Boeing 737 Max: las revelaciones del informe final sobre la caída del avión de Lion Air que

dejó 189 muertos

No solo hubo fallas del avión, también de los pilotos y de mantenimiento.

Las autoridades de aeronáutica de Indonesia apuntaron contra todos en la presentación
de este viernes su informe final sobre la caída del Boeing 737 Max de Lion Air que cayó al
mar de Java con 189 personas a bordo en octubre de 2018.
Los investigadores dijeron que tanto fallas de diseño del Boeing como errores de los
pilotos de la aerolínea bandera de Indonesia causaron el fatal accidente que no dejó
sobrevivientes.

 ¿Qué ocurrió dentro de la cabina de los Boeing 737 Max que se accidentaron en
Etiopía e Indonesia?

Se trata del mismo modelo de avión de la aerolínea Ethiopian Airlines que cinco meses
después también se estrelló con un saldo de 157 fallecidos.
Las mismas fallas de diseño del avión se han relacionado en ambos accidentes.
Tras ese segundo incidente, toda la flota de B737 Max en el mundo fue llevada a tierra.
"Según lo que sabemos, hay nueve factores que contribuyeron a este accidente", dijo
el investigador indonesio de accidentes aéreos Nurcahyo Utomo en una conferencia de
prensa.
"Si uno de los nueve no hubiera ocurrido, tal vez el accidente no hubiera sucedido",
explicó.
¿Qué muestra el informe?
De los factores en el informe de 353 páginas, varios son los que tuvieron un papel
preponderante en la tragedia.
Las autoridades encontraron que en primer lugar el avión no debió volar ese día debido a
un problema anterior en la cabina reportado vagamente por pilotos que estuvieron al
mando previamente.

 Descubren nueva falla en los polémicos aviones Boeing 737 Max

Ya que el problema no se identificó y registró correctamente, se permitió que el avión

despegara sin que hubiera noción de la falla.
Otro factor mostrado en el informe fue que un sensor crucial, que se había comprado en
un taller de reparación de aviones de Florida (EE.UU.), no se había probado
adecuadamente.
Este viernes, el regulador de aviación de Estados Unidos revocó la certificación de la
compañía de Florida.

 El mecánico de American Airlines acusado de sabotear un vuelo con 150 pasajeros

a bordo
Ese sensor suministró información a un software llamado Maneuvering Characteristics
Augmentation System (MCAS) que está diseñado para ayudar a evitar que el 737 Max
caiga en pérdida de sustentación de vuelo.
El MCAS ha sido un punto central para los investigadores que intentan encontrar la
causa de los accidentes de Lion Air y Ethiopian Airlines.

En el caso de Indonesia, los investigadores identificaron problemas con el software, el

cual empujó repetidamente la nariz del avión hacia abajo, lo que llevó a los pilotos a
un intento desesperado por controlar el avión.
El informe también indica que los pilotos hicieron suposiciones incorrectas sobre cómo
se comportaría el sistema MCAS y que esas "deficiencias" habían sido detectadas
durante el entrenamiento.

 ¿Cómo pudo afectar que el avión fuera nuevo en el accidente de Lion Air en
Indonesia?

Además, el informe encontró que el primer oficial, que había tenido un mal desempeño en
el entrenamiento, tuvo problemas para revisar una lista de procedimientos que
debería haber memorizado.
Estaba al mando del avión justo antes de que entrara en la pérdida fatal, además de
que el capitán no le dio indicaciones adecuadas cuando entregó los controles mientras
ambos luchaban por mantener el avión en el aire.
El informe también encontró que faltaban 31 páginas en el registro de
mantenimiento del avión.
Investigadores indonesios ya habían reportado previamente que los problemas mecánicos
y de diseño fueron factores clave en el accidente del avión Lion Air.

