Nº de póliza
Nº de siniestro
Declaración de Siniestro
DATOS DE LA PÓLIZA
HCM Accidente personales Reembolso Funerario
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - TOMADOR
Primer apellido: Segundo apellido o de casada:
Primer nombre: Segundo nombre:
Nº de cédula de identidad /Pasaporte: Fecha de nacimiento:
V E
DECLARACIÓN
Datos del Asegurado afectado
Primer apellido: Segundo apellido o de casada:
Primer nombre: Segundo nombre:
Nº de cédula de identidad /Pasaporte: Sexo: Estado civil:
V E Femenino Masculino S C D V Otro:
Parentesco con el Asegurado Titular: Cónyuge Hijo(a) Progenitor(a) Otro, especifique:
Dirección de habitación calle/Avenida: Urbanización/Sector:
Casa /Edificio: Piso: Apartamento Nº: Ciudad:
Municipio: Estado: Código postal:
Teléfono habitación: Teléfono celular: Telefóno oficina: FAX:
( ) ( ) ( ) ( )
Dirección de correo electrónico personal:
Dirección de correo electrónico laboral:
DATOS DEL RECLAMO
Fecha de ocurrencia del hecho: Hora: Lugar de la ocurrencia del hecho:
a.m. p.m.
Causa de la reclamación:
Enfermedad Maternidad Accidente Fallecimiento
Descripción del hecho (En caso de accidente indicar la autoridad que actuó en el suceso, si asi fuere):
DATOS DE OTROS CONTRATOS QUE AMPARAN EL MISMO RIESGO
¿El Asegurado afectado se encuentra amparado por otro seguro o plan? Sí No
Empresa: Nº Contrato: Monto de la cobertura: Deducible:
Titular del contrato: Nº de cédula de identidad /Pasaporte:
V E
¿Está actualmente tramitando una solicitud por concepto de reembolso en otra Empresa? Sí No
DRSS
En caso afirmativo indique: Nombre de la empresa: Fecha de tramitación:
Declaro que las informaciones suministradas al Asegurador, son verdaderas, completas y servirán de base para el cálculo
de la indemnización aquí solicitada. Autorizo a los médicos y a la Institución Hospitalaria a proporcionar sin reservas la
información requerida en esta planilla, así como cualquier información relacionada con mi historia clínica y las de mis
Dependientes, que el Asegurador estime necesaria.
Lugar y fecha de declaración: Firma del declarante:
INFORME DEL ADMINISTRADOR DE LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA
Nº C.I.: Apellidos: Nombres:
Nombre de la institución hospitalaria: Nº Rif institución hospitalaria:
Declaro que el Sr.(a):
Portador de la cédula de identidad Nº: Fecha de nacimiento: Edad:
Ha sido atendido(a) u hospitalizado(a) durante: días Desde la fecha: Hasta la fecha:
Generando gastos que ascienden a Bs.:
Lugar y fecha: Firma del administrador y sello de la institución hospitalaria:
DECLARACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE
Nombre y apellido: Nº C.I.: Código colegio médico:
Dirección: Telf. institución hospitalaria:
Nombre del paciente: Sexo: Edad:
1. ¿Cuál fue el diagnóstico?(detallar origen y motivos):
2. Motivos y/o causas de la operación y/u hospitalización):
3. Honorarios médicos según facturas que se acompañan Bs.:
Lugar: Fecha: Firma del médico tratante:
HISPANA DE SEGUROS, C.A, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 114 RIF No30467796-0Av. Francisco de Miranda, Edif.
Torre Country Club, piso 8, local 8. El Bosque – Venezuela
2
DRSS
Teléfono Master: 0212 – 909.01.27
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DRSS
