ANEXO II

(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO DE Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILLO

EDIFICACION-FUE N° de Expediente:

Llenar con letra imprenta y marcar con " x " lo que corresponda.

1.- SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFCIACION:

1.1. TIPO DE TRAMITE

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACION DE LICENCIA

O LICENCIA DE EDIFICACION REVALIDACION DE LICENCIA
MODIFICACION DE PROYECTO

1.2.TIPO DE OBRA:

O EDIFICACION NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº Etapas Etapa:

AMPLIACION CERCADO Por Autorizar

REMODELACION ACONDICIONAMIENTO (*)

DEMOLICION TOTAL REFACCION (*)

DEMOLICION PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)

(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del patrimonio cultural de la nación.

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

"A" APROBACION AUTOMATICA CON FRIMA DE "C" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS

"B" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION O "D" APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION
POR : PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD O COMISION TECNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

7 "A" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS NATURALES

"B" DATOS CONDOMINOS- PERSONAS JURIDICAS

2. ADMINISTRADO: (Según art. 8° de la ley 29090) PROPIETARIO SI NO O

2.1 PERSONA NATURAL (En caso de condominos los datos deben consignarse en el Anexo "A")

VERTIZ
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)

Cónyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Telefono Correo electronico

 FUE (Pag. 2 de 12)

2.2 PERSONA JURÍDICA (En caso de condominos los datos se deben consignar en el Anexo "B")

Razón Social o Denominación N° RUC

Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL O PERSONA JURIDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

3. DEL TERRENO

3.1 UBICACIÓN

VICTOR LARCO HERRERA

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro 8 - Observaciones)

Área total (m2) Por el frente (ml) Por la izquierda (ml) Por el fondo (ml) Por la derecha (ml)

4. EDIFICACION:

4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE (llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)

Licencia de Construcción / de Obra / de Edificación N° :

Certificado de Conformidad de obra / de Edificación / de

Finalización de Obra N° :

Declaratoria de Fabrica / de Edificación N° :

Inscrita en el Registro de predios (**) :

Código de predio

Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en ele rubro 8 Observaciones
 FUE (Pág. 3 de12)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA: (Marcar con una "x" en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Copia y documento y ( ) planos que acrediten
la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso (4)

(…..) Certificado de Factibilidad de Servicios: Agua (….) ( ) Copia de planos y documento de independización
Alcantarillado(……) Energía Eléctrica (….) Otros (…) del inmueble materia de solicitud (2) (4).
O Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4).

O ( 04 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de

Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
( ) Planos de seguridad y evacuacion O Copia de la Licencia de Obra o de Edificacion, de ser el caso (4)

( ) Planos de Estructuras Autorizacion de la Junta de Propietarios (2)

( ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR ( Todo Riesgo Contratista ) (3)

( ) Planos de Instalaciones Electricas ( ) Informe(s) Tecnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)

( ) Plano del cerramiento del predio, para Demolición Total O Copia del comprobante de pago de la multa por construir sin
en Modalidad C y D licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
( ) Plano de Instalaciones: Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el tramite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorización para uso de explosivos: SUCAMEC ( )
Otros (de corresponder)
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/o ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando fecha
y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
Estudio de Mecanica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revision de proyecto
-
Certificacón Ambiental - Archivo Digital

Estudio de Impacto vial (1)

Carta de Seguridad de Obra

Otros:

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 29090 y su reglamento, según corresponda.

(2) Para Inmuebles sujetos al regimen de propiedad exclusiva y propiedad comun.
(3) Se entrega obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la Obra, incluye poliza de responsabilidad civil.
(4) Solo para ampliaciones , remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (para ser llenado por la municipalidad)

Sello y firma del funcionario municipal que verifica

Fecha :
 FUE (Pág. 4 de 12)
6. DEL PROYECTO

6.1 CUADRO DE ÁREAS POR USOS (m²):

Remodelación(***) SUB-TOTAL
Nueva (*) Existente Demolición(**) Ampliación
PISOS (m²)
(m²) (m²) (m²) (m²)
(m2)
Sótano 2 288.00 - - 244.65
Sótano 1 288.00 - - 261.47
1° nivel 242.05 4.91 - 246.96
2° nivel 242.05 - - 240.60
3° nivel 242.05 - 240.60
4° nivel 242.05 - 240.60
5° nivel 242.05 - 240.60
6° nivel 242.05 - 240.60
7° nivel 242.05 - 240.60
8° nivel 242.05 - 240.60
9° nivel 242.05 - 240.60
10° nivel 242.05 - 240.60
Otros (****) Azotea 24.40 0.93 25.33
A. TECH. PARCIAL 3,020.90 5.84 - 2943.81
ÁREA TECHADA TOTAL 2,943.81

ÁREA LIBRE ( 14.25 )% 41.04 m²

(*) Para edificaciones nuevas consignar información solo en esta columna.

