SOLICITUD DE
CARTA AVAL ✘ REEMBOLSO
DATOS DE LA PÓLIZA
Contratante: Tipo de Póliza: N° de Póliza:
ASOMAYOR Individual ✘ Colectivo HCMC-150401-76
Nombre del Titular: Cédula de Identidad del Titular:
Karlos Arenas 4350645
Correo Electrónico: N° de Teléfono:
[email protected] 04141945964
Nombre del Beneficiario afectado: Cédula de Identidad: Parentesco:
Lilian Trillos 10202471 Cónyuge
Tiene Póliza de Seguro de Salud vigente con otra Empresa Aseguradora: Si ✘ No De ser afirmativo,
indique la aseguradora:
DATOS DE LA SOLICITUD DE CARTA AVAL
Monto del Presupuesto: Nombre de la Clínica donde realizará el Acto Quirúrgico:
Documentos a consignar para solicitud de Carta Aval:
Obligatorio: Rehabilitación Biopsias
Planilla de Solicitud de Carta Aval Resonancia Magnética Ecosonogramas
C.I. Asegurado Titular y C.I. Beneficiario Urografías Quimioterapia
Informe Médico amplio y detallado Citologías Radiografías
Resultados de estudios paraclínicos Exámenes de Laboratorio Radioterapia
Presupuesto Clínica Afiliada Tomografías Otro:
DATOS DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO
Monto a reclamar: Observaciones:
2.470.87 Exámen no lo realiza UNISA
Marque con una X si Usted utilizo alguno de nuestros servicios disponibles, de acuerdo al nivel de atención:
✘ Telemedicina y/u orientación médica telefónica Atención Médica In Situ o Domiciliaria.
✘ Atención Primaria de Salud (A.P.S.) Carta Aval Emergencia
En caso de no seleccionar ninguno, indicar el motivo:
Documentos a consignar para solicitud de Reembolso:
Obligatorio:
✘ Planilla de Solicitud de Reembolso Rehabilitación Biopsias
✘ C.I. Asegurado Titular y C.I. Beneficiario Resonancia Magnética Ecosonogramas
✘ Informe Médico amplio y detallado Urografías Quimioterapia
✘ Facturas originales sin enmendaduras Citologías Radiografías
✘ Certificación bancaria, copia de cheque y/o libreta ✘ Exámenes de Laboratorio Radioterapia
En caso de accidente, carta narrativa de los hechos Tomografías Otro:
Fármacos:
Informe médico amplio y detallado C.I. Asegurado Titular y C.I. Beneficiario Récipes con indicaciones médicas
Quién suscribe, declara: En mi carácter de titular de la póliza antes indicada, que autorizo a La Internacional de Seguros, S.A., a realizar el pago
de la presente reclamación por medio de depósito a mi cuenta indicada a continuación:
Banco: Banesco Tipo de Cta.: Corriente electronica Nro. de Cta.: 01340866138661728338
De igual modo, certifico que los datos antes indicados son correctos, por la cual queda La Internacional de Seguros, S.A., exonerada de cualquier
responsabilidad en caso de cualquier error u omisión en el llenado del presente documento de parte de quien suscribe. Asimismo, acepto
expresamente que La Internacional de Seguros, S.A., solo será responsable de la indemnización hasta por la cantidad que estipulan las facturas
presentadas, y solo por la (s) causa (s) manifestadas en la presente solicitud, quedando relevada dicha empresa aseguradora de toda
responsabilidad por cualquier otro hecho de distinta naturaleza a la mencionada en el informe médico presentado con sus respectivos soportes.
Manifiesto expresamente que, en el supuesto de que se demostrara que la información por mi suministrada en este o cualquier otro tiempo,
resultara falsa, o hubiese omitido algún dato que altere la naturaleza del evento y las características de los servicios médicos objeto de la
indemnización, La Internacional de Seguros, S.A. podrá ejercer todas las acciones que fueran precedentes, a fin de resarcir por los daños y
prejuicios que tales circunstancias le hubiese ocasionado. De igual manera, subrogo a La Internacional de Seguros, S.A. todos los derechos y
acciones que pudieran corresponderme ante terceros, con ocasión del presente servicio.
