100%
HOSPITALIZACIÓN Cl. Vesalio Como Como
3
PSIQUIÁTRICA Hosp Hosp
Medicinas GENÉRICAS relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
100%
Farmacias de cadenas: Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL, Arcangel y Fasa) Copago
Medicinas de DENOMINACIÓN COMERCIAL relacionadas con atenciones ambulatorias. Sin
80%
MEDICINAS4 Farmacias de cadenas: Inkafarma*, MiFarma* (incluye BTL, Arcangel y Fasa) Copago
Medicinas relacionadas con atenciones ambulatorias.
Farmacias de clínicas afiliados al plan de salud, dentro de la cobertura de atención de Sin
Como Amb
salud mental. Copago
(1) Según lo indicado en el PEAS.
(2) La psicoterapia debe desprenderse de una consulta psicológica.
(3) Hasta un máximo de 45 días al año. Según disponibilidad de camas para diagnósticos psiquiátricos cubiertos. De acuerdo a excluciones
y limitaciones.
(4) La receta médica tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición. Medicamentos de acuerdo a
petitorio.
(*) Incluye Delivery bajo las condiciones de disponibilidad del prestador (Inkafarma 315-9009, MiFarma 612-5000)
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN DE SALUD MENTAL 1 Copago
al
2. Beneficios Adicionales de Salud Mental.
ATENCIÓN Plenamente
PSIQUIÁTRICA O S/. 65 100%
PSICOTERAPEÚTICA
PSICOTERAPIA Plenamente
INDIVIDUAL S/. 50 100%
PSICOLÓGICA
Plenamente
PSICOTERAPIA DE
S/. 50 100%
PAREJA
Plenamente
PSICOTERAPIA
S/. 50 100%
FAMILIAR
Plenamente
EVALUACIÓN
S/. 50 100%
PSICOLÓGICA
Plenamente
ORIENTACIÓN
S/. 50 100%
VOCACIONAL
EVALUACIÓN Plenamente
NEUROPSICOLÓGICA S/. 50 100%
COMPLETA
Plenamente
TERAPIA GRUPAL S/. 50 100%

(1) Un copago por cada sesión.

(2) La evaluación psicológica puede ser: Completa, de Personalidad, de Inteligencia y de Ansiedad y Depresión. El copago se pagará por
cada sesión.
(*) NO incluye medicamentos y hospitalización.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.
Cubierto
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Copago
al
1. Tamizaje Neonatal1
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud Sin
TAMIZAJE NEONATAL 100%
Copago
(1) El beneficio incluye los exámenes para descarte de catarata congénita, fenilcetonuria, fibrosis quística, hipoacusia, hiperplasia
suprarrenal e hipotiroidismo congénito.
Cobertura para recién nacidos, hasta los 28 días de nacido.
(*) Aplica crédito y reembolso.

Cubierto
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Copago
al
2. Inmunizaciones Ambulatorias (Vacunas)1
INMUNIZACIONES Centro de Vacunación de la Cl. Javier Prado Sin
100%
(VACUNAS) Copago
(1) Vacunas de acuerdo al cronograma de vacunación del MINSA, detallado en el plan de salud.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Copago
al
1
3. Inmunizaciones a Domicilio (Vacunas)
BIOVAC
INMUNIZACIONES A
Sin
DOMICILIO 100%
Copago
(VACUNAS)
(1) Vacunas comerciales de acuerdo al cronograma de vacunación del MINSA, detallado en el plan de salud.
(2) Cobertura activada por SANITAS EN LINEA, con 24 horas de anticipación, como mínimo.
(3) No se ofrece la vacuna de BCG a domicilio, únicamente en la sede del prestador.
(4) Horario de Atención: Lunes a Viernes de 09:30hrs a 12:30hrs y de 15:30hrs a 18:00hrs. Úlltima solicitud a las 17:00hrs.
No brinda atención Sábados, Domingos ni feriados.
(5) Alcance: Barranco, Breña, Cercado, Chorrillos, Jesús María, La Molina, La Victoria, Miraflores, Pueblo Libre, San Borja, San Isidro, San
Juan de Miraflores, San Luis, San Miguel, Surco y Surquillo.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Copago
al
4. Estimulación Temprana1
Prenatal Waiting for your Baby Escuela para Embarazadas
ESTIMULACIÓN Sin
100%
TEMPRANA Cl. Mundo Salud Copago
Arequipa: Prenatal
(1) Cobertura para niños hasta los 2 años, 11 meses y 30 días.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Copago
al
5. Control de Niño Sano1
CONTROL DE NIÑO Red de Clínicas de Lima y Provincias, detalladas en la Red de Maternidad, Sin
afiliadas al plan de salud, que cuenten con la cobertura. 100%
SANO Copago
(1) Cobertura para niños hasta los 11 años, 11 meses y 30 días.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
Cubierto
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Copago
al
6. Chequeo Preventivo Anual1
4 C.M. Medicis Centro Odontológico
Arbrayss Láser
5
Americano
5 2 Fesalud (San Juan de
Cerdent Fesalud (Los Olivos)
2
Lurigancho)
Cl. Limatambo (San Isidro) Cl. Good Hope Cl. Limatambo (Minka)
Cl. Limatambo (San Juan de Cl. Vesalio Oftálmica4
Lurigancho)
4 4 Suiza Lab (Miraflores)
Opeluce Optima Visión
Suiza Lab (Surco)
CHEQUEO 3 Cl. ABSI Sin
Arequipa: Cl. AUNA Vallesur 100%
PREVENTIVO ANUAL 4
Copago
Oftalmosalud
3
Chiclayo: Cl. AUNA Servimédicos
Chimbote: Cl. Santa María de Chimbote Cl. San Pedro
Cusco: Cl. Pardo
Iquitos: Cl. Ana Stahl
Piura: Cl. SANNA Belén C.M. SANNA Talara
5 C.M. Tourist Health
Puno: Cl. Americana de Juliaca
3 4
Trujillo: Cl. AUNA Camino Real Oftalmovisión
Cl. San Antonio
(1) Cobertura desde los 12 años, de acuerdo protocolo indicado en el plan de salud.
(2) No brinda chequeo oftalmológico y mamografía.
(3) No brinda chequeo odontológico.
(4) Sólo brinda chequeo oftalmológico.
(5) Sólo brinda chequeo odontológico.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Copago
al
7. Programa Crónico "Vive Sano"1: Programa especializado para los pacientes que cuenten con el diagnóstico confirmado de
asma, diabetes mellitus, no insulinodependiente tipo 2, no complicada, dislipidemia o hipertensión arterial no complicada.

PROGRAMA VIVE SANITAS EN LINEA Sin

100%
SANO Copago
(1) La inscripción al programa de pacientes crónicos es personal. La aceptación se brindará previo acuerdo de condiciones y confirmación
de diagnóstico.
Incluye: Educación para la salud, Consulta Médica, Exámenes de Laboratorio y Medicamentos de acuerdo a petitorio y protocolo, detallado
en plan de salud.
(2) NO incluye: Diagnóstico de la enfermedad.
(3) Servicio sujeto a disponibilidad y localidad.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
5. BENEFICIOS ADICIONALES

Cubierto
ACUPUNTURA1 Copago
al
CONSULTA MÉDICA Y OSI
TERAPIA (SÓLO S/. 40 100%
CRÉDITO)
(1) Beneficio brindado únicamente en el prestador mencionado.
(2) NO incluye: Agujas descartables.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

1 Cubierto
ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DEL PACIENTE HOSPITALIZADO Copago
al
Servicio de alimentación gratuita para un acompañante.
Sin
SÓLO CRÉDITO El servicio ofrece de manera gratuita: 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al día, servida por 100%
la clínica durante el tiempo que dure el internamiento. Copago
(1) Beneficio brindado para hospitalizaciones oncológicos (sin importar la edad del paciente) y para hospitalizaciones no oncológicas
(menores de 18 años y mayores de 65 años).
(2) Beneficio contempla la red de clínicas de Lima, excepto: Cl. Angloamericana, Cl. Delgado, Cl. San Felipe, Cl. Tezza.
(3) Beneficio contempla las siguientes clínicas de Provincia: Cl. Ana Stahl (Iquitos), Cl. Arequipa (Arequipa), Cl. Carita Feliz (Piura), Cl.
Pardo (Cusco), Cl. San José (Cusco), Cl. San Juan de Dios (Arequipa).
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
AUDÍFONOS1 (HASTA S/. 800) Copago
al
Audífonos, una vez por vida, según condiciones y tope máximo. Sin
SÓLO REEMBOLSO 100%
Copago
(1) Tope máximo a reembolsar por única vez, por audífono: S/. 800.
(*) Sólo aplica reembolso.

1 Cubierto
BLANQUEAMIENTO DENTAL (HASTA S/. 350) Copago
al
Blanqueamiento dental, una vez por vigencia de póliza, según condiciones y tope máximo. Sin
SÓLO REEMBOLSO 100%
Copago
(1) Tope máximo a reembolsar por vigencia de póliza: S/. 350.
(2) Sólo para mayores de 18 años.
(*) Sólo aplica reembolso.

1 Cubierto
BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPEÚTICOS Copago
al
Sólo para fines terapeúticos.
SÓLO CRÉDITO Beneficio exclusivo para los siguientes diagnósticos: Blefaroespasmo, Distonía Cervical, Como Amb Como Amb
Espasmo Miofacial, Espasticidad por Parálisis Cerebral y Espasmo Miofacial.
(1) Sólo fines terapeúticos y diagnósticos específicos.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
CIRUGÍA PREVENTIVA DE MAMAS Y OVARIOS 1 Copago
al
Cl. Detecta

Beneficio cubre el tratamiento quirúrgico para la prevención del cáncer de mama y de Como Como
SÓLO CRÉDITO
ovarios en las afiliadas con mutaciones en los genes BRCA 1 y/o BRCA 2. Hosp Hosp
El tratamiento quirúrgico incluye la mastectomía bilateral y/o la salpingo ooforectomía
bilateral (extirpación de los ovarios y trompas).
(1) No cubre el costo de las pruebas genéticas (BRCA 1 o BRCA 2).
(2) NO incluye la reconstrucción mamaria.
(3) Beneficio sólo aplica en Lima y en el prestador descrito: Cl. Detecta.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
1 Cubierto
COBERTURA MÉDICA INTERNACIONAL Copago
al
Assist Card Sin
SÓLO CRÉDITO 100%
Copago
(1) Exclusivo para afiliados en plan Sanitas Premium. Ver condiciones adjuntas al plan de salud.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.
1 Cubierto
DESASTRES NATURALES (HASTA S/. 200,000) Copago
al
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud, que se encuentren
en la red 1, 2, 3, 4, A y B.

Beneficio cubre los gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones Como Amb Como Amb
SÓLO CRÉDITO
sufridas a consecuencia de accidentes por desastres naturales en el territorio nacional, / Hosp / Hosp
incluídos pero no limitados a: Terremotos, Tsunami, Tormentas e Inundaciones.

(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de la póliza: S/. 200,000.
(2) Plazo máximo de la atención médica del beneficio: 12 meses desde el evento o a la recuperación del mismo.
(3) El afiliado debe mantener la afiliación para mantener el beneficio.
(4) NO incluye o contempla: Gastos de Sepelio, Transporte Aéreo o Terrestre.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO CONOCIDAS 1 (HASTA S/. 35,000) Copago
al
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud.

Beneficio cubre cualquier condición o malformación presente desde el nacimiento de la Como Amb Como Amb
SÓLO CRÉDITO
persona y que ha transcurrido de forma asintomática e inadvertida a lo largo de su vida. / Hosp / Hosp

(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de póliza: S/. 35,000.
(2) Beneficio contempla las siguientes condiciones: Comunicación Interauricular del Corazión (CIA), Malformaciones Arteriovenosas
Cerebrales (MAV) y Quiste Tirogloso.
(3) El diagnóstico debe realizar durante la cobertura del plan de salud.
(4) El afiliado debe mantener la afiliación para mantener el beneficio.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
ENFERMEDADES EPIDÉMICAS 1 (HASTA S/. 5,000) Copago
al
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud.
Como Amb Como Amb
SÓLO CRÉDITO Beneficio cubre los gastos médicos de epidemias declaradas por el Ministerio de Salud. / Hosp / Hosp

(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de póliza: S/. 5,000.
(2) El afiliado debe mantener la afiliación para mantener el beneficio.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
GASTOS DE ENFERMERÍA ACOMPAÑANTE 1 (HASTA S/. 5,000) Copago
al
Beneficio cubre los gastos de una enfermera acompañante, en domicilio, bajo
INDICACIÓN MÉDICA, debido a una enfermedad o accidente catastrófica. La indicación Sin
SÓLO REEMBOLSO médica debe sustentar la necesidad, contemplar las horas y plazo del requerimiento. 100%
Copago

(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de póliza: S/. 5,000.
(2) El afiliado debe mantener la afiliación para mantener el beneficio.
(3) Para solicitar el reembolso se deje adjuntar la indicación médica y el recibo por honorarios de profesional de enfermería.
(*) Sólo aplica reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
1 Cubierto
GASTOS POR TRANSPLANTE DE ÓRGANOS (HASTA S/. 25,000) Copago
al
Beneficio brinda el reembolso en caso de transplante de los siguientes órganos: Córnea,
Corazón, Hígado, Médula Ósea y Pulmón. Sin
SÓLO REEMBOLSO Se excluye el transplante de cualquier otro órgano no nombrado, partes de órganos, 100%
Copago
tejidos o células.
(1) Tope máximo del beneficio por única vez: S/. 25,000.
(2) El afiliado debe mantener la afiliación para mantener el beneficio.
(3) El beneficio aplica sólo para el receptor del órgano.
(4) El reembolso se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con la certificación para dicho procedimiento.
(5) Beneficio sólo a nivel nacional.
(*) Sólo aplica reembolso.

Cubierto
PLANIFICACIÓN FAMILIAR (HASTA S/. 25,000) Copago
al
Ligadura de Trompas: Cl. Santa Isabel Cl. Vesalio
Sin
SÓLO CRÉDITO 100%
Vasectomía e Inserción y Retiro de DIU: Cl. Vesalio (por única vez y no incluye Copago
recanalización)
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
HOMEOPATÍA1 Copago
al
CONSULTA MÉDICA OSI
S/. 60 100%
(SÓLO CRÉDITO)
(1) Beneficio brindado únicamente en el prestador mencionado.
(2) NO incluye: Preparados y/o Medicamentos.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
MONTURAS Y CRISTALES O LENTES DE CONTACTO1 (HASTA S/. 250) Copago
al
Beneficio brinda el reembolso por: Cristales, Monturas o Lentes de Contacto. Sin
SÓLO REEMBOLSO 100%
Copago
(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de póliza: S/. 250.
(2) Sólo aplica para aquellas personas que tengan afectada la agudeza visual.
(3) NO se cubren: Lentes de contacto sin medida, lentes de seguridad para el trabajo.
(4) Para solicitar el reembolso se debe adjuntar la indicación médica firmada y sellada por el médico oftalmólogo, incluyendo la medida de
vista, junto con los documentos usuales de reembolso.
(*) Sólo aplica reembolso.

