Diagnostico en TTM.
En el diagnostico nosotros vamos a ir pesquisando signos y síntomas
para luego poder darle un nombre. Para el tratamiento especifico de TTM lo
hace un especialista, pero todo odontólogo debería saber sobre este tipo de
trastornos para derivar bien.
Hablar de TTM es hablar de un concepto bastante general ya que
involucra varias cosas. Pueden patologías musculares, articulares o ambas. Hay
pacientes que van a tener más de un diagnóstico.
El TTM se caracteriza por ruido, dolor que conllevara a dificultad del
movimiento de la mandíbula. En general diagnósticos vamos a encontrar artos,
pero según esas características determinaremos cuales se necesitan tratar y
cuáles no.
Es una patología bastante común hay una prevalencia del 75% de la
población que tiene algún signo asociado a TTM, pero no todos deben ser
tratados. Se da mas en mujeres a causa de las hormonas que influyen en el
funcionamiento del organismo. Es prevalente entre 35 a 45 años.
El TTM se puede llegar a generar por elementos que pueden ser
precipitantes, predisponentes o perpetuantes. Un precipitante es un elemento
iniciador, ósea está eso y me va a generar la patología si o si por ejemplo el
trauma. También hay factores que al final predisponen a que en TTM se genere
y ahí existen alteraciones fisiológicas o psicológicas (no asociarlo siempre a
bruxismo) también tenemos factores perpetuantes que van a favorecer a que
ese TTM siga manteniéndose pueden ser conductuales (mal posiciones)
sociales (percepción y respuesta al dolor) emocionales (ansiedad, depresión,
estrés) y cognitivos (conducta frente al dolor).
“The OPPERA study” es un estudio que ayudo bastante a entender los
factores que influyen en un paciente para llevarlo a tener una condición de
dolor.
En este estudio se dieron factores de riesgo como fenotipos intermedios,
factores clínicos y sociodemográficos, amplificación del dolor, factores
psicológicos y factores genéticos entre otros.
Por mucho tiempo se pensó que las malposiciones iban a influir en el
desarrollo de un TTM entre estos factores tenemos la mordida cruzada
posterior, un Overbite y un Overjet mayor a 5mm, discrepancia RC-MIC mayor
a 2mm, relación anterior vis a vis, mordida abierta anterior, perdida de mas de
5 piezas dentarias y ser clase II esqueletal.
Antes se pensaba que con eso el paciente terminaba en TTM, pero
actualmente sabemos que eso no es así, no por malas relaciones dentarias mi
paciente va a generar un TTM ¿puede influir? Si en ciertas condiciones, en
ciertos casos y en ciertos pacientes.
Se vana a agregar factores psicológicos. Como pueden influir en la
percepción del dolor, la conducta frente al dolor. Pueden ser factores de riesgo
importantes. También tenemos los hormonales como los estrógenos.
Macrotraumas como los golpes, accidentes, atenciones odontológicas,
hiperlaxitud, factores hereditarios, parafunción, bruxismo y lo mismo con los
malos hábitos. Todos estos factores de riesgo podrían favorecer a ciertos
pacientes en ciertos casos a desarrollar una patología.
Ya hemos hablado de la articulación temporomandibular y de su
funcionamiento, sabemos que tiene un disco, tiene cartílago, tejido óseo, tiene
un tejido retrodiscal muy vascularizado, muy inervado, tiene el musculo
pterigoideo lateral que al contraerse realiza los movimientos. Todo esos
elementos, esas características tiene la ATM.
¿Qué puede pasar en esta articulación? que
tengamos una situación como en la imagen 1 lo rojo
es el disco articular que está bien puesto, si existen
alteraciones en el fibrocartílago, en la lubricación;
esos condrocitos del fibrocartílago van a empezar a
cambiar su condición. Lo primero que puede pasar
es que ese disco se desplace hacia adelante (imagen
2) desplazando también el tejido retrodiscal el cual
no está para comprimirse ya que está muy vascularizado, debido a esto en
estos casos podemos encontrar inflamación. En el caso de la imagen dos está
condición va a generar un ruido tipo Click. En el numero 3 el tejido retrodiscal
se cortó y ya no está unido al disco y cambio la forma del hueso y en el cuatro
con mayor razón aún. En el caso cuatro nos imaginamos más un ruido
crepitante.