"Boeing tiene la mayor parte de la responsabilidad": análisis de Theo Leggett,

corresponsal de Economía de la BBC
Este informe describe un catálogo de fallas, desde una mala comunicación hasta un mal
diseño e inadecuadas habilidades de vuelo de los pilotos, lo cual culminó con la muerte de
189 personas.
Hay muchas cosas que pasan aquí. Si la tripulación del vuelo de los días anteriores
hubiera dado una descripción más detallada de los problemas a los que se habían
enfrentado, el avión no hubiera emprendido su fatal viaje.
El desastre aún podría haberse evitado si el capitán, que había mantenido con éxito el
avión en el aire -aún con un sistema MCAS fallido- no le hubiera entregado el control a su
primer oficial, menos hábil.
Como el director ejecutivo de Boeing, Dennis Muilenburg, ha declarado en repetidas
ocasiones, hubo una cadena de eventos. Pero en el centro de esa cadena estaba el
MCAS, un sistema de control que los pilotos desconocían y que era vulnerable a una falla
por un solo sensor.
Boeing y los reguladores permitieron que el sistema se diseñara de esta manera y no lo
cambiaron después del accidente de Lion Air, lo que provocó un nuevo desastre en
Etiopía.
Y eso significa que, si bien el informe señala claramente fallas graves por parte de un
proveedor de piezas y de la propia aerolínea, es Boeing quien tendrá la mayor parte de la
responsabilidad.

¿Qué dice Boeing?

Las autoridades indonesias presentaron algunas recomendaciones para Boeing en el
informe, incluido el rediseño del MCAS y actualizar los manuales piloto
y capacitación.
En un comunicado, Boeing dijo que estaba "abordando" las recomendaciones del Comité
Nacional de Seguridad en el Transporte de Indonesia.

 "Perdí a toda mi familia en el accidente y no quiero volver a pisar mi casa": la

búsqueda de justicia para las víctimas de los Boeing 737 Max

El fabricante de aviones dijo que estaba "tomando medidas para mejorar la seguridad del
737 Max para evitar que vuelvan a presentarse las condiciones de control de vuelo que
ocurrieron en este accidente".
El martes, la firma despidió a Kevin McAllister, director ejecutivo de Boeing Commercial
Airplanes, convirtiéndolo en el funcionario de mayor rango en abandonar la compañía
desde los dos accidentes.
Boeing también dijo que esperaba que el 737 Max vuelva a obtener certificaciones
para volar a finales de este año. La compañía dijo que desea "seguir trabajando" con
Lion Air en el futuro.
Un portavoz de Lion Air calificó el accidente como una "tragedia impensable" y consideró
esencial tomar medidas correctivas inmediatas para garantizar que un accidente similar
nunca vuelva a ocurrir.

Consecuencias para Boeing

La presión sobre Boeing para que rinda cuentas de lo que sabía sobre los problemas del
737 Max se ha intensificado.
Este mes hubo revelaciones de que los empleados habían intercambiado mensajes sobre
problemas del MCAS mientras se certificaba el avión en 2016.
n los documentos proporcionados por Boeing al Congreso de EE.UU., un piloto escribió
que se había encontrado con problemas inesperados durante las pruebas.
Dijo que "básicamente había mentido a los reguladores" de forma inadvertida.
Boeing informó esta semana que había desarrollado una actualización de entrenamiento y
que esperaba que los reguladores permitieran que los aviones regresaran a volar antes
del comienzo de 2020.
La puesta en tierra del 737 Max también ha golpeado financieramente al fabricante de
aviones.
Las ganancias se redujeron a más de la mitad, US$895 millones, en el tercer trimestre,
por lo cual la empresa dijo que reduciría la producción de su 787 Dreamliner ante las
incertidumbres comerciales.
https://www.bbc.com/mundo/noticias-50187108

¿Qué pasó para que una sofisticada aeronave se estrellara de una forma tan
incomprensible? Tras analizar la caja negra, el dispositivo en el que quedan registrados
los parámetros de vuelo y las conversaciones de cabina, se encontró al culpable: el
sistema MCAS.

El MCAS es un sistema automático que corrige al Boeing 737 MAX 8 cuando el morro
se eleva excesivamente. Esta situación que se da sobre todo el despegue, puede llegar a
ser peligrosa porque un avión que se eleve demasiado puede perder sustentación y
termine estrellándose. En el caso del accidente de Lion Air, el MCAS hizo que el avión
fuera ingobernable, bajando el morro en el despegue y haciendo imposible que los
pilotos recuperaran el control.

En Caída en picado: el caso contra Boeing se explica que Boeing implementó este
sistema como una especie de atajo para para poder montar los nuevos motores del
Boeing 737 MAX 8, que consumen mucho menos combustible y que a la larga son más
beneficiosos para las cuentas de las compañías aéreas, en las alas del vetusto diseño
del Boeing 737, basado en un avión que hizo su primer vuelo en 1968.

¿Por qué Boeing no cambió el diseño del avión para acomodar las nuevas turbinas? Aquí
llega el primero de los muchos escándalos de Caída en picado: el caso contra Boeing.
Según el documental de Netflix, si la compañía estadounidense lo hubiera hecho, todos
los pilotos que volaran el Boeing 737 Max habrían tenido que pasar por un curso
de dos días de formación. Este hecho habría supuesto millones de euros a las
compañías aéreas. Además, el nuevo avión tendría que haber necesitado certificaciones
extra por parte de las autoridades, por lo que su puesta en servicio se habría retrasado.

Boeing tampoco avisó a los pilotos de la existencia de este sistema, que afectaba
de manera brutal a la seguridad del vuelo. Tampoco lo implementó de manera segura, ya
que solo funcionaba con un sensor del avión, en vez de utilizarlo en dos, como suele ser
habitual en sistemas tan importantes.

A finales de 2018, Boeing avisó a todas las aerolíneas que volaban el Boeing 737 MAX 8
de lo que tenían que hacer sus pilotos en caso de encontrarse con los mismos problemas
que tuvo el vuelo 60 de Lion Air. Pero pocos meses después, se estrelló el vuelo de
302 de Ethiopian Airlines.

Los pilotos de la aerolínea africana lucharon de forma valiente por salvar la vida de sus
pasajeros e hicieron lo que Boeing recomendaba, pero no sirvió de nada. Fue entonces
cuando los eventos se precipitaron: los gobiernos de todo el mundo prohibieron volar a
los Boeing 737 Max.

Los dos datos que obvia “Caída en picado: el caso contra Boeing”

En el documental se culpa de esta pésima decisión, que costó la vida a centenares de

personas, a los directivos de Boeing, más obsesionada con el valor bursátil de la
compañía y con vender aviones que con la seguridad de sus aeronaves.

Pero documental obvia dos datos fundamentales. Por una parte, quiénes fueron los
responsables del famoso MCAS y por otro, cuál es el estado actual del Boeing 737
MAX.

Cada Boeing 737 Max 8 cuesta unos 110 millones de dólares. Pero su elevado precio
no significa que se haya fabricado con los más altos estándares de calidad. Así ha
quedado acreditado tras una investigación de Bloomberg que ha sacado a la luz la
precariedad de su construcción: Boeing pagaba 9 dólares la hora a los ingenieros que
diseñaron el software que controla el piloto automático. Ese mismo software es el
responsable de los dos terribles accidentes que mataron en total a más de 300 personas
y que han hecho que los Boeing 737 Max 8 se quedaran en tierra durante meses.
Según el mismo artículo, Boeing subcontrató a un grupo de ingenieros lowcost para
realizar esta importante tarea, y les pagó 9 dólares la hora frente a los 40 dólares que
suelen cobrar los ingenieros que están en plantilla dentro de la empresa estadounidense.

El mismo medio denuncia que el software del piloto automático del Boeing 737 MAX
se desarrolló en un momento en el que Boeing estaba despidiendo a ingenieros
experimentados y presionando a los proveedores para que redujeran los costes. Estos
despidos hicieron que Boeing no quisiera contratar nuevos ingenieros para incorporarlos
a la plantilla, sino que prefirió ponerse en contacto con terceras empresas para que
realizaran esta sensible tarea, y pagándoles una miseria.

En concreto las dos empresas encargadas de este proyecto son las indias HCL
Technologies y Cyient (antes conocida como Infotech). Los ingenieros de HCL seguían
las especificaciones establecidas por Boeing, pero un exingeniero de software llamado
Mark Rabin asegura que los códigos diseñados necesitaban correcciones constantes.

¿Qué pasa con los Boeing 737 Max en 2022? ¿Son seguros?

El 18 de noviembre de 2020 la FAA, Administración Federal de Aviación de

EE.UU., levantó el veto que pesaba sobre los Boeing 737 MAX al retirar la orden por
la que se paraban las operaciones comerciales de los aviones Boeing 737-8 y 737-9 de
última generación. El 9 de diciembre de 2020 el 737 MAX volvió a volar con pasajeros.

¿Qué tuvo que hacer Boeing para que sus aviones volvieran a volar? Pues cumplir
estas normas:

 Los MCAS deben comparar los datos de más de un sensor y evitar depender de
un único sensor de ángulo de ataque que dé lecturas erróneas.
 Todas las aeronaves deben tener una luz de advertencia que muestre cuando dos
sensores están en desacuerdo.
 Cuando el MCAS se active, debe hacerlo una sola vez, en lugar de activarse
repetidamente (otro factor que contribuyó a los dos accidentes).
 Si el MCAS se activa erróneamente, las tripulaciones de vuelo deben poder
contrarrestar siempre el movimiento tirando hacia atrás de la columna de control.
 Los pilotos deben recibir una formación más rigurosa sobre el MCAS, incluyendo
tiempo en un simulador Max

Boeing ha tenido que someterse a un escrutinio brutal de las agencias gubernamentales

para poder conseguir que el Boeing 737 MAX pudiera volver a volar, y todo ese esfuerzo
por enmendar sus errores no se ve en el documental. Ahora mismo, es perfectamente
seguro volar en esos aviones... o al menos mucho más que en 2018 y en 2019. Es
un pequeño dato que Netflix olvida.

Análisis de un caso de fracaso: Boeing 737 Max

Los titulares sobre aviación los ocupan ahora la quiebra de las aerolíneas, pero en 2019 la
noticia más importante sobre aviación fue la orden de dejar en tierra todos los aviones del
recién estrenado Boeing 737 Max.

La orden se dio después de un accidente en Etiopia en marzo de 2019 que dejó 157
muertos, el segundo que presentaba el nuevo modelo de Boeing en menos de un año. En
octubre de 2018 un avión en Indonesía del mismo modelo se había ido a tierra dejando
189 muertos. Meses después del segundo accidente, se reportó que lo que había
ocasionado ambos accidentes había sido, principalmente, un problema de software.

Ahora, nosotros sabemos que nuestra industria ha afrontado siempre un problema de

calidad. En artículos anteriores les comenté que en múltiples encuestas se ha encontrado
que el software que se desarrolla en el mundo incumple, de cara al cliente, con al menos
uno de los tres aspectos de calidad del software: o no hace lo que se necesita que haga,
o se entrega tarde o cuesta más de lo estimado.

Esto ha obligado a que muchas industrias pongan en sitio varias capas de validaciones y
pruebas para evitar que precisamente ese tipo de problemas se manifiesten en
producción, ¿por qué entonces un error de esta magnitud, que costó la vida de 346
personas, se dejó pasar durante todo el ciclo de desarrollo de este nuevo modelo de
avión? la historia involucra fallos en todo el proceso de gerencia del proyecto, incluso
involucra fallos más profundos que tienen que ver con procesos y cultura de la
organización.

Antecedentes

La historia de este fracaso se remonta al 2010. La fabricación de aviones tiene (o tenía,

hay que ver si Boeing sobrevive a este fracaso) dos competidores: Boeing y Airbus. Casi
la mitad de todos los vuelos del mundo se hacen en alguno de los modelos más populares
de estas marcas, el Boeing 737 y el Airbus A320.

Es raro que se estrene un nuevo modelo de avión, porque para las aerolíneas resulta muy
caro entrenar pilotos para manejar aviones nuevos, prefieren usar el mismo modelo que
se sabe que funciona durante muchos años, es raro ver pues que haya algún tipo
de innovación disruptiva en la forma en la que se hacen aviones, sin embargo, Airbus
entendió que romper paradigmas no es la única forma de innovar y en 2010 reveló al
mundo una actualización de su popular modelo A320, se llamaba A320 Neo y prometía a
las aerolíneas un ahorro del 6% en el gasto de combustible.

Esta noticia tomó por sorpresa a Boeing, un ahorro del 6% en combustible hacía que este
modelo fuera muy llamativo para las aerolíneas y ellos no tenían planeado lanzar ninguna
actualización en el futuro cercano. Este movimiento de Airbus podría sacarlos del
mercado. lección 1: invierta en innovación. La innovación es el más importante de los
procesos estratégicos, no importa si usted lleva años haciendo lo mismo, una buena idea
podría mantenerlos vigente más años o sacar a sus competidores del mercado.

El principal objetivo de Boeing se convirtió en alcanzar a su rival. Debían en tiempo récord

diseñar una mejora para su modelo 737, esta mejora debería ser lo suficientemente
buena para superar el 6% de ahorro de combustible de su competencia y ser poco
disruptiva para que siguiera siendo un 737 en lugar de un modelo nuevo.

El primer reto que enfrentaron los ingenieros de Boeign es que trabajar sobre un modelo
tan viejo (que se estrenó a mediados de los sesentas) dejaba poco margen de mejora,
además la gerencia había puesto como meta tener listo el desarrollo de esta mejora en 6
años. Para que tengan una referencia, el desarrollo de un nuevo modelo de avión, el 777
le tomó a Boeing 7 años. Claramente era una meta muy ambiciosa que ponía en riesgo el
triángulo de calidad de cualquier proyecto: algo no puede ser bueno, barato y
terminarse rápido.