(**) Para el calculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma el área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada( pisos superiores, sótanos, semisotanos, etc.), en el rubro 8. Observaciones.

7. VALOR DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que correspondan)

a)PARA EDIFICACIÓN NUEVA O AMPLIACIÓN, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacuerdo a los indices aprobados por el INEI, b)
PARA REMODELACIÓN, REFACCIÓN , PUESTA EN VALOR Y ACONDICIONAMIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DEMOLICIÓN, en base a Valores Unitarios Oficiales
de Edificación, aplicando la máxima depreciación por antiguedad y estado de conservación.

TIPO DE OBRA UNID ÁREA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m² 2,943.81 598.22 1,761,046.02

AMPLIACIÓN m² - -
REMODELACIÓN m² (no corresponde) (no corresponde)

REFACCIÓN (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

ACONDICIONAMIENTO (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

PUESTA EN VALOR (***) m² (no corresponde) (no corresponde)

CERCADO m² (no corresponde) (no corresponde)

DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 1,761,046.02
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de Demolición parcial: consignar los valores de edificación remanente.
(***) Aplica solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: (Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
 FUE (Pág. 5 de 12)

9. PROYECTISTAS: (De ser el caso, consignar mas profesionales en le rubro 8 Observaciones)

9.1. ARQUITECTURA (*)

10386 04
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N°planos

9.2. ESTRUCTURAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos

9.3. INSTALACIONES SANITARIAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos

9.4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS

Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°planos

9.5. OTRAS: (*)

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

---

Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N°planos

(*) Para el tramite de regularización consignar los datos del constatador de obra

10. DECLARACIÓN Y FIRMAS DÍA 07 MES 09 AÑO 2017

El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de la paginas que forman parte del presente formulario).

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUE (Pág. 6 de 12)

Municipalidad: #REF! Expediente Nº: 5558-2018

Fecha de emisión:

Fecha de vencimiento:

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

N°:

ADMINISTRADO: PROPIETARIO: 0 SI
LA LIBERTADTRUJILLO 0 NO

LICENCIA DE:

USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml.

Pisos

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

ÁREA TECHADA TOTAL: m² TOTAL N° DE PISOS:

N° Sótano(s):

Semisótano:

Azotea:

O B S E R V A C I O N E S (1):

1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo,documento de identidad)
2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el
Anexo H.

3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad
puede disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de
Regulacion de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores
a su vencimiento.
5. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por unica vez.

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

 FUE (Pág. 7 de 12)

Municipalidad: #REF! Expediente Nº: ---

Fecha de emisión:

RESOLUCIÓN DE NUMERACION DE FINCA

N°:

ADMINISTRADO: PROPIETARIO: 0 SI
0 NO

UBICACIÓN DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Numeraciones

Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la númeración de finca

FUE (Pág. 8 de 12)

 DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL P PERSONA JURIDICA

GASTAÑADUI GARCIA PATRICIA VERONICA

Apellidos y Nombre(s)

40902351 --- ---

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio :
--- --- ---
Departamento Provincia Distrito

--- --- --- --- CHIKUGO KURUKAZU 518-53 833-0054 --- ---
Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder Inscrito en : --- --- --- o en: --- 11196184

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica

Registro de mandatos: --- Registro Mercantil: --- Oficina Registral de: SEDE TRUJILLO ZONA REGISTRAL N° V

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo
que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin
perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y de interposición de la
correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha: Monday, February 26, 2018

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUE (Pág. 8 de 12)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA O

Apellidos y Nombre(s)

LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder Inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electronica

Registro de mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo
que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin
perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha informacion y de interposición de la
correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUE (Pág. 9 de 12)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR O

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA O

Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad Nº de Condominos

Inscrito en el Registro de Predios de:

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la presente Declaracion
Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes
sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacion y de interposición de la correspondiente
denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUE (Pág. 10 de 12)

DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos,
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el
presente documento.

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

 FUE (Pág. 11 de 12)

DECLARACION JURADA DE HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y elaboracion de planos
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son verdaderos,
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para lo cual sello y firmo el
presente documento.