Se ha visto que gran parte de las patologías a nivel articular se puede
deber a una alteración en la lubricación. La sobrecarga o que la articulación no
se mueva van a alterar la lubricación de la articulación.
La neuromusculatura normalmente se ve que puede llegar a generar
algún problema la sobreexigencia de esta. Si este número de contracción es
repetitivo puede generar una alteración en el flujo de sangre a ese musculo. Si
llega menos sangre va a haber menos intercambio y mas desechos lo que
puede generar elementos que favorezcan el dolor.
Ahora vamos a desglosar el esquema ya mostrado viendo uno por uno
los posibles diagnósticos a tener.
Tenemos RDC/TMD que significa “Research Diagnostic Criteria for the
Temporomandibular Disorders” actualmente corresponde a una taxonomía
para de alguna manera ponerle nombre a los signos y síntomas y nos va a
permitir llegar a un diagnostico y que todos seamos capaces de hablar lo
mismo.
Vamos a ver alteraciones en la articulación, dolor articular, alteraciones
en la posición del disco, hipomovilidad, enfermedades degenerativas. Vamos a
hablar de los diagnósticos asociados a los músculos. Asocaidos al dolor
mucular entre otras cosas.
Estos diagnósticos nos llevó a hablar lo mismo y por lo tanto a un
algoritmo. Esto es simplemente seguir signos y síntomas.
cuando empecemos con la ficha clínica vamos
a ver el “Draw Pain” que es el dibujo del dolor que
el paciente va a rayar y dibujar donde le duele, si el
dolor es irradiado se va a dibujar con flechas y
puede ser dolor en todo el cuerpo.
El dolor articular es de origen articular y se ve
afectado por el movimiento. La historia va a ser
dolor en mandíbula y sien frente a la oreja o en la
oreja y que esta modificado con ciertos
movimientos como apertura, cierre, lateralidad y el
examen es positivo confirmando el sitio de dolor
además de que es familiar; es conocido por el
paciente con al menos una de las siguientes pruebas positivas: palpación del
polo lateral o alrededor del polo lateral; o apertura máxima asistida o n o
asistida, movimientos laterales o protrusivos (debe haber dolor en al menos
uno de estos).
Siempre que se habla de esto vamos a hablar de la sensibilidad y la
especificidad con respecto al examen. La sensibilidad es qué porcentaje de los
infectados arrojan resultado positivo y la especificidad habla acerca de qué
porcentaje de los infectados arroja resultado negativo.
La artritis es un dolor articular con características de inflamación, puede
haber edema, eritema o aumento de temperatura. ¿Qué va a tener este
paciente? va a tener artralgia, hinchazón, enrojecimiento aumento de la
temperatura frente a la articulación. El paciente relata que “yo muerdo y
muerdo diferente” de acuerdo a lo que pesquisemos vamos a determinar si es
que fuera necesario hacer alguna derivación a alguna especialidad médica.
Cuando el dolor sea mantenido o afecte alguna otra articulación.
Con respecto a las lesiones asociadas a las patologías articulares vamos
a encontrar principalmente asociado a los desplazamientos discales vamos a
tener desplazamiento discal con reducción, desplazamiento discal con
reducción y bloqueo intermitente, desplazamiento discal sin reducción con
limitación de la apertura, desplazamiento discal sin reducción sin limitación de
la apertura. Podemos encontrar hipomovilidad articular, hipermovilidad donde
encontramos subluxación y luxación articular, y enfermedad degenerativa
articular.
El desplazamiento discal con reducción del que vamos a poder tener 3
variantes, el paciente abre y va a tocar con ese disco que está desplazado hacia
anterior, es capaz de seguir abriendo y se encuentra con ese ruido articular y
suena hasta finalizar la apertura bucal y cuando cierra se va a encontrar con
este mismo ruido de tipo Click.
¿Qué características tiene el desplazamiento discal con reducción? Al
menos 30 días de la existencia de ese ruido persistente o durante todos los
movimientos mandibulares y el ruido que puede estar presente puede ser tipo
Click o POP pero el POP es un click mas fuerte en intensidad. En el examen
clínico el ruido debe ser detectado durante la palpación al menos en una de
tres repeticiones de movimientos de lateralidad o protrusión. El examen
adecuado para confirmar una desplazamiento discal con reducción es la
resonancia nuclear electromagnética. Es común de encontrar y no genera
mayores problemas en los pacientes.