Para sorpresa de todos, Boeing anunció con éxito la terminación de su nuevo modelo 737
Max en los tiempos prometidos. En 2016 anunciaron que con esta mejora, las aerolíneas
podrían ahorrar un 8% de combustible y que además un piloto de 737 podrían empezar a
pilotear un 737 Max con apenas dos horas de entrenamiento. Ese mismo año Boeing
vendió 200 billones de dolares en 737 Max cuando ni siquiera había completado el primer
prototipo.

El error que costó 346 vidas

El cambio que realizaron en el 737 consistió, en palabras castizas, en diseñar un motor

con mejor capacidad, esto implicaba que el motor sería un poco más grande que el del
737, pero lo suficientemente parecido para que no contara como un modelo nuevo.

Imaginen que el dibujo anterior es un 737 visto de perfil, el motor en amarillo está justo
debajo del ala, como en el 737 Max el motor sería un poco más grande, hubo que mover
el motor un poco hacía adelante.
Este cambio generó un problema aerodinámico, y es que en ciertas circunstancias (como
en los despegues por ejemplo) el avión podría elevar su nariz más de la cuenta y no ser
capaz de recuperar altura.

Este no es un problema extraño, recuperar un avión que entra en esta posición es un

ejercicio que todos los pilotos deben conocer y está ampliamente explicado en los
documentos a bordo de los aviones, sin embargo, no era deseable que esta mejora en un
modelo conocido viniera con este tipo de problemas. Boeing decidió corregir el problema
con software, MCAS se bautizó a un procedimiento de software que detectaba cuando la
nariz del avión estaba muy elevada y estabilizaba automáticamente el ángulo de ataque
(así se llama al ángulo en el que el avión inicia un ascenso) para evitar que el avión se
eleve de más.

El avión PK-LQP de Lion Air Indonesia, era un recién estrenado Boeing 737Max (llevaba
18 meses volando). Justo después del despegue el piloto Bhavye Suneja notó que el
avión empezaba a inclinar su nariz dirigiéndose hacia tierra, él intentaba infructuosamente
ganar control sobre el avión pero ésta continuaba inclinando la nariz. El piloto y copiloto
revisaban la documentación del avión presurosamente para determinar el problema y la
forma de corregirlo. No encontraron nada. Pocos minutos después el avión se precipitaría
en el mar matando a sus 189 pasajeros.

Inicialmente se concluyó que la causa del accidente había sido un error humano, esto
porque en el vuelo anterior, el avión había presentando el mismo comportamiento errático
pero el piloto (que contaba con casi el doble de horas de vuelo que el capitán Bhavye
Suneja) había logrado aterrizar con éxito después de deshabilitar unas funciones de
vuelo. Investigaciones posteriores determinaron que el éxito de esa maniobra había sido
producto del azar, por pura coincidencia, esa misma función de vuelo desactivaba al
MCAS, quien era el verdadero responsable del comportamiento del avión y que para
agravar el asunto no era mencionado en ninguna parte de la documentación del
avión. Lección 2: cuide que su documentación esté completa, en muchos casos no
importará más que para mejorar la usabilidad de su sistema, pero en este caso hubiera
salvado vidas.

Boeign lanzó un comunicado informando sobre el MCAS, esa pieza de software nueva,
para advertir a los pilotos de su existencia, esto claramente molestó a las aerolíneas y a
sus pilotos pues la promesa de servicio era empezar a pilotear los 737Max con apenas
dos horas de capacitación y ahora descubrían un software nuevo. Boeing insistió en que
el accidente de Indonesia había sido una falla humana y que las condiciones que llevaron
a este terrible desenlace era muy difícil que se repitieran.

Las condiciones que llevaron al terrible desenlace del vuelo 610 de Lion Air se repitieron
unos meses después en el vuelo 302 de Ethipian Airlines. Minutos después del despegue
el avión empezó a dirigir su nariz hacía la tierra sin que el piloto, Yared Getachew, pudiera
controlarlo. 157 personas murieron en ese accidente.

La investigación esta vez concluyó que definitivamente el software MCAS no estaba bien
hecho. En un avión todos los sensores tienen sistemas de respaldo, esto es para que si
un sensor falla, se pueda constatar esos mismo datos con otro sensor para confirmar que
las lecturas no se traten de falsos positivos. El MCAS en cambio solo usaba un sensor de
vuelo, si este sensor decía que el avión tenía muy levantada la nariz, se activaba e
intentaba corregir la posición del avión inclinando la nariz pero ¿qué pasaba si el sensor
estaba errado? el avión se iba a pique sin que el piloto pudiera hacer nada para maniobrar
manualmente el avión, lo único que podía hacer el piloto era desactivar una función de
vuelo que no estaba bien documentada ni relacionada con los síntomas de la falla. ¿cómo
un error de este tipo llegó hasta producción?

Del afán no queda sino el cansancio

Con todos los 737 Max en tierra, Boeing se apresuró a determinar las causas de sus
fallas, la conclusión fue algo sencilla y obvia, este error llegó hasta a los aviones
porque a la gente no le gusta leer.

No leyeron, por ejemplo los agentes de la FAA (la entidad encargada de certificar la
seguridad de los aviones), las minutas que Boeign envió a revisión con las diferencias
entre el 737 y el 737Max. Para que una mejora no cuente como un modelo nuevo debe
ser lo suficientemente parecido al modelo que está mejorando, para esto se detalla una
minuta con todos los cambios que incluye la mejora. En esta minuta no estaba detallado
el MCAS y la FAA sabía de su existencia porque en otro documento de análisis de riesgos
ellos mismos describieron que en caso de falla del MCAS, el avión podría irse a tierra ¿si
sabían de su existencia por qué no exigieron su documentación en la minuta de
diferencias? la respuesta es que no leyeron esa minuta y no la leyeron porque por
presiones políticas las certificaciones tenían unos tiempos de ejecución muy limitados. De
haber leído esta minuta, se tendría que haber exigido el cambio de la documentación de
los aviones para incluir en ella qué hacer en caso de falla del MCAS, además se hubiera
tenido que exigir que el MCAS cumpliera con los estándares de redundancia de los
demás sistemas críticos del avión. Lección 3: ¿tiene usted un área de supervisar la
comunicación con los entes estatales y sus empleados para garantizar la ética en
estas certificaciones? Estas certificaciones no son caprichos, en este caso salvan vidas
¿qué propósito cumplen las certificaciones en su negocio? seguro habrá una razón
importante para ponerles la atención que merecen.

Tampoco leyeron los gerentes de producto de Boeign los correos electrónicos que el
equipo técnico envió evidenciando las fallas del MCAS. O tal vez los leyeron pero
decidieron ignorarlos porque su motivación no era la seguridad de los aviones sino
entregar a tiempo un producto, por cierto, ellos recibieron jugosas compensaciones por
cumplir con la meta de los 6 años. Estos mismos correos tampoco fueron leídos por los
directores del producto, nuevamente el interés de ellos no era la seguridad sino las ventas
de aviones nuevos. Ellos también recibieron enormes compensaciones por los 200
billones que se vendieron del 737 Max. Y los directores de la compañía no leyeron estos
correos porque nunca les llegaron, ellos si que se hubieran preocupado por los problemas
de seguridad, porque a ellos les interesa que la compañía siga existiendo. Lección 4:
¿quién es responsable de la seguridad de sus productos? debería existir un área en
su compañía, que al margen de cronogramas y ventas, vele por la seguridad en sus
productos. Lección 5: los indicadores con los que mide a sus áreas deberían estar
alineados con el fin último de que la compañía siga existiendo. Aunque parezca
inaudito, en este caso los directores de proyecto salieron ganadores porque cumplieron
sus cronogramas, los directores de producto también ganaron porque vendieros sus
aviones ¿quién responde entonces por qué los aviones se hayan caido? de momento no
hay ninguna investigación ni penal ni fiscal en curso contra ningún empleado de Boeign,
porque en últimas, ellos estaban cumpliendo con lo que la gerencia del exigia. Lección 6:
¿existen los canales de comunicación suficientes para que la información vital,
como en este caso el error en el MCAS, llegue hasta los directos interesados?

Las lecciones para Boeign llegan tarde, con todos sus aviones en tierra esperando que se
corrijan sus problemas, pero llegan tarde sobre todo para las 346 victimas mortales de los
dos accidentes. Lección 7: en sus manos está la responsabilidad de disminuir los
riesgos para su empresa y para sus usuarios ¿si está haciendo lo suficiente?