07/12/2023
Firma del Asegurado Fecha Recibido por Fecha
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO
TRAMITACIÓN DE SINIESTROS RECLAMOS HCM
DATOS DE LA PÓLIZA
Solicitud: Reembolso Carta Aval Marque con una “X” si la solicitud es para Reembolso o Carta Aval
Contratante: Coloque el nombre del Contratante de la póliza Individual/ Colectivo
Tipo de Póliza: Marque con una “X” si el Tipo de Póliza es Individual o Colectiva
N° de Póliza: Coloque el número de la Póliza
Nombre del Titular: Coloque el nombre del Titular de la póliza
Cédula de Identidad: Coloque el número de cédula identidad del Titular de la póliza
Correo Electrónico: Coloque el correo electrónico del Titular de la póliza
Nombre del Beneficiario Afectado: Coloque el nombre del Beneficiario afectado de la póliza
Cédula de Identidad: Coloque el número de cédula identidad del Beneficiario afectado de la póliza
Parentesco: Indique la afinidad que tiene con el Titular de la póliza
Tiene póliza de seguro con otra Aseguradora: Seleccione si tiene póliza de seguro con otra aseguradora, de ser afirmativo indique la
misma
DATOS DE LA SOLICITUD DE CARTA AVAL
Monto del Presupuesto: Coloque el monto del presupuesto de la Carta Aval
Clínica donde recibirá el Tratamiento: Coloque el nombre de la Clínica donde recibirá el tratamiento
Dirección: Indique la dirección de la Clínica
Teléfono: Indique los N° de teléfono de la Clínica
Documentos a consignar para solicitud de Carta Aval
Obligatorio:
Planilla de Solicitud de Carta Aval
Para los Casos de Carta Aval
C.I. Asegurado Titular y C.I. Beneficiario
Marque con un “X” los documentos obligatorios consignados con la Solicitud
Informe Médico amplio y detallado
Resultados de estudios paraclínicos
Presupuesto Clínica Afiliada
Rehabilitación Biopsias
Resonancia Magnética Ecosonogramas
Urografías Quimioterapia Para los Casos de Carta Aval
Citologías Radiografías Marque con un “X” los documentos consignados con la Solicitud
Exámenes de Laboratorio Radioterapia
Tomografías Otro
DATOS DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO
Monto a reclamar: Para los casos de Reembolsos, ingrese el monto total de los gastos incurridos con el
Siniestro
Marque con una X si Usted utilizo alguno de Telemedicina y/u orientación médica telefónica Atención Primaria de Salud (APS)
nuestros servicios disponibles, de acuerdo al nivel Atención Médica In Situ o Domiciliaria Carta Aval Emergencia
de atención: En caso de no seleccionar ninguno, indicar el motivo:
Documentos a consignar para solicitud de Reembolso
Obligatorio:
C.I. Asegurado Titular
Para los casos de Reembolsos, marque con una “X” los documentos obligatorios
C.I. Beneficiario
consignados con la Solicitud
Informe Médico con Diagnóstico y Procedimiento
Facturas originales
Fármacos:
Informe Médico amplio y detallado Para los casos de Reembolsos, marque con una “X” los documentos consignados
C.I. Asegurado Titular y C.I. Beneficiario con la Solicitud
Récipes con Indicaciones Medicas
Rehabilitación Biopsias
Resonancia Magnética Ecosonogramas
Urografías Quimioterapia Para los Casos de Carta Aval
Citologías Radiografías Marque con un “X” los documentos consignados con la Solicitud
Exámenes de Laboratorio Radioterapia
Tomografías Otro
DATOS DE LA DOMICILIACIÓN DEL PAGO
Banco: Escriba el nombre del Banco
Tipo y Nro. Cuenta: Indique si es ahorros o corriente y el número de cuenta bancaria
Firma del Asegurado: Firme la Solicitud de Carta Aval o Reembolso
Fecha: Coloque la fecha de la Solicitud de Carta Aval o Reembolso
FO-PER-002