Cubierto
ORTODONCIA1 (HASTA S/. 2,500) Copago
al
Beneficio que brinda tratamientos ortodónticos. Sin
SÓLO REEMBOLSO Edad máxima de cobertura: 40 años. 80%
Copago
(1) Tope máximo del beneficio por únicas vez: S/. 2,500.
(2) Aplica sólo con ortodoncistas con número de registro de especialista.
(*) Sólo aplica reembolso.

Cubierto
PSICOPROFILAXIS1 Copago
al
Escuela para Embarazadas Prenatal Waiting for your Baby
Sin
SÓLO CRÉDITO Arequipa: Prenatal 100%
Copago
Chimbote: Santa María de Chimbote Uroginec
Puno: Cl. Americana de Juliaca
(1) A partir del 4to mes de gestación, según cronograma del prestador.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
1 Cubierto
PROTESIS QUIRÚRGICAS Y STENTS (HASTA S/. 18,000) Copago
al
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud.
Sin
SÓLO CRÉDITO 100%
Beneficio que cubre prótesis internas y stents. Copago

(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de póliza: S/. 18,000.
(2) Se excluyen prótesis dentales.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.
1 Cubierto
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA ONCOLÓGICA (HASTA S/. 18,000) Copago
al
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud, donde existe la Como
SÓLO CRÉDITO 100%
especialidad y capacidad resolutiva. Hosp
(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de póliza: S/. 18,000.
(2) Sólo en caso de mastectomía radical por cancer.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
PRÓTESIS POR RECONSTRUCCIÓN MAMARIA ONCOLÓGICA1 (HASTA S/. 3,000) Copago
al
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud, donde existe la Como
SÓLO CRÉDITO 100%
especialidad y capacidad resolutiva. Hosp
(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de póliza: S/. 3,000.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
QUIROPRÁCTICO1 Copago
al
CONSULTA Y OSI
TERAPIA (SÓLO S/. 50 100%
CRÉDITO)
(1) Beneficio brindado únicamente en el prestador mencionado.
(2) NO incluye: Medicamentos.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL E INTERNACIONAL 1 Copago
al
Beneficio que brinda, en caso se requiera y bajo pertinencia del área de auditoría médica,
una segunda opinión nacional o internacional (la cual aplica sólo en Colombia), para el Sin
SÓLO CRÉDITO 100%
manejo y/o tratamiento médico de alguna patología compleja, sea ambulatoria, quirúrgica u Copago
hospitalaria.
(1) La activación del beneficio es previa autorización y revisión de historia médica completa, según pertinencia médica, del área de auditoría
médica de SANITAS PERÚ EPS.
(2) El expediente deberá contener: Histora Médica Completa, Exámenes Auxiliares, Otras Ayudas Diagnósticas. La recopilación del
expediente se encuentra a cargo y gestión del afiliado.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
SEPELIO1 (HASTA S/. 7,000) Copago
al
Finisterre, Funeraria Agustín Merino, Funeraria Oscar Pimentel, Funeraria San
Martín.
Trujillo: Funeraria Ramirez, Funeraria Salas.
Piura: Funeraria Ramos. Sin
SÓLO CRÉDITO 100%
(Ver anexo Red IPRESS) Copago

Ataúd, Capilla Ardiente, Carroza, Carro para Flores, Cargadores y Velatorio, según tope
máximo
(1) Tope máximo del beneficio por yvigencia
condiciones detalladas
de póliza: en el plan de salud.
S/. 7,000.
(2) El fallecimiento debe ocurrir por un accidente o enfermedad cubierta por el plan de salud.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
1 Cubierto
TERAPIA BIOLÓGICA PARA CASOS NO ONCOLÓGICOS Copago
al
Beneficio que brinda terapia con "Anticuerpos Monoclonales" aprobados por la FDA y que
cuenten con Medicina Basada en Evidencias (MBE).
En caso de las siguientes enfermedades:
Enfermedades Cardíacas: Infarto al Corazón.
Enfermedades Gastrointestinales: Colitis Ulcerativa, Enfermedad de Crhon. Como Amb Como Amb
SÓLO CRÉDITO Enfermedades Neurológicas: Esclerosis Múltiple. / Hosp / Hosp
Enfermedades Oftalmológicas: Enfermedades Maculares.
Enfermedades Respiratorias: Asma.
Enfermedades Reumatológicas: Artritis Juvenil, Artritis Reumatoide, Artritis por
Psoriasis, Espondilitis Anquilosante, Lupus Eritematoso y Osteoporosis.
(1) Las enfermedades deben contar con el diagnóstico definitivo, de acuerdo a las guías vigentes.
(2) Los tratamientos deben contar con la pertinencia médica correspondiente y con los criterios de severidad para su uso.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

TERAPIA HORMONAL PARA DIABETES MELLITUS, MENOPAUSIA, HIPOTIROIDISMO, OSTEOPOROSIS Y Cubierto

Copago
LOS DIAGNÓSTICOS CONSIDERADOS EN EL PEAS 1 al
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud, donde existe la
especialidad y capacidad resolutiva.
Como Amb Como Amb
SÓLO CRÉDITO
Se cubre terapia hormonal basada en las indicaciones aprobadas por la FDA y MBE para / Hosp / Hosp
dichos medicamentos.
(1) Los tratamientos deben contar con la pertinencia médica correspondiente y con los criterios de severidad para su uso.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
TERRORISMO1 (HASTA S/. 25,000) Copago
al
Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan de salud.

Beneficio cubre los gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones Como Amb Como Amb
SÓLO CRÉDITO
sufridas a consecuencia de terrorismo; excepto en participación activa, terrorismo / Hosp / Hosp
biológico, químico y nuclear, según tope y condiciones detallados en el plan de salud.
(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de la póliza: S/. 25,000.
(2) Plazo máximo de la atención médica del beneficio: 12 meses desde el evento o a la recuperación del mismo.
(3) El afiliado debe mantener la afiliación para mantener el beneficio.
(4) NO incluye o contempla: Gastos de Sepelio, Transporte Aéreo o Terrestre.
(*) Sólo aplica crédito, NO reembolso.

Cubierto
ZAPATOS CORRECTIVOS O PLANTILLAS 1 (HASTA S/. 500) Copago
al
Beneficio que cubre el costo de zapatos correctivos o plantillas. Sin
SÓLO REEMBOLSO 100%
Copago
(1) Tope máximo del beneficio por vigencia de la póliza, por zapato o plantilla: S/. 500.
(*) Sólo aplica reembolso.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
7.- COTIZACION DE APORTES (Titulares y Dependientes)
Aportes mensuales Aporte Plan Sanitas
Incluyen tributos de ley y gastos Premium
De 0 a 9 años S/. 429.00
De 10 a 14 años S/. 260.00
De 15 a 44 años hombres S/. 312.00
De 15 a 44 años mujeres S/. 668.00
De 45 a 59 años S/. 999.00
De 60 a 64 años S/. 1,400.00
De 65 a 69 años S/. 1,650.00
De 70 a más S/. 1,750.00
PERIODO DE EVALUACIÓN : Semestral con posibilidad de revisión de acuerdo a la siniestralidad
8.- MÉTODO DE REAJUSTE DE RETRIBUCIONES

RANGOS DE VARIACIÓN DE
COPAGO COBERTURA
SINIESTRALIDAD APORTES
S > 70% TARIFA*(1+inflación
COPAGO*(1+inflación
No cambia médica)*(1+Siniestralidad -
y S <= 100% médica) 70%)

TARIFA*(1+inflación
COPAGO*(1+inflación
S > 100% No cambia médica)*(1+Siniestralidad -
médica) 70%)

CONDICIONES

El reajuste de la retribución o de los copagos será producto del resultado final de una evaluación técnica de la siniestralidad de toda la
cartera de afiliados.
La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en la Clausula Décima del
presente contrato.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste incluyen tributos de ley y gastos. . La retribución pactada en el presente Contrato, estará
afecta a los resultados anuales obtenidos por Inflación médica.
Los datos utilizados para el cálculo de reajuste incluyen tributos de ley y gastos.

ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD

P + R
S =
A

S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis
meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastroficas o excepcionales por su alto costo.

A = Aportes Netos De los 6 últimos meses

R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ANEXO 1
PLAN SANITAS PREMIUM
TITULARES Y DEPENDIENTES
9.- INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

Afiliados Potestativos o Independientes: Son aquellas personas que no reúnen los requisitos para una afiiación regular, además de sus
dependientes (cónyuge o concubina (o), hijos, padres, suegros y hermanos).
Sistema de Quejas y Reclamos: El trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite Previo a la oferta del
plan de salud correspondiente a traves del teléfono 2191919 o al 080019191. También esta información será publicada en nuestra página
web www.sanitasperu.com.pe; cualquier aclaración adicional podrá solicitarla en el correo electrónico
[email protected]
Derechohabientes: Son derechohabientes el cóyuge o el concubino a quienes se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos
menores de edad y mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios. La
cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención a la madre gestante.
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de
aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que
se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS.

10.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES

PEAS VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
NO PEAS VER ANEXO CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
El Volante de Autorización de Servicios o Carta de Garantía tendrá una vigencia de
Validez de Cartas de Garantía 30 días calendario, siempre que, al momento de su utilización, el afiliado se
encuentre vigente .

11.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES.

VER ANEXO RED DE PRESTADORES

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 RED DE IPRESS VINCULADAS EPS
Lista referencial. Prevalecen las clínicas detalladas en el Plan de Salud elegido.
Los establecimientos
CÓDIGO CÓDIGO de salud están sujetos al cumplimiento de lo dispuesto en la RESOLUCION DE SUPERINTENDENCIA N° 053-
RIPRESS ÚNICO DE RUC RAZÓN SOCIAL NOMBRE COMERCIAL TELÉFONOS DIRECCIÓN DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
(HISTÓRICO) IPRESS
ATENCION AMBULATORIA, HOSPITALARIA Y DE MATERNIDAD LIMA
Av. Las Gaviotas 207 Urb San
990027C 00009250 20100251176 CLÍNICA BELLAVISTA S.A.C Clínica Bellavista (01) 204-9600 Bellavista Callao Callao
José
Av. Argentina 3093 local 214
PROMOTORA ASISTENCIAL S.A.C
1200007 00011182 20101098681 Consultorio Limatambo sede Minka (01) 652 7474 Calle 3 Pabellón 4 Multimercados Callao Callao Callao
CLÍNICA LIMA TAMBO
Zonales

Av. Argentina 3093 CC Minka Av.

PROMOTORA ASISTENCIAL S.A.C
00021094 20101098681 Limatambo sede Minka II (01) 652 7474 Playa Meiggs Calle 3 Pabellón N° Callao Callao Callao
CLÍNICA LIMA TAMBO
5 Local 402 2do piso

AV. OSCAR R. BENAVIDES3866

SMA SERVICIOS MEDICOS
1406456 00017862 20550793742 Clínica Internacional - Medicentro Bellavista (01) 619-6161 EDIFICIO 3 MALL AVENTURA Bellavista Callao Callao
AMBULATORIOS SA
PLAZA BELLAVISTA
ADMINISTRADORA CLÍNICA RICARDO
980008C 00009409 20100121809 Clínica Ricardo Palma sede San Isidro (01) 224-2224 AV. JAVIER PRADO ESTE 1066 San isidro Lima Lima
PALMA S.A.

ASOCIACIÓN PASTORAL DE SERVICIOS

AV. MALECON BALTA N° 956,
990086C 00008746 20337889167 MÉDICOS ASISTENCIALES GOOD HOPE Clínica Good Hope (01) 610 7300 Miraflores Lima Lima
934, 944 Y AV. GRAU N° 755
DE LA IASD

070891C 00008325 20101267467 ASOCIACIÓN PERUANO JAPONESA Clínica Centenario Peruano Japonesa (01) 208-8000 Av. Paso De Los Andes N° 675 Pueblo Libre Lima Lima
Av. La Fontana N° 362 Urb.
010348C 00010464 20107695584 BRITISH AMERICAN HOSPITAL S.A Clínica Anglo Americana sede La Molina (01) 616 8990 La Molina Lima Lima
Residencial Monterrico Sur
JR. ALFREDO SALAZAR NRO
980010C 00009123 20107695584 BRITISH AMERICAN HOSPITAL S.A. Clínica Anglo Americana sede San Isidro (01) 616 8900 San Isidro Lima Lima
350 – SAN ISIDRO
CENTRO MÉDICO CLÍNICA RICARDO Centro Médico Plaza Lima Sur de la Clínica Av. Prolongación Paseo de la
1301455 00009868 20512065849 (01) 617 8200 Chorrillos Lima Lima
PALMA SEDE PLAZA LIMA SUR SAC Ricardo Palma República s/n Urb. Matellini

CALLE MANUEL RAYGADA Nº

CENTRO MEDICO CLINICA SAN JUDAS 170 (ANEXO EN CALLE
980020C 00011401 20175508610 Clínica San Judas Tadeo (01) 219 1100 San Miguel Lima Lima
TADEO S.A. LAUREANO MARTINEZ Nº 140) -
URB EL CAMPILLO

1408686 00019167 20553108153 CENTRO MEDICO SOLSALUD SAC Centro Médico MEDICIS (01) 637 2973 Av. Javier Prado Oeste No 304 Magdalena del Mar Lima Lima
070926C 00010109 20512164073 CENTROS MEDICOS DEL PERU S.A. Centro Médico Jockey Salud (01) 712 3456 Av. Javier Prado Este 4200 Santiago de Surco Lima Lima
Av. Paseo de la República 3058,
040670C 00008215 20100054184 CLINICA INTERNACIONAL S.A. Clínica Internacional - Medicentro San Isidro (01) 619 6161 San Isidro Lima Lima
San Isidro
980001C 00015610 20100054184 CLINICA INTERNACIONAL S.A. Clínica Internacional - Sede Lima (01) 619 6161 Jr. Washington N° 1471 Lima Lima Lima
990004C 00009682 20100054184 CLINICA INTERNACIONAL S.A. Clínica Internacional - Sede San Borja (01) 619-6161 Av. Guardia Civil N° 385 San Borja Lima Lima
AVENIDA GUARDIA CIVIL
Clínica Internacional - Torre Nueva Sede San
1406844 00017772 20100054184 CLINICA INTERNACIONAL S.A. (01) 6196161 anexo 5139 MANZANA. A-4 LOTE 2 Y 3 URB. San Borja Lima Lima
Borja
CÓRPAC
Av. Javier Prado Este N° 499
990002C 00012633 20100122368 CLÍNICA JAVIER PRADO S.A Clínica Javier Prado (01) 211 4141 San isidro Lima Lima
Urb. Jardin Lima
080947C 00010182 20517738701 CLINICA JESÚS DEL NORTE S.A.C. Clínica Jesús del Norte (01) 613 4444 AV CARLOS IZAGUIRRE N 153 Independencia Lima Lima
990028C 00011750 20348622812 CLÍNICA LOS ANDES SAC Clínica Los Andes (01) 221 0468 Ca. Asunción N°177 Miraflores Lima Lima
AV. HONORIO DELGADO 370 San Martín de
1302131 00010603 20515290142 CLÍNICA MÉDICA CAYETANO HEREDIA Clínica Médica Cayetano Heredia (01) 207 6200 Lima Lima
INGENIERIA SMP Porres
AV. CARLOS IZAGUIRRE N°
1301300 00009641 20509876712 CLINICA MUNDO SALUD S.A.C. CLÍNICA MUNDO SALUD (01) 523-5900 LOS OLIVOS LIMA LIMA
1234
AV. PROCERES DE LA
INDEPENDENCIA 1764, MZ. G, San Juan de
00008271 20508790971 CLÍNICA NUEVO SAN JUAN S.A.C. Clínica San Juan Bautista (01) 610 4545 Lima Lima
LOTES 10-11-20-21 - URB. LAS Lurigancho
FLORES
980005C 00009116 20100162742 CLINICA SAN FELIPE S.A. Clínica San Felipe sede Jesús María (01) 219 0000 Av .Gregorio Escobedo N° 650 Jesús María Lima Lima
Av. Javier Prado Este N° 4841 –
060870C 00011795 20100162742 CLINICA SAN FELIPE S.A. Clínica San Felipe sede La Molina (01) 219 0000 La Molina Lima Lima
La Molina
AV. LA MARINA 2945-2949-2955-
030616C 00014501 20505018509 CLINICA SAN GABRIEL S.A.C. Clínica San Gabriel (01) 614 2222 San Miguel Lima Lima
2965 MARANGA

CENTRO COMERCIAL SUR

00017754 20107463705 CLINICA SAN PABLO S.A.C. Clínica San Pablo Sede Asia (01) 530 7888 PLAZA BOULEVARD KM 96.5 San Vicente Cañete Cañete Lima
CARRETERA PANAMERICANA
Av. El Polo 789 Urb El Derby de
980021C 00009988 20107463705 CLÍNICA SAN PABLO S.A.C. Clínica San Pablo sede Surco (01) 610-3333 Santiago de Surco Lima Lima
Monterrico
980016C 00013383 20100375061 CLINICA SANTA ISABEL S.A.C. Clínica Santa Isabel (01) 417 4100 Av.Guardia Civil N° 135 San Borja Lima Lima
Av. Belisario Suárez N° 998 San Juan de
080945C 00018985 20517737560 CLINICA SANTA MARIA DEL SUR S.A.C. Clínica Santa María del Sur (01) 615 6767 Lima Lima
Zona C Miraflores
Jr. El Polo N° 570, Urb.
980009C 00009989 20117357113 CONGREGACIÓN HIJAS DE SAN CAMILO Clínica Tezza (01) 610 5050 Santiago de Surco Lima Lima
Monterrico
050831C 00010251 20101165389 CSALUD S.A. MAISON DE SANTÉ - SEDE CHORRILLOS (01) 619 6000 Av. Chorrillos N° 171 173 Chorrillos Lima Lima
000200C 00008281 20101165389 CSALUD S.A. MAISON DE SANTÉ - SEDE SURCO (01) 619 6000 Jr. Miguel Aljovin N° 208 222 Lima Lima Lima
SANTIAGO DE
1407199 00015118 20101165389 CSALUD S.A. MAISON DE SANTÉ - SEDE SURCO (01) 619-6000 AV. BENAVIDES N° 5362 LIMA LIMA
SURCO
00012206 20515468499 DETECTA CENTRO ONCOLÓGICO S.A.C. DETECTA (01) 217-5100 / 9991-34140 AV. ANGAMOS ESTE N° 2688 SURQUILLO LIMA LIMA

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 CÓDIGO CÓDIGO
RIPRESS ÚNICO DE RUC RAZÓN SOCIAL NOMBRE COMERCIAL TELÉFONOS DIRECCIÓN DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
(HISTÓRICO) IPRESS
ATENCION AMBULATORIA, HOSPITALARIA Y DE MATERNIDAD LIMA

ESPECIALIDADES MÉDICAS UNIVERSAL

000176C 00012975 20263805021 Clínica de Especialidades Médicas (01) 225 9925 Jr. Eduardo Ordoñez N° 468 San Borja Lima Lima
S.A.
AV. ALFREDO MENDIOLA N°
1406690 00017820 20549045848 INTEGRAMEDICA PERU S.A.C. INTEGRAMÉDICA MEGAPLAZA (01) 634-1000 3698. C.C. MEGAPLAZA TIENDA INDEPENDENCIA LIMA LIMA
A13
Ca. Carlos Gonzáles N° 250 260
1100029 00012666 20477983708 INVERCONSULT S.A. CLÍNICA PROVIDENCIA (01) 660-6000 San Miguel Lima Lima
Urb. Maranga
990005C 00009886 20100176964 LA ESPERANZA DEL PERU S.A. SANNA – CLÍNICA SAN BORJA (01) 635-5000 Av. Guardia Civil 337 San Borja Lima Lima
Jr. Flora Tristán N° 206,
040766C 00025749 20303766848 MEDICINA AVANZADA S.A. Clínica Medavan (01) 261 1737 Magdalena del Mar Lima Lima
Magdalena del Mar
AV. REPÚBLICA DE PANAMÁ
00009602 20100339936 MEDICINA EXTERNA S.A. MEDEX MEDEX (01) 319-1530 N° 3065 CC. BANCO SAN ISIDRO LIMA LIMA
CONTINENTAL
1200498 00012944 20538891585 MEDIKIDS S.A.C. Medikids (01) 275-0190 Av. Caminos del Inca N° 1670 Santiago de Surco Lima Lima
NUESTRA SEÑORA DEL SAGRADO
980013C 00010743 20428080671 Clínica Stella Maris (01) 463 6666 Av. Paso de Los Andes N° 923 Pueblo Libre Lima Lima
CORAZÓN
AVENIDA JAVIER PRADO NO.
1302587 00011517 20100349061 OMNIA MEDICA SAC Control Vital (01) 627 1000 San Borja Lima Lima
2674
PROMOTORA ASISTENCIAL S.A.C Av. Republica de Panama N°
980017C 00009437 20101098681 Clínica Limatambo Sede San Isidro (01) 617-1111 San Isidro Lima Lima
CLÍNICA LIMA TAMBO 3606
AV. PROCERES DE LA
PROMOTORA ASISTENCIAL S.A.C San Juan de
1304000 00009090 20101098681 Clínica Limatambo sede San Juan de Lurigancho (01) 415-1600 INDEPENDENCIA 2701 - Y Lima Lima
CLÍNICA LIMA TAMBO Lurigancho
GANIMIDES 106 - 110
Av. Guardia Civil N° 337 (Dentro
000193C 00010084 20375069238 RENAL SERVICE S.A.C. Renal Service (01) 4752427 San Borja Lima Lima
de Clínica San Borja)
AVENIDA AV. ALFREDO
19030 00019030 20563648202 SERVICIOS DE SALUD FESALUD S.A.C. Fesalud sede Los Olivos (01) 6254600 Los Olivos Lima Lima
MENDIOLA N° 7769
AVENIDA AV. PROCERES DE San Juan de
20737 00020737 20563648202 SERVICIOS DE SALUD FESALUD S.A.C. Fesalud sede San Juan de Lurigancho (01) 6254680 Lima Lima
LA INDEPENDENCIA 1734 Lurigancho

AV. SEPARADORA INDUSTRIAL

1405542 00009153 20461665820 SERVICIOS DE SALUD MONTEFIORI SAC Clínica Montefiori (01) 437 5151 Nº 1818-1820 (ANTES 380-390) La Molina Lima Lima
MZ. A1. LT 17-24, URB. CACTUS
SISTEMAS DE ADMINISTRACION
050801C 00008398 20507264108 SANNA - CLÍNICA EL GOLF (01) 635-5000 Av.Aurelio Miroquesada 1030 San Isidro Lima Lima
HOSPITALARIA S.A.C.
SISTEMAS DE ADMINISTRACION Av. Primavera N° 336 Urb.
00024132 20507264108 SANNA - CENTRO CLÍNICO CHACARILLA (01) 635-5000 Santiago de Surco Lima Lima
HOSPITALARIA S.A.C. Chacarilla Del Estanque
Av. Raúl Ferrero Rebagliati Mz. C-
SISTEMAS DE ADMINISTRACION
1405561 00017726 20507264109 SANNA - CENTRO CLÍNICO LA MOLINA (01) 635-5000 2 Lote 01 Urb. El Remanso de la La Molina Lima Lima
HOSPITALARIA S.A.C.
Molina I
SISTEMAS DE ADMINISTRACION AV. ALFREDO BENAVIDES N°
00026642 20507264108 SANNA - CENTRO CLÍNICO MIRAFLORES (01) 635-5000 MIRAFLORES LIMA LIMA
HOSPITALARIA S.A.C. 1936

CARRETERA CARRETERA
SMA SERVICIOS MEDICOS CENTRAL 111 EDIFICIO
1407196 00017978 20550793742 Clínica Internacional - Medicentro Santa Anita (01) 619-6161 Santa Anita Lima Lima
AMBULATORIOS SA MEDICO 5TO PISO, AVENTURA
PLAZA SANTA ANITA

00023249 20330025213 SUIZA LAB SAC Suiza Lab sede La Molina (01) 612 6666 Av. La Encalada N° 1090 Santiago de Surco Lima Lima
000172C 00008943 20330025213 SUIZA LAB SAC Suiza Lab sede Miraflores (01) 612 6666 Av. Angamos Oeste N° 300 Miraflores Lima Lima
Cl. Joseph Thompson N° 140,
980018C 00009850 20100178401 VESALIO S.A. Clínica Vesalio (01) 618 9999 San Borja Lima Lima
Urb. Santo Tomás

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ATENCION AMBULATORIA, HOSPITALARIA Y DE MATERNIDAD PROVINCIAS

990018C 00016552 20282804329 CLINICA ROBLES S.A.C. Clínica Robles (043) 32-2453 Jr. Manuel Villavicencio N° 512 Chimbote Santa Ancash
010300C 00012671 20107463705 CLÍNICA SAN PABLO S.A.C. Clínica San Pablo sede Huaraz (043) 421-698 Jr. Huaylas N° 172 Independencia Huaraz Ancash
CAMPAMENTO MINERO
00012048 20107463705 CLÍNICA SAN PABLO S.A.C. Policlínico Yanacancha II (01) 610-3333 San Marcos Huari Ancash
YANACANCHA
JR. MANUEL VILLAVICENCIO
1407684 00015375 20445226590 CLINICA SAN PEDRO S.A.C. Clínica San Pedro (043) 32-1930 Chimbote Santa Ancash
N° 481
CLINICA SANTA MARIA DE CHIMBOTE Jr. Elías Aguirre N° 761 - Bolívar
1200436 00013164 20531842279 Clínica Santa María de Chimbote (043) 32-5073 Chimbote Santa Ancash
S.A.C. Bajo
INSTITUTO MEDICO ESPECIALIZADO
1200427 10987 20531856229 Uroginec (043) 325457 Jr. Saenz Peña N° 173 Chimbote Santa Ancash
UROGINEC E.I.R.L.
1405169 00015093 20491050706 POLICLINICO MEDIC SALUD S.R.L. Policlínico Medic Salud Challhuahuacho 9653-96807 Av. Cristo de los Andes S/N Challhuahuacho Cotabambas Apurímac
1406828 00017900 20558561506 AB&SI S.A.C Clinicentro Absi 959373770 Av. Ejército 101, Local 103-104 Yanahuara Arequipa Arequipa
CENTRO MÉDICO DIVINO NIÑO Prolongación Mariscal Castilla Mz
00024733 20456195912 Centro Médico Divino Niño (054) 293729 Mollendo Islay Arequipa
MOLLENDO S.A.C. D Lote 1
CENTRO MÉDICO MONTE CARMELO Ca. Francisco Gómez de la Torre
1302981 00014765 20163652201 Centro Médico Monte Carmelo (054) 23-1444 Arequipa Arequipa Arequipa
S.C.R.L. N° 119 Urb. Victoria Cercado
Esq. Puente Grau Y Av.
000250C 00013722 20100207941 CLINICA AREQUIPA S.A Clínica Arequipa (054) 59-9000 Arequipa Arequipa Arequipa
Bolognesi S/N
CLÍNICA SAN JUAN DE DIOS DE
990141C 00015730 20162580672 Clínica San Juan de Dios de Arequipa (054) 38-2400 Av. Ejercito N° 1020 Cayma Arequipa Arequipa
AREQUIPA
Av. La Salle N°116 y N° 108
1303455 00016744 20454135432 CLÍNICA VALLESUR S.A Clínica Vallesur (054) 28-1019 Arequipa Arequipa Arequipa
Cercado
Av. Trinidad Moran J-2, Urb.
00009249 20369796314 GARCIA BRAGAGNINI S.R.L. Policlínico García Bragagnini (054) 27-2614 Cayma Arequipa Arequipa
León XIII

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD MUNICIPAL

00021551 20154489895 (054) 205804 AV. PUMACAHUA S/N Cerro Colorado Arequipa Arequipa
AREQUIPA (HOSPITAL GERIATRICO MUNICIPAL)
POLICLINICO EL PACÍFICO CAMANÁ
16441 20559318958 Policlínico El Pacífico Camaná (054) 572-950 Jr. Moquegua N° 232 Camaná Camaná Arequipa
S.R.L.
14756 20456210229 S.O. TU SALUD S.A.C. Centro Médico Tusalud (054) 274635 URBANIZACION VALENCIA H6 Yanahuara Arequipa Arequipa
SISTEMAS DE ADMINISTRACION
1405528 00012907 20507264108 SANNA Clínica del Sur (Centro Médico Galeno) (054) 60-5900 Av. Bolognesi 134 Yanahuara Arequipa Arequipa
HOSPITALARIA S.A.C.
EMPRESA PRESTADORA DE SERVICIOS
030606C 00008154 20323231118 Clínica El Nazareno (066) 31-4517 Jr. Quinua N° 428 Ayacucho Huamanga Ayacucho
DE SALUD EL NAZARENO S.R.L.

990037C 00009591 20113711834 CLINICA LIMATAMBO CAJAMARCA SAC Clínica Limatambo Cajamarca (076) 36-4241 Jr. Puno N° 265 Cajamarca Cajamarca Cajamarca
SERVICIOS DE SALUD LOS FRESNOS Jr. Los Nogales N° 179, Urb. El
000296C 00009234 20453503047 Clínica Los Fresnos (076) 36-4046 Cajamarca Cajamarca Cajamarca
SAC Ingenio
SERVICIOS MEDICOS LA PROVIDENCIA
19315 20529581565 Clínica Santa Ana (076) 506-393 Jr. Ayacucho N° 936 Cajamarca Cajamarca Cajamarca
SRL
SISTEMA DE ADMINISTRACION Jr. Los Cedros 214 –
1200392 00009262 20507264108 SANNA Centro Clínico Cajamarca (076) 36-8473 Cajamarca Cajamarca Cajamarca
HOSPITALARIA S.A.C Urbanización El Ingenio
990169C 00010014 20443095137 CLINICA DR. VICTOR PAREDES E.I.R.L. Dr. Víctor Paredes (084) 22-5265 CALLE LECHUGAL N°405 Cusco Cusco Cusco
1408659 00011338 20114868192 CLÍNICA PARDO EIRL Clínica Pardo (084) 24-0387 Av, de la Cultura 710 Wanchaq Cusco Cusco
1408631 00011339 20450531058 CLINICA SAN JOSE S.A.C. Clínica San José (084) 24-3367 Av. Los Incas N° 1408 Wanchaq Cusco Cusco
GRUPO L&B SERVICIOS MÉDICOS JR. SAN CRISTOBAL N°408.
00026110 20600307178 CENTRO PEDIÁTRICO NEUMOLÓGICO TOÑITO (062) 518-085 HUÁNUCO HUÁNUCO HUÁNUCO
E.I.R.L. PISO 1.
091039C 00011592 20228715523 CLINICA HUANUCO E.I.R.LTDA. Clínica Huánuco (062) 514-026 Jr Constitución N° 980 Huanuco Huánuco Huánuco
Av. San Idelfonso N° 226- Jr.
1301399 00010559 20310529126 CLINICA DANIEL A. CARRION S.A.C. Clínica Daniel A. Carrión (056) 26-2667 / (056) 26-1144 Chincha Alta Chincha Ica
Lima N°566
00017493 20534952067 CLÍNICA GAXAY E.I.R.L. CLÍNICA GAXAY (056) 267-606 AV. AMÉRICA MZ. B LT. 03 CHINCHA ALTA CHINCHA ICA
Av. Conde de Nieva 1073 Urb
1200400 00013386 20534214317 CLINICA LAS CONDES S.A.C. Clínica Las Condes (056) 21-4149 Ica Ica Ica
Luren
CLINICA MEDICA QUIRURGICA SAN Av. Los Maestros N° 422 Urb.
1304356 00012765 20495176615 Clínica San Vicente (056) 22-7263 Ica Ica Ica
VICENTE SAC San Jose
CLINICA SEÑOR DE LUREN DE ICA
101130C 00009660 20494306043 Clínica Señor de Luren (056) 21-1989 Av. San Martin Nº 536 Ica Ica Ica
S.A.C.
Av. Las Americas N° 901, Urb.
1304317 00009651 20494276462 ECOLAB PERU SAC Clínica Las Américas (067) 53-2679 Pisco Pisco Ica
Los Bancarios D-32,

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 ATENCION AMBULATORIA, HOSPITALARIA Y DE MATERNIDAD PROVINCIAS

Av. Conde de Nieva 360 Urb

1304565 00009648 20534588152 INVERSIONES DI FLORIO S.A.C. Clínica Tataje (056) 21-8471 Ica Ica Ica
Luren
1302569 00008024 20485947273 CLINICA CAYETANO HEREDIA S.R.L. Clínica Cayetano Heredia (064) 24-7087 Av. Huancavelica N° 745 El Tambo Huancayo Junín
Av. Daniel Alcides Carrion N°
1406829 00008858 20130297685 CLINICA ORTEGA S.R.L. Clínica Ortega (064) 23-2921 Huancayo Huancayo Junín
1124
Av. Husares de Junin 690- Urb
1406850 00018404 20544206410 CLINICA LA MERCED S.A.C. Clínica San Pablo Trujillo (044)485244 Trujillo Trujillo La Libertad
La Merced
CLINICA MATERNO INFANTIL DEL Av. Manuel Vera Enriquez N° 777
990165C 00013395 20274301636 Clínica Materno Infantil del Norte (044) 20-2850 Trujillo Trujillo La Libertad
NORTE S.A. Urb.Primavera
AV. MANSICHE Nº 810 URB.
990082C 00013373 20131914416 CLINICA PERUANO AMERICANA S.A. Clínica Peruano Americana (044) 24-2493 Trujillo Trujillo La Libertad
SANTA INES
AV VICTOR LARCO N 620-630
080966c 00012301 20481701709 CLINICA SAN ANTONIO SAC Clinica San Antonio (044) 20-2597 Trujillo Trujillo La Libertad
URB SAN ANDRES
Los Laureles N°436, Urb. Victor Larco
010448C 00010581 20136096592 CLINICA SANCHEZ FERRER S.A. SANNA - Clínica Sanchez Ferrer (044) 74-9100 Trujillo La Libertad
California Herrera
JR Bolognesi 565 - Centro
1304375 00016830 20546292658 GSP TRUJILLO S.A.C. Clínica Camino Real Auna 980710994 Trujillo Trujillo La Libertad
Histórico
AV..SESQUICENTENARIO N°
1407759 8730 20480657323 BM CLINICA MENDOZA S.A.C. BM CLÍNICA MENDOZA (074) 226-136 CHICLAYO CHICLAYO LAMBAYEQUE
416 URB. SANTA VICTORIA

990089C 00008750 20103269319 CLINICA DEL PACIFICO S.A. Clínica del Pacífico (074) 209039 Av. Jose Leonardo Ortiz N° 420 Chiclayo Chiclayo Lambayeque
CALLE CONQUISTA 420, URB.
14162 20394723259 HOSPITAL METROPOLITANO S.A. Hospital Privado Metropolitano sede La Conquista (074) 257777 José Leonardo Ortiz Chiclayo Lambayeque
LATINA
1405807 00008151 20394723259 HOSPITAL METROPOLITANO S.A. Hospital Privado Metropolitano sede Manuel Izaga (074) 272828 Calle Manuel Maria Izaga N° 154 Chiclayo Chiclayo Lambayeque

000292C 00008229 20394674371 SERVIMEDICOS S.A.C. Servimédicos Auna (074) 221585 Calle Manuel María Izaga N° 621 Chiclayo Chiclayo Lambayeque

990033C 00010883 20230608688 INVERSIONES MEDICAS GALENO S.A.C. Clínica San Pedro (01) 2324841 Av. Echenique N° 641 Huacho Huaura Lima

ASOCIACIÓN PASTORAL DE SERVICIOS

990029C 00012854 20227729709 MÉDICOS ASISTENCIALES CLÍNICA Clínica Adventista Ana Stahl (065) 252535 Av. La Marina N° 285 Iquitos Maynas Loreto
ADVENTISTA ANA STAHL

CA. LAS GARDENIAS MZ. A LT. MARISCAL

00024686 20602167519 CLÍNICA DEL SUR S.A.C. CLÍNICA DEL SUR (053) 636-666 / (053) 636-777 MOQUEGUA MOQUEGUA
1 NIETO
Av.Simon Bolivar D-27 Urb. Santa
091072C 00017230 20449320086 POLICLINICO SANTA CATALINA S.A.C. Policlínico Santa Catalina (053) 461015 Moquegua Mariscal Nieto Moquegua
Catalina
Av. Daniel A Carrion N° 099, Urb.
050792C 00012449 20489301823 MAGOL SRL Clínica Gonzales (063) 421515 Yanacancha Pasco Pasco
San Juan Pampa
990014C 00011396 20316068708 ADMINISTRADORA CLÍNICA TRESA S.A Clínica Tresa (073) 382213 AV A N 108 B Pariñas Talara Piura
CLINICA J&C INMACULADA Av. José de Lama N° 1011 - Urb.
1100018 00012261 20526375468 Clínica Inmaculada (073) 504898 Sullana Sullana Piura
CONCEPCION S.A.C. Santa Rosa
Ca. Las Dalias Mz A Lt 12 - Urb.
1304686 00013494 20102756364 CLINICA MIRAFLORES S.A. Clínica Miraflores Auna (073) 343037 Castilla Piura Piura
Miraflores
Av. Panamericana , 332 - Urb.
1200314 00012262 20526109237 CLINICA SANTA ROSA SULLANA SAC Clínica Santa Rosa Sullana (073) 505870 Sullana Sullana Piura
Santa Rosa
000217C 00011498 20440936424 CLINICA TORRES S.A Clínica Torres (073) 381967 AV A N 98 2do Piso Pariñas Talara Piura
990072C 00010777 20102982020 CLINICA VIRGEN DEL PILAR Clínica Virgen del Pilar (073) 502278 Ca. Bolívar N° 285 Sullana Sullana Piura
GRUPO CARITA FELIZ SOCIEDAD CA. HUANCAVELICA N° 1039.
25208 20483432951 GRUPO CARITA FELIZ (073) 324-662 PIURA PIURA PIURA
ANÓNIMA - GRUPO CARITA FELIZ S.A URB. 4 DE ENERO.

Fundo Puyuntala Km 5 carretera

091078C 00010723 20525758428 HOSPITAL PRIVADO DEL PERU S.A.C. Hospital Privado del Perú (073) 285570 Catacaos Piura Piura
Piura - catacaos caserio simbila

SANTA BEATRIZ SERVICIOS MÉDICOS

1304203 00010699 20526109661 Centro Médico Santa Beatriz (073) 382418 Av. Grau (A) N°100 Pariñas Talara Piura
S.A.C
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN Calle San Cristobal Nº 267 Urb. El
1407144 00018310 20507264108 SANNA Clínica Belén (073) 285960 Piura Piura Piura
HOSPITALARIA S.A.C Chipe
AVENIDA AV. FRANCISCO
SISTEMAS DE ADMINISTRACION
1200232 13490 20507264108 SANNA Centro Clínico Talara 943613655 BOLOGNESI 167 URB. BARRIO Pariñas Talara Piura
HOSPITALARIA S.A.C.
PARTICULAR
SISTEMAS DE ADMINISTRACION AV. EL EJERCITO 121 - URB.
1406062 16511 20507264108 SANNA Centro Clínico Talara I 943613655 Pariñas Talara Piura
HOSPITALARIA SAC BARRIO PARTICULAR
ASOCIACION PASTORAL DE SERVICIOS
JR. LORETO Nº 315/ URB LA
990091C 00010815 20321856145 MEDICOS ASISTENCIALES DE LA Clínica Americana de Juliaca (051) 321369 Juliaca San Roman Puno
RINCONADA
I.A.S.D.
1301203 00009770 20447676606 CORPORACIÓN ROCA PERÚ S.R.L. Clinica Tourist's Health (051) 365909 Jr. Moquegua 191 Puno Puno Puno
SERVICIOS MÉDICOS LIONEL FLORES E
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NA NA 20384891943 BOTICAS Y SALUD S.A.C. BOTICAS Y SALUD Huertos de San Antonio (1°, "°, LIMA LIMA
SURCO
3°, 4° y 5° Piso)
CENTRO DE VACUNACIÓN
CA. CORONEL INCLÁN N° 235
26841 20537307103 BIOLOGICOS Y VACUNAS S.A.C BIOVAC (01) 360-7717 MIRAFLORES LIMA LIMA
DPTO N° 301
AV. AYACUCHO N° 1340 1ER SANTIAGO DE
24455 20537307103 BIOLOGICOS Y VACUNAS S.A.C BIOVAC (01) 360-7717 LIMA LIMA
PISO SURCO
Centro de Vacunación Internacional de la Clínica CALLE LOS GERANIOS
23213 20100122368 CLINICA JAVIER PRADO S A 440-2000 Lince Lima Lima
Javier Prado NÚMERO 160
CENTRO DE VACUNACIÓN A DOMICILIO
24455 20537307103 BIOLOGICOS Y VACUNAS S.A.C BIOLOGICOS Y VACUNAS S.A.C. (BIOVAC) 995187158 Av Ayacucho 1340 1er Piso Santiago de surco Lima Lima

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 SANITAS PREMIUM PLUS(***)
ATENCIÓN MÉDICA INTERNACIONAL (Asistencia por accidente - Assist Card) Copago Cubierto al
Cobertura a través de Assist Card Sin Copago 100%
Durante tus viajes al resto del mundo, Sanitas Perú EPS te ofrece asistencia médica en caso de emergencia médica o accidental hasta por US$35,000.00
por cada viaje y con una validez máxima por viaje de 90 días consecutivos contados a partir de la fecha de arribo al país. Para utilizar el servicio debes
llamar a la Central de ASSIST-CARD más cercana a los siguientes números telefónicos:
• Para llamar a Assist card Lima (Perú) : Llamada por cobro revertido desde cualquier país 00 51 1 5125002
También se puede usar el APP ASSIST CARD (requiere descarga a través de Google Play o App Store). Asistencia online las 24 horas al día todos los
días del año
ASSIST-CARD lo atenderá las 24 horas del día los 365 días del año en su idioma.
En caso que el problema de salud sea grave, diríjase directamente al Centro de Salud más cercano.
Luego dentro de las 24 horas siguientes, el usuario de Sanitas Perú EPS o cualquier persona que lo acompañe deberá comunicarse con la Central ASSIST-
CARD, proporcionando toda la información relativa al evento y a la asistencia recibida. De esta forma, la Central ASSIST-CARD se pondrá en contacto con
el Centro Asistencial donde se encuentra el usuario, para así controlar en todas sus fases la prestación del servicio (cargos económicos del servicio, calidad
de la atención recibida, seguimiento del caso).
Si el servicio no se informa, la atención se cataloga como “auto-asistencia” y en este caso ASSIST-CARD queda exonerada de los costos y demás
responsabilidades de la atención.

Coberturas Adicionales**:
a) Asistencia Médica por Preexistencia: Hasta US$500.00 (Siempre y cuando sea una emergencia producida por la preexistencia)
b) Gastos odontológicos de urgencia (lo relacionado a infección y trauma): Hasta US$200.00 (Siempre y cuando sea parte de la emergencia)
c) Reembolsos de Medicamentos Recetados
d) Traslado de Familiar por Hospitalización
e) Estadía de Familiar por Hospitalización: Hasta US$600.00 (máx. US$120.00 por día)
f) Gastos de Hotel por Convalecencia: Hasta US$600.00 (máx. US$120.00 por día)
g) Localización de equipaje extraviado
h) Compensación por equipaje extraviado adicional al de la línea aérea: Hasta US$500.00
i) Sin límite de edad
j) Permanencia máxima de 90 días (por viaje)

Reembolso de gastos médicos: ASSIST-CARD efectuará reembolso de gastos médicos realizados en una situación de emergencia, siempre y cuando
Eventos excluidos: Quedan expresamente excluidos del sistema de asistencia médica gratuita los siguientes eventos:
ASSIST-CARD no tomará a su cargo exámenes o internaciones tendientes a evaluar la condición médica de las enfermedades preexistentes y/o para
descartar su relación con la afección que motiva la asistencia.
b) Las asistencias por enfermedades endémicas y/o epidémicas en países con emergencia sanitaria en caso que el viajero no haya procedido a seguir las
sugerencias y/o indicaciones sobre restricciones de viaje y/o tratamiento profiláctico y/o vacunación emanadas de autoridades sanitarias (quedan excluidas
las inmunizaciones).
c) Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas directa o indirectamente de empresa criminal del titular.
d) Afecciones, enfermedades o lesiones resultantes de intento de suicidio o de intención de cometer suicidio o causadas intencionalmente por el titular a sí
mismo.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 e) Tratamiento de enfermedades o estados patológicos producidos por intencional ingestión o administración de tóxicos (drogas), narcóticos, o por la
utilización de medicamentos sin orden médica. Asimismo, afecciones, enfermedades o lesiones derivadas de la ingestión de bebidas alcohólicas de
cualquier tipo.
f) Enfermedades, lesiones, afecciones o consecuencias o complicaciones resultantes de tratamientos o atención dada por personas o profesionales no
pertenecientes al Equipo Médico o Farmacéutico de ASSIST-CARD.
g) Las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de entrenamiento, práctica o participación activa en toda clase de competencias deportivas. Además
quedan expresamente excluidas las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de la práctica de deportes peligrosos o de alto riesgo, incluyendo, pero
no limitado a: motociclismo, automovilismo, boxeo, polo, ski acuático, jet ski, wave runner, moto de nieve, cuatriciclos, vehículos todo terreno, skate,
parasail, buceo, aladeltismo, alpinismo, surf, windsurf, etc.
Asimismo, quedan excluidas las asistencias que puedan ocurrir como consecuencia de la practica de ski, snowboard y/u otros deportes invernales no
mencionados en el párrafo anterior fuera de pistas reglamentarias y autorizadas.
h) Viajes aéreos en aviones no destinados al transporte público.

i) Partos. Controles, exámenes y complicaciones de gestación. Abortos, cualquiera sea su etiología.

j) Cualquier tipo de enfermedad mental.
k) Controles de tensión. Hipertensión arterial y sus consecuencias.
l) Síndrome de inmunodeficiencia humana, SIDA y HIV en todas sus formas, así como sus agudizaciones, secuelas y consecuencias. Enfermedades
venéreas.
m) Los tratamientos odontológicos, oftalmológicos u otorinolaringológicos, salvo la atención de urgencia descrita en estas Condiciones Generales de los
Servicios ASSIST-CARD.
n) Los chequeos o exámenes médicos de rutina, incluso aquellos que no sean relacionados con una enfermedad diagnosticada y comprobada, así como
aquellos que no sean consecuencia directa de una enfermedad o accidente objeto del servicio ASSIST-CARD.
o) La edad del Titular, cuando ésta exceda el limite establecido en las presentes Condiciones Generales.

p) Riesgos profesionales: Si el motivo del viaje del Titular fuese la ejecución de trabajos o tareas que involucren un riesgo profesional. En todos los casos,
los servicios descriptos en estas Condiciones Generales serán complementarios de los que deban prestarse por parte de entidades asistenciales y de
seguros según las normas de seguridad industrial y de riesgos laborales aplicables en el país donde se presente la enfermedad o accidente objeto del
servicio.
q) Afecciones, enfermedades o lesiones derivadas directa o indirectamente de riña (salvo que se tratase de legítima defensa), huelga, actos de vandalismo
o tumulto popular en que el Titular hubiese participado como elemento activo. El intento de o la comisión de un acto ilegal y, en general, cualquier acto
doloso o criminal del Titular, incluido el suministro de información falsa o diferente de la realidad.

Gastos excluidos: Se encuentran excluidos además los siguientes gastos:

a) Las visitas médicas de control, chequeos y tratamientos prolongados, salvo que sean previa y expresamente autorizadas por el Departamento Médico de
ASSIST-CARD.
b) Gastos de prótesis, órtesis, síntesis de todo tipo, incluyendo pero no limitados a: artículos de ortopedia, prótesis dentales, audífonos, anteojos, lentes de
contacto, férulas, muletas, nebulizadores, respiradores, etc.
c) Gastos de hotel, restaurante y gastos de taxis, a menos que hayan sido expresamente autorizados por el Centro Operativo de ASSIST-CARD.

e) Muy importante: En caso de constatarse que el motivo del viaje fuera el tratamiento de una enfermedad de base, y que el tratamiento actual tiene alguna
vinculación directa o indirecta con la dolencia previa, ASSIST-CARD queda eximida de prestar sus servicios, de conformidad con lo previsto en las
presentes Condiciones Generales. A tal fin ASSIST-CARD se reserva el derecho de investigar la conexión del hecho actual con la dolencia previa.

Si tiene alguna inquietud antes de su viaje puede comunicarse con la Central de Assit Card en Lima a los teléfonos 5125002

*Para los servicios prestados fuera del país el asegurado asume la responsabilidad directa por las atenciones recibidas por el prestador que elija.
** Para información más detallada, ingresar a la web sanitasperu.com/planesdesalud/Cobertura-Internacional

(***)Los beneficios en atenciones ambulatorias y odontológicas que se brindan a través de nuestro Plan MEDISANITAS
EMPRESARIAL PLUS los podrá visualizar en nuestra web:www.sanitasperu.com, donde se registrará el detalle del
beneficio y el porcentaje de descuento al que tienen acceso como usuario de nuestro Plan.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 PROGRAMA "VIVE SANO"
HIPERTENSION ARTERIAL (HTA) NO COMPLICADA

INCLUSIÓN (ingreso voluntario)

° Paciente afiliado a SANITAS PERU EPS con diagnóstico confirmado de HTA no complicada.
° Paciente que ha firmado la ficha de inscripción y carta de compromiso al programa vive sano
COBERTURA
° Consulta médica periódica
Primera entrevista: se confirma diagnóstico, se presenta beneficios, se realiza la firma de la ficha de ingreso al programa y carta de
compromiso.
Control médico periódico en Lima, puede realizarse en el domicilio / centro laboral / teleconsulta o de manera presencial según
disponiblidad del prestador
Control médico periódico en provincia (Trujillo, Piura, Iquitos, Arequipa, Chimbote o Tacna) puede realizarse desde teleconsulta o de
manera presencial según disponiblidad del prestador
La frecuencia de la consulta médica es mensual o puede espaciarse, de acuerdo a la evaluación médica de control de la enfermedad.

° Evaluación nutricional semestral

° Evaluación preventiva oftalmológica anual: fondo de ojo y tonometría
° Exámenes de laboratorio anuales
- Glicemia
- Colesterol Total LDL, HDL, Triglicéridos (2 controles más si los resultados son anormales)
- Creatinina
- Acido úrico
- TGP
- Microalbuminuria
- Examen completo de orina
° Procedimientos
Electrocardiograma anual
° Indicación de Medicamentos para el manejo de HTA no complicada (sólo medicamentos incluidos en el petitorio ambulatorio de SANITAS
PERU EPS).
° Educación en salud

DIABETES MELLITUS (DM) NO INSULINODEPENDIENTE TIPO 2 NO COMPLICADA

INCLUSIÓN (ingreso voluntario)

° Paciente afiliado a SANITAS PERU EPS con diagnóstico confirmado de DM no insulino dependiente tipo 2 no complicada
° Paciente que ha firmado la ficha de inscripción y carta de compromiso al programa vive sano
COBERTURA
° Consulta médica periodica
Primera entrevista: se confirma diagnóstico, se presenta beneficios del programa, se realiza la firma la ficha de ingreso al programa y
carta de compromiso.
Control médico periódico en Lima, puede realizarse en el domicilio / centro laboral / teleconsulta o de manera presencial según
disponiblidad del prestador
Control médico periódico en provincia (Trujillo, Piura, Iquitos, Arequipa, Chimbote,Tacna) puede realizarse desde teleconsulta o de
manera presencial según disponiblidad del prestador
La frecuencia de la consulta médica es mensual o puede espaciarse, de acuerdo a la evaluación médica de control de la enfermedad

° Evaluación nutricional bimestral

° Evaluación por podología 04 veces al año
° Evaluación preventiva oftalmológica anual: fondo de ojo y tonometría
° Exámenes de laboratorio anuales
- Glicemia mensual
- Hemoglobina glicosilada (trimestral)
- Colesterol Total LDL, HDL, Triglicéridos (2 controles más si los resultados son anormales)
- Creatinina
- Microalbuminuria
- TGP
- Acido urico
- Hemograma completo
- Examen completo de orina
° Indicación de Medicamentos para el manejo de la DM no insulinodependiente tipo 2 no complicada (sólo medicamentos Incluidos en el
petitorio ambulatorio de SANITAS PERU EPS)
° Educación en salud
° Aplicación gratuita de vacuna de Influenza y Neumococo en el Centro de Vacunación Internacional de la Clínica Javier Prado
EXCLUSIONES
° Glucómetro, tiras reactivas, jeringas para administración de insulina y edulcorantes.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 DISLIPIDEMIA (DSL)

INCLUSIÓN (ingreso voluntario)

° Paciente afiliado a SANITAS PERU EPS con diagnóstico confirmado de Dislipidemia.
° Paciente que ha firmado la ficha de inscripción y carta de compromiso al programa vive sano
COBERTURA
° Consulta médica periodica
Primera entrevista: se confirma diagnóstico, se presenta beneficios del programa, se realiza la firma la ficha de ingreso al programa y
carta de compromiso
Control médico periódico en Lima, puede realizarse en el domicilio / centro laboral / teleconsulta o de manera presencial según
disponiblidad del prestador
Control médico periódico en provincia (Trujillo, Piura, Iquitos, Arequipa, Chimbote,Tacna) puede realizarse desde teleconsulta o de
manera presencial según disponiblidad del prestador
La frecuencia de la consulta médica es mensual o puede espaciarse, de acuerdo a la evaluación médica de control de la enfermedad.

° Evaluación nutricional bimensual

° Exámenes de Laboratorio anuales
- Glicemia
- Colesterol Total LDL, HDL, Triglicéridos (trimestral)
- Creatinina
- Acido úrico
- TGP y TGO (semestral)
- Creatinfosfoquinasa
- Examen completo de orina
° Procedimientos
- Electrocardiograma anual
° Indicación de Medicamentos para el manejo de dislipidemia (sólo medicamentos Incluidos en el petitorio ambulatorio de SANITAS PERU
EPS)

° Educación en salud

ASMA

INCLUSIÓN (ingreso voluntario)

° Paciente afiliado a SANITAS PERU EPS con diagnóstico confirmado de asma a partir de los 7 años de edad
° Paciente que ha firmado la ficha de inscripción y carta de compromiso al programa vive sano
COBERTURA
° Consulta médica periodica
Primera entrevista: se confirma diagnóstico, se presenta beneficios del programa, se realiza la firma la ficha de ingreso al programa y
carta de compromiso.
Control médico periódico en Lima, puede realizarse en el domicilio / centro laboral / teleconsulta o de manera presencial según
disponiblidad del prestador

Control médico periódico en provincia (Trujillo, Piura, Iquitos, Arequipa, Chimbote,Tacna) puede realizarse desde teleconsulta o de
manera presencial según disponiblidad del prestador
La frecuencia de la consulta médica es mensual o puede espaciarse, de acuerdo a la evaluación médica de control de la enfermedad.

° Exámenes de imágenes
Radiografía de tórax al ingreso para descarte inicial según indicación médica
° Procedimientos:
- Espirometría Anual (1 control más si los resultados son anormales)
- Flujometria Mensual
° Indicación de Medicamentos para el manejo del asma (sólo medicamentos Incluidos en el petitorio ambulatorio de SANITAS PERU EPS)

° Educación en salud.
CONSIDERACIONES ADICIONALES
° Aplicación gratuita de vacuna de Influenza en el Centro de Vacunación Internacional de la Clínica Javier Prado.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 REQUERIMIENTO DE CARTA DE GARANTÍA (CG)

VOLANTE DE AUTORIZACIÓN
TIPO DE SERVICIO ORDEN MÉDICA
(CARTA DE GARANTÍA)
CONSULTA AMBULATORIA
Consulta de Emergencia NO NO
Consulta Especialista (1a vez y controles) NO NO
Consulta Odontológica NO NO
Consulta de Psicología NO NO
EXÁMENES AUXILIARES SIMPLES
Laboratorio Clínico SI NO
Laboratorio Clínico a Domicilio SI NO
Anatomía - Patológica SI NO
Radiología Convencional ( Rayos X) SI NO
EXÁMENES AUXILIARES COMPLEJOS
Electromiografías, Velocidad de Conducción, Electrocardiograma, Electroencefalogramas,
Espirometria, Monitoreo Fetal, Colposcopia diagnóstica, Audiometría, Logo-Audiometría,
Impedanciometría,Laringoscopia Indirecta y Ecografías en General (Incluye vasculares,
cardiología y oftalmología), HOLTER 24 horas, MAPA 24 horas, prueba de esfuerzo, biopsia SI NO
dirigida, densitometría ósea, histerosalpingografía y mamografía.

Tomografía Axial Computarizada, Tomografía Espiral Multicorte, Resonancia Nuclear

SI SI
Magnética, Medicina Nuclear
Exámenes de Diagnóstico Especializado y Procedimientos Diagnósticos de Cardiología,
Neurología, Neumología,Otorrinolaringología, Olftamología, Urología, y demás
especialidades en las cuales se llevan a cabo procedimientos de apoyo al diagnóstico. SI NO

PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
Cirugía Ambulatoria de Emergencia o Programada SI SI
Endoscopía Digestiva, Respiratoria, Urológica o de cualquier especialidad SI SI
Quimioterapia-Radioterapia SI SI
Terapias de Rehabilitación física y del Lenguaje SI NO
Terapias de Rehabilitación física a domicilio SI NO
PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS
Hospitalización x tratamiento médico (incluye UCI) SI SI
Hospitalización x tratamiento quirúrgico (Incluye UCI) SI SI
OTROS SERVICIOS
Medicamentos SI , Receta Médica No requiere. (*)
Traslado en Ambulancia** SI NO
Odontología: Tratamiento de Caries ( examen , radiografía periapical, curación anterior con
SI NO
resina y posterior con amalgama)
Odontología: Tratamiento de otra especialidad en la misma pieza dental (endoncia) SI NO
* Cubre sólo los medicamentos incluidos en el Petitorio de SANITAS PERU EPS
**Sólo en casos de traslados donde el médico determine que no es emergencia y que es urgencia, se deberá pagar un copago adicional equivalente a
1 consulta a domicilio

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 CONDICIONES, EXCLUSIONES
Y LIMITACIONES AFILIADOS REGULARES Y POTESTATIVOS
Los beneficios cubiertos bajo el presente contrato serán pagados de acuerdo a lo estipulado en los planes de salud.
Ninguna exclusión considerada NO PEAS compromete la cobertura de los diagnósticos contemplados en el PEAS.
Los planes de salud contratados bajo el presente documento no cubren los gastos derivados o relacionados de acuerdo a lo
siguiente:
A. Del Sistema de Seguridad Social:
Con el fin de que la Seguridad Social se desarrolle en el marco de la equidad, solidaridad y eficiencia que la debe regir, las
prestaciones de salud tendrán exclusiones relacionadas con (Anexo 3 - Decreto Supremo N° 001-98-SA):
a) Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética,
estética o suntuaria.
1. Cirugías Electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
2. Cirugía plástica y/o estética
3. Odontología Estética
4. Tratamiento de Ortodoncia y Periodoncia
5. Curas de reposo y sueño
6. Lentes de contacto.

b) Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.

No se cubren las consecuencias ni complicaciones de tratamientos médicos y/o quirúrgicos no cubiertos por el presente Plan
de Salud así como los gastos relacionados con lo siguiente:
La EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (sillas de ruedas, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés,
etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de
recuperación. Para la determinación de tales limitaciones serán de aplicación las normas que dicte ESSalud.

Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones de No Peas

Las exclusiones adjuntas, aplican al plan de salud contratado salvo que se encuentren dentro del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) o estén incluidas como coberturas especificas en el plan de salud, caso en el serán
otorgadas únicamente bajo la modalidad y condiciones expresamente señaladas en el plan.

No se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de un tratamiento médico y/o quirúrgico no cubierto por este plan,
así como los gastos relacionados con lo siguiente:

1 Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o hereditarias, conocidas o no por el usuario, y las afecciones
preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, en ambos casos declaradas o no, así como aquellas que
puedan derivarse de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases
científicas sólidas. Quedan exceptuadas de exclusión las enfermedades de este grupo comprendidas en el Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS), las que serán cubiertas según lo indicado en dicho plan. También se exceptúan de
esta exclusión aquellos con derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la
Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud. El afiliado en
nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el
titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la Solicitud de Afiliación, si padecen o han
padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o
tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de drogas u otros agentes externos*.

2 Tratamiento y operaciones derivadas de pie plano, varo, valgo.

3 Estudios, pruebas y tratamientos genéticos (incluyendo los orientados al feto). Se aplica excepción a los usuarios que
cuentan con cobertura de Enfermedades Congénitas en los que los estudios y pruebas genéticas, si estarán sujetas a
cobertura*.
4 Ecografías 3D y 4D.
Como excepción, en el caso de diagnóstico ecográfico de malformación congénita en la ecografía bidimensional, se
cubrirán un máximo de 3 ecografías 3D adicionales.

5 Gastos cuyo objeto principal sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en una persona sana. Tampoco los
gastos relacionados a evaluaciones para obtención de licencias, empleo u otros. Se exceptúa lo estipulado en el plan de
salud.
6 Vacunas distintas a las ofrecidas en el calendario de inmunizaciones vigente brindado por el ministerio de Salud.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 7 Lentes de contacto, monturas, lentes para monturas o intervenciones quirúrgicas para corrección de refracción, tales como
miopía, hipermetropía, astigmatismo o presbicia.
8 Cirugía reconstructiva, dermatología estética, cosmética o plástica.
(Incluida la reconstrucción post cirugía oncológica)
9 Tratamiento médico ni quirúrgico de várices ni telangiectasias con fines estéticos.
10 Tratamientos odontológicos de periodoncia y ortodoncia, o cualquier procedimiento con fines estéticos o cosméticos. No
se cubren cirugías odontológicas, cirugía bucal ni alteraciones de la articulación temporomandibular.

11 Mamoplastía reductora ni cirugías por ginecomastia.

12 Tratamiento ni evaluaciones por insuficiencia o sustitución hormonal (en casos de trastorno de crecimiento), raquitismo ni
anorexia nerviosa.
13 Tratamientos quirúrgicos de sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida, y los derivados de estos diagnósticos. No se cubren
la liposucción, lipoescultura e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores.
14 Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia u otros trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco
colocación o retiro de tatuajes, ni piercing.
15 Sustancias exfoliativas, despigmentantes, jabones, champús, cremas neutras y bloqueadores solares. Se exceptúa los
diagnósticos documentados en la historia clínica de los CIE-10 L57, L58 o L59.
16 No se cubren lágrimas naturales. Se exceptúa el síndrome de ojo seco por artritis reumatoide, diabetes, esclerodermia,
lupus y síndrome de Sjögren.
17 Diagnóstico, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización (tanto en infertilidad primaria como
secundaria). En los casos de fertilización asistida documentada en la Historia Clínica de la madre o a través de
documentación médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá ninguna atención de maternidad de la madre ni
tampoco las atenciones médicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestación asistida. No se cubrirán tampoco
las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos niños. Así mismo, tratamientos, cirugías y procedimientos para
anticoncepción y/o esterilización y/o fertilización (excepto: ligadura de trompas y vasectomía), disfunción eréctil, trastorno
de la libido y cambio de sexo.

18 Trastornos del desarrollo psicomotor adquirido y del lenguaje de etiología adquirida. Se exceptúa los causados por
traumatismos, neoplasias o accidentes cerebrovasculares, en los que la terapia de rehabilitación se extenderá hasta un
periodo máximo de 180 días.
19 Acupuntura, quiropraxia, cuidados podiátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasios. No se cubre homeopatía ni
medicina no tradicional de cualquier tipo.
20 Gastos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades psiquiátricas y psicológicas definidas en el
capítulo V del CIE-10 de la Organización Mundial de Salud (OMS), a excepción de los diagnósticos F00 al F10, F20, F32,
F41 y diagnósticos derivados de ellos. No están cubiertas las curas de reposo o del sueño.
21 Enfermedades y tratamientos resultantes del uso o adicción a las drogas, estupefacientes o uso excesivo de alcohol en
forma aguda o crónica; así como, las lesiones por accidentes que se produzcan en situación de embriaguez o bajo
influencia de drogas si dicha situación de embriaguez o influencia de drogas es registrada en la historia clínica. En caso de
embriaguez también podrá solicitarse con el dosaje respectivo (nivel sérico > 0.5 g/dl).

22 Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de fenómenos catastróficos de la naturaleza, así
como los que resulten de la participación activa en motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o actos delictivos.

23 Lesiones autoinfligidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente insano, intento de suicidio, peleas, riñas. Se
exceptúan aquellas en que se demuestre que se ha tratado de legítima defensa y aquellas producidas por los diagnósticos
F20 y F32.
24 Lesiones provenientes de accidentes de trabajo, salvo los que tengan carácter individual. Y enfermedades profesionales. Esta
exclusión aplica para todas las actividades comprendidas en el seguro complementario de trabajo de riesgo.

25 Gastos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de complicaciones médicas producidas por el incumplimiento de las
prescripciones médicas indicadas por el médico tratante.
26 Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos, así como radioterapia y
rayos X sin supervisión médica.
27 Epidemias NO PEAS, declaradas como tales por el Ministerio de Salud (MINSA) o pandemias declaradas por la
Organización Mundial de Salud (OMS).
28 Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome complejo relativo al SIDA (SCRS),
sus consecuencias y complicaciones. Quedan exceptuados de exclusión lo comprendido en el PEAS.
29 Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las ofrecidas en la clínica durante la estancia
hospitalaria, ni en domicilio, ni los insumos usados por estos. Para otros servicios paramédicos como medicina física y
rehabilitación se requiere de la indicación y supervisión del médico especialista colegiado.
30 Comida y cama para acompañantes. Todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización, como habitación
tipo suite, radios, televisores, teléfonos, batas, biberones, pañales, quitaesmalte y toallas higiénicas. Todo tipo de transporte
o alojamiento no especificado en el plan de salud.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 31 La EPS no estará obligada a asumir gasto alguno en que haya incurrido el usuario al utilizar la prestación de un servicio al
médico y/o centro asistencial no perteneciente al cuadro médico vigente, así como a profesionales de la salud que no cuente
con la colegiatura y constancia de habilidad médica correspondiente.

32 Trasplante de órganos y tejidos, y su costo. No están cubiertos tampoco los implantes cocleares ni los implantes de células
madre en cualquier zona anatómica y la consecución de ellos. Condiciones que provengan como resultado de o tengan
relación a un trasplante. Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles
donantes.

33 Internamiento u hospitalización en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico,
hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería, entre otros.
34 Medicamentos elaborados a base de derivados o componentes de sangre o plasma (sangre total, paquetes globulares,
plaquetas, plasma, plasma rico en plaquetas, albúmina, factores de coagulación, entre otros). No se cubre la consecución de
los mismos, ni cualquier método de aféresis (por ejemplo: plasmaféresis, plaquetoféresis). Únicamente dará cobertura
económica al costo de las pruebas de compatibilidad, los insumos necesarios para la transfusión y las pruebas a los
donantes de las unidades transfundidas al afiliado.
35 Todos los gastos efectuados por concepto de vitaminas y minerales, salvo las requeridas para carencias vitamínicas
documentadas, control prenatal y postnatal, osteopenia, osteoporosis y vitamina K en hemorragias.
36 Leches maternizadas. Se exceptúa en casos de imposibilidad documentable de lactancia materna solo durante los días de
hospitalización del recién nacido y exclusivamente durante la etapa puerperal.
37 Suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos),
estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes. Medicamentos neurotónicos y
nootrópicos.
38 Inmunoterapia, lisados bacterianos, medicamentos inmunoestimulantes.
39 En caso de trastornos alérgicos, no se cubren procedimientos de desensibilización (panel de alergias).
40 Panel respiratorio (FilmArray u otros similares).
41 Equipos médicos como: bombas de insulina, glucómetros, tiras reactivas y lancetas, termómetros, tensiómetros, equipos de
oxigenoterapia, nebulizadores, CPAP, BPAP o similares por considerarse de uso personal, instrumental e insumos médicos
42 en general, de
Suministro como medidores
ningún tipo de de colesterol,
ortesis, bragueros, plantillas, anteojos, lentes, muletas, sillas de ruedas, u otros aparatos o
equipos ortopédicos, prótesis de cualquier clase, excepto stent coronario y prótesis articulares, siempre que se cumpla con
los requisitos exigidos para el efecto, y hasta los topes indicados en el plan de salud. También están comprendidas en esta
exclusión las válvulas artificiales, piezas anatómicas, marcapasos, aloinjertos, injertos artificiales, implantes y dispositivos
médicos internos o externos de cualquier tipo, así como los procedimientos, materiales e insumos médicos necesarios para
su colocación y/o fijación; exceptuando los materiales de osteosíntesis utilizados en la reducción de fracturas óseas, que si
tienen cobertura.
43 Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina ,aspiradores, respirador o ventilador mecánico,
pulsoxímetros, estimulador cerebral, equipos ambulatorios de rehabilitación, cama clínica, mantas térmicas o similares,
equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos, medias para várices,
audífonos y demás ayudas o implantes auditivos, entre otros. Esta exclusión aplica tanto para compra como para alquiler.

44 Los siguientes grupos farmacológicos para diagnósticos no oncológicos: Modificadores de la respuesta biológica
interferones, interleucinas, factor estimulante de colonias, anticuerpos monoclonales, inhibidores de tirosinkinasa,
antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma, terapia genética u otros similares.
45 Nimodipidino se cubre solo en casos de hemorragia subaracnoidea.
46 Ningún medicamento ambulatorio que no se encuentre dentro del petitorio de medicamentos ambulatorio vigente de Sanitas,
el mismo se encuentra publicado en nuestro portal web (www.sanitasperu.com).
47 Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como la
automedicación en perjuicio de su curación y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos
otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no
relacionados directamente a un diagnóstico determinado.
48 No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los proveedores de salud, y en el caso de reembolso, honorarios
superiores a la tarifa pactada en el plan de salud. Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos, insumos, material
médico o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos establecidos por Sanitas EPS (tanto a crédito
como a reembolso).

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 49 Tratamientos realizados en el extranjero o medicamentos no comercializados a nivel nacional, o que no cuenten con registro
sanitario emitido por DIGEMID.
50
Todo equipo, servicios, tratamientos, fármacos, insumos o procedimientos médico de reciente implementación o nueva
tecnología deberá tener el debido sustento científico que brinde un beneficio clínico relevante frente a los fármacos, insumos
o procedimientos médicos ya existentes o considerados médicamente no necesarios (Medicina Basada en Evidencias, nivel
de Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ) y deberá ser presentado por el proveedor de
salud y, contractualmente aprobado por la EPS. No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos, medicamentos
o tratamientos experimentales, o en fase de período de prueba o investigación.
51 Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura hubiese sido cubierto por error, la EPS no
estará obligada a continuar asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificación del error.

Continuidad de las enfermedades preexistentes

La EPS se compromete a brindar continuidad a las enfermedades preexistentes de los hijos mayores de 18 a 28 años, que
cambien de EPS o de plan de salud, siempre que se cumpla con lo siguiente:
a) Que, al momento del diagnóstico de la enfermedad, los hijos mayores de 18 a 28 años se encuentren bajo la cobertura de un
PEAS y de un plan complementario, y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su afiliación.
b) Que la inscripción de los hijos mayores de 18 a 28 años, en el nuevo plan de salud complementario se efectúe dentro de los
treinta (60) días de extinta la anterior relación contractual.
c) Que la preexistencia de los hijos mayores de 18 a 28 años se haya generado durante la vigencia del plan complementario
anterior, no se haya encontrado excluida bajo ese contrato y que, además, se trate de un beneficio cubierto también por el
plan complementario solicitado. Asimismo, si la preexistencia no está excluida, motivo que no fue declarada oportunamente,
declaración falsa o reticente, esta condición no será cubierta en el nuevo plan complementario siendo totalmente excluida del
contrato.
Se deja constancia que LA EPS podrá limitar la cobertura de las preexistencias a los límites que tenía esa condición en el
plan donde se evidenció el diagnóstico. LA EPS podrá analizar el impacto económico de las preexistencias y fijar la prima de
manera acorde en cada caso.

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 ACTIVIDADES DE PROMOCION Y PREVENCION
(TRABAJADORES Y DERECHOHABIENTES LEGALES)
Evaluación y Control de riesgos según edad
MUJERES HOMBRES
PROCEDIMIENTO ANUAL
12-17 18-39 40-59 >59 12-17 18-39 40-59 >59
Consulta Méd. (Ex. Clínico completo) SI SI SI SI SI SI SI SI
Tacto rectal - - - - - - SI SI
Examen ginecológico SI*** SI SI SI - - - -
Examen de mamas CM SI SI SI - - - -
Evaluación Oftalmológica
Examen externo del ojo* SI SI SI SI SI SI SI SI
Descarte de estrabismo* SI SI SI SI SI SI SI SI
Agudeza visual* SI SI SI SI SI SI SI SI
Fondo de ojo* SI SI SI SI SI SI SI SI
Descarte de glaucoma* SI SI SI SI SI SI SI SI
Evaluación Odontológica
Atención Odontológica Básica SI SI SI SI SI SI SI SI
Profilaxis dental y/o Destartraje Simple SI SI SI SI SI SI SI SI
4 dientes 4 dientes
Aplicación de Sellantes - - - - - -
máximo máximo
Fluorización - - - SI - - - SI
Exámenes de Auxiliares
Hemograma Completo SI SI SI SI SI SI SI SI
Glucosa SI SI SI SI SI SI SI SI
Colesterol SI** SI SI SI SI** SI SI SI
HDL Colesterol SI** SI SI SI SI** SI SI SI
Triglicéridos SI** SI SI SI SI** SI SI SI
Examen de orina SI SI SI SI SI SI SI SI
SI para > 50
Antigeno Prostático (PSA) - - - - - - SI
años
SI para > 50 SI para > 50
Sangre oculta en heces (thevenon) - - SI - - SI
años años
VDRL SI SI SI SI SI SI SI SI
HIV (Elisa) - SI** SI** SI** - SI** SI** SI**
Electrocardiograma - SI SI SI - SI SI SI
CM 40-50 años. SI para >
Mamografía bilateral - - - - - -
50 años
Colonoscopía diagnóstica (no terapéutica) - - >50 años - - >50 años
Radiografía torax CM SI SI SI CM SI SI SI
Papanicolaou SI*** SI SI SI - - - -
Evaluación Psicológica
Control de psicología SI SI SI SI SI SI SI SI
CM: de acuerdo a criterio médico ** Para grupos de Riesgo
* Solo en la red de prevención *** Adolescentes con vida sexual activa
* La colonoscopía se realizara cada 5 años.

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 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE NIÑO SANO
HASTA LOS 11 AÑOS, 11 MESES Y 30 DÍAS
N° CONSULTAS, SESIONES Y/O EXÁMENES
COBERTURAS
RN (0 a 28 d.) 29 d. a < 1 a. 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 a 11 años
Consulta Pediátrica, incluye:
Control de peso
Control de talla 1 consulta 6 consultas,
4 consultas, 4 consultas, 4 consultas,
Control de maduración de órganos 2 consultas, 1 mensual hasta 1 atención 1 consulta 1 consulta 1 consulta
1 atención 1 atención 1 atención
Control de maduración de sentidos cada 15 días completar 11 cada 2 anual anual anual
trimestral trimestral trimestral
Evaluación de acuerdo al crecimiento y atenciones meses
desarrollo del niño (gatear, primeros pasos,
etc)
Evaluación Odontológica

2 consultas, 2 consultas, 2 consultas, 2 consultas, 2 consultas, 2 consultas, 2 consultas,

2 consultas, 1
1 atención 1 atención 1 atención 1 atención 1 atención 1 atención 1 atención
Atención Odontológica Básica** atención cada 6
cada 6 cada 6 cada 6 cada 6 cada 6 cada 6 cada 6
meses
meses meses meses meses meses meses meses

2 consultas, 2 consultas, 2 consultas, 2 consultas,

1 atención 1 atención 1 atención 1 atención
Aplicación de barniz y/o gel de flúor**
cada 6 cada 6 cada 6 cada 6
meses meses meses meses

1 consulta 1 consulta 1 consulta 1 consulta 1 consulta

Aplicación de Sellante por diente** (4 dientes (4 dientes (4 dientes (4 dientes (4 dientes
máximo) máximo) máximo) máximo) máximo)
Evaluación Oftalmológica
1 consulta 1 consulta 1 consulta 1 consulta 1 consulta
Detección de alteraciones visuales
anual anual anual anual anual
Exámenes de Auxiliares
2 2
2 exámenes, 1 exámenes, exámenes, 1 examen 1 examen 1 examen 1 examen 1 examen
Hemograma completo 1
cada 6 meses 1 cada 6 1 cada 6 anual anual anual anual anual
meses meses
Grupo Sanguíneo y Factor RH 1
Tamizaje neonatal: Todos los RN***
Hipotiroidismo congénito
Hiperplasia Suprarrenal
Fenilcetonuria 1
Fibrosis quística
Descarte de Catarata
Descarte de Hipoacusia
Glicemia por tira reactiva: procedimiento
alternativo para paciente en riesgo de 1*
Diabetes Mellitus
Glucosa cuantitativa en sangre:
procedimiento alternativo para paciente en 1*
riesgo de Diabetes Mellitus
Prueba de sífilis (VDRL): sólo grupo de
1*
riesgo sífilis congénita
Gota gruesa - frotis: grupo de riesgo
malaria congénita y tripanosomiasis 1*
americana
1 examen 1 examen 1 examen 1 examen 1 examen 1 examen 1 examen
Examen Parasitológico simple
anual anual anual anual anual anual anual
Tratamiento: en relación a los exámenes de
laboratorio realizados
Suplemento de micronutrientes*
SI SI SI SI SI SI SI SI
Hierro
Tratamiento antiparasitario*:
Mebendazol o SI SI SI SI SI SI SI SI
Albendazol
TOTAL
* Para Grupos de Riesgo
** Solo en Centros Odontológicos afiliados a la red de prevención
*** Se da cobertura por reembolso hasta S/. 350.00 nuevos soles.
OTRAS ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
MUJERES HOMBRES
PROCEDIMIENTO ANUAL
12-17 18-39 40-59 >59 12-17 18-39 40-59 >59
Espermatograma en post Vasectomía* - - - - - 1 1 -
Planificación familiar (atención y consejería) Hasta 4 (según método) Hasta 4 (según método)
Procedimiento de insercción y retiro DIU** SI SI SI - - - -
Vasectomía a solicitud* - - - - - SI -
Ligadura de Trompas a solicitud* - SI - - - - -

* Cobertura en clínicas designadas según red

** No cobertura de dispositivo DIU

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 ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

MUJERES EN
RECIÉN 12º 15º 18º 2 - 59 > 60 VARONES EN RIESGO
VACUNAS 2° mes 3° mes 4° mes 5° mes 6º mes 7º mes 8º mes 4º año > 5 años MUJERES EDAD FÉRTIL GESTANTE
NACIDO mes mes mes años años (15 - 64 años)
(12-49 años)

Tuberculosis (BCG)1 SI - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Hepatitis B (HvB)2 SI - - - - - - - - - - Si 2 Si 2 - - - - 2° trimestre
3
Polio inactivada (IPV o SalK) - SI - SI - - - - - - - - - - - - - -

4
Pentavalente : DPT, HvB, Hib - SI - SI - SI - - - - SI SI - - - - - - -
5
Neumococo - SI - SI - - - SI - - - - - SI - - - -
Varicela 6 - - - - - - - - SI - - - - - - - - - -
Antiamarilica 7 - - - - - - - - - SI - - - SI - - - - -
Difteria, Pertusis y Tétanos (DPT) 8 - - - - - - - - - - SI SI - - - - - - -
2° trimestre (2
Tétano y difteria (dT Adulto)8 - - - - - - - - - - - - - - - - SI (3 dosis) SI
dosis)
9
Toxoide Diftotétano Pediátrico (Dt) - - - SI - SI - - - - SI - - - - - - - -
10 10
Virus de Papiloma Humano (VPH) - - - - - - - - - - - - - - - SI - - -

11
Influenza - - - - - - SI SI - - - - - SI SI - - - a partir del 4° mes

12 3° trimestre
Tétano y difteria (dTpa)
(1dosis)

Haemophilus influenza tipo B (HvB) 13 SI SI

14
Antipolio Oral (APO o Sabin) - - - - - SI - - - - SI SI - - - - - - -
15
Rotavirus - SI - SI - - - - - - - - - - - - - - -
16
Sarampión, Paperas, Rubeola (SPR) - - - - - - - - SI - SI - - - - - - - -
17 VER CONDICIONES
Profilaxis Antirrábica
(1) Recién nacidos (0-28 días), con peso igual o mayor a 2000 gr. Prioritariamente dentro de las 12 horas de nacido o durante el primer año de vida si no recibió la vacuna. De 1 a 5 años previo descarte de infección de tuberculosis.

(2) Recién nacido (en las primeras 12 horas de nacido) > de 5a que no han completado 3 dosis de vacuna pentavalente y/o no muestra evidencia de haber recibido las 3 dosis (pentavalente o hepatitis B),
en ningún caso se reinicia el esquema. 16- 56a que no han recibido y/o completado esquema de vacunación. Gestante (2 trimestre)que no haya completado el esquema de 3 dosis
(3) Niños con VIH o nacidos de madres con VIH recibirán 3 dosis de IPV y no APO.

(4) De 1 a 4 años 11 meses y 29 días, sin vacunación previa se aplica el esquema (3 dosis con un intervalo mínimo de 2 meses entre dosis y dosis).Refuerzo 18 meses y 4 años

(5) Los NO vacunados de neumococo entre 12 y 23 meses con 29 días 2 dosis recibirán 2 dosis con intervalo mínimo de un mes entre cada dosis. Los niños de 2 a 4 años con comorbilidad (nefropatías, cardiopatías, diabetes,
hemoglobinopatías, infección por VIH, síndrome de Down, neoplasia, esplenectomizados e inmunosuprimidos), que no recibieron la vacunación previamente deben recibir una dosis. Adultos > de 60 años.

(6) A partir de los 12 meses hasta los 2 años 11 meses y 29 días.

(7) De 2 a 59 años de edad, que acredite no haber recibido vacuna y que vive en regiones endémicas y expulsoras. Sólo aplica para el Centro Internacional de Vacunación de la Clínica Javier Prado.

(8) dT en mujeres de edad reproductiva (MER) de 12 a 49 años. Población de varones en riesgo (agricultores, recicladores, artesanos de madera, metalmecánica, trabajadores de limpieza, personas privadas de libertad).
Gestantes a partir del 2 trimestre
(9) DT pediátrico de 2 a 4 años 11 meses y 29 días: 2 dosis (18 meses y 4 años 11 meses y 29 días) como refuerzo, con un intervalo de 6 meses entre dosis y dosis.
(10) Niñas y adolescentes de 5° grado de primaria regular de instituciones educativas públicas y privadas. Asimismo, niñas de 9 años hasta los 13 años 11 meses y 29 días. Intervalo de 6 meses.
(11) En > de 1 año (1 dosis) < 2 años (1 dosis) Pacientes entre 2 años a 59 años 11 meses y 29 días con comorbilidades. Gestantes a partir de las 20 semanas y puérperas. Personal de salud.
(12) Solo para gestantes de 27 a 36 semanas de gestación.

(13) Para casos que tienen reacción anafiláctica a la pentavalente. 1 a 4 años en caso no se han vacunado.
(14) Refuerzo a los 18meses y 4 años
(15) Solo se coloca la vacuna hasta los 5 meses 29 días,(1 dosis) y 7 meses 29 días (2 dosis).

(16) Se puede vacunar a niños y adolescentes según contexto epidemiológico del país.
(17) Aplicación de:
Vacunación post exposición, con vacuna antirrábica, o
Vacunación post exposición, con vacuna antirrábica, más aplicación del suero antirrábico (inmunoglobulina), la cual debe ser realizada bajo vigilancia médica a fin de determinar la presencia de reacciones postvacunales
Se administran 5 dosis (los días 0, 3, 7, 14 y 28)
Reembolso hasta S./ 250 por vacuna.

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 DEFINICIONES

1 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. Es el uso juicioso y prudente basado en la mejor evidencia médica disponible para
tomar decisiones directamente relacionadas con el cuidado de la salud. La evidencia médica se refiere a los resultados de los
estudios clínicos realizados a nivel nacional e internacional, cuyas conclusiones y recomendaciones son aplicables al
paciente. La práctica de la medicina basada en evidencias constituye actualmente el estándar para el ejercicio de la
medicina.

2 NIVEL DE EVIDENCIA IIa. Dentro de toda la gama de apoyo diagnóstico en medicina, existen estudios cuyo diseño permite
brindar mejores recomendaciones. A la calificación de estos estudios se les denomina Niveles de Evidencia y van en una
escala del I (mejor diseño con conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño con conclusiones carentes de solidez). El nivel de
evidencia IIa, según la clasificación de la Agency for Healthcare Research and Quality (instituto internacional que vela por la
adecuada atención médica), se define como las conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo, prospectivo, no
aleatorio; es decir que este tipo de estudios compara, por ejemplo, un tratamiento estándar contra una nueva terapia en la
que la distribución de los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones. Para SANITAS PERU EPS
el nivel IIa de evidencia es el límite para determinar la fortaleza de la indicación de un estudio, terapia, insumo o fármaco y
por consiguiente la decisión de cobertura del mismo será basada en este nivel de evidencia.

3 BENEFICIO CLÍNICO RELEVANTE. Es el beneficio adicional que puede tener una nueva terapia o tratamiento en
comparación con una terapia estándar, de efectividad ya probada. Los estudios clínicos realizados para probar un nuevo
tratamiento tienen que demostrar que este tiene mayor efectividad y/o seguridad que la terapia estándar.

4 FDA (Food and Drug Administration). Organización norteamericana que regula y supervisa la seguridad de alimentos,
supementos dietéticos, medicamentos, vacunas, productos sanguíneos y equipos médicos; sus conclusiones son tomadas
por la comunidad médica internacional como un patrón de referencia para la prescripción adecuada de lo mencionado
anteriormente.

5 NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Organización Norteamericana compuesta por la alianza de 21 centros de
cáncer en los Estados Unidos de América, la mayoría de las cuales son designadas por el Instituto Nacional de Cancer de
los Estados Unidos. Su misión principal es el desarrollo y publicación de Guías de Práctica Clínica para el tratamiento del
Cancer

6 NCI (National Cancer Institute). Es la principal agencia del gobierno federal de los Estados Unidos dedicada a la
investigación y capacitación sobre el cáncer. Dirige y apoya la investigación, capacitación y distribución de información
médica, así como otros programas relacionados con las causas, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento del cáncer.

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 OBLIGACIONES A CARGO DE LA EPS Y TIEMPOS DE ESPERA
Para Contratos Potestativos
Periodos de espera aplican siempre a las coberturas y servicios médicos indicados en el plan de salud escogido.
LA EPS se obliga para con el AFILIADO a contratar con los profesionales y las entidades vinculadas, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de
ellos, la prestación de los servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios en favor de los usuarios que así lo requieran, para la prevención y/o tratamiento
de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente contrato, e igualmente se obliga a pagar directamente a los profesionales y a
las entidades vinculadas el valor total de los servicios y suministros, todo ello dentro de los términos y bajo las condiciones estipuladas en este contrato.

1 A partir de la fecha de cobertura de cada usuario en particular, y durante su permanencia en el contrato en calidad de tal, LA EPS se obliga para
con el AFILIADO y sus dependientes, a contratar y pagar en favor de cada uno de aquellos, la prestación de los siguientes servicios:

1.1. Consulta:
1.1.1. Consulta de medicina general y de las especialidades incluidas en el cuadro médico (red) vigente (incluye teleconsulta): este servicio se
prestará, mediante cita previa, en los consultorios o lugares de atención de los respectivos profesionales, cuyas direcciones y números
telefónicos figuran en la mencionada Guía del Usuario y Cuadro Médico.
1.1.2. Consulta médica domiciliaria: LA EPS ofrece a sus usuarios el servicio de consulta médica general y pediatría en su residencia, cuando
por su estado de salud así se justifique, a solicitud del usuario y de acuerdo con la disponibilidad de médico para el efecto. Este servicio
se prestará en aquellas ciudades que así lo indique el cuadro médico (red) vigente. Los medicamentos recetados por el médico tratante
están sujetos a los copagos detallados en el Plan de Salud.

1.1.3. Odontología:
1.1.3.1. Odontología preventiva: el usuario tiene derecho anual como parte del chequeo preventivo.
1.1.3.1.1. Examen clínico: comprende diagnóstico, elaboración del plan de tratamiento y del respectivo presupuesto.
1.1.3.1.2. Profilaxis: control de la placa bacteriana e higiene oral, eliminando manchas y sarro localizado.
1.1.3.1.3. Fluorización: aplicaciones tópicas de flúor, en la población infantil.
1.1.3.2. Atención de emergencias odontológicas:
1.1.3.2.1. Por dolor: tiene como finalidad disminuir o eliminar el dolor causado por infecciones, abscesos, caries, pulpitis o
hemorragias.
Este servicio comprende drenajes, pulpotomías, radiología y exodoncias no quirúrgicas.
1.1.3.2.2. Por trauma: tiene como finalidad solucionar la situación de emergencia ocasionada por un accidente. Se excluyen
los tratamientos posteriores requeridos (implantes, prótesis y cualquier otra intervención o cirugía reconstructiva),
con motivo de accidente o emergencia de cualquier índole.
1.2. Otros Servicios: LA EPS igualmente contratará la prestación de los siguientes servicios en forma exclusiva, los cuales se prestarán previa
prescripción de un médico de una entidad vinculada:
1.2.1. Rayos X, ecografías, radioscopias y cistografías; si para la práctica del respectivo procedimiento se requiere de la aplicación de medios
de contraste, éstos serán a cargo de LA EPS.
1.2.2. Electrocardiogramas.
1.2.3. Análisis clínicos y biológicos
1.2.4. Análisis anatomopatológicos
1.2.5. Oxigenoterapia
1.2.6. Transfusiones de sangre: Será a cargo de LA EPS el costo de las pruebas de clasificación sanguínea (plasma fresco congelado,
concentrado de eritrocitos, concentrado de plaquetas y del respectivo acto médico), pero no la consecución de los mismos ni otros
derivados o componentes de la sangre y/o plasma.
1.2.7. Ambulancia terrestre: Para el traslado del usuario, dentro de la ciudad, al Centro Asistencial y viceversa, siempre que por el estado de
salud del usuario se precise de este servicio, previa certificación de un médico o entidad vinculada de acuerdo con la disponibilidad del
respectivo vehículo. Para reconocer los servicios de ambulancia en los casos de emergencia vital inmediata, será la Entidad Vinculada
que reciba al USUARIO enfermo o accidentado la que facilite la certificación diciendo por qué causa se precisó este servicio, la cual
deberá ser tramitada ante LA EPS.
1.2.8. Medicina de emergencia vital inmediata y cirugías en casos de emergencia vital inmediata: LA EPS contratará la prestación de los
servicios médicos y quirúrgicos en caso de Emergencia Vital Inmediata, así como en los abortos espontáneos, en las entidades
vinculadas para tal efecto de acuerdo con lo especificado en la Guía del Usuario – Red de IPRESS, siempre que la causa que origine tal
emergencia no sea una de aquellas definidas como Limitación Contractual.

1.2.9. Cirugía menor: entendiéndose como aquella intervención que se realiza con anestesia local y en forma ambulatoria.
1.2.10. Asistencia en los partos pretérmino, siempre y cuando se cumpla el requisito de haber iniciado la gestación después de fecha de
cobertura.
1.2.11. Fisioterapia y rehabilitación directamente relacionada con dicha fisioterapia: electrorradioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos
infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. Estos servicios se prestarán con carácter ambulatorio y como tratamiento
subsidiario de enfermedades o dolencias reversibles.
1.2.12. Terapia respiratoria.
1.2.13. Medicamentos ambulatorios comercializados legalmente en Perú, que se formulen por médico o entidad vinculada, según el petitorio
definido por LA EPS.
1.2.14. Medios complementarios de diagnóstico: encefalogramas, electroencefalogramas, monitoria fetal, electromiografía, audiometría y otros
definidos en el plan de salud.
1.2.15. Atenciones ocasionadas por la práctica de deportes de alto riesgo.

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 1.3. Reembolsos:
Solamente en casos de emergencia y si el usuario se hallare en cualquier zona del país, que no sea su domicilio y en donde LA EPS no tenga
sede, ni contratada la prestación de servicios con médicos o instituciones de la localidad, el usuario podrá tomar este servicio con médicos o
entidades no vinculadas a LA EPS cancelando su valor y presentando a LA EPS la solicitud de reembolso, el cual se hará si cumple los siguientes
requisitos:
1.3.1. Presentación de una carta explicativa acompañada de las facturas originales completas, número del RUC de la institución que atendió la
emergencia, nombre y nombre del médico que atendió el caso con colegiatura y registro nacional de especialista, e historia clínica
completa en la que se incluya: motivo de consulta, diagnóstico, procedimientos realizados, conducta a seguir y número de DNI/CE del
usuario atendido.

1.3.2. LA EPS sólo aceptará reembolsos presentados hasta quince (15) días calendario después de ocurrida la emergencia.
1.3.3. Sólo se reintegrarán gastos correspondientes a la atención de emergencias, las cuales serán previamente evaluadas y catalogadas como
tales por parte del Comité Médico de LA EPS; cumplidos estos requisitos, el reembolso se realizará a los treinta (30) días de la
recepción de los documentos en LA EPS.
Lo anterior también aplicará para aquellos casos en los que servicios con cobertura contractual no pudieran ser prestados por falta de
disponibilidad total de profesionales o instituciones vinculadas a LA EPS, no obstante existir convenio con los mismos.
1.4. Asistencia en Accidentes de Tránsito Terrestre:
Comprenderá la atención de las lesiones sufridas por el usuario en accidentes de tránsito terrestre, ya sea en vehículo propio, de alquiler o de
cualquier tipo, como conductor, pasajero o peatón.
La asistencia al lesionado se prestará en régimen ambulatorio o, si el caso lo requiere, con internamiento hospitalario, siendo de cuenta de LA EPS
los gastos de asistencia al usuario lesionado, así como el tratamiento de rehabilitación en régimen ambulatorio o no.
Todos estos servicios serán atendidos por los médicos y/o Entidades vinculadas a LA EPS y los internamientos hospitalarios se efectuarán en
entidades vinculadas a LA EPS.

Es entendido que LA EPS estará exonerada de darle cumplimiento a lo establecido en la presente Cláusula, de llegar a comprobarse la comisión
de una infracción de tránsito o culpa por parte del usuario afectado, debiendo reembolsarse en favor de la primera todos aquellos gastos en que
hubiese incurrido por concepto del accidente, según el procedimiento establecido en el numeral 1.3 de la Cláusula Tercera (condiciones
particulares) del presente contrato
2. A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL CUARTO (4) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto a la fecha de cobertura de cada usuario en particular, LA EPS. prestará los siguientes servicios a los usuarios
que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o entidad vinculada a LA EPS y mediando autorización de la misma, en las
Red de IPRESS vinculadas.
2.1 Consulta odontológica ambulatoria
2.2 Medios complementarios de diagnóstico: ecocardiogramas, pruebas de esfuerzo, holter, doppler, ventriculografías, arteriografías,
exploraciones eléctricas, pruebas funcionales del riñón e hígado, artrografías, mamografías, tomografías axiales computarizadas,
urografías, resonancia magnética nuclear convencional, coronariografía y mielografía, todo de acuerdo con lo estipulado en el presente
Contrato. Si para la práctica del respectivo procedimiento se requiere de la aplicación de medios de contraste, éstos serán a cargo de LA
EPS.
2.3 Terapia del lenguaje: Este servicio se prestará en las ciudades en que haya profesionales Fonoaudiólogos.
2.4 Atención hospitalaria en casa: de acuerdo a las condiciones del plan de salud vigente
2.5 Beneficios adicionales: acupuntura, homeopatía y quiropraxia; de acuerdo a las condiciones especificadas en el plan de salud.
3 A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL SEPTIMO (7) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto a la fecha de cobertura de cada usuario en particular, LA EPS. prestará los siguientes servicios a los usuarios
que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o entidad vinculada a LA EPS y mediando autorización de la misma, en las
Red de IPRESS vinculadas.
3.1 Cirugía ambulatoria y procedimientos endoscópicos: este servicio asistencial comprenderá los procedimientos e intervenciones en las
especialidades del Cuadro Médico Vigente.
3.2 Medicina nuclear: para tratamientos o exploraciones de las dolencias que lo precisen en las entidades vinculadas que LA EPS designe, y por
indicación escrita de un especialista.
3.3 Asistencia hospitalaria: este servicio asistencial será contratado por LA EPS, para ser prestado de acuerdo con la disponibilidad de la entidad
vinculada, a los usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un médico o Entidad Vinculada a la LA EPS, debidamente autorizada por LA
EPS, en entidad adscrita y bajo las modalidades y términos establecidos a continuación.
3.3.1. Hospitalización para tratamiento médico, quirúrgico, o en unidad de cuidados intensivos: comprende la contratación y pago de la
hospitalización, los productos anestésicos y los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente y que sean
comercializados legalmente en Perú, el quirófano, los equipos utilizados durante la respectiva hospitalización, los honorarios de los
profesionales autorizados por LA EPS para la respectiva atención y los demás servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente
por la entidad vinculada. El período máximo para cada hospitalización será determinado por el médico tratante o por los médicos de la
Entidad Vinculada, previa autorización de LA EPS mediante la expedición de la respectiva autorización de servicios (Carta de Garantía).

3.3.2. Hospitalización para tratamiento psiquiátrico en Entidad Vinculadas adscritas y autorizadas por SUSALUD: La hospitalización para
tratamiento psiquiátrico, queda limitada a un periodo máximo de cuarenta y cinco (45) días durante cada año de vigencia del presente
contrato, no acumulable año a año.
3.4 En forma complementaria, LA EPS prestará a los usuarios que así lo requieran, previa prescripción de un profesional o Entidad Vinculada a la LA
EPS y mediando autorización de ésta, los servicios de Procedimientos Auxiliares de Técnicas Quirúrgicas.
3.5 Beneficios adicionales: alimentación para acompañante, botox en casos terapeúticos y gastos de enfermera acompañante; de acuerdo a las
condiciones especificadas en el plan de salud.

PLAN SANITAS PREMIUM v09.20

 4 A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DÉCIMO (10) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto de la fecha de cobertura de cada usuaria en particular, de acuerdo con lo establecido en las condiciones
generales de contratación LA EPS se obliga, previa autorización escrita de la misma, a contratar para los usuarios del respectivo grupo
familiar, los servicios de atención médica obstétrica del parto o cesárea, en entidad vinculada a LA EPS, siendo a su cargo el pago del
tratamiento, medicamentos producidos en Perú y hospitalización requeridos.

4.1. Asistencia de aborto, maternidad hospitalaria y cesárea, siempre y cuando se cumpla el requisito de haber iniciado la gestación después de fecha
de cobertura.
4.2. Atención Neonatal:
El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los servicios de
salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades congénitas o causadas por deficiencias
de maduración.
Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad en caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y
cuando el bebé sea incluido como usuario en el plan de salud dentro de los 30 días de producido el nacimiento. Por lo tanto, las enfermedades o
malformaciones congénitas o sus consecuencias, conocidas en cualquier momento, no se considerarán como preexistencias y por ello tendrán
cobertura de acuerdo a las estipulaciones y condiciones del Plan de Salud.

5 A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DÉCIMO TERCER MES (13) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha de cobertura de cada usuario en particular, LA EPS se obliga a contratar la
prestación de los servicios de Oncología, hemodiálisis y diálisis peritoneal para las enfermedades subsidiarias de esta especialidad.
Estos servicios comprenden:

5.1. Tratamiento quimioterapéutico: El servicio médico especializado será prestado previa orden escrita de profesional afiliado a la red de prestadores
vigente en todos los ciclos necesarios, tanto en el régimen ambulatorio como hospitalario, si éste se precisare.
Queda entendido que en dicho tratamiento los medicamentos citostáticos y hormonales requeridos serán de acuerdo al Petitorio de Medicamentos
Ambulatorios que establezca LA EPS. Cuando para el tratamiento oncológico adecuado se requiera el internamiento hospitalario, el médico, que
atienda al usuario, lo deberá solicitar por escrito a la misma, la que lo autorizará si procede, en entidad vinculada, a cada usuario que así lo precise.

5.2. Braquiterapia, Radioterapia y Cobaltoterapia: estos servicios serán prestados a los usuarios en las entidades adscritas designadas por LA EPS
previa prescripción del médico afiliado a la red de prestadores.
5.3. Hemodiálisis aguda o diálisis peritoneal: este servicio se prestará en régimen de internado o ambulatorio, según el requerimiento, y la previa
prescripción de un médico afiliado a la red de prestadores de la EPS y con autorización de la misma, exclusivamente durante los días de su
ocurrencia, en el tratamiento de insuficiencias renales de carácter reversible, siempre que tales enfermedades hayan sido contraídas con
posterioridad a la fecha de cobertura del usuario al presente Contrato, con exclusión expresa de afecciones crónicas, preexistentes o no a la
celebración del contrato.
5.4. Excimer laser
5.5. Beneficios adicionales: audífonos, blanqueamiento dental, cirugía preventiva de mama y ovarios, desastres naturales, monturas y cristales, terapia
hormonal para diabetes mellitus, menopausia, hipotiroidismo, osteoporosis y los diagnósticos considerados en el peas, terrorismo, zapatos
correctivos; de acuerdo a las condiciones especificadas en el plan de salud.
6 A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL DÉCIMO NOVENO (19) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha de cobertura a LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de la
antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, LA EPS se obliga a contratar:
6.1 Diagnóstico y tratamiento para salud mental de acuerdo al PEAS.
7 A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL VIGÉSIMO QUINTO (25) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha de cobertura a LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de la
antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, LA EPS se obliga a contratar:
7.1. Diagnóstico y tratamiento para el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y sus complicaciones. Diagnóstico y tratamiento para la
Infección por VIH (Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana) y sus complicaciones. Ambos casos de acuerdo a petitorio.
7.2. Cirugías y/o procedimientos para revascularización coronaria (angioplastías, bypass aortocoronario y otros)
7.3. Cirugías vertebro medulares e intracraneanas de cualquier naturaleza
7.4. Enfermedades congénitas no conocidas
7.5. Medicamentos, fármacos o agentes biológicos, incluidos los medicamentos monoclonales, para aquellos diagnósticos contemplados en el PEAS
(Plan Esencial de Aseguramiento en Salud).
7.6. Beneficios adicionales: ortodoncia y reconstrucción mamaria oncológica; de acuerdo a las condiciones especificadas en el plan de salud.
8 A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL TRIGESIMO SÉPTIMO (37) MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO,
individualmente considerada respecto de la fecha de cobertura a LA EPS de cada usuario en particular, independientemente de la
antigüedad que se le hubiere reconocido por la compañía, LA EPS se obliga a contratar:
8.1. El suministro de stent coronario medicado y no medicado.
8.2. El suministro de prótesis quirúrgicas, hasta los montos indicados en el plan de salud vigente del usuario, por cada año de vigencia del contrato,
no acumulables por año, siempre que no se requiera como consecuencia de una patología preexistente.
8.3. Gastos por trasplante de órganos de acuerdo a las condiciones especificadas en el plan de salud.

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