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

Nombre (s) y Apellidos Nº CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av. / Calle / Jr. Distrito

Correo Electronico Notificar por Correo Eletronico

 FUE (Pág. 12 de 12)

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR P

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA O

Apellidos y Nombre(s) Nº DNI / CE

Ubicación del inmueble:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscripcion en el Registro de Predios como:

Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad Nº de Condominos

Inscrito en el Registro de Predios de:

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

o en:
Asiento Foja Tomo Ficha Partida Electronica

Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

consignada en la presente declaracion.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion

consignada en la presente declaracion.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 (Sello y Firma)

ANEXO "A" - DATOS DE CONDÓMINOS Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILLO

PERSONAS NATURALES
N° de Expediente:

LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON " X" LO QUE CORRESPONDA.

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE

2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Correo electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Correo electrónico

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de :
 ANEXO "A"( Pág. 2 de 2 )

4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) O Viudo (a) Divorciado (a)

Del (la) cónyuge:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE Correo Electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de :

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 01 MES JULIO AÑO 2013

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efectos previstos por la Ley
para los casos de fraude o falsedad.

Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apoderado

Firma Firma

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

LE / DNI / CI / CE: LE / DNI / CI / CE:

 (Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO -ANEXO "B"

LEY Nº 29090
DATOS DE LOS CONDÓMINOS Municipalidad de:
PERSONAS JURÍDICAS
N de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE

Razón Social o Denominación RUC

Representante o apoderado de la persona jurídica:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE

CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz LoteSub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

der inscrito en:

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

 FORMULARIO UNICO - ANEXO "B"

CONDÓMINO PERSONA JURÍDICA

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE
Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

der inscrito en:

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
 (Sello y Firma)

FUO PARTE 1: ANEXO "C"

LEY Nº 27157
PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA

Municipalidad de:

N de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

PERSON
PROPIETARIO A PERSONA
NATURA JURIDICA
L

Apellidos y Nombres ó Razón Social

LE / DNI / CI / CE / RUC

MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO (De faltar espacio, completar la información con copias de la página siguiente)

DESCRIBIR LAS DIFERENTES SECCIONES POR PISOS O NIVELES, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS,
DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, ESTACIONAMIENTOS, SERVICIOS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS.
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O PROYECTISTA Y POR EL (LOS)
PROPIETARIO (S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA MES AÑO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Profesional Responsable de Obra o Proyectistas Propietario (s), Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER LLENADO POR FUNCIONARIO MUNICIPAL COMPETENTE)

RESOLUCION Nº mbre, Firma y sello

Fecha:

LEGALIZACIÓN NOTARIAL
 (Sello y Firma)

Municipalidad de: PROVINCIAL DE TRUJILLO

ANEXO "H" - INICIO DE OBRA
N° de Expediente:

LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON "X" LO QUE CORRESPONDAD

1. TIPO DE TRÁMITE DE LICENCIA:

HABILITACIÓN URBANA N° DE RESOLUCION DE

P EDIFICACIÓN LICENCIAS (*)

2. FECHA DE INICIO DE OBRA:

DÍA MES AÑO

12 SEPTIEMBRE 2016

3. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto Ing. Civil O

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LE / DNI / CI / CE N° Registro CAP / CIP

Teléfono fijo Teléfono celular Correo electronico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

L.E.
Soltero (a)
4. POLIZA CAR (Todo riesgo contratista) Incluye poliza de responsabilidad civil

PRESENTA: SI O NO CORRESPONDE

NO

5. PAGO DE VERIFICACION TECNICA

N↑8 DE VISITAS DE INSPECCION COSTO UNITARIO DE VISITA DE INSPECCION TOTAL

28 307.70 8,615.60

DIA MES AÑO

FECHA DE PAGO:

N° DE RECIBO:

MONTO ( S/.) :

Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la Verificación Técnica se efectúa
en el CAP o CIP, según corresponda.
 LEY Nº 27157 Anexo H (Pág. 2 de 4)

6. CRONOGRAMAS DE VISISTAS DE INSPECCIÓN (1):

ANEXO "A" Nombre, Firma y Sello
N° VIISTAS DATOSFECHA
DE LOS SOLICITANTES CONDOMINOS
MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES
PERSONAS NATURALES

Anexo H (Pág. 3 de 4)
N° VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIÓN OBSERVACIONES

(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL
INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN
PARTE DEL PRESENTE ANEXO DEL PRESENTE ANEXO.
 Anexo H (Pág. 4 de 4)

7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCION:

INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA(*)

Nombre (s) y Apellidos:

Nº Reg. CAP / CIP:

(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra

RESPONSABLE DE OBRA
Nombre (s) y Apellidos:

Nº Reg. CAP / CIP:

Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra Firma y Sello del Responsable de Obra

8. DECLARACÓN DE FIRMAS: DÍA 10 MES AGOSTO AÑO 2016

Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas,
respectivamente(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).

Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado