SOLICITUD DE VISA FOTO
1. TIPO
VISA SOLICITADA: ______________________ FECHA SOLICITUD: ________________
2. DATOS PERSONALES
NOMBRES: _____________________________________ APELLIDOS: ____________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________ PAÍS DE NACIMIENTO: ____________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ NACIONALIDAD: ____________________________
ESTADO CIVIL: SOLTERO: CASADO: VIUDO: DIVORCIADO:
DIRECCIÓN EN CUBA: __________________________________________________________________________________
___________________________________________ C.IDENTIDAD: ______________________________________
TELÉFONO: _________________________________ CORREO ELECTRONICO: ____________________________
DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO: _____________________________________________ TELEF: __________________
PROFESIÓN U OFICIO: _____________________________
3. DATOS DEL PASAPORTE (Presentar original y copia de páginas principales)
TIPO DE PASAPORTE: ORDINARIO: DIPLOMÁTICO: OFICIAL: MARINO: OTRO: ____
Nro. DEL PASAPORTE: ______________________ PAIS DE EXPEDICIÓN: _______________________________
FECHA DE EXPEDICIÓN: ______________________ FECHA DE VENCIMIENTO: ______________________
4. DATOS DEL VIAJE
PROPÓSITO DEL VIAJE: __________________________________________________________________________________
ESTADO A VISITAR EN VENEZUELA: _________________ CIUDAD: _____________ TELÉFONO EN VENEZUELA: ______________
DIRECCIÓN EN VENEZUELA: ______________________________________________________________________________
TIEMPO QUE PERMANECERÁ EN VENEZUELA: _________________________________________________________________
LÍNEA AÉREA: ______________________________________ NÚMERO DE VUELO: ________________________________
ORGANISMO SOLICITANTE: ______________________________________________________________________________
PERSONA QUE LO INVITA (Nombres y apellidos): ______________________________________________________________
CEDULA: _________________________
DECLARO QUE LOS DATOS EN ESTA SOLICITUD SON VERDADEROS. _______________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
6.‐ DATOS DE LA VISA OTORGADA
SOLO PARA USO DEL CONSULADO GENERAL
RECIBIDO POR: _________________________
FECHA:
_________________________
TIPO DE VISA: _________________________
ENTRADAS: UNA ____ MULTIPLES ____
ESPACIO PARA PEGATINA VISA
TIEMPO: _________________________
AUTORIZADA: SI _____
NO _____
FIRMA
IMPRIMIR ANVERSO Y REVERSO
______________________________________________________________________________________________
Calle 20, nro. 512, entre 5ta ave. y 7ma ave., Miramar, Playa, La Habana, Cuba – teléfonos: (00537) 207-9794 al 97
fax: (00537) 207-9791 – correo electrónico: [email protected] – página web: www.consuladovenezuela.co.cu
SOLO PARA USO DEL CONSULADO GENERAL
SECCIÓN OPERATIVA FECHA: _________________ FIRMA: _______________
ENTREVISTA FECHA: _________________ FIRMA: _______________
OBSERVACIONES
IMPRIMIR ANVERSO Y REVERSO
______________________________________________________________________________________________
Calle 20, nro. 512, entre 5ta ave. y 7ma ave., Miramar, Playa, La Habana, Cuba – teléfonos: (00537) 207-9794 al 97
fax: (00537) 207-9791 – correo electrónico: [email protected] – página web: www.consuladovenezuela.co.cu