Cuando hay una desviación en la apertura bucal el ruido articular se da
en el lado contrario ya que la desviación se debe al disco desplazado. El
concepto de reducción se refiere a que si es posible sobrepasar el disco por lo
que en una desviación cuando no se recupera la línea media es que no se pudo
sobrepasar el disco y seria un desplazamiento discal sin reducción.
El desplazamiento discal con reducción con bloqueo intermitente es
cuando en la historia clínica debe haber al menos 30 días de existencia de ruido
articular presente en los movimientos mandibulares, debe haber tenido
episodios de bloqueos mandibulares en los últimos 30 días con limitación de
la apertura pudiendo ser transitoria. En el examen encontraremos al menos
una vez positivo para ruidos articulares en apertura y cierre y al menos una vez
ruido en lateralidades. Confirmar con resonancia.
A veces estos casos se pueden acompañar de signos inflamatorios
porque esto ya me está diciendo que hay una alteración en la lubricación.
El desplazamiento discal sin reducción con limitación de la apertura es
cuando en la historia vamos a tener bloqueo mandibular, pudiendo impedir la
apertura completa de la boca o limitación en la apertura bucal severa que
puede interferir en la alimentación. Y en el examen clínico vamos a tener
apertura bucal asistida menor a 40mm.
El desplazamiento discal sin reducción sin limitación de la apertura es
cuando en la historia vamos a tener bloqueo mandibular pudiendo impedir la
apertura completa de la boca o limitación en la apertura bucal severa que
puede haber interferido en la alimentación. En el examen clínico vamos a tener
apertura bucal asistida mayor o igual a 40 milímetros. Solo lo podemos
confirmar con una resonancia.
La luxación y la subluxación que van asociados como trastornos de
hipermovilidad que la articulación se mueve mas de la cuenta, un factor de
riesgo son los hiperlaxos y la luxación es cuando un paciente se queda con la
boca abierta sin poder cerrar y debe acudir a algún centro asistencial para
completar el cierre y la subluxación es cuando el paciente queda con la boca
abierta, pero mediante sus propios méritos puede volver a cerrar.
En la historia clínica debe haber al menos 30 días de existencia de
historia de bloqueo mandibular en cierre e imposibilidad de cerrar la boca sin
autoayuda.
Ahora pasamos a los trastornos degenerativos donde tenemos la
enfermedad degenerativa articular, la osteoartrosis y osteoartritis.
Para la enfermedad degenerativa articular en la historia clínica vamos a
tener al menos 30 días de existencia de ruido articular o presente en los
movimientos mandibulares. El paciente relata ruido articular durante el
examen. En el examen clínico vamos a encontrar crepitación detectada durante
el examen en apertura, cierre, lateralidades o protrusivas y en los exámenes
vamos a tomar un TAC donde vamos a encontrar daño subcondral, erosión,
esclerosis, osteofitos.
La osteoartrosis es lo mismo y el test reumatológico es negativo y la
osteoartritis cuya diferencia es que la osteoartritis presenta artralgia (dolor
articular) van a haber signos imagenológicos como perdida de la cortical ósea.
La reabsorción condilar posterior a una cirugía ortognática tiene mayor
afectación por el sexo femenino. Y hace que cuando hay alguna cirugía para
mejorar la relación dentaria va a terminar volviendo al mismo esto o terminar
peor debido a la reabsorción de estos cóndilos.
Por último, vamos a hablar acerca de los desordenes musculares donde
tenemos primero la mialgia que es un dolor originado en los músculos, afecta
los movimientos mandibulares. Este dolor puede replicarse con estimulación
de los músculos afectados. En la historia clínica vamos a encontrar dolor en
mandíbula, sien, oído o próximo al oído. El dolor modifica los movimientos
mandibulares, función o parafunción. Al examen clínico vamos a confirmar la
localización del dolor en los músculos temporal o maseteros este dolor puede
ser familiar en la palpación de los músculos maseteros o temporales o en
máxima apertura no asistida o asistida.
La mialgia localizada es lo mismo solo que el dolor se origina solo en el
sitio de palpación.
Tenemos el dolor miofascial que es un dolor originado en el musculo con
irradiación en el musculo con irradiación del dolor más allá del sitio de
palpación, pero dentro de los límites del músculo. En la historia es lo mismo
que las anteriores solo que a la palpación vamos a tener irradiación del dolor,
pero dentro de los límites del músculo.
El caso del dolor miofascial referido es cuando el dolor se irradia fuera
de los limites del musculo por lo cual en la historia y examen será lo mismo que
en el anterior a excepción de que el dolor se va a salir de los límites del
músculo.
La tendinitis es un dolor en el origen del tendón que se ve afectado por
el movimiento mandibular. Se observa limitación de los movimientos
mandibulares. La tendinitis del temporal puede generar dolor referido a los
dientes u otras estructuras vecinas. En la historia clínica encontramos mialgia
local y al examen clínico encontraremos mi algia local en cualquier tendón de
los músculos masticatorios incluyendo el tendón del temporal.
La miositis es un dolor en el origen del músculo con características
clínicas de inflamación o infección: edema, eritema y/o aumento de la
temperatura. Generalmente surge de forma aguda por trauma directo en el
músculo o por una infección o por una enfermedad autoinmune. Existencia de
restricción de los movimientos secundario al dolor. En la historia encontramos
mialgia local y en la clínica debemos encontrar mialgia local con presencia de
edema, eritema y/o aumento de la temperatura en el músculo y Test
serológicos, mostraran niveles aumentados de enzimas, marcadores
inflamatorios.
Un espasmo es una contracción tónica reversible, repentina,
involuntaria de un músculo. Puede verse en cualquier músculo y llegar a
generar maloclusión. En la clínica encontraremos inicio inmediato de la mialgia
y limitación inmediata del rango de movimiento mandibular. En el examen
clínico veremos mialgia confirmada y un rango limitado de los movimientos en
la dirección en que se exponga el músculo.
La contractura es un acortamiento de un músculo debido a la fibrosis de
los tendones, ligamentos o fibras musculares. Por lo general no es doloroso a
menos que el músculo este sobreextendido. En la historia habrá historia de
radioterapia, traumatismo o infección además de una perdida progresiva de la
amplitud del movimiento. En el examen clínico veremos apertura bucal
disminuida con tope final duro.
Una hipertrofia es un aumento de tamaño de
uno o más músculos masticatorios, no se asocia con
dolor. Puede ser secundario a sobrecarga muscular, en
otros casos congénito o heredado. El diagnóstico se
basa en la evaluación clínica del tamaño muscular. En
la historia veremos aumento del tamaño de uno o más
músculos masticatorios evaluado en fotografías o
registros anteriores y en el examen veremos aumento
de tamaño de uno o más músculos.
Una neoplasia es una proliferación celular con características
histológicas que pueden ser malignas (rabdomiosarcoma o metástasis) o
benigna (mioma). Habrá historia de cáncer y en el examen clínico habrá
aumento de volumen, espasmo, dolor en función, limitaciones en la apertura
bucal, cambios sensoriales y/o motores. Se deben tomar imagines
principalmente tomografía computarizada y RNM además de realizar biopsia.
Vamos a tener dolor en los músculos masticatorios atribuido a trastornos
de dolor sistémico/central. Que será un dolor generalizado con dolor de
músculos masticatorios presente en la historia veremos diagnóstico de
patología reumática de fibromialgia y mialgia. En el examen clínico veremos lo
mismo.
Ahora si por último hablaremos de 2 patologías más como la cefalea que
es un dolor originado en la sien secundario a TTM (ya diagnosticada) que
aparece por los movimientos, función o parafunción y que se genera al
estimular el sistema masticatorio. En la historia veremos dolor de cabeza de
cualquier tipo en la sien y dolor de cabeza modificado con los movimientos
mandibulares. En el examen clínico habrá una confirmación de la localización
del dolor de cabeza en la zona del músculo temporal, reporte de un dolor de
cabeza en la zona de la sien con al menos uno de los test de estimulación como
palpación del músculo temporal o apertura máxima asistida, no asistida,
lateralidad, protrusiva.
Debemos tener algunas consideraciones respecto a ciertos signos como:
El tratamiento siempre será primero aliviar la sintomatología, luego
detener el progreso de la enfermedad y luego restaurar la función.
En resumen.
